Гериатрические аспекты ведения пациентов с хронической ишемией головного мозга
Статьи Опубликовано в журнале:«Журнал международной медицины » № 2 (13), 2015
М.А. Якушин, Т.И. Якушина, Л.В. Дровникова
НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ», Москва ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
Резюме: Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) в пожилом возрасте наиболее часто сочетается с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и патологией опорно-двигательного аппарата. При выборе рациональной терапии ХИГМ целесообразно использовать лекарственные препараты, в перечне показаний которых имеются указанные нозологические формы. Необходимо также ориентироваться на индивидуальный профиль коморбидности - показатель, отражающий специфику проявления болезни у пациента. Предложен особый подход к выбору оптимальной лекарственной терапии ХИГМ пациентам старших возрастных групп путем расчета индекса гериотропности.
Ключевые слова: хроническая ишемия головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, пожилой возраст, индивидуальный показатель коморбидности, индекс гериотропности.
M.A. Yakushin, L.V. Drovnikova, T.I. Yakushina
Institute of Medicine «Rehabilitation, Physicians and Health», Moscow Moscow Regional Recearch Clinical Institute named after M.F. Vladimirskii, Moscow
Summary: Chronic cerebral ischemia (CCI) in the elderly most often associated with hypertension, coronary heart disease and disorders of the musculoskeletal system. When choosing a rational therapy of CCI is advisable to use drugs in the list of readings which are defined nosological forms. It is also necessary to focus on the individual profile of comorbidity - an indicator of the specificity of symptoms of the disease in the patient. We propose a specific approach to the selection of optimal drug therapy CCI in patients of older age groups by calculating the index of geriotropnost.
Key words: chronic cerebral ischemia, discirculation encephalopathy, elderly, individual indicator of comorbidity index of geriotropnost.
Одна и та же хроническая болезнь в дебюте и спустя несколько лет после возникновения может проявляться по-разному, поскольку со временем меняются точки приложения патогенетических факторов. В начальной (функциональной) стадии заболевания страдает в основном регуляция деятельности органа; в конечной (органической) - повреждается сам орган, его морфологическая структура. Поэтому в дебюте наибольший эффект оказывают лекарства регуляторного действия, влияющие на синаптическую передачу. На поздних стадиях лучше действуют препараты, нормализующие кровообращение и обменные процессы пораженного органа.
Большинство лиц старше 60 лет страдает несколькими заболеваниями; высокая морбидность является главным отличием модели «Пожилой пациент» от модели «Молодой пациент» и даже «Пациент среднего возраста». Совокупный уровень заболеваемости у 40-49-летних выше на 34,7%, чем у 30-39-летних; в следующем десятилетии она повышается на 72,1%; у 60-69-летних - на 74,4%; у лиц старше 70 лет - на 94%. Максимальное значение полиморбидности (6) у мужчин наблюдается в 65 лет, у женщин - в 85 лет; пациентки этого возраста страдают в среднем восемью болезнями [1].
Имея 6-8 заболеваний, пожилые люди вынуждены принимать несколько лекарств (в среднем - 5,3). Полипрагмазия является второй после полиморбидности глобальной проблемой гериатрии. [2].
Особенности лечения пациентов с высокой морбидностью в условиях полипрагмазии заложены в двух фундаментальных принципах гериатрической терапии: принципе многоцелевой монотерапии и принципе минимизации гериотропной стимуляции [3].
Принцип многоцелевой монотерапии, сформулированный Л.Б. Лазебником, определяет приоритет применения в пожилом возрасте лекарственных препаратов с возможностями использования системных эффектов одного лекарства для одновременной коррекции нарушенных функций нескольких органов или систем. В условиях потенциальной или явной полипрагмазии важно, чтобы лекарство, которое принимает пациент, одновременно оказывало положительный эффект на каждую из имеющихся у него болезней или, по крайней мере, на некоторые из них. В противном случае лечение будет отклоняться в сторону полипрагмазии, которая опасна в плане усугубления негативных последствий лекарственного взаимодействия.
Принцип снижения гериотропной стимуляции определяет необходимость ограничения в пожилом возрасте лечебных факторов, негативно влияющих на функционирование сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и других органов-мишеней старения организма. Оптимальным в этом отношении является лекарство, не имеющее в перечне противопоказаний и побочных действий ни одной формы гериатрической патологии. Важно к тому же, чтобы лекарство не оказывало негативного влияния на реальные болезни, которыми страдает конкретный пациент [3].
По нашим данным, в трети случаев (32,8%) ХИГМ комбинируется со стенокардией; в такой же пропорции (34,8%) - с патологическими проявлениями остеохондроза. Сочетание ХИГМ с артериальной гипертонией наблюдается более чем у половины (50,4%) пациентов старше 60 лет. Приступая к лечению ХИГМ, необходимо заранее учитывать высокую вероятность наличия у пациента указанных заболеваний (рис. 1).
АГ - артериальная гипертония
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ХИГМ - хроническая ишемия головного мозга
о-х - клинические проявления остеохондроза
Реализация принципа многоцелевой монотерапии по отношению к пациенту пожилого возраста с ХИГМ сводится в первую очередь к тому, чтобы выбранный лекарственный препарат оказывал благоприятное воздействие не только на церебральную гемодинамику, но и на работу сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата. Достичь подобного полимодального эффекта не так просто; большинство нестероидных противовоспалительных средств - основных лекарств при артрозах и остеохондрозе - повышают артериальное давление; многие анти-гипертензивные препараты усугубляют течение суставной патологии [4].
Наиболее объективным способом оценки гериотропного влияния являются данные клинических исследований. Однако далеко не каждое лекарство или метод физиотерапии апробируется на пожилых пациентах. Довольно часто перечень критериев невключения в исследование содержит такие позиции, как: «Любое серьезное заболевание, которое, вероятно, будет препятствовать проведению исследования», «Пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни меньше продолжительности исследования». Эти позиции, по сути, блокируют возможность включения в исследование пациентов пожилого и старческого возраста; поэтому их специфическое влияние на пожилой организм остается неизученным [3].
Без должной гериатрической экспертизы лекарства попадают в аптечную сеть и даже включаются в стандарты. Так в стандарте медицинской помощи больным с артериальной гипертонией, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития от 22.10.2004 г. №254, из 14 лекарственных препаратов 12 имеют верхнюю планку возрастных ограничений или оказывают серьезные побочные действия на органы, наиболее подверженные старению: головной мозг, сердечно-сосудистую систему и опорно-двигательный аппарат [5].
Для преодоления этого противоречия нами предложен альтернативный способ оценки степени влияния лечебных факторов на пожилой организм и течение гериатрической патологии, который базируется на расчете индекса гериотропности (ИГ) [6].
| ИГ = | ∑ FP+a + P+b — ∑ FP-c — ∑ FfP-d — P-b | x 100% ; |
| ∑ P |
Где ИГ - индекс гериотропности;
∑ FP+a - суммарное значение коэффициента распространенности гериатрической патологии (КР - соответствует доле болеющих данным заболеванием на 100 граждан старше 60 лет; измеряется в баллах) в показаниях к назначению лечебного фактора;
∑ FP+b - наличие возрастных показаний, подтвержденных данными клинических исследований, т.е. указание в аннотации на приоритетное использование в пожилом возрасте (количественное значение соответствует 100);
∑ FP-c - суммарное значение КР (соответствует доле болеющих данным заболеванием на 100 граждан старше 60 лет; измеряется в баллах) в противопоказаниях к назначению лечебного фактора;
∑ FfP-d - суммарное значение КР в побочных действиях к назначению лечебного фактора. При этом f=1, если побочное действие наблюдается более чем в 1% случаев, f=0,1; если побочное действие наблюдается менее чем в 1% случаев;
P-b - наличие верхней границы возрастных ограничений, т.е. указание в аннотации на запрет или ограниченное использование в пожилом возрасте (количественное значение соответствует -100);
∑ P - суммарное значение КР всех форм гериатрической патологии (количественное значение соответствует 1243,1).
Величина коэффициента распространенности рассчитана нами на основании обследования 535 пациентов пожилого и старческого возраста в рамках проекта «Регистр долгожителей» [4].
Таким образом, ИГ отображает соотношение вероятности позитивного влияния лекарства на течение гериатрической патологии к вероятности ее возможного усугубления, т.е. косвенно отражает совокупное позитивно-негативное влияние препарата на организм пожилого человека.
Каждая форма гериатрической патологии имеет определенный профиль коморбидности, который включает в себя совокупность клинических проявлений с единым патогенетическим механизмом. Профиль коморбидности ХИГМ объединяет все клинические проявления заболевания, в том числе общемозговые (признаки внутричерепной гипертензии), когнитивные (нарушение памяти, высших корковых функций, внимания, мышления, принятия и реализации решений), вестибулярные (головокружение, атаксия), психические (широкий спектр психических расстройств: от эмоциональной лабильности до психозов), очаговые (чувствительные, двигательные, координаторные, вегетативные).
У каждого пациента с ХИГМ в свою очередь имеется индивидуальный профиль коморбидности (ИПК), который определяется тяжестью, стадией и спецификой течения заболевания. У одних больных ХИГМ проявляется преимущественно вестибулярными расстройствами, у других деменцией или паркинсонизмом. Выбирая лекарственный препарат, важно соотнести перечень его показаний с ИПК. Чем больше совпадений удастся достигнуть, тем более направленным будет лечение, тем большего эффекта следует от него ожидать.
Таким образом, приступая к лечению пациента пожилого возраста с ХИГМ, необходимо придерживаться следующих требований выбора лекарственной терапии. Лекарство должно:
- благоприятно влиять на церебральную гемодинамику, реологические свойства крови и (или) нормализовать обменные процессы мозговой ткани;
- входить в стандарты лечения цереброваскулярной патологии;
- иметь высокий ИГ;
- максимально соответствовать ИПК.
Наиболее высокий ИГ в данной ФТГ у Цитофлавина. Это обусловлено отсутствием у данного препарата противопоказаний и побочных действий, относящихся к гериатрической патологии (∑P-a=0), а также наличием нескольких показаний, соответствующих наиболее распространенным формам гериатрической патологии: цереброваскулярные заболевания (Z ∑P+a=64,4; F=2,4) и болезнь, проявляющаяся повышенным артериальным давлением (гипертензивная энцефалопатия)
| ИГ = | ∑ FP+a + P+b — ∑ FP-c — ∑ FfP-d — P-b | x 100% = | (64,4 x 2,4) + (80,7 x 2) | x 100% = +25,42% |
| ∑ P | 1243,1 |
Позитивное значение ИГ означает, что лекарство в совокупности благоприятно влияет на течение основных форм гериатрической патологии; числовое значение ИГ, равное 25,42, позволяет ранжировать Цитофлавин в качестве лидера по отношению к аналогам. ИПК Цитофлавина применительно к ХИГМ включает следующие позиции: «Гипертензионная энцефалопатия» и «Астенический синдром с наличием утомляемости и недомогания».
Таким образом, проведенная гериатрическая экспертиза Цитофлавина позволяет вынести заключение о том, что препарат окажет позитивное влияние на течение ХИГМ у пациентов пожилого возраста, особенно на фоне артериальной гипертензии, осложненной гипертензионной энцефалопатией, и (или) сопутствующего астенического синдрома, проявляющегося утомляемостью и недомоганием.
По такому же принципу нами проведена гериатрическая экспертиза альтернативных препаратов из соответствующей ФТГ, применяемых в лечении ХИГМ.
Семакс: ИГ=+13,47; ИПК - «Интеллектуально-мнестические расстройства»;
Мексидол: ИГ=+13,47; ИПК - «Когнитивные расстройства», «Тревожные расстройства».
Аналогичная группа лекарственных препаратов в стандарте специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга, утвержденном приказом Минздрава России от 29.12.2012 г. №1740н, имеет следующие параметры:
Цитиколин: ИГ=+21,5; ИПК - «Когнитивные нарушения»;
Церебролизин: ИГ=+13,3; ИПК - «Деменция» и «Депрессия»;
Актовегин: ИГ=+13,4; ИПК - «Метаболические нарушения головного мозга» и «Периферические сосудистые нарушения».
Помимо патогенетической терапии в лечении ХИГМ используются препараты симптоматического действия, в том числе средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, анти-гипертензивные препараты, антиагреганты, статины и др. Не каждый из них имеет показание: «ХИГМ», однако все они входят в стандарты лечения цереброваскулярной патологии. Выбор симптоматической терапии пациенту пожилого возраста целесообразно производить с учетом ИГ, отдавая преимущество лекарствам с высоким значением данного показателя.
В ФТГ «Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему», лекарственные препараты с позитивным ИГ ранжировались в следующем порядке: периндоприл (+31,36%), амлодипин (+24,23%), фелодипин (+24,05%) бисопролол (+15,01%), кандесартан (+12,98%), эпросартан (+12,98%), верапамил (+12,92%), ирбесартан (+10,79%), метопролол (+10,02%), амиодорон (+7,78%). ФТГ «Средства, влияющие на кровь» с позитивным ИГ: аторвастатин (+29,55%), тиклопидин (+25,48%), клопидогрел (+24,29%), эноксапарин (+13,27%), дальтепарин натрий (+13,27%), симвастатин (+12,95%), алтеплаза (+12,21%), дипиридамол (+11,18%), варфарин (+9,37%), гепарин (+4,51%).ФТГ «Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры» с позитивным ИГ: ацетилсалициловая кислота (+32,68%).
ФТГ «Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей» с позитивным ИГ: магния сульфат (+12,98%), индапамид (+10,01%).
Выбор рационального лечения пациентов пожилого возраста с ХИГМ на основе анализа интегральных гериатрических показателей (ИГ, ИПК) позволит свести к минимуму риски, связанные с особенностями старческой фармакокинетики.
Литература
Полный список литературы вы можете запросить в редакции
