​Метаболическая иммунокоррекция в комплексном лечении больных ветряной оспой

Ю. С. Калинина¹, Е. П. Тихонова¹, Л. А. Камзалакова^2
1 ФГБОУ ВО “Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого” Министерства здравоохранения РФ, Россия, 660022, Красноярск, ул. П. Железняка, 3
² КГБУЗ “Краевая клиническая больница”, Россия, 660022, Красноярск, ул. П. Железняка, 3

Представлены результаты исследования некоторых показателей активности окислительно-восстановительных ферментов, катализирующих реакции метаболических путей (пентозофосфатный цикл, цикл Кребса, гликолиз) у больных ветряной оспой до и после проведенной метаболической иммунокоррекции цитофлавином. Определяли активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ (Г6ФДГ, Г3ФДГ, ЛДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ, НАДГДГ, НАДФГДГ, НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ) и глутатионредуктазы. Статическую обработку проводили с использованием программы Statistica 10.0. Программа лечения состояла из 10-дневного курса цитофлавина по схеме (по 2 таблетки 2 раза в сутки) на фоне стандартной противовирусной терапии. Проведение метаболической иммунокоррекции было направлено на внутриклеточный метаболизм лимфоцитов, характеризующееся выраженной активацией большинства из определяемых в исследовании ферментов. В результате применения данного препарата в комплексном лечении пациентов с указанной патологией, в первую очередь, изменяется интенсивность метаболических реакций, обеспечивающих энергообеспечение протекающих в лимфоцитах процессов, а также повышение потока субстратов на ПФП через реакцию, контролируемую Г6ФДГ, которое предполагает повышение способности клеток к процессам синтеза и их пролиферации. Использование в комплексной терапии ветряной оспы метаболического цитофлавина вызывает благоприятные, с точки зрения функционирования лимфоцитов, изменения внутриклеточного метаболизма, которые можно считать более оптимальными, способствующими формированию быстрого адекватного иммунного ответа на инфекционный агент.
Ключевые слова: ветряная оспа; цитофлавин; ферменты лимфоцитов.

Источник: Калинина, Ю. С. Метаболическая иммунокоррекция в комплексном лечении больных ветряной оспой / Ю. С. Калинина, Е. П. Тихонова, Л. А. Камзалакова // Экспериментальная и клиническая фармакология. – 2019. – Т. 82, № 6. – С. 30-34.

Metabolic immunotherapy in the complex treatment of varicella patients

Yu. S. Kalinina¹, E. P. Tikhonova¹, and L. A. Kamzalakova^2
1 Krasnoyarsk State Medical University, ul. P. Zheleznyaka 3, Krasnoyarsk, 660022 Russia
² Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk, 660022 Russia

It was studied indicators of the activity of redox enzymes catalyzing the reaction of metabolic pathways (pentose phosphate cycle, Krebs cycle, glycolysis) in patients with varicella before and after the metabolic frustrations immunocorrection with cytoflavin. The activity of NAD(P)-dependent dehydrogenases (LDH, G3FDG, G6FDG, NADMDG, NADFMDG, NADGDG, NADFGDG, NADICDG, NADFICDG) and glutathione reductase was determined. Statistical data processing was performed in STATISTICA 10.0 program package. The treatment program consisted of a 10-day course of cytofavin under the standard scheme (2 tablets twice a day) against standard antiviral therapy. The metabolic correction was directed to the intracellular metabolism of lymphocytes, as characterized by pronounced activation of most enzymes identified in the study. The use of cytofavin in the treatment of patients with indicated pathology primarily changed the intensity of metabolic reactions, ensuring energy supply to processes in lymphocytes, and increased the flux of substrates to the TFG through the G6FDG-controlled reaction, which involved improvement the ability of cells to the synthesis and proliferation processes. It is concluded that the use of metabolic cytoflavin in the treatment of varicella produces favorable (in terms of the functioning of lymphocytes) changes in intracellular metabolism, which can be considered more optimal in contributing to rapid formation of the adequate immune response to the infection agent.
Keywords: varicella; cytoflavin; lymphocytic enzymes.

Введение
Ветряная оспа является одним из наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний. В Российской Федерации ежегодно регистрируется до 800 тыс. случаев заболевания ветряной оспой. Наиболее поражаемой группой населения являются дети в возрасте до 14 лет, взрослый контингент среди всех заболевших ветряной оспой составляет около 10 % [2]. Однако риск развития осложнений у взрослых в 1,9 раза выше; госпитализации — в 6,2 раза чаще [13]; а риск смерти при заболевании ветряной оспой в 25-175 раз выше, по сравнению с детьми [9, 12]. Общий экономический ущерб от ветряной оспы и ее осложнений в Российской Федерации, по экспертным оценкам, только за последние годы составил около 4 млрд рублей [2, 8].

Несмотря на распространенное мнение о том, что ветряная оспа является относительно доброкачественным заболеванием, даже у исходно здоровых лиц возможно развитие тяжелых и осложненных форм [1]. Наиболее важными факторами риска, ассоциированными со степенью тяжести течения ветряной оспы, генерализацией процесса и смертельным исходом у взрослых являются возраст пациентов и нарушение функций иммунной системы [3].

Следует отметить, что, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в изучении иммунопатогенеза ветряной оспы [3, 4, 14], по-прежнему остаются открытыми вопросы, касающиеся механизмов возникновения тяжелых форм заболевания и его осложнений.

Известно, что проявление в полном объеме функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток в процессе распознавания антигена и формирования адекватного иммунного ответа происходит лишь при соответствующем состоянии их внутриклеточного метаболизма [5]. Последний же в значительной мере обеспечивается определенным уровнем активности внутриклеточных ферментов.

Проведенные ранее исследования активности внутриклеточных дегидрогеназ у больных с тяжелым течением ветряной оспы [6] позволили сделать заключение о том, что снижение функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток и иммунной системы в целом зависит от особенностей внутриклеточных метаболических процессов. В связи с этим возник вопрос о необходимости использования наряду с основной противовирусной терапией еще и метаболической, направленной на оптимизацию обменных процессов. Нами был выбран цитофлавин, который по своим свойствам характеризуется как антигипоксический, антиоксидантный препарат.

Целью исследования явилось определение эффективности цитофлавина как метаболического корректора у больных со среднетяжелым течением ветряной оспы.

Материалы и методы
Проведено обследование 53 пациентов обоего пола (средний возраст 39,2 ± 0,08 лет) с ветряной оспой, у 24 из которых в комплексном лечении использован препарат цитофлавин (МНН: инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Пациенты обследованы до и после проведенного курса комбинированной терапии цитофлавином. Препарат назначали при поступлении в стационар после постановки диагноза, побочных эффектов при его использовании не отмечалось. Цитофлавин применяли в составе комплексной этиотропной и патогенетической терапии по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 10 дней. Пациенты группы клинического контроля получали только базисную терапию: ацикловир, обработка элементов сыпи раствором бриллиантовой зелени и дезинтоксикационная терапия. Исследование было простое открытое контролируемое. Обследование проводили в соответствии с юридическими и этическими принципами медико-биологических исследований у человека (заключение локального этического комитета ФГБОУ ВО КрасГМУ имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого; протокол № 35/2011 от 31.10.2011г.), от всех обследованных лиц было получено информированное согласие.

Диагностика ветряной оспы осуществлялась на основании наличия ведущих клинических синдромов заболевания: общеинфекционного, элементов “ветряночной” сыпи, а также сведений эпидемиологического анамнеза. Основным методом лабораторной диагностики являлся иммуноферментный анализ (определение антител Ig M к антигенам вируса Varicella zoster).

В лимфоцитах, выделенных из периферической крови на градиенте плотности фиколл-верографина по методу A. Bouym [11], биолюминесцентным методом определяли активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ: Г6ФДГ (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа), ГЗФДГ (глицерол-3-фосфатдегидрогеназа), ЛДГ (лактатдегидрогеназа), НАДМДГ (НАД-зависимая малатдегидрогеназа), НАДФМДГ (НАДФ-зависимая малатдегидрогеназа), НАДГДГ(НАД-зависимая глутаматдегидрогеназа), НАДФГДГ(НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа), НАДИЦДГ (НАД-зависимая изоцитратдегидрогеназа), НАДФИЦДГ (НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназа), ГР (глутатионредуктаза) [7].

Контролем служили показатели мононуклеаров 37 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту.

Статическую обработку материалов проводили на персональном компьютере Pentium-MMX в среде Windows XL с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office 2008 (MS Excel) и программы Statistica 7.0 (StatSoftInc, США). Сравнение достоверности отличий в независимых группах было проведено с помощью непараметрического U-критерия Манна — Уитни (для 2 выборок). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез о существовании различий показателей между группами р принимали равным 0,05 и меньше.

Результаты и их обсуждение
Согласно данным литературы и полученным нами результатам можно полагать, что у больных со среднетяжелым течением ветряной оспы отмечается снижение функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток и иммунной системы, и это зависит от особенностей внутриклеточных метаболических процессов. Было осуществлено пилотное исследование, которое заключалось в оценке возможности коррекции метаболизма лимфоцитов в комплексном лечении цитофлавином.

В лекарственное средство цитофлавин входят вещества, каждое из которых участвует в обменных процессах: янтарная кислота (в долях г для каждого ингредиента), рибоксин, никотинамид, мононуклеотид рибофлавина. Именно этот состав обусловливает широкий спектр метаболических воздействий препарата, который стимулирует дыхание и энергообразование в клетках, улучшает процессы утилизации кислорода тканями, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты, активирует внутриклеточный синтез белка [10].

Сукцинат-содержащие препараты способствуют поддержанию энергетических субстратов клеток, способны предупреждать окислительное повреждение глутатионредуктазы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Рибофлавин обладает прямым антигипоксическим действием, так как он входит в состав ферментов, принимающих участие в дыхании клетки, а также обладает антиоксидантным действием. Биологическая роль рибофлавина определяется вхождением его производных флавиновых ферментов (ФАД, ФМН) в состав большого числа важнейших окислительно-восстановительных ферментов в качестве коферментов. Флавиновые ферменты принимают участие в окислении жирных, янтарной и других кислот; инактивируют и окисляют высокотоксичные альдегиды, поддерживают в восстановленном состоянии глутатион. Никотинамид в качестве кофермента активизирует ферменты клеток, в том числе ферменты антиоксидантной системы. Рибоксин стимулирует процесс образования энергии из глюкозы без доступа воздуха и активирует синтез из НАД-ферментов, защищающих клетку от свободных радикалов.

По совокупности метаболических процессов, происходящих в лимфоцитах больных ветряной оспой в разгар заболевания, можно определенным образом характеризовать функциональные возможности клеток в этот период болезни (табл. 1).

Таблица 1.

Активность ферментов в лимфоцитах (мкЕ/10000 клеток) пациентов с ветряной оспой в динамике заболевания без использования цитофлавина (М ± m)p1; p2 — достоверность различий с показателем соответствующего столбца таблицы.

Необходимо отметить интенсификацию в лимфоцитах реакций гликолиза, выработка энергии в котором активизируется при “аварийных” состояниях, то есть при значительно повышенной функциональной нагрузке на клетки. Конкуренция за субстрат гликолиза и пентозофосфатного пути (ПФП) в данном случае приводит к обеднению последнего, что подтверждается сниженным по сравнению с контролем показателем Г6ФДГ. Следствием этого является, вероятно, ограничение способности к пролиферации и других функциональных возможностей лимфоцитов, обусловленных уменьшением количества восстановленного НАДФ, используемого для синтетических реакций.

Во-вторых, это значительное снижение интенсивности реакций начального этапа ЦТК, что уменьшает энергетическую эффективность цикла. Энзиматические показатели отражают уменьшение количества изоцитрата — субстрата, передающегося на реакцию, катализируемую ферментом НАДИЦДГ, с предшествующих этапов этого цикла или поступающего в него через ацетил-КоА. В еще большей степени уменьшено дополнительное субстратное обеспечение цикла Кребса из цитозоля, которое осуществляется под контролем НАДФ-зависимой изоцитратдегидрогеназы.

В результате применения данного препарата в комплексном лечении пациентов с указанной патологией в первую очередь изменяется интенсивность метаболических реакций, обеспечивающих энергообеспечение протекающих в лимфоцитах процессов. Это касается как цикла Кребса (активация НАДИЦДГ, НАД-ФИЦДГ, НАДМДГ и НАДФМДГ), так и гликолиза (за счет повышения поступления субстратов с липидного обмена через реакцию, катализируемую Г3ФДГ).

Основным и наиболее характерным изменением, свидетельствующим о влиянии цитофлавина на внутриклеточный метаболизм лимфоцитов, являлась выраженная активация большинства из определяемых в исследовании ферментов, что явно отличалось от изменений, регистрируемых у больных, лечение которых не включало в себя этот препарат. Так, выше, чем до лечения, причем с очень высокой степенью достоверности, определялись показатели активности Г6ФДГ (р < 0,001), Г3ФДГ (р < 0,001), НАДИЦДГ (р < 0,01), НАДФИЦДГ(р <0,001).

Второе, причем не менее важное обстоятельство, — повышение потока субстратов на пентозо-фосфатный путь через реакцию, контролируемую Г6ФДГ, которое предполагает повышение способности клеток к процессам синтеза и их пролиферации. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г6ФДГ) — ключевой фермент пентозофосфатного пути, продукт которого НАДФН участвует во многих реакциях макромолекулярного синтеза. Продукция рибозо-5-фосфата, также образующегося в ПФП, определяет синтез РНК и ДНК в клетках и, в свою очередь, способность лимфоцитов к пролиферации, а также к внутриклеточным синтетическим реакциям (таким как синтез иммуноглобулинов, цитокинов).

Результаты определения активности ферментов в лимфоцитах больных, полученные до и после проведения метаболической иммунокоррекции, представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Активность ферментов в лимфоцитах (мкЕ/10000 клеток) пациентов с ветряной оспой в динамике заболевания с применением цитофлавина (М ± m)p₁; p₂ — достоверность различий с показателем соответствующего столбца таблицы.

Необходимо отметить, что в результате применения метаболического корректора цитофлавина интенсивность внутриклеточных процессов в лимфоцитах выходит на новый более высокий уровень, качественно превышающий уровень больных, в лечении которых иммунокоррекция не применялась.

Активность Г6ФДГ в группе больных, получавших цитофлавин, на 62,82 % выше, чем у пациентов при выписке из стационара, не получавших этот препарат. Подобным образом соотносятся и другие показатели активности ферментов в лимфоцитах пациентов этих сравниваемых групп: показатель Г3ФДГ в 3,31 раза выше в группе с цитофлавином, ЛДГ — активнее на 46,43 %, НАДИЦДГ — выше в 2,19 раза, НАДФИЦДГ — в 2,48 раза, НАДМДГ — в 2,24 раза, НАДФМДГ — в 4,22 раза, а ГР — на 47,65 %.

Следовательно, применение цитофлавина в комплексном лечении больных со среднетяжелым течением ветряной оспы вызывает благоприятные, с точки зрения функционирования лимфоцитов, изменения внутриклеточного метаболизма, которые можно считать оптимальными, по сравнению с группой больных без этого препарата.

Целесообразность применения цитофлавина на фоне противовирусной терапии подтверждалась и результатами клинического наблюдения.

Динамическое повседневное наблюдение за больными в процессе указанного лечения с определением характера изменений клинических параметров (табл. 3) показало высокую эффективность препарата.

Таблица 3.

Оценка клинической эффективности цитофлавина в терапии ветряной оспы

* р <0,05;** р <0,01.

Как видно из табл. 3, у больных, получавших цитофлавин, продолжительность лихорадки короче в 2,2 раза, а интоксикации в виде слабости, головной боли — в 2 - 2,4 раза, чем в группе лиц с применением базисной терапии. Менее продолжительными были катаральный синдром и длительность периода высыпаний.

Таким образом, своевременное назначение в комплексную терапию цитофлавина отмечено хорошей клинической переносимостью, безвредностью, а также высокой терапевтической эффективностью и способствует достоверному сокращению длительности лихорадки, периода высыпания новых элементов сыпи, купированию интоксикационных и диспепсических симптомов. Назначение препарата данной категории больных позволило сократить пребывание их в стационаре с (8,6 ± 1,5) койко-дней до (6,5 ± 0,7) (Р <0,05).

Выводы

1. Применение цитофлавина в комплексном лечении больных ветряной оспой способствует активации ферментов энергообразования в лимфоцитах в среднем в 1,5 - 4,2 раза (р < 0,01).
2. Включение в комплексную терапию больных ветряной оспой цитофлавина является патогенетически обоснованным, что позволяет уменьшить длительность лихорадки, периода подсыпания новых элементов, приводит к купированию интоксикационных и диспепсических симптомов, что сокращает пребывание пациентов в стационаре с (8,6 ± 1,5) до (6,5 ± 0,7) (Р < 0,05).

ЛИТЕРАТУРА

1. Ветряная оспа у детей: руководство для врачей, Н. В. Скрипченко (ред.), Тактик-Студио, Санкт-Петербург (2015).
2. М. Г. Головко, Г. И. Порядина, В. Н. Ларина, Леч. дело, № 4, 40-44 (2015).
3. Г. Ф. Железникова, Ю. В. Лобзин, Н. В. Скрипченко и др., Инфекция и иммунитет, 5(1), 79 - 84 (2015).
4. Т. М. Любошенко, Т. И. Долгих, Инфекция и иммунитет, 4(4), 359-364 (2014).
5. А. М. Земсков, В. М. Земсков, В. А. Земскова и др., Вестн. Воронежского гос. ун-та. Сер.: Химия. Биология. Фармация, №2, 41 - 49 (2016).
6. Ю. С. Калинина, Г. В. Булыгин, Т. Ю. Кузьмина, Е. П. Тихонова, Ж. инфектол., 4(3), 42 - 45 (2012).
7. А. А. Савченко, Л. Н. Сунцова, Лаб. дело, №11, 23-25 (1989).
8. Е. О. Утенкова, С. В. Барамзина, О. Н. Любезнова, Материалы межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию медицинского института ФГБОУ ВО "МГУ им. Н. П. Огарёва”, Саранск (2017), сс. 222 - 226.
9. Г. А. Харченко, О. Г. Кимирилова, Детские инфекции, 16(1),56-60 (2017).
10. Д. И. Переверзев, В. А. Доровских, Н. В. Симонова и др., Кардиол. и сердечно-сосуд. хирургия, 9(5), 42 - 45 (2016).
11. A. Boyum, Scand. J. Clin. Lab. Invest, 21(1), 90 - 109 (1968).
12. H. Bricout, M. Haugh, O. Olatunde, et al., BMC Public Health, 15,466 (2015).
13. P. H. Hobbelen, J. Stowe, G. Amirthalingam, et al., J. Infect., 73(3), 241 -253 (2016).
14. A. Lopez, J. Zhang, M. Marin, MMWR. Morb. Mortal. Wkly Rep., 65(34), 902 - 905 (2016).

Комментарии