Инструкции:

Применение Цитофлавина в терапии абстинентного синдрома у больных алкоголизмом: Описание метода. Возможные осложнения при использовании метода и пути их профилактики. Эффективность использования метода

Комментарии Пособие для врачей Н. А. Бохан, С. А. Иванова, С. С. Теровский, М. О. Абушаева, В. В. Сафиуллина, Н. М. Скрипка, Н. М. Ракитина, О. Ю. Федоренко, Г. П. Ляшенко

IV. Описание метода

Лекарственный препарат цитофлавин применяется в комплексном лечении алкогольного абстинентного синдрома у больных алкоголизмом для коррекции нарушений, носящих неспецифический характер, а именно нарушений процессов свободнорадикального окисления, антиоксидантной защиты, эндотоксикоза, процессов запрограммированной гибели клеток периферической крови; для повышения активности детоксикации, что, в свою очередь, приводит к уменьшению вегетативных, диссомнических, аффективных и токсических проявлений отмены этанола.

Препарат рекомендуется применять с момента поступления больных в клинику. Оценку эффективности терапии следует проводить под контролем динамики клинической картины редукции абстинентного синдрома, функционального состояния ЦНС, биохимических показателей, выраженности показателей оксидативного стресса, процессов запрограммированной клеточной гибели и динамики гормональных показателей.

Забор крови для исследований производится из локтевой вены, утром, натощак, при поступлении пациентов в клинику для проведения терапии и через 10 дней терапии.

Цитофлавин рекомендуется вводить внутривенно капельно по 10,0 мл на 400 мл физиологического раствора 2 раза в сутки в течение 5 дней.

V. Возможные осложнения при использовании метода и пути их профилактики

Возможно развитие аллергических реакций при индивидуальной непереносимости компонентов препарата (янтарной кислоты, рибоксина, никотинамида и рибофлавина)

Профилактика: сбор аллергологического анамнеза у пациента перед проведением терапии.

VI. Эффективность использования метода

Исследование проведено у 125 больных алкоголизмом в возрасте 25-60 лет, проходивших курс лечения в отделении аддиктивных состояний клиники ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. Данное заболевание классифицируется как психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя (F10). Включение пациентов в исследование проводилось с учетом этических норм после тщательной оценки соответствия пунктам критериев включения по протоколу испытания. Включение больных в основную группу и в группу сравнения производилось с помощью таблицы случайных чисел (присвоение включаемому в исследование больному номера из таблицы с последующим включением в ту или иную группу в зависимости от полученного номера).

Проводилась стандартизация основной и контрольной групп по полу, возрасту, стадии и длительности заболевания, тяжести актуального состояния. Критериями включения больных в основную группу и в группу сравнения являлись: пребывание в состоянии алкогольного абстинентного синдрома и добровольное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования были: возраст старше 60 лет; наличие эндогенных заболеваний, эпилепсии, декомпенсированных форм психопатий; отказ больного от участия в исследовании.

У наблюдаемых пациентов полностью сформировались первичное патологическое влечение к алкоголю, утрата количественного контроля, максимальная толерантность к алкоголю (составлявшая на момент обследования от 0,5 до 1,0 л водки в сутки), развернутый абстинентный синдром. Отрицательные социальные последствия характеризовались нарушением семейных отношений, снижением профессиональных навыков. Длительность заболевания у обследуемых пациентов составила от 5 до 25 лет. Абстинентный синдром протекал с соматовегетативными, неврологическими и психопатологическими симптомами.

Основная группа пациентов (95 человек) получала цитофлавин в качестве основной терапии, дополнительно назначались только психотропные препараты для коррекции расстройств сна. 30 пациентов составили группу сравнения и получали традиционную медикаментозную терапию. Средний возраст пациентов на день обследования составил 37,7 ± 2,5 года в основной группе (в группе сравнения - 38,6 ± 2,6).

Контрольную группу для биологического обследования составили 30 психически и соматически здоровых лиц, соответствующих по полу и возрасту обследуемым группам больных.

Оценка клинической симтоматики и выраженности патологического влечения производилась с использованием клинической шкалы, разработанной в отделении аддиктивных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. Оценка эффективности проводилась по шкалам редукции симптомов синдрома отмены.

Клиническая характеристика алкогольного абстинентного синдрома в основной группе и в группе сравнения включала в себя сомато-вегетативные, неврологические и психопатологические проявления. В первый день абстиненции ведущие вегетативные проявления наблюдались у всех больных, гипертензия в 50% случаев, гипергидроз в 41%, тахикардия в 58% случаев. Астеническая симптоматика выявлена у 83% обследованных пациентов. Диссомнические нарушения присутствовали в виде нарушения засыпания, поверхностного сна, бессонницы, кошмарных сновидений, при этом превалировало раннее пробуждение (83,3%), затем - трудности засыпания (50,0%). Ведущим аффективным расстройством в исследуемых группах являлась дисфория и депрессивная симптоматика. Группа токсических эффектов представлена тремя основными симптомокомплексами - цереброваскулярными, кардиоваскулярными (кардиалгии, аритмии) и неврологическими расстройствами.

Препарат цитофлавин наиболее эффективно воздействует на соматовегетативные проявления алкогольного абстинентного синдрома, высокоэффективен по сравнению с традиционной медикаментозной терапией в редуцировании цефалгических и астенических расстройств. Так, после полного курса терапии цитофлавином в 100% случаев редуцируются цефалгия, гипергидроз, тошнота, рвота, внутренняя дрожь, нормализуется сон. Динамика аффективных проявлений дисфорического характера и диссомнических расстройств сопоставима с таковой при традиционной терапии. Неврологическая симптоматика остается в ряде случаев на том же уровне, что и до начала терапии. Клинически значимые побочные явления за все время наблюдения за пациентами как в основной группе, так и в группе сравнения не наблюдались.

По результатам биохимических анализов у больных алкоголизмом в исследуемых группах выявлено увеличение билирубина и активности трансаминаз, что свидетельствует о поражении функции печени. В группе больных, получавших цитофлавин, после терапии наблюдается достоверное снижение содержания билирубина (общий билирубин - до терапии 14,90 ± 1,055 мкмоль/л, после терапии 8,12 ± 0,84 мкмоль/л, р<0,05; прямой билирубин - до терапии 5,80 ± 0,72 мкмоль/л, после терапии 2,59 ± 0,58 мкмоль/л, р<0,05). Активность АСТ и АЛТ имела тенденцию к снижению. В группе сравнения на 10-й день после начала терапии достоверных изменений в биохимическом статусе не выявлено.

В эритроцитах больных алкоголизмом в состоянии острого абстинентного синдрома обнаружено увеличение концентрации ТБК-активных продуктов (малонового диальдегида) по сравнению с контрольной группой (рис. 1). В процессе используемых схем терапии выявлено достоверное снижение ТБК-активных продуктов в эритроцитах пациентов: в группе с применением цитофлавина содержание МДА до терапии составило 59,50 ± 3,17 мкмоль/л, после терапии 47,26 ± 2,79 мкмоль/л (в контроле 38,71 ± 1,17 мкмоль/л, р<0,01), в группе сравнения отмечено снижение уровня малонового диальдегида с 55,59 ± 12,09 мкмоль/л до 45,30 ± 5,62 мкмоль/л.

Рис. 1. Содержание малонового диальдегида в эритроцитах у больных алкоголизмом основной группы (1), группы сравнения (2) и здоровых лиц

Примечание: * - достоверные изменения на уровне р<0,05 по сравнению с контролем; # - между группами пациентов до и после лечения.

Концентрация МДА в сыворотке крови больных алкоголизмом была также выше по сравнению с контрольной группой. Динамика содержания МДА в сыворотке крови пациентов в процессе терапии представлена на рис. 2.

Рис. 2. Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови у больных алкоголизмом основной группы (1), группы сравнения (2) и здоровых лиц

Примечание: * - достоверные изменения на уровне р<0,05 по сравнению с контролем; # - между группами пациентов до и после лечения.

При поступлении пациентов в клинику каталазная активность сыворотки крови была повышена: 93,78 ± 10,19 мкат/л в основной группе и 87,24 ± 24,64 мкат/л в группе сравнения, в норме 56,61 ± 3,63 мкат/л (р<0,01). После лечения в группе больных, получающих цитофлавин, активность каталазы в сыворотке крови снизилась до 61,79 ± 6,89 мкат/л (р<0,05), в группе сравнения до 56,83 ± 5,12 мкат/л (р<0,05), различий с показателями контрольной группы у обеих групп пациентов после лечения не выявлено.

Динамика концентрации малонового диальдегида как показателя пе-рекисного окисления липидов и каталазной активности в исследуемых группах имеет одинаковую направленность и не зависит от применяемых схем терапии. Данные показатели отражают снижение активности свободнорадикального окисления на момент выхода пациентов из состояния абстинентного синдрома.

В качестве критерия оценки степени эндогенной интоксикации проводили определения спектра среднемолекулярных пептидов. При исследовании спектра средних молекул на фоне выраженного абстинентного синдрома отмечено увеличение токсической фракции (выявляемой при длине волны Е 254): экстинкция в основной группе составила 0,376 ± 0,014 усл. ед., в группе сравнения 0,368 ± 0,022 усл. ед. (в контрольной группе здоровых лиц 0,311 ± 0,008 усл. ед., р<0,05). После терапии зафиксирована тенденция к снижению токсической фракции в обеих исследуемых группах и увеличение ароматической фракции (выявляемой при длине волны Е 280).

Интегральная оценка состояния антиоксидантных систем сыворотки крови оценивалась в тесте индуцированной хемилюминесценции. Индукция образования активных форм кислорода проводилась добавлением перекиси водорода в сыворотку крови. Интенсивность хемилю-минесценции обратно пропорциональна активности антиоксидантых систем. На рис. 3 показаны среднестатистические графики больных алкоголизмом в основной группе до и после терапии цитофлавином и в группе здоровых лиц. Интенсивность люминесценции сыворотки при индукции перекисью значительно выше, что свидетельствует о низких антиоксидантных свойствах сыворотки крови у больных алкоголизмом до начала терапии по сравнению с нормальными значениями здоровых лиц (p<0,01). После терапии цитофлавином антиоксидантные свойства сыворотки пациентов достоверно улучшились, в группе сравнения наблюдалась лишь тенденция улучшения антиоксидантных свойств сыворотки после проведенной терапии.

Рис. 3. Способность сыворотки крови снижать индуцированную хемилюминесценцию у больных алкоголизмом в динамике терапии цитофлавином и у здоровых лиц

Нами был исследован спонтанный гемолиз эритроцитов у пациентов в динамике фармакотерапии и исследовано влияние цитофлавина на этот показатель in vitro. В группе пациентов с алкоголизмом процент гемолиза составил 12,51 ± 7,34 (в контрольной группе - 3,34 ± 0,84%). После проведения комплексного лечения с использованием цитофлавина наблюдалась отчетливая направленность к нормализации показателя спонтанного гемолиза эритроцитов с соответствующим снижением его до 5,76 ± 2,84% (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей спонтанного гемолиза эритроцитов (%) у пациентов с алкоголизмом на фоне терапии цитофлавином и в группе сравнения

Больные алкоголизмом До терапии После терапии
Основная группа больных 12,51 ± 7,34 5,76 ± 2,84*
Группа сравнения 16,15 ± 3,85 10,25 ± 1,25*
Примечание: достоверность различия по непараметрическому критерию Вилкоксона, * - p < 0,05 (по сравнению с показателями до терапии).

В группе сравнения, где пациенты получали стандартную фармакотерапию, также наблюдалось статистически значимое снижение показателей гемолиза у пациентов с алкоголизмом (10,25 ± 1,25%), тогда как до терапии этот показатель составил 16,15 ± 3,85%.

Позитивное влияние тестируемого препарата на гемолитическую стабильность эритроцитов наблюдалось в условиях in vitro, что проявлялось достоверным снижением процента гемолиза при добавлении в инкубационную среду цитофлавина по сравнению с аналогичными показателями проб без тестируемого препарата (табл. 2).

Таблица 2. Влияние цитофлавина на показатели спонтанного гемолиза (%) в условиях in vitro в контрольной группе и у пациентов с алкоголизмом

Группы обследованных % гемолиза при отсутствии в инкубационной среде цитофлавина % гемолиза в присутствии в инкубационной среде цитофлавина
Контрольная группа 3,34 ± 0,84 2,09 ± 0,77*
Пациенты с алкоголизмом 12,51 ± 5,34 7,4 ± 4,82*
Примечание: достоверность различия по непараметрическому критерию Вилкоксона, * - p < 0,05.

Таким образом, на фоне применения цитофлавина у пациентов с алкоголизмом тенденция к нормализации показателей спонтанного гемолиза выражена ярче, чем в случае проведения стандартной терапии. Непосредственное влияние цитофлавина на эритроциты (пробы in vitro) также проявляется снижением процента гемолиза, подтверждая мембраностабилизирующее действие исследуемого препарата.

На следующем этапе исследования проведена оценка влияния терапии цитофлавином на процессы запрограммированной клеточной гибели лимфоцитов и нейтрофилов в клинике и в экспериментальных пробах in vitro. Оценивалась экспрессия FAS-рецептора как показателя готовности клетки уйти в апоптоз и непосредственная программа реализации клеточной гибели.

Содержание в кровотоке лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы готовности к Fas-зависимому апоптозу, при алкоголизме существенно превышает аналогичный показатель в группе контроля, что отражает процессы активации лимфоцитов (у больных алкоголизмом составляет 17,42 ± 1,98%, в группе здоровых лиц 11,67 ± 0,35%, р<0,05). Исследование влияния цитофлавина in vitro на экспрессию рецептора CD95 показало, что препарат не оказывает влияния на клетки здоровых доноров, а в группе больных алкоголизмом происходит статистически значимое снижение показателя апоптоза лимфоцитов до значений нормы (9,66 ± 1,74%).

Сравнительный анализ двух групп больных алкоголизмом, принимающих цитофлавин или стандартную медикаментозную терапию, показал, что в первой группе пациентов происходит снижение уровня экспрессии рецептора CD95, а во второй группе проводимая терапия не оказывает влияния на этот показатель (рис. 4).

Рис. 4. Динамика экспрессии рецептора CD95 у больных алкоголизмом в зависимости от проводимой терапии

Примечание: 1 - пациенты, получающие цитофлавин; 2 - группа сравнения; 3 - контроль; * - p<0,05 по сравнению с контролем.

В мазках крови больных обнаружены сегментоядерные нейтрофилы с морфологическими признаками, характерными для клеток, подвергшихся апоптозу. Такие нейтрофилы имели меньший размер, округлую форму, в некоторых случаях в цитоплазме выделялось несколько крупных вакуолей на одном полюсе. Морфологическая картина изменений ядерного вещества выражалась в уменьшении ядра с конденсацией и грануляцией хроматина по периметру его границы. Уровень спонтанного апоптоза нейтрофилов в мазках, приготовленных сразу после взятия крови, у больных алкоголизмом до лечения достоверно отличался от значений, наблюдаемых у здоровых лиц (2,32 ± 1,22 и 0,38 ± 0,16% соответственно, p<0,05).

В лимфоцитах, которые подвергались апоптозу, происходила деградация ядерного материала, наблюдалась фрагментация хроматина на несколько частей. Число лимфоцитов с фрагментированным ядром также превышало значения, наблюдаемые у здоровых лиц (1,63 ± 0,58 и 0,92 ± 0,20%), однако полученные результаты не были статистически достоверны.

Инкубация клеток in vitro с цитофлавином вызывала снижение содержания апоптозных нейтрофилов, но повышала число лимфоцитов с фрагментированным ядром (табл. 3).

Таблица 3. Спонтанный и стимулированный апоптоз нейтрофилов и лимфоцитов больных алкоголизмом

Условия опыта Доля нейтрофилов с признаками апоптоза, % Доля лимфоцитов с фрагментированным ядром, %
Больные алкоголизмом Здоровые лица Больные алкоголизмом Здоровые лица
Без инкубации 2,32 ± 1,22* 0,38 ± 0,16 1,63 ± 0,80* 0,92 ± 0,20
Инкубация с цитофлавином 1,62 ± 1,05 0,00#±0,00 7,23 ± 4,27# 1,69 ± 0,63
Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми лицами; # - p<0,05 по сравнению со спонтанным апоптозом.

У больных алкоголизмом после терапии цитофлавином наблюдали тенденцию к снижению содержания в крови лимфоцитов и нейтрофилов с морфологическими признаками апоптоза (табл. 4). В группе больных алкоголизмом, получающих стандартную медикаментозную терапию, также не обнаружено достоверных различий в содержании клеток крови с признаками апоптоза до и после терапии.

Таблица 4. Динамика апоптоза нейтрофилов и лимфоцитов у пациентов, получающих цитофлавин, и в группе больных со стандартной медикаментозной терапией

&nbsp Основная группа Группа сравнения
Апоптозные нейтрофилы, % Лимфоциты с фрагментированным ядром, % Апоптозные нейтрофилы, % Лимфоциты с фрагментированным ядром, %
До терапии 2,32 ± 1,22* 1,63 ± 0,80* 1,64 ± 0,80 3,39 ± 0,54*
После терапии 0,91 ± 0,61 1,40 ± 0,66 0,29 ± 0,20 1,87 ± 0,57
Контроль 0,38 ± 0,16 0,92 ± 0,20 0,38 ± 0,16 0,92 ± 0,20
Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми лицами.

При определении концентрации гормонов в основной группе обследованных больных на фоне выраженного абстинентного синдрома выявлена тенденция к увеличению уровня кортизола в сыворотке крови до 528,00 ± 65,19 нмоль/л (табл. 5). При анализе распределения обследованных лиц в зависимости от концентрации кортизола индивидуальные значения колебались от 225 до 871 нмоль/л. Большая часть больных имели значения от 400 до 700 нмоль/л, в то время как в группе психически и соматически здоровых лиц средние значения составили 445,13 ± 21,45 нмоль/л. Уровень ДГЭА-сульфата у больных алкоголизмом статистически не отличался от показателей в группе психически и соматически здоровых лиц.

Таблица 5. Динамика некоторых показателей гормональной системы у больных алкоголизмом в процессе фармакотерапии абстинентного синдрома

Показатели Контроль Больные алкоголизмом
До лечения (основная группа После лечения (основная группа До лечения (группа сравнения) После лечения (группа сравнения)
Кортизол (нмоль/л) 445,13 ± 21,4 528,00 ± 65,19 471,20 ± 51,85 417,66 ± 27,8 680,50 ± 99,5*р
ДГЭА (мкг/мл) 2,33 ± 0,14 2,62 ± 0,59 1,65 ± 0,32 1,74 ± 0,68 1,59 ± 0,81
Примечание. * р - достоверность уровня различий результатов в группе больных до и после терапии.

В динамике терапии концентрация кортизола в группе больных, получающих цитофлавин, имела тенденцию к снижению, а в группе сравнения наблюдалось статистическое повышение данного показателя.

Анализируя результаты проведенного исследования, можно говорить, что клиническая эффективность терапии абстинентного синдрома с применением цитофлавина сопоставима со стандартной медикаментозной терапией при купировании основных проявлений алкогольного абстинентного синдрома (вегетативных, аффективных, диссомнических, церебральных и др. расстройств).

У больных алкоголизмом в состоянии абстинентного синдрома выявлено наличие биохимических изменений, связанных с оксидативным стрессом. У больных наблюдалась активация свободнорадикального окисления, что проявлялось в повышении содержания продуктов перекисного окисления липидов, активности каталазы в сыворотке крови и эритроцитах и снижении антиоксидантных свойств плазмы крови. Активация свободнорадикального окисления в сочетании с экзогенной интоксикацией продуктами алкоголя дает возможность развития псевдообмена белков с наработкой среднемолекулярных пептидов и развитием эндогенной интоксикации.

В процессе как терапии с использованием цитофлавина, так и стандартной медикаментозной терапии наблюдается нормализация показателей, характеризующих оксидативный стресс: снижение продуктов ПОЛ в эритроцитах и в сыворотке, каталазной активности и уровня эндотоксикоза. Антиоксидантные свойства сыворотки крови в большей степени улучшаются в основной группе больных, получающих цитофлавин.

Дестабилизирующее действие свободных радикалов, образующихся в ходе окисления этанола, и последующее перекисное окисление мембранных липидов и белков приводит к повышению чувствительности клеточных популяций к различным воздействиям и повышенной гибели клеток. На модели спонтанного гемолиза эритроцитов показано, что цитофлавин обладает мембраностабилизирующим эффектом, проявляющимся как in vivo в динамике фармакотерапии больных, так и in vitro при непосредственной инкубации клеток с препаратом.

Терапия цитофлавином также приводит к положительной динамике экспрессии рецептора CD95 на лимфоцитах больных алкоголизмом, отмечается тенденция к нормализации содержания нейтрофилов и лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза. В экспериментальных пробах с иммунокомпетентными клетками показано, что на лимфоциты цитофлавин оказывает неоднозначное воздействие: с одной стороны, снижается экспрессия FAS-рецептора, что свидетельствует о снижении готовности клеток к апоптозу, но с другой стороны, повышается количество лимфоцитов с фрагментированными ядрами. Апоптоз нейтрофилов при инкубации с цитофлавином in vitro снижается.

Существенным компонентом комплексного клинического действия цитофлавина является его стресспротективное воздействие, направленное на снижение концентрации кортизола в сыворотке крови.

Оглавление

1 июля 2009 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика