Применение нейрометаболической протекции у пациентов в раннем восстановительном периоде полушарного инсульта

А.В. Полякова
ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Адрес для переписки: Полякова Александра Викторовна, polyakova.alexandra@bk.ru

Ключевые слова: двигательная и когнитивная реабилитация, нейрометаболическая протекция, Цитофлавин, инозин, никотинамид, рибофлавин, янтарная кислота, острое нарушение мозгового кровообращения, ультразвуковая транскраниальная допплерография

Для цитирования: Полякова А.В. Применение нейрометаболической протекции у пациентов в раннем восстановительном периоде полушарного инсульта. Фармакология & Фармакотерапия. 2025; 4. DOI 10.46393/27132129_2025_4_

Резюме

В ходе ранней реабилитации после ишемического инсульта происходит естественный процесс расширения нагрузок, который необходимо поддержать с точки зрения адекватного энергообеспечения. Найти баланс между быстрой мобилизацией пациента и безопасным увеличением интенсивности нагрузок - важная задача, стоящая перед реабилитологами. Использование различных метаболических нейромодуляторов и антиоксидантов может повысить эффективность реабилитации.

Цель исследования - оценить эффективность применения фармакологической поддержки препаратом Цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота) в комплексном восстановительном лечении пациентов с ишемическим инсультом на втором этапе реабилитации.

Материал и методы. В исследование были включены 64 пациента с ишемическим полушарным инсультом, проходивших лечение на втором этапе реабилитации. Пациенты основной группы (n = 32) получали стандартную терапию и Цитофлавин внутривенно по 20 мл в сутки в течение 10 дней; с 11-го по 35-й день - внутрь препарат Цитофлавин в пероральной форме по 2 таблетки 2 раза в день. Пациенты группы сравнения (n = 32) получали стандартную терапию в течение 35 дней. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести заболевания, сопутствующей патологии. В ходе исследования оценивали тяжесть острого нарушения мозгового кровообращения, мобильность больного (индекс Ривермид, mRMI), мышечную силу (Medical Research Council, MRC), степень самообслуживания (индекс Бартел, BI), выраженность тревоги и депрессии (шкала Бека, HADS), когнитивные функции (шкала MoCA). Кроме того, фиксировали показатели средней, диастолической и систолической скорости кровотока в пораженном бассейне и показатели ауторегуляции (коэффициент овершута) при помощи транскраниальной допплерографии на 1-й и 30-й дни исследования.

Результаты. Улучшение когнитивных функций в 1-й группе было сопоставимо с показателями по шкале MoCA во 2-й группе. В то же время показано значимое превосходство 1-й группы по улучшению самообслуживания на 30-е сутки (BI: 85 против 65), степени восстановления неврологического дефицита на 30-е сутки (3 балла против 5 баллов по NIHSS), снижению показателей тревожности на 30-е сутки (А4 балла против А2 балла по HADS), уменьшению проявления расстройств депрессивного спектра на 30-е сутки (А6 баллов против А2 балла по шкале Бека). Во 2-й группе к 30-м суткам отмечено ухудшение показателей депрессии. У пациентов 1-й группы на 30-е сутки зарегистрированы лучшие показатели систолической скорости кровотока и ауторегуляции (коэффициент овершута). Нежелательных явлений при приеме препарата Цитофлавин не было.

Заключение. В результате исследования продемонстрировано положительное влияние препарата Цитофлавин на эмоциональный фон (снижение тревоги и депрессии), улучшение двигательного режима, расширение самообслуживания пациентов в остром периоде инсульта.

Введение

Пациенты, переносящие инсульт, испытывают перфузионно-метаболический дистресс, обусловленный последовательной реализацией патологических цепочек [1]. Мозг как высокоорганизованная структура регулирует реакции адаптации на раздражающие и повреждающие факторы, воздействие которых может приводить к функциональным расстройствам мозговых структур или их системным изменениям. Компенсаторные возможности мозга связаны с нейропластичностью, нейропротекцией и нейрогенезом - базовыми адаптивными функциями. Нейрогенез - процесс возникновения новых нейронов и синапсов, увеличения функциональных возможностей мозга и его выживания при таких состояниях, как физическая и умственная активность, гипоксия, стресс, ишемия. Этот процесс осуществляется при участии нейротрофинов и некоторых ростовых факторов. Нейротрофины имеют отношение к любому повреждению нервной ткани, в том числе ишемическому, и контролируют процессы гибели, выживаемости и пластичности нейронов. Дисфункция нейропластичности обусловливает развитие нейродеструктивных расстройств [2]. Именно модуляция нейрорепарации лежит в основе реабилитации в условиях нормализации показателей перфузионнометаболического состояния мозговой ткани [1, 3]. Одно из наиболее важных звеньев патогенеза инсульта - оксидантный стресс, при котором происходит усиление окислительных процессов в условиях дефицита собственных антиоксидантных систем. В связи с этим для коррекции метаболических нарушений активно применяются антиоксиданты, в первую очередь сукцинаты, являющиеся универсальным внутриклеточным метаболитом.

Пациенты с инсультом подвержены наиболее высокому риску развития осложнений в виде ПИТ-синдрома (синдрома после интенсивной терапии) ввиду малой мобильности, нестабильности витальных функций и нарушения центральных механизмов регуляции [4-6]. ПИТ-синдром - серьезное препятствие для реализации программы реабилитации. В процессе реабилитации мы часто следуем по пути увеличения энергозатрат, так как нагрузка на пациента последовательно возрастает. Необходимо сохранить безопасный баланс, что позволит осторожно расширить объем нагрузки, не рискуя при этом увеличить поврежденную зону в момент существования пенумбры. Все процессы острейшего периода могут приводить к снижению нейропластичности, таким образом, реабилитационное окно может сужаться [6]. В то же время строгий постельный режим приводит к множеству осложнений, которые и включены в ПИТ-синдром [6, 7]. Несомненно, специализированная реабилитация улучшает прогноз пациентов и снижает инвалидность в отсроченном периоде [8]. Основой реабилитации является сочетание базовых и дополнительных методик, которые облегчают и ускоряют процесс нейрорепарации. К основным методикам относятся терапия движением, эрготерапия, занятия с логопедом и нейропсихологом. Дополнительно могут быть использованы физиотерапия и медикаментозное лечение.

Представляют интерес препараты группы метаболических нейромодуляторов и нейропротекторов, в частности Цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Препарат способствует улучшению церебрального кровообращения и активации метаболических процессов, что в значительной мере повышает переносимость нагрузок [9, 10]. Доказано, что Цитофлавин эффективно используется в острейшем периоде инсульта, улучшает метаболизм в условиях ишемии [9], а в первые 12 часов способствует уменьшению зоны инфаркта и улучшению исхода [10]. Важно оценить влияние препарата на выносливость, самообслуживание и психоэмоциональное состояние на втором этапе реабилитации. В дальнейшем необходимо исследовать вопросы оптимизации ранней активизации, расширения двигательного режима, влияния антиоксидантов на эмоциональную сферу и когнитивные функции в безопасном для пациента поле.

Материал и методы

В исследование методом простой рандомизации были включены 64 пациента с полушарным инсультом, проходивших реабилитационное лечение в отделении реабилитации для пациентов с нарушением функции центральной нервной системы с июня 2024 г. по май 2025 г.

Участники исследования были разделены на две группы. Пациенты 1-й группы (n = 32) получали стандартную терапию и Цитофлавин в дозе 20 мл в сутки, разведенный на 400 мл физиологического раствора, внутривенно капельно в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата Цитофлавин в дозе 850 мг в таблетках 2 раза в день в течение 30 дней. В группе сравнения (n = 32) назначалась только стандартная терапия. Все пациенты завершили полный протокол, включавший 4 визита. Пациенты обеих групп получали не менее 3 часов реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, кинезиотерапия, физиотерапевтическое воздействие, занятия с нейропсихологом, логопедом) 5 дней в неделю, исключая субботу и воскресенье, не менее 15 дней. Физиотерапевтическое лечение включало магнитотерапию, миоэлектростимуляцию, лазеротерапию при болевых синдромах и массаж. Стимулирующие методики, такие как транскраниальная магнитная стимуляция, не применялись.

Неврологический дефицит оценивали по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS), мобильность -по модифицированному индексу мобильности Ривер-мид (modified Rivermead Mobility Index, mRMI), степень самообслуживания - по индексу Бартел (Barthel Index, BI), функциональное состояние и степень зависимости от посторонней помощи - по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), мышечную силу - по шестибалльной шкале мышечной силы (Medical Research Council, MRC), тревогу - по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), депрессию - по шкале Бека, когнитивные функции - по Монреальской шкале когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment, MoCA). Группы были сопоставимы по количеству пациентов, полу, возрасту, тяжести заболевания, размерам очага ишемии и сопутствующей патологии, а также тяжести когнитивных нарушений по MoCA (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика пациентов

В исследование были включены пациенты старше 18 лет с диагнозом «полушарный ишемический инсульт», установленным не менее чем за 7 дней до включения в исследование, оценкой 4 и 5 баллов по ШРМ. Исключались пациенты с лакунарными инсультами, симптомной окклюзией средней мозговой артерии (СМА), тяжелой сопутствующей патологией в стадии декомпенсации, беременные, пациенты с эпилепсией, принимавшие нейропротекторы и антиоксиданты за 2 месяца до поступления, получавшие транскраниальную магнитную стимуляцию до включения в исследование и во время него, с инсультами в анамнезе, сопровождавшимися выраженной инвалидизацией, непроницаемыми височными «окнами» для транскраниальной допплерографии (ТКДГ).

Данные клинического обследования фиксировали на визите скрининга (визит 1), на 1-е сутки (визит 2), 10-е сутки (визит 3) и 30-е сутки (визит 4). На 1, 10 и 30-е сутки оценивали показатели средней, систолической и диастолической линейной скорости мозгового кровотока (ЛСК, см/с) по симптомной СМА, показатели реактивности мозгового кровотока (коэффициент овершута), индекс пульсативности (PI) и индекс резистивности (RI) при помощи ТКДГ через височное акустическое «окно». Данные, представленные в табл. 1, позволяют сделать вывод о репрезентативности исследования, так как группы были сравнимы по полу, возрасту, исходной тяжести состояния и степени самообслуживания.

Статистическую обработку результатов проводили при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни с использованием программы STATISTICA. Тип распределения устанавливали по критерию Шапиро-Уилка. Для сравнения количественных данных, подчиняющихся закону нормального распределения, использовали t-критерий Стьюдента для связанных и несвязанных выборок. Для сравнения количественных данных, которые не подчинялись закону нормального распределения, применяли непараметрические критерии Манна-Уитни и Фридмана. Для сравнения групп по качественным признакам использовали критерий Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS на визите скрининга у пациентов обеих групп достоверно не отличалась (см. табл. 1). Исходно пациенты были однородны по возрасту, полу, мобильности и когнитивному дефициту. На 10-й день в группе, получавшей Цитофлавин, отмечена тенденция к более быстрому регрессу неврологического дефицита в сравнении со 2-й группой, а к 30-му дню эта разница стала статистически значимой. Степень регресса неврологического дефицита достигла более 4 баллов по NIHSS. При сравнительном анализе динамики восстановления мобильности пациентов и степени их самообслуживания на 10-е и 30-е сутки выявлена положительная динамика этих показателей в обеих группах, но у пациентов, получавших антиоксидантную поддержку препаратом Цитофлавин, уже на 10-е сутки регистрировался уровень мобильности и самообслуживания, которого пациенты 2-й группы достигли только на 30-е сутки. Наблюдалась также тенденция к более полному восстановлению мышечной силы у пациентов 1-й группы: 4 балла по шкале MRC против 3 баллов во 2-й группе на 30-е сутки (табл. 2).

Таблица 2. Динамика основных показателей

Исходно у всех пациентов были легкие и умеренные когнитивные нарушения. На 30-е сутки у пациентов 1-й группы отмечена тенденция к более полному восстановлению когнитивных функций (25 баллов по шкале MoCA против 24 баллов во 2-й группе).

У пациентов, получавших Цитофлавин, на 30-е сутки зарегистрировано более выраженное снижение тревоги по шкале HADS (улучшение в 1-й группе на 4 балла против 2 баллов во 2-й группе, p = 0,004), а также уменьшение депрессивных проявлений по шкале Бека. У пациентов 2-й группы выявлено нарастание выраженности депрессии по шкале HADS на 30-е сутки (p = 0,001), в отношении показателей по шкале Бека отмечены те же закономерности, статистически незначимые (табл. 3).

Таблица 3. Исходы реабилитационного лечения с учетом когнитивных нарушений и эмоциональной составляющей

По всей видимости, усиление эмоций депрессивного спектра у пациентов 2-й группы на 30-е сутки было связано с большей зависимостью, меньшей степенью мобильности. Обычно в эти сроки приходит осознание картины болезни, часто требуется медикаментозная поддержка при развитии постинсультной депрессии. В целом отмечено позитивное влияние медикаментозной поддержки препаратом Цитофлавин на психоэмоциональный фон пациентов в раннем восстановительном периоде после инсульта, что значительно повышает вовлеченность пациентов в процесс реабилитации.

На втором визите пациентам проводилось допплерографическое исследование, на котором фиксировались основные показатели кровотока в симптомном бассейне и оценивалась реактивность. Исходно характеристики кровотока были сравнимы у всех пациентов. Наиболее чувствительными оказались показатели систолической скорости кровотока и сопротивления (RI), а также показатель ауторегуляции - коэффициент овершута. На 30-е сутки у пациентов, получавших медикаментозную поддержку препаратом Цитофлавин, отмечено значимое возрастание систолической скорости кровотока (рисунок), значимое снижение сопротивления и наиболее полное восстановление ауторегуляции мозгового кровотока до нормы. У пациентов 2-й группы на 30-е сутки коэффициент овершута оставался сниженным (табл. 4). Для диастолической ЛСК, средней ЛСК и PI статистически значимых различий не установлено.

Рис. Динамика систолической скорости кровотока (ЛСКсист) по средней мозговой артерии в процессе ранней реабилитации

Таблица 4. Динамика показателей мозгового кровотока и ауторегуляции на фоне медикаментозной поддержки препаратом Цитофлавин

Заключение

В результате исследования показано положительное влияние препарата Цитофлавин на психоэмоциональный фон (снижение депрессии и тревоги), что, вероятно, связано с более интенсивным уменьшением неврологического дефицита и более высоким уровнем самообслуживания, достигнутым к исходу острого периода, у пациентов, получавших данный препарат. Не зарегистрировано ни одного нежелательного явления, что свидетельствует о безопасности применения препарата Цитофлавин. Адекватная антиоксидантная поддержка обеспечивает резерв для более интенсивного увеличения физических нагрузок, повышая выносливость больных, без риска углубления неврологического дефицита.

Литература

1. Живолупов С.А., Вознюк И.А., Самарцев И.Н. и др. Адаптивная нейропластичность, связанная с ишемическим повреждением головного мозга, и ее роль в восстановлении больных после инсульта: теоретические предпосылки эффективной нейрореабилитации. Эффективная фармакотерапия. 2020; 16 (31): 24-38.

2. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 288 c.

3. Шагаева К.А., Шагаев А.С. Механизмы нейропластичности и перспективы персонализированных стратегий реабилитации больных с двигательными и когнитивными нарушениями. Вестник восстановительной медицины. 2021; 20 (5): 37-38.

4. Suputtitada A., Chatromyen S., Chen C.P.C., Simpson D.M. Best practice guidelines for the management of patients with post-stroke spasticity: a modified scoping review. Toxins (Basel). 2024; 16 (2): 98.

5. Kho M.E., Connolly B. From strict bedrest to early mobilization: a history of physiotherapy in the intensive care unit. Crit. Care Clin. 2023; 39 (3): 479-502.

6. Белкин А.А., Алашеев А.М., Белкин В.А. и др. Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ). Методические рекомендации Союза реабилитологов России и Федерации анестезиологов и реаниматологов. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2022; 2: 7-40.

7. Leddy J.J., Baker J.G., Willer B. Active rehabilitation of concussion and post-concussion syndrome. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2016; 27 (2): 437-454.

8. Kwakkel G., Stinear C., Essers B. et al. Motor rehabilitation after stroke: European Stroke Organisation (ESO) consensus-based definition and guiding framework. Eur. Stroke J. 2023; 8 (4): 880-894.

9. Федин А.И., Румянцева С.А., Кузнецов О.Р., Евсеев В.Н. Оценка эффективности терапии энергокорректором цитофлавином в остром периоде ишемического инсульта. Уральский медицинский журнал. 2004; 9: 13-18.

10. Odinak M.M., Skvortsova V.I., Vozniuk I.A. Efficacy of cytoflavin in patients in the acute ischemic stroke. Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. S.S. Korsakova. 2010; 110 (12): 29-36.

Application of neurometabolic protection in patients in the early recovery period of hemispheric stroke

AV. Polyakova
I.I. Dzhanelidze St. Petersburg Research Institute of Emergency Care

For correspondence: Aleksandra V. Polyakova, polyakova.alexandra@bk.ru

Key words: motor and cognitive rehabilitation, neurometabolic protection, Cytoflavin, inosine, nicotinamide, riboflavin, succinic acid, acute cerebrovascular accident, transcranial Doppler ultrasound

For citation: Polyakova A.V. Application of neurometabolic protection in patients in the early recovery period of hemispheric stroke. Pharmacology & Pharmacotherapy. 2025; 4: ##-##.

DOI 10.46393/27132129_2025_4_

Summary

During early rehabilitation after ischemic stroke, a natural process of increasing workload occurs, which must be supported by adequate energy supply. Finding a balance between rapid patient mobilization and a safe increase in workload intensity is an important challenge facing rehabilitation specialists. The use of various metabolic neuromodulators and antioxidants can enhance the effectiveness of rehabilitation.

The aim of the study was to evaluate the efficacy of pharmacological support with Cytoflavin (inosine + nicotinamide + riboflavin + succinic acid) in the comprehensive rehabilitation treatment of patients with ischemic stroke at the second stage of rehabilitation.

Material and methods. The study included 64 patients with ischemic hemispheric stroke undergoing treatment at the second stage of rehabilitation. Patients in the main group (n = 32) received standard therapy and Cytoflavin intravenously, 20 ml per day, for 10 days; from days 11 to 35, they received Cytoflavin orally, 2 tablets twice daily. Patients in the comparison group (n = 32) received standard therapy for 35 days. The groups were comparable in terms of gender, age, disease severity, and comorbidities. The study assessed the severity of the acute cerebrovascular accident, patient mobility (Rivermead Index, mRMI), muscle strength (Medical Research Council, MRC), self-care (Barthel Index, BI), anxiety and depression severity (Beck Anxiety and Depression Inventory, HADS), and cognitive function (MoCA scale). In addition, mean, diastolic, and systolic blood flow velocities in the affected territory and autoregulation parameters (overshoot ratio) were recorded using transcranial Doppler ultrasound on days 1 and 30 of the study.

Results. Improvement in cognitive function in Group 1 was comparable to MoCA scores in Group 2. At the same time, significant superiority was demonstrated in Group 1 in terms of improved self-care at day 30 (BI: 85 vs. 65), the degree of recovery of neurological deficit at day 30 (3 vs. 5 points on the NIHSS), a reduction in anxiety scores at day 30 (Д4 vs. Д2 points on the HADS), and a reduction in the manifestation of depressive spectrum disorders at day 30 (Д6 vs. Д2 points on the Beck Depression Inventory). In Group 2, a worsening of depression scores was noted by day 30. Patients in Group 1 demonstrated better systolic blood flow velocity and autoregulation (overshoot coefficient) at day 30. There were no adverse events associated with Cytoflavin administration.

Conclusion. The study demonstrated a positive effect of Cytoflavin on the emotional background (reduction of anxiety and depression), improvement of motor activity, and expansion of self-care for patients in the acute period of stroke.

Комментарии