Инструкции:

Постинсультная реабилитация: процессы нейропластичности и возможности повышения функционального восстановления. Результаты открытого рандомизированного контрольно-сравнительного исследования

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Фарматека Том 26 №3 – 2019
DOI: dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.3.57-64

Е.В. Екушева

1 Академия постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, Москва
2 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва

Актуальность. Важное значение для восстановления пациентов после ишемического инсульта (ИИ) имеют реабилитационные мероприятия, в основе которых лежит феномен нейропластичности, причем степень восстановления после ИИ определяется в первую очередь функциональной активностью и эффективным использованием имеющихся нейрональных связей.
Цель исследования. Изучение влияния Цитофлавина на степень функционального восстановления при включении его в комплексную терапию пациентов в раннем и позднем восстановительных периодах ИИ.
Методы. В исследовании участвовали 60 больных после ИИ, рандомизированных в 2 группы с применением Цитофлавина или без него в составе комплексной восстановительной терапии в течение 35 дней. Клинико-нейрофизиологическое исследование проводилось до и после курса терапии.
Результаты. Применение Цитофлавина в комплексной терапии пациентов после ИИ привело к достоверному снижению неврологического дефицита, улучшению активности и независимости пациентов, что сопровождалось достоверным улучшением функциональной активности эфферентной и афферентной проводящих систем (согласно данным, полученным с помощью нейрофизиологических методов обследования) и способствовало увеличению пластичности всей системы произвольной двигательной активности, повышая эффективность дальнейшего нейрореабилитационного процесса и вероятность лучшего восстановления и позитивного исхода.
Заключение. Полученные данные позволяют рекомендовать применение Цитофлавина в дополнение к базовой терапии пациентов в раннем и позднем восстановительных периодах ИИ.
Ключевые слова: ишемический инсульт, нейропластичность, восстановление после инсульта, Цитофлавин
Для цитирования: Екушева Е.В. Постинсультная реабилитация: процессы нейропластичности и возможности повышения функционального восстановления. Фарматека. 2019;26(3):57-64. DOI: dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.3.57-64

Poststroke rehabilitation: the processes of neuroplasticity and the possibility of increasing functional recovery. Results of open randomized control comparative study

E.V. Ekusheva

1 Academy of Postgraduate Education, Federal Research and Clinical Center for Specialized Types of Health Care and Medical Technologies of FMBA of Russia, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow

Background. Rehabilitation measures based on the neuroplasticity phenomenon are important for recovery of patients after ischemic stroke (IS), and the recovery rate after IS is primarily determined by functional activity and effective use of existing neuronal connections. Objective. Evaluation of the effect of Cytoflavin on the functional recovery rate when it is included in the complex therapy of patients in the early and late recovery periods of IS.
Methods. The study include 60 patients with IS, randomized to 2 groups with or without the use of Cytoflavin as part of a comprehensive rehabilitation therapy for 35 days. Clinical and neurophysiological examination was carried out before and after the course of therapy.
Results. The use of Cytoflavin in the complex therapy of patients after IS led to a significant reduction in neurological deficit, improvement of activity and patient independence, which was accompanied by a significant improvement in the functional activity of the efferent and afferent conduction systems (according to data obtained using neurophysiological examination methods) and contributed to an increase in plasticity of the whole system of voluntary motor activity, increasing the efficiency of further neurorehabilitation process and the likelihood of better recovery and a good outcome.
Conclusion. The data obtained allow to recommend the use of Cytoflavin in addition to the background therapy of patients in the early and late recovery periods of IS.
Key words: ischemic stroke, neuroplasticity, poststroke recovery, Cytoflavin
For citations: Ekusheva E. V. Poststroke rehabilitation: the processes of neuroplasticity and the possibility of increasing functional recovery. Results of open randomized control comparative study. Farmateka. 2019;26(3):57-64. (in Russian). DOI: dx.doi.org/10.18565/pharmateca. 2019.3.57-64

Введение

Ишемический инсульт (ИИ) по-прежнему – одна из ведущих причин заболеваемости, стойкой утраты трудоспособности в России, занимает второе место в структуре общей смертности и первое – среди причин первичной инвалидности [1, 2], обусловленной резидуальным неврологическим дефектом у большей части пациентов; в частности, к концу острого периода инсульта двигательные нарушения выявляются у 81,2% выживших больных [3]. Несмотря на то что в ряде случаев возможно полное восстановление неврологического дефицита, примерно у 2/3 пациентов отмечаются остаточные явления перенесенного ИИ различной степени выраженности и характера, приводящие к стойкой инвалидизации [4]. Так, от 25 до 74% больных среди 50 млн выживших после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) во всем мире или требуют частичной помощи, или остаются полностью зависимыми от постороннего ухода [5], у 25-50% пациентов даже после своевременных и адекватно проведенных реабилитационных мероприятий наблюдается умеренная или выраженная инвалидизация [6]. Около 30% больных через полгода после ОНМК и в дальнейшем не в состоянии ходить без посторонней помощи [6].

Важное значение при ведении пациентов после инсульта имеют правильно спланированные реабилитационные мероприятия. Они могут быть в разной степени эффективными для 80% больных после ОНМК, у 10% отмечается полное спонтанное восстановление нарушенных функций, и только для 10% пациентов реабилитационные мероприятия бесперспективны [4]. Концепция нейропластичности играет ключевую роль в реабилитации больных неврологическими заболеваниями. Разнообразные методы и технологии восстановительного лечения основаны на знаниях о механизмах и процессах пластической перестройки [7-11]. Экспериментальные исследования последних лет позволили постулировать один из важных принципов биологического феномена нейропластичности, в дальнейшем активно применяемый при определении программы реабилитационного лечения пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС): возникновение, существование и эффективное использование нейрональных связей напрямую зависят от их функциональной активности [7, 9, 10, 12].

Несмотря на достижения последних лет и значительный прогресс в области реабилитации больных после инсульта, процессы и механизмы компенсаторных процессов в ЦНС после нарушения мозгового кровообращения продолжают активно изучаться с целью создания новых технологий и терапевтических стратегий, способствующих повышению эффективности реабилитационных мероприятий для этой категории больных. Все более широкое использование нейровизуализационных и нейрофизиологических методов исследования позволяет прицельно изучать процессы реорганизации и пластические изменения в ЦНС, клинически сопровождающиеся функциональным улучшением [1, 3, 12]. Вместе с тем не ясно, насколько полно использован имеющийся потенциал нервной системы для компенсации существующего дефекта, какие механизмы лежат в основе данного процесса и как можно повысить эффективность нейрореабилитационных мероприятий [13-15]. Все это определяет высокую актуальность, социально-экономическую значимость и необходимость дальнейшего всестороннего изучения проблемы функционального восстановления пациентов после ИИ для определения методологии, оптимизации и повышения эффективности терапевтических стратегий для этой категории больных.

Важная роль в реабилитации пациентов после ИИ отводится интегративной терапии с применением лекарственных средств с плейотропными нейропротективными свойствами, доказанной эффективностью и безопасностью [16]. Одним из таких препаратов служит Цитофлавин (ООО «НТФФ ПОЛИСАН», Россия, Санкт-Петербург), неоднократно продемонстрировавший в многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях высокую клиническую эффективность, безопасность и способность улучшать исход заболевания [16-19], что позволяет широко применять его в клинической практике в большинстве регионов нашей страны. Входящие в состав Цитофлавина два метаболита (янтарная кислота и инозин) и два кофермента-витамина (рибофлавин и никотинамид) обладают однонаправленным и взаимопотенцирующим действиями на разные энергосинтезирующие системы через различные рецепторные, ферментные и медиаторные системы [17]. Действие Цитофлавина направлено на активацию прежде всего тех систем, функционирование которых в первую очередь страдает в условиях ишемии и гипоксии [18], и таким образом вектор влияния этого нейропротектора направлен на основные механизмы повреждения мозга, в связи с чем важность его применения с первых дней возникновения ИИ не вызывает сомнений и патогенетически оправдано.

В исследованиях с клинико-нейровизуализационным сопоставлением у пациентов в остром периоде ИИ было отчетливо продемонстрировано достоверное положительное влияние Цитофлавина на область морфологических изменений с тенденцией к более полному сохранению вещества головного мозга у этих больных, что приводило к регрессу неврологического дефицита и увеличению способности к самообслуживанию [17]. Поскольку до сих пор нет единодушного мнения клиницистов об эффективности и целесообразности применения нейропротективных препаратов из имеющегося арсенала лекарственных средств, дальнейшие клинические и инструментальные исследования в этой области представляются актуальными и перспективными.

Целью открытого рандомизированного контрольно-сравнительного клинико-нейрофизиологического исследования стала оценка влияния Цитофлавина (ООО «НТФФ ПОЛИСАН», Россия, Санкт-Петербург) на степень функционального восстановления пациентов при включении его в комплексную терапию в раннем и позднем восстановительных периодах ИИ.

Методы

В исследовании приняли участие 60 пациентов после ИИ в бассейнах правой или левой средней мозговой артерии. Средний возраст больных составил 57,5±6,3 года, длительность заболевания – от 3 до 12 месяцев (в среднем 5,6±2,2 месяца). Диагноз верифицирован с помощью магнитнорезонансной томографии головного мозга, размер очага ИИ составлял от 1 до 3 см.

Критерии включения пациентов в исследование: первичный ИИ в бассейне средней мозговой артерии; единичный значимый очаг инфаркта, размер которого не превышал 3 см; давность инсульта 3-12 месяцев; возраст исследуемых от 18 до 70 лет; наличие двигательных нарушений.

Критерии невключения пациентов в исследование: повышенная чувствительность к Цитофлавину или к одному из составляющих его активных веществ; прием других препаратов, обладающих антиоксидантными, антигипоксическими или иными метаболическими и ноотропными эффектами; синдром неглекта; выраженные речевые, когнитивные и двигательные нарушения (до степени плегии и невозможности сидеть); психические, онкологические или метаболические заболевания; алкоголизм, наркомания; тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические болезни или иные состояния, угрожающие жизни или ухудшающие прогноз пациента; беременность, период лактации; наличие противопоказаний к проведению транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС).

Также в исследовании приняли участие 35 здоровых лиц без какой-либо неврологической патологии, сопоставимых по возрасту с группой пациентов с ИИ (средний возраст – 51,3±5,2 года). Все исследуемые были правшами (тестирование проводилось с помощью Эдинбургского опросника [20]).

Для объективизации степени выраженности клинических симптомов применяли оригинальную анкету, шкалы NIHSS и Рэнкина для оценки выраженности двигательных нарушений; модифицированную Ноттингемскую шкалу для анализа сенсорных нарушений; индекс Бартел для оценки степени функциональной независимости и повседневной активности. Нейрофизиологические методы исследования использовали для оценки функционального состояния эфферентных и афферентных систем. Они включали ТМС с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) для определения скорости проведения по кортикоспинальному тракту (время центрального моторного проведения – ВЦМП) и порога ВМО в покое и в тесте с фасилитацией, коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) для оценки активности нейронов соматосенсорной системы (латентные периоды N9-, N20-, P25- и N22-, P37-, N45-компонентов) и скорости афферентного проведения (центральное время проведения – ЦВП) ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-P37.

Статистическая обработка полученных данных проведена при помощи компьютерной программы Statistica 10 for Windows. Достоверность различий определена с помощью параметрических и непараметрических методов статистики с использованием критериев Стьюдента и Уилкоксона-Манна-Уитни соответственно. За статистически значимые принимались различия при p<0,05.

Рандомизация пациентов проведена методом случайных конвертов в соответствии со строго определенными критериями, включившими средний возраст, длительность заболевания, патогенетический подтип инсульта, локализацию и размеры ишемического очага и выраженность неврологического дефицита в период отбора. В итоге больные, соответствовавшие критериям включения, были разделены на две группы. Пациенты 1-й, или основной, группы (30 человек, 17 женщин и 13 мужчин, средний возраст – 58,3±7,2 года) в составе базисной терапии получали Цитофлавин по схеме: первые 10 дней внутривенно по 10 мл Цитофлавина на 200 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия 1 раз в день, затем в течение 25 дней перорально по 2 таблетки 2 раза в день. Пациенты 2-й, или контрольной, группы (30 человек, 12 женщин и 18 мужчин, средний возраст – 56,7±6,4 года) получали медикаментозную терапию, согласно стандартам оказания медицинской помощи при ИИ в течение 35 дней. Всем больным было проведено клинико-нейрофизиологическое исследование до и после курса лечения. Здоровые испытуемые однократно обследовались с помощью ТМС и коротколатентных ССВП.

Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации» Федерального медикобиологического агентства (протокол № 4 от 17.01.2018). Все участники подписали протокол информированного согласия в соответствии с требованиями Хельсинской декларации.

Результаты исследования

У всех больных после ИИ на обеих сторонах тела была проанализирована представленность наиболее часто встречающихся симптомов двигательного и сенсорного дефицита до и после курса лечения; при этом учитывались лишь наиболее значимые, на наш взгляд, клинические симптомы (табл. 1, 2).

Таблица 1. Представленность симптомов двигательного дефицита у пациентов после ишемического инсульта на стороне гемипареза до и после курса терапии

Симптомы двигательного дефицита на стороне гемипареза Пациенты после инсульта
основная группа (n=30) контрольная группа (n=30)
до лечения,% после лечения,% до лечения,% после лечения,%
Парез в руках проксимально 63,3 40,0* 66,7 53,3#
дистально 100,0 80,0* 100,0 93,3
Парез в ногах проксимально 56,7 33,3* 53,3 46,7
дистально 66,7 53,3* 70,0 63,3
Спастичность в руках проксимально 56,7 43,3* 53,3 50,0
дистально 66,7 60,0 66,7 63,3
Спастичность в ногах проксимально 43,3 26,7* 46,7 40,0
дистально 56,7 36,7* 53,3 50,0
Патологические рефлексы в ногах рефлекс Бабинского 70,0 56,7* 66,7 60,0
другие патологические рефлексы 30,0 30,0 33,3 30,0
Симптом Вендеровича 66,7 43,3* 66,7 56,7#
Защитные рефлексы 20,0 6,7* 16,7 6,7#
Рефлекс приводящих мышц 33,7 16,7* 36,7 30,0
Клонусы 23,3 16,7 23,3 20,0
Синкинезия большого пальца 60,0 26,7* 63,3 46,7#
Синкинезии в ногах 43,3 20,0* 40,0 33,3

* Достоверные различия между показателями пациентов основной группы до и после курса лечения (р<0,05); # достоверные различия между показателями пациентов контрольной группы до и после курса лечения (р<0,05); достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05).

Таблица 2. Представленность симптомов двигательного дефицита у пациентов после ИИ на ипсилатеральной очагу поражения стороне до и после курса терапии

Симптомы двигательного дефицита на ипсилатеральной стороне тела Пациенты после инсульта
основная группа (n=30) контрольная группа (n=30)
до лечения,% после лечения,% до лечения,% после лечения,%
Парез в руках дистально 16,7 3,3* 16,7 10,0
Парез в ногах проксимально 6,7 3,3 3,3
дистально 13,3 3,3* 10,0 6,7
Спастичность в руках дистально 6,7 3,3 3,3 3,3
Патологические сгибательные рефлексы в ногах 13,3 6,7 10,0 6,7
Симптом Вендеровича 16,7 3,3* 16,7 13,3
Рефлекс приводящих мышц 13,3 6,7 13,3 13,3
Синкинезия большого пальца 16,7 3,3* 13,3 6,7
Синкинезии в ногах 13,3 3,3* 16,7 10,0

* Достоверные различия между показателями пациентов основной группы до и после курса лечения (р<0,05).

Сравнительный клинический анализ данных пациентов выделенных групп после прохождения курса терапии показал достоверно менее выраженные проявления пареза на обеих сторонах тела у больных основной группы (табл. 1, 2), спастичности и патологических знаков на стороне гемипареза по сравнению с пациентами контрольной группы (табл. 1). Кроме того, у больных основной группы после проведенного 35-дневного курса лечения отмечалось достоверное улучшение статолокомоторных и постуральных функций по сравнению с пациентами контрольной группы.

У пациентов основной группы после проведенного курса лечения с использованием Цитофлавина отмечено достоверное уменьшение выраженности неврологического дефицита, согласно шкале NIHSS: до лечения – 12,3±6,3 балла, после лечения – 7,4±3,2 по сравнению с аналогичными данными больных контрольной группы: 11,9±4,7 и 9,5±4,3 балла соответственно (см. рисунок). Следует отметить, что у больных основной группы после проведенной терапии менее выраженные симптомы пареза в верхних конечностях и улучшение статолокомоторных функций коррелировали с показателями шкалы NIHSS: г=0,42, p<0,05 и г=0,34, p<0,05 соответственно.

Рис. Выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS у пациентов после ИИ в выделенных группах до и после курса лечения *, † р<0,05.
* Достоверные различия между показателями пациентов основной группы до и после курса лечения (р<0,05); † достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05).
Примечание. NIHSS – National Institutes of Health Scale.

У многих пациентов после ИИ наблюдались разнообразные чувствительные нарушения (43,3-70,0%) на стороне гемипареза (табл. 3), в меньшей степени эти расстройства обнаруживались на противоположной стороне тела (6,7-26,7%). Статистически значимые изменения представленности сенсорных нарушений после проведенного курса лечения были отмечены в основной группе больных только на стороне гемипареза, и они относились к проприоцептивной чувствительности (табл. 3).

Таблица 3. Представленность симптомов сенсорного дефицита у пациентов после ишемического инсульта на стороне гемипареза до и после курса терапии

Симптомы сенсорного дефицита на стороне гемипареза Пациенты после инсульта
основная группа (n=30) контрольная группа (n=30)
до лечения,% после лечения,% до лечения,% после лечения,%
Нарушение поверхностной чувствительности
в руках 40,0 26,7* 43,3 30,0#
в ногах 50,0 26,7* 46,7 30,0#
Нарушение глубокой (проприоцептивной) чувствительности
в руках 56,7 26,7* 53,3 46,7
в ногах 53,3 26,7* 56,7 43,3#
Нарушение сложных видов чувствительности
нарушение стереогноза 70,0 63,3 66,7 63,3
Нарушение дискриминационного чувства
в руках 56,7 53,3 56,7 50,0
в ногах 56,7 50,0 53,3 50,0

* Достоверные различия между показателями пациентов основной группы до и после курса лечения (р<0,05); # достоверные различия между показателями пациентов контрольной группы до и после курса лечения (р<0,05); достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05).

Таким образом, у пациентов после ИИ, получавших Цитофлавин в составе комплексной терапии, наблюдалась существенная редукция сенсомоторных нарушений, при этом большая положительная динамика отмечена в отношении двигательного дефицита.

Также у пациентов основной группы после прохождения курса терапии с использованием Цитофлавина наблюдалось достоверно меньшее нарушение повседневной активности и функциональной независимости, оцененное по шкале Бартел до лечения в 42,5±7,5 и после курса терапии в 68,3±6,2 балла против 43,7±4,5 и 52,8±5,7 балла соответственно в контрольной группе.

Сравнительный нейрофизиологический анализ данных пациентов после ИИ в выделенных группах также продемонстрировал статистически значимые различия между ними после курса проведенной терапии. В табл. 4, 5 представлены усредненные показатели ТМС и коротколатентных ССВП соответственно справа и слева у здоровых испытуемых и у больных после ИИ основной и контрольной группах.

Таблица 4. Результаты исследования основных параметров ТМС у пациентов после ИИ до и после курса терапии (M±σ)

Параметры ТМС Пациенты после инсульта Здоровые испытуемые (n=35)
основная группа (n=30) контрольная группа (n=30)
до лечения после лечения до лечения после лечения
ТМС на стороне гемипареза
Верхние конечности
ВЦМП, мс 14,9±3,5* 9,2±3,1*# 15,1±3,1* 14,2±3,1* 7,8±1,3
ВЦМП с фВМО, мс 12,3±2,2* 7,9±2,2# 11,8±3,3* 11,2±2,1* 7,2±1,2
Пороги ВМО,% 55,7±7,2* 54,2±7,2* 55,2±6,1* 54,9±6,3* 49,7±6,6
Пороги фВМО,% 52,6±8,5 * 46,1±2,1# 52,1±7,1* 52,1±7,3* 44,2±5,1
Нижние конечности
ВЦМП, мс 23,2±6,1* 16,7±5,1# 22,8±5,3* 20,9±5,2* 15,3±2,2
ВЦМП с фВМО, мс 19,5±6,3* 14,2±5,2# 19,3±5,2* 18,7±6,2* 13,2±2,1
Пороги ВМО,% 74,3±7,1* 72,8±8,2* 74,8±8,4* 71,7±7,2* 68,8±8,2
Пороги фВМО,% 64,3±7,2* 63,5±6,3* 63,9±6,5* 62,5±6,1* 55,7±7,3

Примечание. ВЦМП – время центрального моторного проведения, ВМО – вызванный моторный ответ, фВМО – вызванный моторный ответ в тесте с фасилитацией.
* Достоверные различия между показателями пациентов после ИИ и здоровыми испытуемыми (р<0,05); # достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05).

Таблица 5. Результаты исследования основных параметров коротколатентных ССВП у пациентов после ИИ до и после курса терапии (M±σ)

Параметры ССВП Пациенты после инсульта Здоровые испытуемые (n=35)
основная группа (n=30) контрольная группа (n=30)
до лечения после лечения до лечения после лечения
ССВП на стороне гемипареза
Верхние конечности
латентный период N9, мс 10,2±1,2 10,2±1,1 10,1±1,1 10,2±1,0 9,9±0,9
латентный период N20, мс 23,1±1,1* 20,5±1,5# 22,9±1,3* 22,3±1,4* 19,7±1,1
латентный период Р25, мс 26,5±1,2* 26,1±1,4* 26,9±1,4* 26,3±1,2* 24,3±1,1
латентный период N30, мс 35,1±1,0* 29,9±0,8#† 34,9±1,3* 34,3±1,2* 29,8±0,5
ЦВП N9-N20, мс 12,4±1,1* 10,1±1,1# 12,3±0,3* 12,0±1,0* 9,7±0,5
Нижние конечности
латентный период N22, мс 22,0±2,0 21,8±1,3 21,9±2,3 21,8±1,2 21,7±2,2
латентный период Р37, мс 42,8±3,2* 42,1±2,7* 42,5±3,5* 42,2±2,6* 38,5±3,1
латентный период N45, мс 49,5±3,3* 49,1±3,1* 50,2±4,1* 49,7±3,3* 45,9±3,2
ЦВП N22-P37, мс 21,3±2,1* 20,1±2,1* 21,8±2,3* 21,1±1,1* 16,7±1,6

* Достоверные различия между показателями пациентов после ИИ и здоровыми испытуемыми (р<0,05); # достоверные различия между показателями пациентов основной группы после курса лечения (р<0,05); достоверные различия между показателями пациентов выделенных групп после курса лечения (р<0,05).

У пациентов основной группы после проведенной терапии наблюдались достоверно меньшие показатели ВЦМП при исследовании верхних и нижних конечностей с помощью ТМС (табл. 4), ЦВП N9-N20 и латентных периодов N20 и N30 при исследовании верхних конечностей с помощью коротколатентных ССВП (табл. 5), что свидетельствует об улучшении функциональной активности эфферентных и афферентных быстропроводящих трактов на стороне гемипареза после проведенной терапии.

Следует отметить хорошую переносимость Цитофлавина, сочетаемость с препаратами других классов, отсутствие каких-либо нежелательных явлений при его пероральном применении. Все пациенты хорошо переносили Цитофлавин при парентеральном введении, только у 3 (10,0%) больных в самом начале использования препарата возникали побочные реакции в виде чувства жара (3 человека), покраснения лица и кистей (2 человека) и потливости (1 человек). Описанные явления длились не более 15 минут и проходили самостоятельно, не требуя какой-либо дополнительной коррекции. Уменьшение последующей скорости парентерального введения Цитофлавина позволило избежать возникновения каких-либо нежелательных реакций у этих пациентов.

Заключение

Результаты открытого рандомизированного контрольно-сравнительного клинико-нейрофизиологического исследования показали, что применение препарата Цитофлавин (ООО «НТФФ ПОЛИСАН», Россия, Санкт-Петербург) в комплексной терапии пациентов в раннем и позднем восстановительных периодах ИИ приводит к достоверному снижению постинсультного дефицита, улучшению повседневной активности и бытовой независимости больных, сопровождается достоверным улучшением функциональной активности эфферентной и афферентной проводящих систем.

В исследованиях с использованием ТМС и магнитно-резонансной трактографии было неоднократно продемонстрировано, что к факторам, определяющим эффективность реабилитационной терапии, относится целостность белого вещества или поражение нисходящих двигательных путей, а не самой моторной коры [1, 6, 21]. Было показано, что при страдании двигательной коры существенной компенсации имеющегося дефекта не происходит, тогда как при выраженном повреждении нисходящих эфферентных проводников возможно существенное функциональное восстановление [1, 3]. Это свидетельствует о большем нейропластическом потенциале белого вещества проводящих структур ЦНС даже при тяжелом повреждении по сравнению с крупными кортикальными поражениями, и прогностической значимости функциональной активности кортикоспинального тракта для последующего восстановления постинсультного дефицита [1, 6].

Существует тесная связь афферентной и эфферентной составляющих биологического процесса нейропластичности [22], и на всех уровнях нервной системы соматосенсорная система с помощью различных механизмов влияет на обеспечение, видоизменение согласно двигательной задаче и реализацию моторного контроля [23], причем именно афферентный поток, особенно проприоцептивный, обеспечивает гибкость двигательного управления [4]. Клинико-нейрофизиологические данные, полученные от больных после ИИ, использовавших в составе восстановительной терапии Цитофлавин, свидетельствуют об увеличении функциональной пластичности всей системы произвольной двигательной активности после проведенного лечения, что повышает эффективность дальнейшего реабилитационного процесса, вероятность лучшего функционального восстановления и позитивного исхода для этих пациентов. Все это позволяет рекомендовать использование в составе комплексной терапии в период восстановления после ИИ.

Источник финансирования
Статья опубликована при поддержке ООО «НТФФ ПОЛИСАН», Россия.

Financing source
The article was published with the support of LLC «NTFF POLISAN», Russia.

Конфликт интересов
Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов.

Conflict of interests
Absent.

Литература / References

  1. Бархатов Ю.Д., Кадыков А.С. Прогностические факторы восстановления нарушенных в результате ишемического инсульта двигательных функций. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2017;11(1):80-89. Doi:10.1016/ S0140-6736(14)61682-2. [Barkhatov Yu.D., Kadykov AS. Prognostic factors of recovery of motor functions impaired as a result of ischemic stroke. Annaly klinicheskoi i eksperimental'noi nevrologii. 2017;11(1):80-89. Doi:10.1016/ S0140-6736(14)61682-2. (In Russ.)].
  2. Скворцова В.И. Реперфузионная терапия ишемического инсульта. Медицинский консилиум. 2004;6(8):610-14. [Skvortsova VI. Reperfusion therapy of ischemic stroke. Meditsinskii konsilium. 2004;6(8):610-14. (In Russ.)].
  3. Пирадов М.А., Танашян М.М., Кротенкова М.В. и др. Передовые технологии нейровизуализации. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2015;9(4):11-17. [Piradov M.A., Tanashyan M.M., Krotenkova M.V., et al. Advanced neuroimaging technology Annaly klinicheskoi i eksperimental'noi nevrologii. 2015;9(4):11-17. (In Russ.)].
  4. Екушева Е.В. Сенсомоторная интеграция при поражении центральной нервной системы клинические и патогенетические аспекты. Автореферат дисс. докт. мед. наук. М., 2016. 48 с. [Ekusheva E.V Sensomotor integration in lesions of the central nervous system, clinical and pathogenetic aspects. Abstract of Diss. Doct. of Med. Sciences. M., 2016. 48 p. (In Russ.)].
  5. Leipert J. Pharmacotherapy in restorative neurology Curr Opin Neurol. 2008;21:639-43. Doi: 10.1097/WCO.0b013e32831897a3.
  6. Дамулин И.В., Екушева Е.В. Клиническое значение феномена нейропластичности при ишемическом инсульте. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2016;10(1):57-64. [Damulin I.V, Ekusheva E.V The clinical significance of the phenomenon of neuroplasticity in ischemic stroke. Annaly klinicheskoi i eksperimental'noi nevrologii. 2016;10(1):57-64. (In Russ.)].
  7. Smith M.-C., Stinear C. Plasticity and motor recovery after stroke: Implications for physiotherapy. N Zealand J Physiother. 2016;44(3):166-73. Doi:10.15619/nzjp/44.3.06.
  8. McDonnell M., Koblar S., Ward N.S., et al. An investigation of cortical neuroplasticity following stroke in adults: is there evidence for a critical window for rehabilitation. BMC Neurology 2015;109(15):109. Doi: 10.1186/s12883-015-0356-7.
  9. Hosp J.A, Luft A.R. Cortical plasticity during motor learning and recovery after ischemic stroke. Neural Plasticity. 2011;2011:1-9. Doi.10.1155/2011/871296.
  10. Di Pino G, Pellegrino G., Assenza G., Capone F. Modulation of brain plasticity in stroke: a novel model for neurorehabilitation. Nat Rev Neurol. 2014;10:597-608. Doi:10.1038/nrneurol.2014.162.
  11. Войтенков В.Б., Скрипченко Н.Б., Карташев А.В. Нейропластичность и феномен диашиза при поражении центральной нервной системы. Неврологический журнал. 2016;4:6-11. Doi:10.18821/1560-9545-2016-21-4-188-193.[VoitenkovV.B.,SkripchenkoN.B.,KartashevA.V. Neuroplasticity and the phenomenon of diasis with lesions of the central nervous system. Nevrologicheskii zhurnal. 2016;4:6-11. Doi:10.18821/1560-9545-2016-21-4-188-193. (In Russ.)].
  12. Wasaka T., Kakigi R. Sensorimotor Integration. In: Magnetoencephalography. From signals to dynamic cortical networks. Eds. S. Supek, C.J. Aine. Berlin, Heidelberg:Springer-Verlag, 2014. P 727-42.
  13. Екушева Е.В., Дамулин И.В. К вопросу о межполушарной асимметрии в условиях нормы и пато – логии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(3):92-97. [Ekusheva E.V, Damulin I.V. On the issue of interhemispheric asymmetry in the conditions of the norm and pathology Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2014;114(3):92-97. (In Russ.)].
  14. Hara Y Brain plasticity and rehabilitation in stroke patients. J Nippon Med School. 2015;82(1):4-13. Doi: 10.1272/jnms.82.4.
  15. Pundik S., McCabe J.P, Hrovat K., et al. Recovery of post stroke proximal arm function, driven by complex neuroplastic bilateral brain activation patterns and predicted by baseline motor dysfunction severity Front Neurol. 2015;9:1-13. Doi: 10.3389/fnhum.2015.00394.
  16. Мазин П.В., Шешунов И.В., Мазина Н.К. Метааналитическая оценка клинической эффективности Цитофлавина при неврологических заболеваниях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(3):28-39. Doi: 10.17116/jnevro20171173128-39. [Mazin PV, Sheshunov I.V, Mazina N.K. Meta-analytical evaluation of the clinical efficacy of cytoflavin in neurological diseases. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2017;117(3):28-39. Doi: 10.17116/jnevro20171173128-39. (In Russ.)].
  17. Одинак М.М., Скворцова В.И., Вознюк И.А. и др. Оценка эффективности Цитофлавина у больных в остром периоде ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(12):29-36. [Odinak M.M., Skvortsova V.I., Voznyuk I.A., et al. Assessing the efficacy of Cytoflavin in patients with acute ischemic stroke. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2010;110(12):29-36. (In Russ.)].
  18. Румянцева С.А., Коваленко А.Л., Силина Е.В. и др. Эффективность комплексной антиоксидантной энергокоррекции разной длительности при лечении инфаркта мозга (результаты многоцентрового рандомизированного исследования). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(8):45-52. Doi: 10.17116/jnevro20151158145-52. [Rumyantseva S.A., Kovalenko A.L., Silina E.V, et al. Efficiency of complex antioxidant energy correction of different duration in the treatment of cerebral infarction (results of a multicenter randomized study). Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2015;115(8):45-52. Doi: 10.17116/ jnevro20151158145-52. (In Russ.)].
  19. Федин А.И., Румянцева С.А., Пирадов М.А. и др. Эффективность нейрометаболического препарата Цитофлавина при инфарктах мозга (многоцентровое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование). Вестник Санкт-Петербургской ГМА им. И.И. Мечникова. 2005;1:13-9. [Fedin A.I., Rumyantseva S.A., Piradov M.A., et al. The efficacy of a neurometabolic drug Cytoflavin in cerebral infarctions (a multicenter, placebo-controlled, randomized study).Vestnik Sankt-Peterburgskoi GMA im. I.I. Mechnikova. 2005;1:13-9. (In Russ.)].
  20. Oldfield R.C. The assessment and analysis of handedness: the Edinburgh inventory. Neuropsychologia. 1971;9(1):97-113.
  21. Rossini P.M., Altamura C., Ferreri F et al. Neuroimaging experimental studies on brain plasticity in recovery from stroke. Eur J Physical RehabilitMed. 2007;43:241-54.
  22. Scalha T.B., Miyasaki E., Lima N.M. et al. Correlations between motor and sensory functions in upper limb chronic hemiparetics after stroke. Arq. Neuropsiquiatr. 2011;69(4):624-62.
  23. Koziol L.F., Budding D.E., Chidekel D. Sensory integration, sensory processing, and sensory modulation disorders: putative functional neuroanatomic underpinnings. Cerebellum. 2011;10(4):770-92. Doi.10.1007/s12311-011-0288-8.

Автор для связи: Е.В. Екушева, д.м.н., проф., зав. кафедрой нервных болезней Академии постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА, Москва, Россия; ORCID: orcid.org/0000-0002-3638-6094 Адрес: 125371, Россия, Москва, Волоколамское шоссе, 91

Corresponding author: Evgenia V. Ekusheva, MD, Professor, Head of the Department of Nervous Diseases at the Academy of Postgraduate Education FSBI “Federal Research and Clinical Center for Specialized Types of Health Care and Medical Technologies of the FMBA”, Moscow, Russia; ORCID: orcid.org/0000-0002-3638-6094 Address: 91, Volokolamskoye Highway, Moscow 125371, Russian Federation

24 сентября 2020 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, или зарегистрируйтесь
Связанные темы:
Инсульт - статьи

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика