Применение Цитофлавина при токсической и постгипоксической энцефалопатии: Эффективность использования метода
СтатьиПособие для врачей
Г. А. Ливанов, Б. В. Батоцыренов, С. И. Глушков, М. Л. Калмансон, А. Н. Лодягин, В. Н. Мирошниченко, М. В. Александров, В. П. Амагыров
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ им. И. И. ДЖАНЕЛИДЗЕ
ИНСТИТУТ ТОКСИКОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
При включении в интенсивную терапию цитофлавина отмечали уменьшение времени пребывания больных в коматозном состоянии, проведения искусственной вентиляции легких. Более быстрое восстановление регулирующей функции головного мозга не могло не сказаться и на результатах лечения данной категории больных. Сокращалось время пребывания больных в реанимационном отделении, то есть выход из угрожающего для жизни больного состояния был более коротким (табл. 1). Данные клинического течения согласовались с исследуемыми показателями.
ЭЭГ-исследование на 3-5-е сутки в вышеуказанной группе I выявило следующую картину: регистрировалась альфа-активность, которая практически отсутствовала в исходном состоянии. Уровень межполушарной асимметрии снижался до 25%, что косвенно отражало тенденцию к восстановлению интегративной работы полушарий и, следовательно, соответствовало уменьшению глубины угнетения ЦНС. Внешняя болевая стимуляция и одиночные вспышки света у половины пациентов вызывали отчетливую реакцию перестройки ЭЭГ. При ритмической фотостимуляции пациента реакция усвоения формировалась в ответ на низкую частоту следования стимулов в диапазоне от 2 до 6 Гц, что объективно свидетельствует о более полном восстановлении функций центральной нервной системы при применении антигипоксантов, содержащих сукцинат.
Наиболее полно антигипоксантные эффекты цитофлавина отразились на показателях кислородного баланса организма и проявлялись на тканевом уровне, что подтверждалось ростом таких показателей, как потребление кислорода, коэффициент его использования и утилизации, артериовенозной разницы по кислороду (табл. 3), а также более выраженном снижении уровня лактата и пирувата в исследуемой группе больных в отличие от группы сравнения. Начиная со 2-х суток проведения интенсивной терапии острых отравлений нейротропными ядами отмечены положительные сдвиги в показателях респираторного, объемного компонентов, что нельзя связать с их непосредственными фармакологическими эффектами на систему дыхания и кровообращения. На наш взгляд, коррекция звеньев транспорта кислорода достигалась за счет стабилизации энергетического статуса, где механизмы действия препаратов сукцината заключаются в энергосубстратном эффекте в период тотального энергодефицита. Не менее важным является влияние данного класса препаратов на восстановление утилизации кислорода тканями, уже пережившими гипоксию, на восстановление систем антиоксидантной и антиперекисной защиты и уменьшение процессов перекисного окисления липидов, что позволяет защитить ткани от процессов липопероксидации; на раннюю реабилитацию функции печени и почек, что позволяет снизить степень эндотоксемии и уменьшить тем самым метаболическую нагрузку на легкие, что ведет в дальнейшем к улучшению их газообменных функций, увеличению парциального напряжения кислорода в артериальной крови и уменьшению тем самым явлений гипоксии. Однако следует отметить, что эффективность цитофлавина проявляется в условиях адекватной доставки кислорода к тканям, то есть в условиях, при которых традиционные меры интенсивной терапии позволяют сохранить адекватное обеспечение кислородом.
Факт снижения содержания МДА в эритроцитах при включении в интенсивную терапию цитофлавина уже в достаточной мере свидетельствует о наличии антиоксидантных свойств у цитофлавина (табл. 4). Тем не менее механизм данного антиоксидантного воздействия может быть раскрыт лишь при исследовании состояния системы антиоксидантной защиты. Наиболее важным показателем оценки состояния данной системы является концентрация восстановленного глутатиона в клетке. Несмотря на это, полуобмен ВГ в эритроцитах характеризуется достаточно длительными временными параметрами -около 3 суток, направление изменений содержания ВГ в эритроцитах и их динамика в условиях острых отравлений являются достаточно информативными (С. И. Глушков, 1998).
Применение метаболического антигипоксанта цитофлавина в лечении острых тяжелых отравлений веществами нейротропного действия позволяло предотвратить снижение содержания восстановленного глутатиона в эритроцитах пациентов. Кроме того, на 3-и сутки в эритроцитах больных I группы отмечали тенденцию к росту содержания ВГ по сравнению с 1-ми сутками исследования (табл. 4). Использование метаболического антигипоксанта цитофлавина в интенсивной терапии острых тяжелых отравлений приводит к повышению уровня основного антиоксиданта клетки - восстановленного глутатиона, что является показателем наличия антиоксидантных свойств у препарата цитофлавина. По-видимому, основной вклад в данный эффект вносит включенный в состав препаратов сукцинат. Учитывая, что сукцинат не может утилизироваться непосредственно эритроцитами, не обладающими собственной системой митохондрий, повышение уровня ВГ в этих клетках объясняется восстановлением кислородзависимого дыхания и накоплением НАДФН и макроэргических соединений, необходимых для синтеза ВГ в тканях печени, почек, головного мозга, и его дальнейшим переносом в эритроциты. В нашем исследовании, действительно, отмечался прирост потребления кислорода тканями отравленных после терапии с использованием метаболических антигипоксантов, содержащих сукцинат (табл. 3).
Кроме того, возможной причиной восстановления уровня ВГ является компенсация части, приходящейся на данное соединение антиоксидантной нагрузки, за счет стимулированного сукцинатом синтеза низкомолекулярных антиоксидантов, в первую очередь, убихинона и α-токоферола. Не исключено и антиоксидантное действие включенного в состав цитофлавина рибофлавина, который в настоящее время относится к водорастворимым антиоксидантам и, кроме того, является кофермен-том флавинового энзима - глутатион-редуктазы, осуществляющей восстановление глутатиона из его окисленной формы (табл. 4).
Таким образом, использование метаболических антигипоксантов, содержащих сукцинат, в комплексной терапии поражений веществами нейротропного действия приводит к снижению интенсивности протекания процессов ПОЛ. Возможные причины данного положительного эффекта связаны как с восстановлением пула водорастворимых антиоксидантов (ВГ является одним из основных представителей данной группы) и жирорастворимых антиоксидантов в тканях различных органов, так и с увеличением активности ферментов антиперекисной защиты.
Препараты на основе сукцината оказывали положительное влияние на активность ферментов антирадикальной защиты: глутатион-пероксидазы (ГП), глутатион-S-трансферазы и каталазы (табл. 4).
Острые отравления веществами нейротропного действия сопровождаются угнетением активности данных ферментов в эритроцитах. Данное угнетение активности ферментов связано с развитием тяжелой гипоксии тканей и сопровождается усиленной наработкой активных форм кислорода (АФК), наибольшее значение среди которых имеет супероксидный радикал. Имеются указания, что супероксидный радикал может инактивировать ГП и частично ингибировать каталазу. Действительно, приведенные данные указывают на более выраженное и раннее угнетение активности ГП и каталазы в эритроцитах пациентов при острых тяжелых отравлениях веществами нейротропного действия, а снижение активности ГТ отмечается в более поздние сроки.
Применение цитофлавина в интенсивной терапии отравлений нейротропными агентами приводит к повышению активности глутатион-пероксидазы и каталазы в эритроцитах на 2-3-и сутки или частично препятствует снижению активности глутатион-S-трансферазы в эти сроки (табл. 4).
Угнетение активности ГТ в начальные сроки отравлений не является фатальным, так как основная антиоксидантная нагрузка ложится на ГП, активность которой после применения цитофлавина на 2-е сутки начинает повышаться, что отражается в снижении интенсивности процессов ПОЛ. В связи с тем, что глутатион-пероксидазе принадлежит ведущая роль в обезвреживании H2O2 и органических гидроперекисей в условиях перекисного стресса, повышение активности только этого фермента под воздействием введения цитофлавина может объяснить выраженное снижение интенсивности протекания процессов пероксидации.
Необходимо отметить, что цитофлавин включает в себя особую форму сукцината натрия в виде комплекса с N-метил-глюкмином, обладающую повышенной способностью к проникновению через мембранные структуры и утилизации. В настоящее время сукцинат натрия ряд исследователей относит к препаратам, обладающим антиоксидантной активностью. Тем не менее эта активность связывается только с прямым действием сукцината - антигипоксическим и антиишемическим.
Восстановление активности каталазы объясняется участием сукцината в поддержании тиол-дисульфидного равновесия в клетке. Применение метаболического антигипоксанта цитофлавина приводит к положительной тенденции, связанной с ростом количества SH-групп в более ранние сроки, и более выраженной по сравнению с показателями у лиц, не получавших препарата (табл. 4).
Кроме того, состояние тиол-дисульфидного статуса клетки оказывает непосредственное влияние на углеводный, липидный и белковый обмен. Восстановление тиол-дисульфидного статуса клетки под воздействием препаратов сукцината, несомненно, имеет решающее значение для поддержания гомеостаза организма в условиях гипоксии, вызванной острыми отравлениями препаратами нейротропного действия.
Еще один механизм восстановления активности ГП и ГТ, выполняющих глутатион-пероксидазную функцию, связан с повышением концентрации восстановленного глутатиона.
Однако тиол-дисульфидный статус клетки, напрямую связанный с содержанием ВГ, зависит не только от активности глутатион-зависимых ферментов антирадикальной защиты, расходующих восстановленный глутатион, но и от активности ферментов, принимающих участие в восстановлении глутатиона из его окисленной формы - глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы и глутатион-редуктазы.
Применение цитофлавина в интенсивной терапии пациентов с тяжелыми формами интоксикации сопровождалось повышением активности фермента в эритроцитах (табл. 4).
Подобное угнетение активности ключевого фермента пентозофосфатного шунта в эритроцитах пациентов объясняется наличием двух процессов, приводящих к обратимому или необратимому нарушению структуры энзима. Во-первых, это повреждение молекул фермента свободными радикалами, усиленно нарабатываемыми в условиях гипоксии, а во-вторых, глубокие нарушения тиол-дисульфидного равновесия в клетках и нарушение активности Г-6-Ф-ДГ, как тиолзависимого фермента.
По-видимому, факт повышения активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы после применения цитофлавина следует трактовать как пример антиоксидантных свойств препарата, так как в результате этой реакции происходит не только накопление пентоз, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот и нормализации пуринового обмена, но и накопление НАДФ-Н, необходимого для восстановления глутатиона из его окисленной формы. Благодаря последней функции глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназу относят к ферментам обмена глутатиона.
Таким образом, повышая активность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, цитофлавин проявляет собственные антиоксидантные свойства. Причина наличия данных свойств цитофлавина связана с включением в его состав двух действующих соединений - сукцината и рибофлавина. Первое оказывает выраженное положительное влияние на состояние тиол-дисульфидного равновесия и активность Г-6-Ф-ДГ как SH-зависимого фермента, рибофлавин является предшественником синтеза глутатион-редуктазы, обладающей флавиновой структурой. По-видимому, наработка НАДФ+ в процессе глутатионредуктазной реакции играет роль субстратного индуктора активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.
Использование цитофлавина в интенсивной терапии тяжелых форм интоксикации приводило к более раннему повышению активности ГР в эритроцитах уже на 1-е сутки и сохранению этого повышенного уровня в течение последующего срока исследования.
В результате включения в состав цитофлавина двух действующих начал - сукцината натрия и рибофлавина данный препарат оказывает достоверное индуцирующее воздействие на ферменты, принимающие участие в восстановлении глутатиона (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназу и глутатион-редуктазу), и повышает тканевой уровень основного антиоксиданта клетки - восстановленного глутатиона.
Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют об антиоксидантных эффектах действия цитофлавина при его использовании в интенсивной терапии. Данные эффекты заключаются в снижении интенсивности протекания процессов перекисного окисления, повышении содержания основного антиоксиданта клетки - восстановленного глутатиона, восстановлении тиол-дисульфидного статуса клетки, повышении активности антиоксидантных ферментов (каталазы, глутатионпероксидазы и глутатион-S-трансферазы) и ферментов, принимающих участие в восстановлении глутатиона из окисленной формы (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы и глутатионредуктазы).
Благодаря наличию антигипоксантных и антиоксидантных свойств использование препарата позволяет нарушить цепь патологических событий при острых тяжелых отравлениях веществами нейротропного действия, связанных с глубоким угнетением и нарушением метаболизма ЦНС, развитием гипоксии, а также развитием в дальнейшем тканевой (гистотоксической) гипоксии, которая приводит к усугублению нарушений тканевого метаболизма, нарушениям кислотно-основного состояния, снижению активности системы антирадикальной защиты и активации перекисного окисления липидов.
Исследование влияния препарата цитофлавина на течение эндогенной интоксикации позволило выявить снижение уровня эндотоксикоза (табл. 5). Наличие эндогенной интоксикации отмечено уже с момента поступления больных в стационар, и тяжесть эндотоксикоза зависела от глубины и длительности гипоксии. Уже со вторых суток начала интенсивной терапии при использовании метаболических антигипоксантов отмечалось снижение факторов вторичной аутоагрессии в плазме и на эритроцитах артериальной и смешанной венозной крови, что согласуется с данными литературы, свидетельствующими о наличии дезинтоксикационных свойств у данных препаратов. Лечение эндотоксикоза должно включать в себя комплекс мер, направленных на устранение тканевой гипоксии, нормализацию нарушенного метаболизма тканей, элиминацию токсических продуктов из сред организма и раннюю реабилитацию естественных детоксицирующих систем. Цитофлавин в полной мере отвечает вышеперечисленным требованиям. Наличие антигипоксантных свойств, нормализация процессов утилизации кислорода, антиоксидантные свойства препаратов приводят к снижению проявлений эндогенной интоксикации и, на наш взгляд, являются патогенетическими средствами лечения эндогенной интоксикации.
Степень напряжения системы детоксикации отражалась в изменении показателей, характеризующих функциональное состояние печени и почек.
Нарастание содержания маркеров цитолиза АЛТ в 2 раза, АСТ в 1,7 раза к 3-м суткам нахождения больных в стационаре во II группе свидетельствует о том, что поражение печени является результатом гипоксического повреждения тканей, так как к 3-м суткам концентрация токсического вещества в крови и моче либо снижалась, либо отсутствовала. В I группе данных изменений не отмечалось, что может, во-первых, подтверждать мнение о том, что поражение печени является следствием гипоксических повреждений, и, во-вторых, о гепатотропных свойствах препаратов, содержащих сукцинат, при острых отравлениях.
Со стороны функции почек во II группе больных с острыми отравлениями нейротропными ядами регистрировали неблагоприятные изменения. При общем анализе мочи выявлена незначительная протеин-, эритроцит- и лейкоцитурия. У наиболее тяжелых больных имело место повышение концентрации креатинина и азота мочевины. Эти нарушения указывают на возникновение у больных токсической гепато- и нефропатии, как следствия гипоксических повреждений при отравлениях барбитуратами, опиатами и амитриптиллином и сочетанного повреждения прямого токсического действия при отравлениях этанолом и суррогатами и азалептином, еще более усиливающегося в условиях гипоксии.
В I группе больных в динамике патологических изменений со стороны функционального состояния печени и почек отмечено не было. У умерших больных I группы максимальные изменения наступили на 3-и сутки и являлись следствием поражений систем и органов, связанных, в первую очередь, с длительностью пребывания в состоянии тяжелой гипоксии до оказания медицинской помощи.
При использовании цитофлавина были выявлены иммуномодулирующие свойства препарата, проявляющиеся в увеличении содержания лейкоцитов крови: уменьшении числа нейтрофильных гранулоцитов и восстановлении общего числа лимфоцитов. Наиболее выраженные отличия наблюдали в динамике содержания в крови популяций Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов. У пациентов, получавших цитофлавин, восстановилось содержание в крови CD3+, CD4+ и CD8+-клеток, В-лимфоцитов, лимфоцитов, экспрессирующих α-цепь рецептора ИЛ-2 (маркера активации преимущественно Т-лимфоцитов) (табл. 6), что позволяет подтвердить известное мнение о гипоксической уязвимости клеток иммунной системы.
