Применение нейрометаболической терапии в составе комплексной реабилитации пациентов после инсульта

В.В. Ковальчук¹*, Т.Л. Хафизова², А.С. Галкин¹

Цель исследования — анализ эффективности применения препарата цитофлавин в отношении восстановления неврологических функций у пациентов, перенесших инсульт, повышения уровня их бытовой адаптации, достижения независимости при реализации отдельных бытовых навыков, а также нормализации психоэмоцинального состояния и качества жизни.
Материал и методы. Анализу подвергнуты результаты лечения 1450 пациентов, перенесших ишемический инсульт, половина из которых получали цитофлавин, а другая половина лечилась без его назначения. Степень восстановления неврологических функций определялась с помощью шкал Бартел, Линдмарка и Скандинавской; уровень бытовой адаптации — шкалы самооценки бытовых возможностей в повседневной жизни Мертон и Саттон; психоэмоциональное состояние — опросника Бека и шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда; качество жизни — профиля влияния болезни.
Результаты и заключение. Установлено, что цитофлавин способствует как достоверному повышению степени восстановления неврологических функций и социально-бытовой адаптации, так и нормализации психоэмоционального состояния пациентов, перенесших инсульт, и улучшению качества их жизни.
Ключевые слова: инсульт, реабилитация, цитофлавин.

THE USE OF NEUROMETABOLIC TREATMENT IN THE COMPLEX REHABILITATION IN POSTSTROKE PATIENTS

V.V. Kovalchuck, T.L. Khafizova, A.S. Galkin
Semashko City Hospital №38, St. Petersburg; Timashevsk Central Regional Hospital, Timashevsk

Objective. To analyze the effect of cytoflavin on neurological functions, the level of independence in daily living tasks, psychoemotional condition and quality of life in poststroke patients.
Material and methods. We have analyzed the results of treatment of 1450 stroke patients. Half of the patients received cytoflavin, and the other was treated without this drug. The functional rehabilitation was followed up using Barthel, Lindmark, Scandinavian and Merton and Sutton scales, psychoemotional condition was assessed with the Beck Depression Questionnaire and the Wakefield Depression Scale, quality of life — with the Sickness Impact Profile.
Results and conclusion. Cytoflavin improved the recovery of neurological functions and social adaptation, normalized the psychoemotional condition and increased quality of life of poststroke patients.
Key words: stroke, rehabilitation, cytoflavin.

Инсульт остается одной из важнейших проблем современного общества, являясь одной из основных причин длительной и глубокой инвалидизации. Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений. В России уровень инвалидизации через 1 год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%, к трудовой деятельности возвращаются не более 10—12% пациентов, а 25—30% остаются до конца жизни глубокими инвалидами [1, 2]. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости поиска путей совершенствования реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Цель восстановительного лечения — возвращение больного к бытовой и трудовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества и, в конечном итоге, улучшение качества жизни как самого пациента, так и его родственников. При проведении реабилитациионных мероприятий необходимо исходить из теоретических представлений об активации компенсаторных процессов в поврежденных структурах головного мозга и функциональных системах организма [3]. Компенсаторная деятельность сохранных функциональных систем обеспечивается пластичностью нервных центров и многосторонними анатомическими связями между различными отделами нервной системы [4]. Пластичность мозга заключается в способности нервной ткани менять как структурную, так и функциональную организацию под влиянием внешних и внутренних факторов [5]. Нейрональная реорганизация и, соответственно, пластичность нервной системы связаны с функционированием ранее не активных связей, спруттингом волокон сохранившихся нейронов, синаптическим ремоделированием, образованием новых синапсов, реорганизацией нейрональных цепей, обеспечением внесинаптической передачи возбуждения, изменением структуры астроцитов и увеличением числа контактов синапсов и астроцитов [6—8].

К факторам, активирующим и модулирующим процессы нейропластичности, относятся как внутренние (воздействие различных биологически активных веществ), так и внешние, повышающие эффективность физиологических механизмов восстановления. На степень восстановления неврологических функций пациента, перенесшего инсульт, мощное влияние оказывают различные методы физической и нейропсихологической реабилитации, правильный уход с целью предупреждения возможных осложнений, мультидисциплинарный подход к ведению данной категории больных [3, 9, 10]. Кроме того, по мнению ряда авторов, существенное значение в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, имеет своевременное и адекватное медикаментозное лечение [6, 10, 11].

Для улучшения результатов реабилитации данной категории пациентов в настоящее время предлагается большое число лекарственных препаратов, эффективность и целесообразность применения многих из которых, к сожалению, не доказана. Данное обстоятельство и послужило поводом к выполнению настоящего исследования, целью которого явилось повышение эффективности восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, изучение влияния препарата цитофлавин на степень восстановления нарушенных неврологических функций, уровень их социально-бытовой адаптации и качество жизни.

Цитофлавин оказывает нейропротекторное, антигипоксическое, антиоксидантное действие [12], способствует анаэробному метаболизму глюкозы без образования лактата [13], обладает репаративным эффектом и ограничивает зону пенумбры [14]. Кроме того, цитофлавин активизирует клеточное дыхание, транспорт ионов и синтез белков [15].

Материал и методы
Исследование проводилось в Центре реабилитации неврологических пациентов на базе ГБУЗ «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко» (Санкт-Петербург) в период с 2010 по 2013 г. Проанализированы результаты лечения 1450 пациентов, 770 женщин и 680 мужчин, перенесших ишемический инсульт (ИИ), средний возраст которых составил 68,5 года (от 36 до 86 лет).

Все пациенты были разделены на две группы по 725 человек (получавшие и не получавшие цитофлавин), которые были сопоставимы по таким показателям, как возраст, пол, степень выраженности неврологических и психоэмоциональных нарушений, уровень бытовой адаптации, качество жизни, а также применяемые методы физической, физиотерапевтической, нейропсихологической и психотерапевтической реабилитации. Разделение пациентов на группы осуществлялось по принципу «случай— контроль») (табл. 1).

Таблица 1.

Основные клинико-демографические характеристики обследованных больных

Настоящее исследование имело дизайн проспективного сравнительного открытого. Цитофлавин назначался в 1-й и 6-й месяцы от момента развития ИИ, вводился ежедневно внутривенно по 10 мл в разведении на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15 дней в насыщающих и поддерживающих дозах: в течение 5—10 мин скорость введения была 90 капель в минуту, затем она снижалась до 20—30 капель в минуту.

Анализ результатов лечения включал оценку степени восстановления неврологических функций, уровня социально-бытовой адаптации, психоэмоционального состояния и качества жизни пациентов. Исходная степень нарушения и последующее восстановление неврологических функций оценивали при помощи индекса Бартел [16], шкалы Линдмарка [17] и Скандинавской шкалы инсульта [18]. Соответственно полученным результатам степень восстановления определялась следующим образом: отсутствие восстановления — среднее арифметическое баллов, набранных по всем трем перечисленным шкалам, составляло менее 30% баллов от их максимального количества; минимальное — 30—49%; удовлетворительное — 50—74%; достаточное — 75—94%; полное — более 94%. Уровень бытовой и социальной адаптации определялся по шкале самооценки бытовых возможностей в повседневной жизни Мертон и Саттон [19]. Соответственно полученным результатам степень бытовой адаптации определялась следующим образом: отсутствие таковой — 0 баллов; минимальная — 1—29 баллов; удовлетворительная — 30—45 баллов; достаточная — 46—58 баллов; полная — 59 баллов. Кроме того, оценивалась способность к независимому выполнению отдельных бытовых навыков (пользование туалетом, умывание, принятие ванны, одевание, прием и приготовление пищи, вождение автомобиля, сексуальная активность). Психоэмоциональное состояние оценивалось с помощью опросника Бека [20] и шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда [21], на основании которых в процентном отношении определялась средняя распространенность депрессии в каждой группе. При наличии депрессии с помощью опросника Бека также определялась степень ее выраженности. Качество жизни пациентов определяли с помощью шкалы профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile) [22]. Соответственно количеству набранных баллов, качество жизни оценивалось следующим образом: отсутствие нарушений качества жизни — 0 баллов; минимальные нарушения — 1—10 баллов; легкие нарушения — 11—25 баллов; умеренные нарушения — 26—40 баллов; выраженные нарушения — 41—55 баллов; грубые нарушения — более 55 баллов.

Критерии включения пациентов в настоящее исследование были следующие: диагноз — инфаркт головного мозга, подтвержденный результатами КТ или МРТ; количество баллов по индексу Бартел, шкале Линдмарка и Скандинавской шкале инсульта — не более 24% от максимального; количество баллов по шкале Мертон и Саттон — не более 24% от максимального; зависимость при выполнении и/или невозможность осуществления основных социально-бытовых навыков; наличие выявленной с помощью опросника Бека и шкалы Уэйкфилда депрессии любой степени выраженности; значение по шкале профиля влияния болезни — более 55 баллов.

Статистический анализ результатов проводился с использованием программы SPSS 13.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков х², точный критерий Фишера и коэффициент неопределенности. При частоте изучаемого события менее 5 наблюдений в одной из ячеек таблицы использование критерия х² признавалось некорректным и применялся точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение
Согласно результатам исследования, применение цитофлавина достоверно повышает эффективность восстановительного лечения пациентов, перенесших ИИ. Так, в 1-й группе достаточная и полная степень восстановления неврологических функций отмечалась у 480 (66,3%) больных, а во 2-й группе — у 279 (38,5%) (р<0,001). Использование цитофлавина вызывало достоверное повышение степени бытовой адаптации пациентов, перенесших ИИ. Так, в 1-й группе достаточная и полная степень бытовой адаптации отмечалась в 466 (64,2%) случаях, а во 2-й группе — в 263 (36,2%) (р<0,001).

Применение цитофлавина оказывало достоверно значимое положительное влияние на достижение пациентами независимости при выполнении основных бытовых навыков (табл. 2). Так, 68,3% пациентов 1-й группы, нуждавшихся в посторонней помощи при выполнении гигиенических процедур, приобрели независимость при их выполнении, а среди больных 2-й группы — только 47,4% (р<0,05); см. табл. 2); 93,2% пациентов 1-й группы, которые не могли самостоятельно умываться, приобрели независимость при выполнении этого бытового навыка, и только 64,7% — среди пациентов 2-й группы (р<0,001); 34,8% больных 1-й группы, не способных самостоятельно принять ванну, приобрели независимость в этом отношении, и только 18,5% — среди больных 2-й группы (р<0,05); в 1-й группе 81,2% пациентов, зависимых от посторонней помощи при одевании, стали делать это самостоятельно, тогда как во 2-й группе — только 43,7% (р<0,0001); независимость при приеме пищи приобрели 83,6% пациентов 1-й группы, лишенных ранее этой возможности, а во 2-й группе — только 64,1% (р<0,05); способность самостоятельно готовить пищу обрели 40,3% пациентов 1-й группы и только 16,1% — 2-й группы (р<0,01).

Таблица 2.

Восстановление навыков самостоятельной жизни у обследованных больных

Согласно результатам исследования использование цитофлавина играет существенную роль в нормализации сексуальной жизни пациентов, перенесших ИИ. Так, 71,4% больных 1-й группы, утративших сексуальную активность вследствие ИИ, возобновили сексуальные контакты. Среди пациентов, не получавших цитофлавин, данный показатель составил 26,3% (р<0,0001). Кроме того, применение цитофлавина оказалось связанным с восстановлением навыка управления автомобилем. В группе пациентов, получавших цитофлавин, 27,2% больных, утративших способность управления транспортным средством вследствие заболевания, вновь сели за руль. Среди пациентов, не получавших цитофлавин, данный показатель составил только 9,7% (р<0,05).

Нормализация эмоционального состояния также в существенной степени зависела от использования цитофлавина. Так, у 71,7% пациентов 1-й группы проявления депрессии отсутствовали при осмотре через 7 мес после перенесенного инсульта (рис. 1), при наличии же депрессии преобладала ее легкая форма. Во 2-й группе депрессивные нарушения встречались чаще и носили более тяжелый характер (см. рис. 1).

Рис. 1. Динамика выраженности депрессивных нарушений у обследованных больных (в %) к 7-му месяцу после ИИ.
Достоверные различия между группами на уровне р<0,05.

Согласно результатам исследования, проведенного соответственно профилю влияния болезни, уровень качества жизни пациентов 1-й группы оказался достоверно выше. Так, отсутствие нарушений качества жизни или их минимальная выраженность наблюдались у 78,5% больных 1-й группы и 35,2% — во 2-й группе (р<0,01) (рис. 2). Напротив, выраженные и грубые нарушения качества жизни имелись у 8,2% пациентов 1-й группы и 27,5% — 2-й группы (р<0,05).

Рис. 2. Результаты оценки качества жизни у обследованных больных.
Различия между группами достоверны на уровне р<0,01.

Необходимо отметить, что цитофлавин достоверно улучшал и физические, и психосоциальные, и бытовые составляющие качества жизни. Так, в 1-й группе отсутствие нарушений таких физических характеристик качества жизни, как уход за телом, перемещение, функциональная мобильность, или их минимальная выраженность наблюдались у 80,1% больных, в группе сравнения — у 39,9% (р<0,01). Выраженные и грубые нарушения этих составляющих качества жизни отмечали у 8,4% пациентов 1-й группы и 27,3% 2-й группы (р<0,05) (табл. 3). Отсутствие нарушений психосоциальных аспектов качества жизни (эмоциональность, социальное взаимодействие, инициативность, энергичность поведения, общение) или их минимальная выраженность были у 68,8% пациентов 1-й группы и 46,8% больных 2-й группы (р<0,05). Выраженные и грубые нарушения данных составляющих качества жизни наблюдались у 4,8% пациентов 1-й группы и у 20,1% больных 2-й группы (р<0,05). В 1-й группе отсутствие нарушений бытовых характеристик качества жизни (работа, сон, отдых, досуг, питание, ведение домашнего хозяйства) или их минимальная выраженность были у 62,8% больных, во 2-й группе — у 33,7% (р<0,001). Выраженные и грубые нарушения данных составляющих качества жизни отмечали 9,2% 1-й группы и 22,3% — 2-й группы (р<0,05).

Таблица 3.

Выраженность физических, психосоциальных и бытовых характеристик качества жизни у обследованных больных

Подводя итоги проведенного исследования, можно подчеркнуть, что применение цитофлавина в процессе реабилитации пациентов, перенесших ИИ, является весьма эффективным и полностью оправданным. Данный препарат способствует как повышению степени восстановления двигательных, чувствительных и других неврологических функций пациентов, так и возрастанию уровня их социально-бытовой адаптации, а также нормализации эмоционального состояния и качества жизни, что является конечной целью любого восстановительного лечения. Полученные результаты согласуются с данными других авторов о положительном влиянии цитофлавина на повышение эффективности реабилитации пациентов, перенесших инсульт [23, 24]. Учитывая большое разнообразие лекарственных препаратов, предлагаемых для восстановительного лечения пациентов после перенесенного ИИ, и отсутствие единого мнения исследователей в отношении их эффективности, можно отметить, что дальнейшие исследования в данной сфере представляются весьма интересными и крайне полезными.

ЛИТЕРАТУРА

1. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. и др. Первичная профилактика инсульта. Качество жизни. Медицина 2006; 2: 72—77.
2. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Журн неврол и психиат (Приложение Инсульт) 2007; 2: 25—27.
3. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. СПб: Фолиант 2004; 300.
4. Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Кирильченко Т.Д. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта. Consilium medicum 2005; 8: 692—696.
5. Гусев Е.И., Камчатнов П.Р. Пластичность нервной системы в норме и патологии. Журн неврол и психиат 2004; 3: 73—79.
6. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде. Consilium medicum 2001; 5: 227—232.
7. Дамулин И.В., Кононенко Е.В. Двигательные нарушения после инсульта: патогенетические и терапевтические аспекты. Consilium medicum 2007; 2: 86—91.
8. Hallet M. Plasticity of human motor cortex and recovery from stroke. Brain Res Rev 2001; 36: 169—174.
9. Камаева О.В., Монро П. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: методическое пособие. Под ред. А.А. Скоромца. СПб 2003; 20.
10. Скоромец А.А., Ковальчук В.В. Анализ эффективности различных лекарственных препаратов в лечении инсультов. Актовегин в неврологии: сборник научно-практических статей. М 2002; 152—164.
11. Виленский Б.С. Инсульт. СПб: Мед информ агент 1995; 287.
12. Афанасьев. В.В. Руководство по неотложной токсикологии. Краснодар: Просвещение-Юг 2012; 576.
13. Скворцова В.И., Ефремова Н.В., Шамалов Н.А. Церебральная ишемия и нейропротекция. Качество жизни. Медицина 2006; 2: 13: 35—42.
14. Федин А.И., Румянцева С.А., Кузнецов О.Р. Оценка эффективности терапии энергокорректором цитофлавином в остром периоде ишемического инсульта. Атмосфера. Нервные болезни 2004; 4: 27—32.
15. Клочева Е.Г, Шиман А.Г, Фомина Е.Б. Динамика биоэлектрической активности головного мозга у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне терапии цитофлавином. Клинические и организационные формы совершенствования комплексной реабилитации: сборник научных статей. Под ред. А.В. Шаброва. СПб: ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава 2005; 58—60.
16. Machoney F, Barthel D. Functional evalution: the Barthel Index. Md State Med J 1965; 14: 61—65.
17. Lindmark B. Evaluation of functional capacity after stroke with special emphasis on motor function and activities of daily living. Scand J Rehabil Med 1988; 21: 1—40.
18. Scandinavian Stroke Study Group. Multicenter trial of hemodilution in ischemic stroke: background and study protocol. Stroke 1985; 16: 885— 890.
19. Kwantabisa N. Occupational therapy ADL checklist self maintenance. Merton and Sutton Community NHS Trust. Stroke Rehabilitation Team Protocol. London 1999; 7—9.
20. House A., Dennis M., Hawton K. et al. Methods of identifying mood disorders in stroke patients: experience in the Oxfordshire Community Stroke Project. Age Ageing 1989; 21: 371—379.
21. Hickie I., Lloyd A., Wakefield D. et al. The psychiatric status of patients with the chronic fatigue syndrome. Br J Psychiatry 1990; 156: 534—540.
22. Bergner M., Bobbitt R.A., Carter W.B. et al. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Med Care 1981; 19: 787—805.
23. Бреева Н.Г., Быков Ю.Н., Николайчук С.В. и др. Медикаментозная терапия в восстановительном периоде ишемического инсульта. Материалы IX Всероссийского съезда неврологов 29 мая—2 июня 2006 г. Ярославль 2006; 416.
24. Пугачева Е.Л., Скоромец А.А., Илюхина А.Ю. и др. Цитофлавин у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Материалы IX Всероссийского съезда неврологов 29 мая—2 июня 2006. Ярославль 2006; 416.

Комментарии