Инструкции:

Коррекция энергетического гомеостаза в остром периоде сочетанной черепно-мозговой травмы в условиях реанимации

Комментарии

Опубликовано в журнале:


«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ»; ТОМ 7; 2013; стр. 27-31.

В.В. Никонов*, А.Ю. Павленко, А.В. Белецкий
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи, Харьков

Проведено рандомизированное проспективное обследование 191 больного с сочетанными черепно-мозговыми травмами (СЧМТ) различной степени тяжести. Все больные были прооперированы и в дальнейшем проходили лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В основную группу вошли 100 (52,4%) пациентов, которым дополнительно к стандартной терапии был назначен энергокорректор — цитофлавин в дозе 20—40 мл в сутки внутривенно капельно в течение 10 дней. Группу сравнения составил 91 (47,6%) больной, получавший стандартное лечение. В ходе исследования выявлено позитивное влияние ранней энергокоррегирующей терапии на клиническое состояние и лабораторные показатели больных с СЧМТ: улучшение состояния по шкале оценки тяжести — APACHE II, более выраженная и опережающая группу сравнения активация расстройств сознания, улучшение динамики неврологической симптоматики. Это привело к сокращению сроков пребывания больных на искусственной вентилляции легких и в стационаре в целом.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, сочетанная черепно-мозговая травма, критические состояния, недифференцированная терапия, энергокоррекция, цитофлавин.

CORRECTION OF ENERGY HOMEOSTASIS IN THE ACUTE PERIOD OF CONCOMITANT CRANIAL/BRAIN INJURY IN A RESUSCITATION UNIT

V.V. Nikonov, A.YU. Pavlenko, A.V. Beletsky
Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkov Sity Hospital for Urgent Aid, Kharkov

A randomized prospective study of 191 patients with concomitant cranial/brain injury (CCBI) of different severity has been carried out. All patients underwent surgery and received treatment in resuscitation and intensive care departments. The main group consisted of 100 (52.4%) patients treated with cytoflavin in dosage 20—40 ml daily intravenously in drops during 10 days in addition to standard treatment. The comparison group included 91 (47.6%) patients who received standard treatment only. A positive effect of cytoflavin on clinical symptoms and laboratory characteristics of patients with CCBI was identified. The decrease in severity measured with the APACHE II, higher activation of consciousness and improvement in the dynamics of neurological symptoms in these patients have resulted in the reduction in the duration of artificial lung ventilation and total hospital stay.
Key words: cranial/brain injury, concomitant cranial/brain injury, critical state, non-differentiated treatment, energocorrection, cytoflavin.

Проблема повышения эффективности лечения критических состояний, особенно с поражением нервной системы, диктует необходимость глубокого изучения патофизиологических закономерностей их развития, так как только такой фундаментальный подход позволяет разрабатывать и внедрять в клиническую практику лекарственные средства, направленные на различные звенья возникновения и прогрессирования соответствующих синдромов [8, 21].

Одним из наиболее часто встречающихся критических состояний является черепно-мозговая травма (ЧМТ). Прогрессирующее увеличение числа больных с ЧМТ, высокая летальность и инвалидизация пострадавших, неутешительный долгосрочный прогноз обусловливают приоритетность проблемы нейротравматизма.

В общей структуре травматизма повреждения ЦНС составляют почти 40%, а среди причин инвалидизации они выходят на одно из первых мест, достигая 30% [12— 14, 32, 35, 36]. По официальным данным, в России ежегодно ЧМТ получают около 600 000 человек, из числа которых 50 000 погибают, еще 50 000 становятся инвалидами, что наносит невосполнимый ущерб экономике [13, 14]. В Евросоюзе ежегодно госпитализируются более 1 000 000 пациентов с ЧМТ, три четверти из которых трудоспособные граждани, а смертность только от нейротравмы вследствие дорожно-транспортных происшествий достигает 50 000 в год [35, 37]. В США ЧМТ является причиной 290 000 госпитализаций в год, 51 000 случаев заканчивается летально, 80 000 пациентов выписываются с серьезным неврологическим дефицитом [36]. Столь безутешная картина ЧМТ требует поиска патогенетически обоснованных методов интенсивной терапии.

Центральное место в патогенезе критических состояний занимают гипоксия и ишемия, приводящие к снижению энергопродукции в клетках, в результате чего возникают нарушения фосфорилирующих процессов и химического синтеза [1, 15]. Интенсивность этих нарушений может быть различной и определяется характером заболевания, однако общим механизмом энергодефицитных состояний является недостаточность акцепторов электронов дыхательной цепи, что приводит к замедлению не только митохондриального синтеза АТФ, но и к расстройству всего гомеостаза. Необратимость системных нарушений, возникающих при гипоксии тканей при критических состояниях, зависит от длительности и глубины метаболических расстройств [1, 8, 20, 21]. Гипоксия и связанная с ней ишемия тканей вызывают развитие патохимических реакций, действие которых происходит по каскадному принципу (образование свободных радикалов, эксайтотоксический эффект в нейронах и других клетках, стимуляция накопления молекул средней и низкой молекулярной массы, т.е. эндогенную интоксикации). С патохимическими последствиями каскадных реакций гипоксии, в результате которых первично возникшее заболевание может прогрессировать, а критическое состояние становится необратимым, связывают безуспешность фармакотерапии у тяжелых больных [1, 15, 17, 19, 38].

Из сказанного выше можно сделать вывод о важности активного внедрения энергокоррекции в клиническую практику интенсивной терапии, в том числе и при лечении ЧМТ [5].

Одним из препаратов, стимулирующих энергообразование, активирующих метаболические процессы и ингибирующих оксидативный стресс, является цитофлавин. Механизм действия цитофлавина доказан результатами фундаментальных экспериментальных испытаний [3, 4, 11, 25, 31], показавших позитивные метаболические постгипоксические сдвиги на молекулярно-клеточном уровне [3,4], а также ускоренное восстановление синтеза АТФ в постишемическом периоде на фоне снижения уровня активных форм кислорода, приводящее к достоверному повышению (на треть) выживаемости клеток [31]. Проведенные ранее исследования доказали эффективность применения цитофлавина в составе комплексной интенсивной терапии при различных критических состояниях, в том числе церебральном инсульте и ЧМТ, а также у детей [2, 6, 7, 9, 10, 16, 18, 20, 22—24, 26—30, 33, 34]. Цитофлавин включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств1 и стандарт оказания медицинской помощи больным с инсультом2.

1Распоряжение правительства Российской Федерации №1938 от 11 ноября 2010 г.
2Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №513 от 01.08.07 г.

Цель настоящей работы — оценка эффективности цитофлавина на основе изучения его влияния на динамику клинической картины и показатели гомеостаза у больных с нейротравмой в периоде реанимации и интенсивной терапии.

Материал и методы
Наблюдали 191 больного в возрасте от 18 до 63 лет с сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ). Причинами СЧМТ явились дорожно-транспортные происшествия — у 111 (58,1%) больных, катотравмы — у 38 (19,9%) и различные бытовые травмы — у 42 (22,0%).

Все больные были прооперированы, после чего находились в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Радикальные операции были проведены в день госпитализации или в ближайшие 1—3 сут после стабилизации состояния.

При включении в исследование оценка степени расстройств сознания по шкале ком Глазго показала, что у 113 (59,2%) пациентов сознание было нарушено до уровня оглушения, у 35 (18,3%) — до уровня сопора, у 17 (8,9%) — определена кома различной глубины и лишь у 26 (13,6%) — сознание было ясным. У 61 (31,9%) больного при поступлении в клинику был диагностирован травматический, а у 19 (10,0%) — геморрагический шок. Неврологическая недостаточность различной степени выраженности была зарегистрирована у 144 (72,4%) пациентов, в том числе глубокие гемипарезы и гемиплегия выявлены у 68 (35,6%) больных.

Всем больным проводился комплексный клиникоинструментальный мониторинг в динамике, включавший ежедневную оценку соматического состояния (АД, ЧСС, ЧДД, ЭКГ, температура тела), клинический и биохимический анализы крови, кислотно-щелочное состояние (КЩС) артериальнои и венозной крови, анализ мочи, МРТ/КТ головного мозга, оценку состояния сознания по шкале ком Глазго, выявление неврологической симптоматики по шкале Национального института здоровья (NIH), оценку тяжести состояния по шкале APACHE II; изучались также показатели внутрисердечной гемодинамики.

Все больные были рандомизированы на две группы — основную и группу сравнения. В основную группу вошли 100 (52,4%) больных, которым назначалась не только базисная терапия, соответствующая стандартам оказания медицинской помощи данной категории пациентов, включающая адекватную инфузионную терапию, проводимую в ОРИТ, направленную на поддержание всех звеньев гомеостаза, но и энергокорректор — цитофлавин в дозе 20—40 мл в сутки внутривенно капельно на растворах глюкозы или NaCl в течение 10 дней. Группу сравнения составил 91 (47,6%) пациент, которые получали только стандартную (базисную) терапию. Эти группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести, уровню расстройств сознания, объему и тактике проводимого хирургического лечения.

Статистическая обработка данных исследования проводилась с использованием программного обеспечения SPSS 15.0 и Statistica 6.0 по общеприпринятым методикам. Различия считались значимыми при уровне ошибки р<0,05.

Результаты и обсуждение
Выявлено позитивное влияние ранней энергокоррегирующей терапии на клиническую картину и лабораторно-инструментальные показатели у больных с СЧМТ. Так, анализ динамики расстройств сознания, представленный на рис. 1, демонстрирует более выраженную и опережающую группу сравнения активацию сознания у больных, дополнительно получавших цитофлавин с первых суток госпитализации. Признаки восстановления нарушенного сознания появились в среднем уже через 45 мин инфузии цитофлавина. К 7-м суткам доля больных основной группы с различной степенью расстройств сознания сократилось в 7,1 раза и составила 12%, в то время как в группе сравнения сократилась в 3 раза и к концу 1-й недели СЧМТ у 29% пациентов, получавших только стандартную терапию, сохранялись нарушения сознания (р<0,05). Это сопровождалось лучшей динамикой общемозговой и неврологической симптоматики.


Рис. 1. Динамика показателей шкалы ком Глазго (в %) у обследованных больных.
На 7-е сутки имели место достоверные различия между группами на уровне p<0,05.

Положительные сдвиги в состоянии пациентов основной группы коррелировали с уменьшением длительности пребывания пациентов на искусственной вентилляции легких (ИВЛ), которая в основной группе составляла 3,5± 1,2 суток, а в группе сравнения — 5,1±2,6 (р<0,05). Кроме того, при раннем назначении цитофлавина в составе комплексной базисной терапии значимо раньше появились самостоятельные дыхательные движения и, как следствие, сроки восстановления самостоятельного дыхания были достоверно (р<0,05) сокращены в среднем на 20% (рис. 2).


Рис. 2. Сроки восстановления некоторых показателей функции внешнего дыхания и расстройств сознания у пациентов обеих групп в послеоперационном периоде.

Полученные результаты согласуются с оценкой состояния обследуемых по шкале APACHE II и свидетельствуют о значимом улучшении состояния уже через сутки лечения у пациентов основной группы, (в отличие от группы сравнения), что привело к значимому межгрупповому различию балла по данной шкале к 7-м суткам (таблица). Положительная оценка состояния в динамике по шкале APACHE II в основной группе сопровождалась сокращением сроков пребывания больных в дорогостоящих отделениях реанимации.

ПоказательГруппа 1-е сутки2-е сутки5-е сутки7-е сутки
APACHE II (тяжесть состояния)Основная20,8±1,416,8±1,3^15,4±2,5^12,3±1,0*"
Сравнения19,8±1,017,1±1,116,8±2,116,1±1,1*"
Лейкоциты (норма: 4—9*109/л)Основная18,6±1,714,3±1,79,2±1,1*^7,4±0,5*"
Сравнения18,0±1,817,3±1,213,3±1,0*"10,4±2,0*"
Нейтрофилы палочкоядерные (норма: 1—7%)Основная20,1±3,312,0±1,0*^8,0±1,7*^6,0±1,3*^
Сравнения19,9±2,015,0±1,4*12,1±1,9*9,1±2,1*
Нейтрофилы сегментоядерные (норма: 47—72%)Основная70,8±4,567,9±1,162,0±1,2*61,1±1,0*^
Сравнения69,2±5,569,0±1,567,0±1,8*64,0±1,5*
Лейфкоцитарный индекс интоксикации (норма: 0,9±0,1)Основная12,2±2,111,3±1,8*^10,2±3,19,0±2,5
Сравнения12,1±3,220,2±4,3*16,0±43,514,4±3,2
Нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (норма: 2,0±0,9)Основная3,67±0,63,38±1,13,0±1,0*2,08±1,0*
Сравнения5,0±0,76,1±1,85,9±1,1*5,7±1,0*
Примечание. * — достоверное межгрупповое различие при р<0,05 в одноименной точке исследования; ^ — достоверное различие при р<0,05 по сравнению с исходными данными в рамках одной группы.

Полученные результаты свидетельствуют о клинической эффективности раннего назначения цитофлавина у больных с СЧМТ различной степени тяжести, что подтверждается также и динамикой лабораторных показателей (см. таблицу).

Обращает внимание быстрая нормализация к 5—7-м суткам лейкоцитарной формулы в группе больных, получавших цитофлавин, при этом наиболее выраженные изменения произошли уже в первые сутки. В отличие от этого в группе сравнения лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево сохранялся к 7-м суткам у 80% пациентов.

Динамика тяжести состояния и лабораторных показателей, характеризующих воспаление и эндогенную интоксикацию, у больных исследуемых групп

Эндогенная интоксикация, характерная для тяжелой травмы, сопровождается повышением индекса лейкоцитарной интоксикации у обследуемых пациентов. Полученные результаты свидетельствуют, что цитофлавин оказывает положительное действие уже через несколько часов после его назначения. Аналогичные изменения прослеживались при анализе динамики печеночных ферментов. При поступлении в обеих группах их высокое содержание свидетельствовало о реакции печени на общее повреждение и составляло: АЛТ — 87±10,2 ммоль/л и ACT — 105±12,2 ммоль/л (при норме от 5 до 40 ммоль/л). В контрольной группе отчетливая тенденция к снижению отмечалась на 7-е сутки, тогда как в основной — положительные сдвиги выявлены к 5-м суткам пребывания в стационаре, что свидетельствовало об уменьшении эндогенной интоксикации под влиянием цитофлавина.

Проведенное исследование внутрисердечной гемодинамики также выявило положительное влияние цитофлавина на функцию сердца. Снижение сократительной функции фракции выброса миокарда у 80% пациентов наблюдалось к 3-му дню пребывания в ОРИТ (с 60,8±2,5% в день поступления до 50,3±5,5% на 5-й день), в эти же сроки отмечалось увеличение конечно-диастолического объема (КДО) с 120,1±15,1 мл до 240,1±4,8 мл. Улучшение состояния сердечной гемодинамики в основной группе произошло к 7-м суткам интенсивного лечения. Фракция выброса увеличилась до 58,1±2,1 мл, а КДО уменьшился до 160,1±4,5 мл. В группе сравнения аналогичные положительные изменения были достигнуты лишь к 10-м суткам пребывания в стационаре.

Полученным данным, свидетельствующим об эффективности цитофлавина, соответствовали такие факты, как более редкое (в 1,5 раза) развитие вентиляторассоциированных пневмоний и синдрома полиорганной недостаточности. Это повлияло на снижение госпитальной летальности с 35,2% в основной группе и до 29,0% в группе сравнения (р>0,005) и увеличение частоты случаев выздоровления без (27,1%) или с минимальным неврологическим дефицитом (36,6%).

Результаты проведенного клинико-лабораторного исследования подтверждают эффективность раннего назначения цитофлавина в составе комплексного лечения СЧМТ. Это позволяет снизить частоту развития воспалительных процессов эндогенной интоксикации, сердечнолегочной и полиорганной недостаточности и улучшить общие результаты лечения. Есть основания утверждать, что применение цитофлавина патогенетически обосновано и этот препарат должен быть включен в комплекс недифференцированной терапии критических состояний, начиная с догоспитального этапа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Афанасьев В.В. Клиническая фармакология Реамберина (очерк). Пособие для врачей 2011; 52.
2. Афанасьев В.В., Лукьянова И.Д. Особенности применения цитофлавина в клинической практике. СПб: Тактик-Студио 2010; 80.
3. Бизенкова М.Н., Чеснокова Н.П., Романцов М.Г., Невважай Т.А. Метаболические эффекты цитофлавина и реамберина при острой экспериментальной гипоксической гипоксии. Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова 2007; 4: 134—138.
4. Бульон В.В., Хныченко Л.К., Сапронов Н.С., Коваленко А.Л., Алексеева А.Л., Романцов М.Г, Чеснокова Н.П. Оценка метаболических сдвигов при гипоксии на молекулярно-клеточном уровне и возможности их медикаментозной коррекции. Успехи современного естествознания 2006; 12: 29—31.
5. Виноградов В.М., Криворучко Б.И. Фармакологическая защита мозга от гипоксии. Психофармакология и биологическая наркология 2001; 1: 27—37.
6. Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Гребенникова О.В., Маргания М.Ш., Серова Н.Д. Современные подходы к церебропротекторной терапии недоношенных новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Журн неврол и психиат 2011; 111: 1: 27—32.
7. Жирков А.М., Батоцыренов Б.В., Амагыров В.П., Михалев Ю.В., Ринчинов В.Б. Совместное использование корректора доставки кислорода перфторана и субстратного антигипоксанта Цитофлавина в интенсивной терапии острого инфаркта миокарда. Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова 2007; 4: 106—109.
8. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. В кн.: Этюды критической медицины. Петрозаводск. 1995; 357.
9. Злобнин Ю.В., Петрова А.Г, Провадо И.П., Афанасьев В.В. Опыт применения Цитофлавина при остром отравлении монооксидом углерода. Экспериментальная и клиническая фармакология 2011; 10: 39— 42.
10. Коваленко А.Л., Бизенкова М.Н., Бульон В.В. и др. Патогенетическое обоснование и фармакотерапевтическая эффективность применения цитофлавина при острой ишемии мозга. Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова 2006; 3: 79—83.
11. Коваленко А.Л., Биличенко С.В., Саватеев А.В., Саватеева-Любимова Т.Н. Эффективность цитофлавина в терапии экспериментального диабета различного генеза. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии 2006; 1: 137—139.
12. Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В. Черепно-мозговая травма: рук-во для врачей неспециализированных стационаров. СПб: СпецЛит 2002; 271.
13. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей. М: Медицина 2000; 567.
14. Лихтерман Б. Черепно-мозговая травма. Что делать? Медицинская газета 2009; 11.
15. Лукьянова Л.Д. Современные проблемы гипоксии. Вестник РАМН 2000; 9: 3—12.
16. Никонов В.В., Савицкая И.Б. Новые возможности комбинированной нейропротекции при ишемическом инсульте. Нейронауки: теоретичнi и практичнi аспекти 2007; 3: 1—2: 85—88.
17. Новиков В.Е., Катунина Н.П. Фармакология и биохимия гипоксии. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии 2002; 1: 73—87.
18. Пономарев Э.А., Маскин С.С., Стрепетов Н.Н., Мочайло Ю.А., Пчелинцев К.Э. Фармакологическая нейропротекция головного мозга при операциях на сонных артериях. Журн неврол и психиат 2011; 111: 6: 70—72.
19. Румянцева С.А., Афанасьев В.В., Силина Е.В. Патофизиология комплексной цитопротекции при ишемии мозга. Журн невропатол и психиат 2009; 109: 3: 64—68.
20. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Болевич С.Б., Федин А.И., Силина Е.В., Хоконов М.А., Голузова Ю.Н. Второй шанс (современные представления об энергокоррекции). М: МИГ «Медицинская книга» 2010; 176.
21. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Федин А.И., Силина Е.В. Критические состояния в клинической практике. Изд. 2-е, исправ. и доп. М: МИГ «Медицинская книга» 2011; 752.
22. Румянцева С.А., Федин А.И., Болевич С.Б., Силина Е.В. Свободнорадикальные процессы и их коррекция при геморрагическом инсульте. Неврологический журнал 2007; 12: 5: 51—56.
23. Румянцева С.А., Федин А.И., Болевич С.Б., Силина Е.В., Васильев Ю.Д., Меньшлва Н.И., Илюхина О.А. и др. Влияние ранней коррекции энергетического и свободнорадикального гомеостаза на клиническую и морфологическую картину инфаркта мозга. Журн неврол и психиат 2010; 110: 8: 16—21.
24. Румянцева С.А., Федин А.И., Силина Е.В., Кузнецов О.Р., Елисеев Е.В. Клиническая эффективность и показатели оксидантного стресса при лечении цитофлавином больных инфарктом мозга. Неврологический журнал 2008; 5: 13: 44—47.
25. Саватеева Т.Н., Коваленко А.Л., Петров А.Ю., Романцов М.Г., Суханов Д.С. Цитопротекторная активность сукцинатсодержащих перпаратов на функциональную активность печени в эксперименте.
26. Силина Е.В., Румянцева С.А., Болевич С.Б., Меньшова Н.И. Закономерности течения свободнорадикальных процессов и прогноз ишемического и геморрагического инсульта. Журн неврол и психиат 2011; 111: 12: 2: 36—42.
27. Силина Е.В., Ступин В.А., Гахраманов Т.В., Хоконов М.А., Болевич С.Б., Меньшова Н.И., Синельникова Т.Г. Свободнорадикальные процессы у больных механической желтухой различного генеза и тяжести. Журн клин мед 2011; 89: 3: 57—63.
28. Силина Е.В., Ступин В.А., Собиров М.А., Болевич С.Б., Смирнова Г.О., Силуянов С.В., Мартиросов А.В., Меньшова Н.И. Свободнорадикальные процессы у больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Хирургия 2011; 12: 64—70.
29. Скоромец А.А., Пугачева Е.Л. Исследование эффективности комплексного препарата цитофлавин для коррекции последствий легкой черепно-мозговой травмы. Поликлиника 2011; 110: 5: 50—55.
30. Стаховская Л.В., Одинак М.М., Скворцова В.И., Вознюк И.А., Румянцева С.А., Клочева Е.Г., Новикова Л.Б., Цыган Н.В., Янишевский С.Н., Голохвастов С.Ю. Оценка эффективности цитофлавина у больных в остром периоде ишемического инсульта. Журн неврол и психиат 2010; 12: 29-36.
31. Тюряева И.И., Куранова М.Л., Гончар И.В., Розанов Ю.М. Энергокоррегирующее и антиоксидантное действие цитофлавина в постишемическом периоде дермальных фибробластов человека in vitro. Цитология 2012; 54: 5: 489-496.
32. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепномозговой травмы. М: Медицина 2006; 352.
33. Шевченко Л.А., Евдокимов В.А. К вопросу об эффективности применения современного полимодального препарата Цитофлавин у лиц с прогрессирующими дисгемическими поражениями головного мозга. Международный неврологический журнал (Украина) 2007; 3: 29—34.
34. Яковлев А.Ю., Бояринов Г.А., Зайцев Р.М. и др. Применение цитофлавина в интенсивной терапии перитонита, осложненного полиорганной недостаточностью. СПб: Тактик-Студио 2008; 24.
35. European Brain Injury Society. European Brain Injury Society 2004.
36. Ghajar J. Traumatic Brain Injury. Lancet 2000; 356: 923—929.
37. Rudel V., Leitgeb J., Janciak I. et al. Тяжелая черепно-мозговая травма в Австрии. Вестник интенсивной терапии 2008; 1: 41—46.
38. Ward D.S., Karan S.B., Pandit J.J. Hypoxia: developments in basic science, physiology and clinical studies. Anaesthesia 2011; 66: Suppl 2: 19—26.

28 июля 2015 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика