Успешный исход острого отравления ядом зеленой мамбы (Dendroaspis viridis) клиническое наблюдение

Статьи

Опубликовано в журнале:
General reanimatology, 2019, 15; 2
DOI:10.15360/1813-9779-2019-2-21-26

А. Р. Насибуллина¹, А. Н. Лодягин², В. А. Вдовин¹, Н. Е. Филиппова², Б. В. Батоцыренов², С. И. Глушков²

¹ Городская клиническая больница №7,
Россия, 420103, г. Казань, ул. Маршала Чуйкова, д. 54

² НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе,
Россия, 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3

Данное клиническое наблюдение острого отравления после укуса змеи Dendroaspis viridis интересно в связи с его редкой встречаемостью в России и особенностями терапевтической тактики: интенсивная терапия проводилась без использования специфической антидотной терапии вследствие отсутствия последней. В клинической картине превалировали признаки токсической миопатии с парезом скелетной и дыхательной мускулатуры приведшей к развитию острой дыхательной недостаточности и метаболическим расстройствам. Описанные процессы обусловлены действием дендротоксинов со свойствами блокаторов калиевых каналов и ингибиторов ацетилхолинэстеразы, входящих в состав яда змеи. Интенсивная терапия включала проведение адекватной состоянию синдромальной терапии, направленной на поддержание систем жизнеобеспечения (протезирование функций дыхания и кровообращения), антибиотикотерапию и десенсибилизирующее лечение, и коррекцию метаболических нарушений путем введения препаратов с антигипоксантным/антиоксидантным механизмом действия. Примененная комплексная терапия обеспечила благоприятный исход острого отравления ядом зеленой мамбы и позволила избежать развития возможных осложнений без включения в схему антидотного препарата. Ключевые слова: острые отравления; яды, укусы змей; зеленая мамба; метаболические расстройства; цитофлавин; реамберин

Favorable Outcome of Severe Poisoning by Snake Green Mamba (Dendroaspis viridis) Clinical Case

Aliya R. Nasibullina¹, Alexey N. Lodyagin², Vladimir A. Vdovin², Nataliia E. Filippova², Bair V. Batotsyrenov², Sergey I. Glushkov²

¹ City Clinical Hospital №7,
54 Marshal Chuikov Str., 420103 Kazan, Russia

² I. I. Dzhanelidze Saint-Petersburg Research Institute of Emergency Medicine,
3 Budapeshtskaya Str., 192242 Saint-Petersburg, Russia

This clinical case of acute poisoning due to bite of snake Dendroaspis viridis seems interesting to share because of its rare incidence in Russia and management peculiarities: the critical care was conducted without specific antidote therapy due to absence of the latter.
The prevailing clinical presentation included signs of toxic myopathy combined with paresis of skeletal and breathing muscles that led to development of acute respiratory failure and metabolic disorders. The processes described were induced by the action of snake poison dendrotoxins featuring the activities of potassium channel blockers and acetyl cholinesterase inhibitors.
The proper critical care included conduct of syndrome therapy aimed at maintaining life support systems adequately to condition (replacement of the breathing and circulation functions), antibiotic therapy and desensitizing treatment and metabolic care by administration of drugs characterized by antihypoxant/antioxidant mechanism of action.
The comprehensive therapy applied has resulted in a favorable outcome of acute poisoning by snake green mamba without development of possible complications even when the specific antidote drug has not been included into the treatment protocol. Keywords: acute poisoning; poisons; snake bites; green mamba; metabolic disorders; Cytoflavin; Reamberin

Введение

В медицинской литературе периодически появляются работы, описывающие острые отравления вследствие укусов экзотических змей [1-4].

В России и других странах мира (за исключением стран на территории Западной Африки) к таким змеям относится, в частности, зеленая или западная мамба (Dendroaspis viridis); класс – рептилии; отряд – чешуйчатые; семейство – Elapidae; род – Dendroaspis. Ареал обитания зеленой мамбы включает в себя юго-западный Бинин, Сенегал, Гвинею, Гану, Гамбию, Гвинею, Сьерра-Леоне, Кот-д’Ивуар, Либерию, Того [5]. Механизмы действия ядов змей семейства аспидовых включают две группы клинических признаков: местные и общие. К местным проявлениям относятся потемнение тканей вокруг места укуса, локальный отек, некроз поверхностных тканей. Наиболее опасный симптомокомплекс обусловлен нейротоксическим действием яда и характеризуется прогрессированием явлений острой дыхательной недостаточности, а также развитием кардиотоксических и нефротоксических симптомов [6-8]. Компонентами яда зеленой мамбы являются нейротоксины: холинергические постсинаптические α-нейротоксины, дендротоксины, фасцикулины и мускариновые токсины [9]. Согласно данным литературы, летальный исход может наступить уже через 30 минут от момента укуса [10]. Одним из основных компонентов яда зеленой мамбы являются дендротоксины, которые относятся к классу пресинаптических нейротоксинов, блокирующих определенные подтипы потенциалзависимых калиевых каналов в нейронах, тем самым повышая высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах [11].

На ранней стадии в месте укуса отмечается жгучая боль и нарастающий отек вокруг раны, в дальнейшем возможно развитие некроза. Общие симптомы проявляются в виде атаксии (потеря координации движений), тошноты, рвоты, головной боли, головокружения, затруднения дыхания, артериальной гипертензии, диареи и паралича мышц. Без проведения антидотной терапии, в дальнейшем, отмечается прогрессирование токсических проявлений. Летальный исход обычно наступает от асфиксии, вызванной параличом дыхательных мышц [3].

По данным Западного института токсикологии г. Сан-Диего, в ранней стадии острого отравления рекомендовано наложение бандажной повязки и шины на пораженную конечность. Основой же лечебных мероприятий при острых отравлениях вследствие укуса зеленой мамбы по указанным данным является проведение антидотной терапии противозмеиной сывороткой, при тяжелых формах острых отравлений доза может составлять до 12 флаконов [10]. Наряду с этим терапия при отравлении вследствие укусов змей заключается в проведении инфузионной, десенсибилизирующей терапии, с использованием кортикостероидов [3].

Данное клиническое наблюдение острого отравления после укуса змеи Dendroaspis viridis интересно в связи с его редкой встречаемостью в России и особенностями терапевтической тактики: интенсивная терапия проводилась без использования специфической антидотной терапии вследствие отсутствия антидота.

Клиническое наблюдение

Пациент Т., 1972 года рождения, № МКСБ 4217242, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в Городскую клиническую больницу №7 города Казани 8.06. 2018 г.

Из анамнеза заболевания: со слов пациента, серпентолога-любителя, 8.06. во время «общения» со змеей он заметил прикосновение головы змеи к своему правому предплечью. Примерно через 2 минуты на коже в месте соприкосновения были обнаружены две точечные кровоточащие ранки, соответствующие проекции зубов змеи. Пациент самостоятельно вырезал место укуса лезвием бритвы, прижег раскаленным ножом и вызвал скорую помощь. Бригада «03» прибыла через 6 минут, через 20 минут от момента укуса больной был госпитализирован в стационар.

При поступлении: состояние больного расценили как тяжелое, сохранялось ясное сознание, ориентирован в собственной личности, времени, пространстве, контактен. Пациент предъявлял жалобы на чувство выраженной слабости, нехватки воздуха (затруднение сделать вдох и выдох), озноба (со слов больного: «трясет внутри», «ощущение не своего тела»).

Объективно: вес 75 кг, рост 170 см, дыхание самостоятельное, частота дыхания 20-22 в минуту, аускультативно жесткое, хрипы не выслушиваются. Насыщение крови кислородом 94% при подаче увлажненного кислорода через лицевую маску. Гемодинамика стабильна, АД 144/78 мм рт. ст., среднее артериальное давление 100 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 120 в минуту, сердечные тоны ясные, ритмичные. По клинико-биохимических показателям: умеренная гемоконцентрация (гемоглобин 143 г/л, общее количество эритроцитов 4,95*10*12/л, гематокрит 44,2), повышение общего билирубина до 33,1 ммоль/л, гипергликемия до 12,44 ммоль/л. По показателям кислотно-основного состояния в венозной крови у больного имело место незначительные отклонения от нормы: рН – 7,46; напряжение углекислого газа в венозной крови 27 мм рт. ст.; дефицит оснований (ВЕ ecf) (-4,6); напряжение кислорода в венозной крови 43 мм рт. ст. Обращало внимание повышение содержания лактата до 6,0 ммоль/л. При исследовании электролитного баланса отметили снижение концентрации сывороточного калия до 2,0 ммоль/л.

Результаты и обсуждение

Согласно рекомендациям, представленным в алгоритмах ведения пациентов с укусом зеленой мамбой г. Сан-Диего [9] на пораженную конечность был наложен жгут. Местное лечение заключалось в ежедневных перевязках места укуса и наложении гепариновой мази.

Интенсивная терапия включала: инфузионную терапию (стерофундин 500,0 в/в 2 раза, с целью коррекции метаболических расстройств, связанных с гипоксией, использовали Цитофлавин 30,0 в/в 2 раза на 400 мл 10% раствора глюкозы и реамберин 200,0 в/в 2 раза в сутки), десенсибилизирующую терапию (преднизолон 2 раза/сут: 90 мг – 8,00, 60 мг – 12,00), блокаторы Н₂-рецепторов (омепразол 40 мг в/в – 1 раз в сутки), антибактериальную терапию (цефтриаксон 2 г в/в – 1 раз в сутки), коррекцию гипокалиемии (раствор КС1 4% через инфузомат 3,5 мл/час), противостолбнячную сыворотку, антигистаминную терапию (Sol Suprastini 20 мг в/в 1 раз в день), антикоагулянтную терапию (фраксипарин 0,6 п/к 2 раза в сутки), Sol Atropini 0,1% – 0,5 мл п/к.

В динамике, через 30 минут от момента поступления – прогрессирование явлений острой дыхательной недостаточности (ОДН) в виде жалоб на чувство нехватки воздуха, возникновения спонтанных фаскцикуляций межреберных мышц и мышц правого плеча. Объективно отметили увеличение частоты дыхательных движений до 24 в минуту, снижение показателя пульсоксиметрии до 80% на фоне ингаляции увлажненного кислорода. В связи с нарастанием явлений ОДН больного перевели на искусственную вентиляцию аппаратом «SAVINA 300» Drager (Германия) в режиме SIMV (синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция) c параметрами: FiO₂ (концентрация кислорода в дыхательной смеси) – 40%, I:E=1:3,6, V_i=550 мл, ЧД (частота дыхания) 16 в мин., PEEP (положительное давление в конце выдоха)=4,0 см вод. ст. С целью медикаментозной седации и синхронизации дыхания больного с аппаратом ИВЛ назначили Sol. Na Oxybati 20%. После начала ИВЛ состояние стабильное, по данным КОС в пределах нормальных значений (pH – 7,40, напряжение углекислого газа 39 мм рт. ст., напряжения кислорода 42 мм рт. ст., избыток оснований (BEecf) (-0,6). Исследование электролитного состава показло, что сохранялось снижение калия до 2,1 ммоль/л. В качестве метода детоксикационной терапии провели сеанс гемофильтрации аппаратом Fresenius Multifiltrate с гемофильтром AV-1000S (Германия).

Через 15 часов 30 минут от момента начала лечения у больного отметили положительную динамику в виде восстановления самостоятельного дыхания, в связи с чем больного перевели на спонтанное дыхание через интубационную трубку. Показатель пульсоксиметрии 100%. Гемодинамически стабилен: АД 130/82 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту, сердечные тоны приглушены, ритмичны. Через 1 час у больного появилась реакция на интубационную трубку, отметили восстановление ротоглоточного рефлекса и мышечного тонуса. После проведения санации трахео-бронхиального дерева и полости ротоглотки произвели экстубацию трахеи без технических трудностей. Через 10 минут после экстубации – частота дыхательных движений 18 в минуту, гемодинамически стабилен с АД 125/78 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 92 уд/мин, показатель пульсоксиметрии венозной крови 99% на подаче увлажненного кислорода через носовые канюли. Сознание ясное, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности, критика сохранена. Жалобы на выраженную слабость, боли в области укуса. С целью снижения уровня альфа-амилазы (повышена до 333 U/l) начали антипротеолитическую терапию (Апротекс 50000 в/в 2 раза в сутки).

Через 17 часов после наложения жгут сняли с правого плеча, однако через 1 час от момента его снятия у больного отметили резкое ухудшение состояния, обусловленное нарастанием явлений ОДН. Больной жаловался на «ощущения удушья» («Не могу сделать полный вдох и выдох»). Наряду с этим выявили прогрессирование признаков миопатии, что проявлялось в формировании птоза обоих век и спонтанных мышечных сокращениях. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечали нарастание тахикардии (до 128 уд/мин) и артериальной гипертензии (до 140/90 мм рт. ст.). При этом показатели газового состава венозной крови были: pН 7,47, напряжение углекислого газа 37 мм рт. ст., напряжение кислорода 45 мм рт. ст., избыток оснований (BEecf) 3,2 ммоль/л. Регистрировали повышение содержания лактата до 5,0 ммоль/л.

В связи с нарастанием явлений ОДН, тахипноэ с частотой 27-28 в минуту, уровень сатурации на подаче увлажненного кислорода снизился до 75%, больного перевели на ИВЛ аппаратом Drager Savina 300 в режиме SIMV c параметрами FiO₂=40%, I:E=1:3,6, V_i=550 мл, ЧД 16 в мин., PEEP=4,0 см вод. ст. Дыхание проводилось с обеих сторон по всем отделам. Через 20 минут после перевода больного на ИВЛ отметили нормализацию показателей КОС.

На 3-и сутки отметили положительную динамику в состоянии больного. В связи с появлением реакции на интубационную трубку, восстановлением ротоглоточных рефлексов и мышечного тонуса произвели экстубацию трахеи без технических особенностей.

Сознание на уровне ясного, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности, критичен к своему состоянию. Зрачки D=S, фотореакция живая. Вместе с тем, сохранялись жалобы на зрительные галлюцинации в виде падающих предметов, мелких мушек на потолке и жгучую боль в правой кисти и плече. Галлюцинации купировались самостоятельно на 4-е сутки от момента госпитализации.

В течение 10 суток от момента госпитализации пациент находился в отделении реанимации, где проводили инфузионную, дезинтоксикационную терапии, мониторировали жизненно важные показатели (кардиомониторинг, показатели сатурации). С целью адекватного ведения раны на месте укуса совместно с токсикологом, реаниматологом пациента наблюдал сосудистый хирург. Ежедневно проводили перевязки раны с наложением гепариновой мази. На 10-е сутки от момента поступления место укуса не доставляло неудобств пациенту (отсутствовал болевой синдром, цвет кожи – физиологической окраски, нормальной температуры). Учитывая стабилизацию состояния, пациента перевели в отделение токсикологии в состоянии средней степени тяжести. В токсикологическом отделении пациенту продолжили инфузионную терапию, антибактериальную терапию, местно проводили смену повязок и наложение гепариновой мази.

Пациента выписали на 17-е сутки от момента госпитализации. При выписке даны рекомендации (наблюдение у хирурга, терапевта амбулаторно по месту жительства, контроль биохимических показателей (ALT, AST, AMY, BIL T) через месяц.

Данное клиническое наблюдение развития редкого острого отравления после укуса змеи Dendroaspis viridis, соответствовало имеющимся описаниям [2-4, 10, 11]. В клинической картине превалировали признаки токсической миопатии с парезом скелетной и дыхательной мускулатуры, приведшей к развитию ОДН и метаболическим расстройствам, нейротоксической реакции. Описанные процессы обусловлены действием яда змеи, включающего дендротоксины, являющихся блокаторами калиевых каналов, фасцикулины, ингибирущие ацетилхолинэстеразу, вызывающие нейромышечную блокаду. Галлюцинаторная реакция может быть объяснена антихолинэстеразным действием токсина мамбы.

Заключение

В связи с отсутствием специфической антидотной терапии интенсивная терапия включала проведение адекватной состоянию синдромальной терапии, направленной на поддержание систем жизнеобеспечения (протезирование функций дыхания и кровообращения), антибиотикотерапию и десенсибилизирующее лечение и коррекцию метаболических нарушений путем введения препаратов с антигипоксантным/антиоксидантным механизмом действия (цитофлавин, реамберин).

Примененная комплексния терапия обеспечила благоприятный исход острого отравления ядом зеленой мамбы и позволила избежать развития возможных осложнений без включения в схему антидотного препарата.

Литература

Ливанов ГА, Батоцыренов Б.В., Лодягин А.Н., Адрианов А.Ю., Кузнецов ОА, Лоладзе А.Т., Баранов Д.В. Благоприятный исход острого тяжелого отравления ядом животного происхождения вследствие укуса моноклевой кобры. Клин. медицина. 2014; 92 (9): 70-72. PMID: 25790716
Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Лодягин А.Н., Андрианов А.Ю., Кузнецов О.А., Баранов Д.В., Неженцева И.В. Благоприятный исход лечения укусов змей семейства аспидовых. Общая реаниматология. 2015; 11 (2): 42-48. DOI: 10.15360/1813-9779-2015-2-42-48
Элленохорн М.Д. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека. т.2. М.: Медицина; 2003: 1035. ISBN: 5-22503323-7
Линг Л.Л., Кларк Р.Ф., Эриксон Т.Б. Секреты токсикологии. М.: Бином; 2006: 376.
Bernheim A., Lorenzetti E, Licht A., Markwalder K., Schneemann M. Three cases of severe neurotoxicity after cobra bite (Naja kaouthia). Swiss Med. Wkly. 2001; 131 (15016): 227-228. DOI: 2001/15/smw-09731. PMID: 11400547
Орлов Б.Н., Омаров Ш.М., Гелашвили Д.Б., Корнева Н.В. Химия и фармакология змеиных ядов (обзор литературы). Фармакология и токсикология. 1979; 42 (2): 182-190. PMID: 374112
Tsetlin V.I. Snake venom alpha-neurotoxins and other «three-finger» proteins. Eur. J. Biochem. 1999; 264 (2): 281-286. DOI: 10.1046/j.1432-1327.1999.00623.x. PMID: 10491072
Kukhtina V.V., Weise C, Muranova T.A., Starkov V.G., Franke P., Hucho F, Wnendt S, Gillen C, Tsetlin V.I., Utkin Y.N. Muscarinic toxin-like proteins from cobra venom. Eur. J. Biochem. 2000; 267 (23): 6784-6789. DOI: 10.1046/j.1432-1033.2000.01775.x. PMID: 11082188
Bargar S., Johnson L. Mamba’s. Immediate first aid for bites by Western green mamba (Dendroaspis viridis). USA, Rourke Publishing Group; 1987: 24. ISBN 978-0-86592-960-9
Harvey A.L., Rowan E.G., VatanpourH., Engstrom A., WesterlundB., Karlsson E. Changes to biological activity following acetylation of dendrotoxin 1 from black mamb. Toxicon. 1997; 35 (8): 1263-1273. DOI: 10.1016/S0041-0101(97)00016-0. PMID: 9278975
Wang F.C., Bell N, Reid P., Smith LA., McIntosh P., Robertson B., Dolly J.O. Identification of residues in dendrotoxin K responsible for its discrimination between neural K+ channels containing Kv1.1 and 1.2 alpha subunits. Eur. J. Biochem. 1999; 263 (1): 222-229. DOI: 10.1046/j.1432-1327.1999.00494.x. PMID: 10429207

References

Livanov G.A., Batotsyrenov B.V., Lodyagin A.N., Andrianov A.Yu., Kuznetsov O.A., Loladze A.T., Baranov D.V. A case of favourable outcome of severe acute intoxication with an animal poison after a bite by the monocled cobra. Klinicheskaya Meditsina. 2014; 92 (9): 70-72. PMID: 25790716. [In Russ.]
Livanov G.A., Batotsyrenov B.V., Lodyagin A.N., Andrianov A.Y., Kuznetsov O.A., Baranov D.V., Nezhentseva I.V. Treatment for acute intoxications with venoms: cobra snakebites. Obshchaya Reanimatologiya = General Reanimatology. 2015; 11 (2): 42-48. DOI: 10.15360/1813-9779-2015-2-42-48. [In Russ., In Engl.]
Ellenohorn M.D. Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. v.2. Moscow: Мeditsina Publisher; 2003: 1035. ISBN: 5-22503323-7. [In Russ.]
Ling L.L., Clark R.F., Erikson T.B. Secrets of toxicology. Moscow: Binom; 2006: 376. [In Russ.]
Bernheim A., Lorenzetti E., Licht A., Markwalder K., Schneemann M. Three cases of severe neurotoxicity after cobra bite (Naja kaouthia). Swiss Med. Wkly. 2001; 131 (15016): 227-228. DOI: 2001/15/smw-09731. PMID: 11400547
Orlov B.N., Omarov Sh.M., Gelashvili D.B., Korneva N.V. Chemistry and pharmacology of snake venoms (review of the literature). Farmakologiya i Toksikologiya. 1979; 42 (2): 182-190. PMID: 374112. [In Russ.]
Tsetlin V.I. Snake venom alpha-neurotoxins and other «three-finger» proteins. Eur. J. Biochem. 1999; 264 (2): 281-286. DOI: 10.1046/j.1432-1327.1999.00623.x. PMID: 10491072
Kukhtina V.V., Weise C., Muranova T.A., Starkov V.G., Franke P., Hucho F., Wnendt S., Gillen C., Tsetlin V.I., Utkin Y.N. Muscarinic toxin-like proteins from cobra venom. Eur. J. Biochem. 2000; 267 (23): 6784-6789. DOI: 10.1046/j.1432-1033.2000.01775.x. PMID: 11082188
Bargar S.,Johnson L. Mamba’s. Immediate first aid for bites by Western green mamba (Dendroaspis viridis). USA, Rourke Publishing Group; 1987: 24. ISBN 978-0-86592-960-9
Harvey A.L., Rowan E.G., Vatanpour H., Engstrom A., Westerlund B., Karlsson E. Changes to biological activity following acetylation of dendrotoxin 1 from black mamb. Toxicon. 1997; 35 (8): 1263-1273. DOI: 10.1016/S0041-0101(97)00016-0. PMID: 9278975
Wang F.C., Bell N., Reid P., Smith L.A., McIntosh P., Robertson B., Dolly J.O. Identification of residues in dendrotoxin K responsible for its discrimination between neural K+ channels containing Kv1.1 and 1.2 alpha subunits. Eur.J. Biochem. 1999; 263 (1): 222-229. DOI: 10.1046/j.1432-1327.1999.00494.x. PMID: 10429207

8 августа 2022 г.