Острые отравления синтетическими наркотиками

Опубликовано в журнале:
General reanimatology, 2018, 14; 1
DOI:10.15360/1813-9779-2018-1-23-28

С. А. Васильев¹, В. В. Шилов¹, П. А. Барабанов¹, В. Г. Сенцов², Б. Б. Яцинюк³

¹ Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздрава России,
Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41
² Уральский государственный медицинский университет Минздрава России,
Россия, Свердловская область, 620028, г. Екатеринбург, Ключевская ул., д. 17
³ Ханты-Мансийская государственная медицинская академия Минздрава России,
Россия, 628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40

Цель настоящего исследования – оценка эффективности применения субстратного метаболического препарата на основе янтарной кислоты (Цитофлавина) у пациентов с острыми отравлениями синтетическими наркотическими веществами.
Материалы и методы. Провели ретроспективную оценку эффективности комбинированных схем интенсивной терапии 622 пациентов с острыми отравлениями наркотическими препаратами (метадоном и синтетическими каннабиноидами). Всех пациентов разделили на две группы. В основную группу (112 человек, средний возраст 38,2±12,0 лет) включили пациентов, которым, помимо основного лечения, вводили цитофлавин: внутривенно капельно 20-40 мл в разведении на 400-500 мл 10% глюкозы в течении 5 дней. Пациенты группы сравнения (510 человек, средний возраст 37,6±14,1 лет) получали терапию по «классической схеме». Всем пациентам, помимо общепринятого обследования, проводили дуплексное сканирование сосудов головного мозга, оценивали изменения церебрального кровотока и электроэнцефалограмму. Выраженность соматических расстройств оценивали по шкале ком Глазго. Выраженность астенического синдрома оценивали по шкале MFI-20.
Результаты. В основной группе по сравнению с пациентами, получившими стандартную терапию выявили достоверно меньшие сроки купирования комы (в 1,5 раза: 15,1±3,0 дней против 23,5±3,1 дней соответственно, p ≤0,05 ), психотических расстройств (в 1,8 раза: 8,3±2,5 часа против 15,5±4,2 часов соответственно, p ≤0,05) и меньшую выраженность астенического синдрома (в 2,8 раза: 23,0±4,9 отн. ед. против 64,1±3,3 отн. ед. соответственно, p ≤0,05).
Заключение. Включение цитофлавина в схему комплексной терапии пациентов с отравлением синтетическими наркотиками повысило эффективность терапии, что позволяет рекомендовать включение препарата в схемы терапии острых отравлений синтетическими наркотическими веществами.
Ключевые слова: острые отравления синтетическими наркотиками; метадон; каннабиноиды; терапия; налоксон; цитофлавин

Acute Intoxications Involving Synthetic Psychoactive Substances

Sergey A. Vasilev¹, Viktor V. Shilov¹, Pavel A. Barabanov¹, Valentin G. Sentsov², Boris B. Yatsinyuk³

¹ 1. I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia,
41 Kirochnaya Str., 191015 St. Petersburg, Russia
² Ural State Medical University, Ministry of Health of Russia,
17 Klyuchevskaya Str., 620028 Yekaterinburg, Sverdlovsk region, Russia
³ Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Ministry of Health of Russia,
40 Mira Str., 628011 Khanty-Mansiysk, Russia

The purpose of this study was to evaluate the effectiveness of a succinic acid derivate, a substrate metabolic agent cytoflavin in patients with acute poisoning with synthetic psychoactive drugs.
Materials and methods. A retrospective evaluation of effectiveness of a combined intensive care treatment protocol for 622 patients with acute narcotic poisoning (methadone and synthetic cannabinoids) was carried out. All patients were divided into two groups. The main group (112 patients, median age 38.2±12.0 years) included patients who, in addition to the basic treatment, received cytoflavin by intravenous drop infusion, 20-40 ml diluted in 400-500 ml of 10% glucose, for 5 days. Patients of the reference group (510 subjects, median age 37.6±14.1 years) received treatment according to the «classical scheme». In addition to conventional examination, all patients underwent duplex scanning of cerebral vessels, examination of changes in the cerebral blood circulation and electroencephalogram findings. The severity of somatic disorders was assessed using criteria of the Glasgow coma scale. The severity of the asthenic syndrome was assessed according to the MFI-20 scale.
Results. Compared to patients who received a standard therapy, patients of the main group had a significantly more rapid recovery from coma (by 1.5-fold: 23.5±3.1 days, versus 15.1±3.0 days, respectively, P ≤0.05); the duration of psychotic disorders was shorter (by 1.8-fold: 15.5±4.2 hours vs 8.3±2.5 hours., respectively, P ≤0.05), and the intensity of asthenic syndrome (by 2.8-fold: 64.1±3.3 rel. units vs 23.0±4,9 rel. units, respectively, P ≤0.05) was also lower.
Conclusion. Inclusion of cytoflavin in a protocol of a complex treatment of patients with synthetic drugs poisoning increased the effectiveness of the therapy. Data demonstrate that inclusion of the drug can be recommended for treatment of acute synthetic narcotic poisoning.
Keywords: acute poisoning; synthetic narcotics; methadone; cannabinoids; therapy; naloxone; cytoflavin

Введение

Проблема наркозависимости сохраняет свою актуальность не только в связи с ростом количества людей, потребляющие наркотики, но и в связи с изменением спектра потребляемых препаратов. Как показывает статистика, с каждым годом растет количество случаев острых отравлений метадоном и синтетическими каннабиноидами. В одних регионах России (Москва, Санкт-Петербург) ведущей проблемой клиник острых отравлений и реаниматологии является метадон; других (Урал, Сибирь) синтетические каннабиноиды (каннабимиметики). Клиническая картина таких интоксикаций развивается быстро, трудно поддается лечению, часто осложняется и в ряде случаев заканчивается летальным исходом. Острые отравления синтетическими каннабиноидами протекают с развитием выраженного психомоторного возбуждения. Летальные исходы связаны либо с опасными расстройствами психовосприятия, либо с прямым или опосредованным кардиотоксическим эффектом каннабиноидов [1-3]. При этом антидотная терапия является несовершенной: лечение дыхательной недостаточности при острых отравлениях опиоидами (метадоном) предусматривает длительное проведение ИВЛ, использование налоксона требует исключительной точности и возможно только при отсутствии признаков тяжелой гипоксии [4].

Поэтому представляет интерес использование у пациентов с острым отравлением наркотическими веществами препарата Цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», г. Санкт-Петербург), в состав которого входят (на 1 мл) янтарная кислота (100 мг), никотинамид (10 мг), инозин (20 мг) и рибофлавина мононуклеотид (2 мг), оказывающие комплексное корригирующее воздействие на внутриклеточный энергетический обмен как в условиях тканевой гипоксии-ишемии, так и в период пост-ишемической реперфузии, характеризующейся активацией процессов свободнорадикального окисления.

В связи с этим, целью настоящего исследования стала оценка эффективности применения субстратного метаболического препарата на основе янтарной кислоты (Цитофлавина) у пациентов с острыми отравлениями синтетическими наркотическими веществами.

Материал и методы

Провели ретроспективную оценку эффективности комбинированных схем интенсивной терапии 622 пациентов с острыми отравлениями наркотическими препаратами. Всех пациентов разделили на две группы. В основную группу (112 человек, средний возраст 38,2±12,0 лет) включили пациентов, которым, помимо основного лечения, вводили цитофлавин: внутривенно капельно 20-40 мл в разведении на 400-500 мл 10% глюкозы в течении 5 дней. Пациенты группы сравнения (510 человек, средний возраст 37,6±14,1 лет) получали терапию по «классической схеме». Всем пациентам, помимо общепринятого обследования, проводили дуплексное сканирование сосудов головного мозга, оценивали изменения церебрального кровотока и электроэнцефалограмму Выраженность соматических расстройств оценивали по шкале ком Глазго. Выраженность астенического синдрома оценивали по шкале MFI-20 [5].

Статистический анализ выполнили с использованием пакета прикладных программ SPSS-17.0. Данные обработали методами дескриптивной статистики и представили в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). О динамике показателей в процессе лечения судили по средним величинам сдвига исследуемых параметров от исходного уровня. Статистическую значимость различий между связанными выборками оценивали с использованием парного критерия Вилкоксона. Влияние цитофлавина на динамику изучаемых показателей в процессе лечения оценивали по значимым межгрупповым различиям с помощью U-критерия Манна-Уитни. Изучение взаимосвязей между отдельными показателями проводили путем расчета коэффициентов корреляции по Спирмену (rs). Проверку статистических гипотез выполняли при критическом уровне значимости р=0,05.

Результаты и обсуждение

Выявили, что на момент поступления средняя экспозиция яда/наркотика в организме у пациентов основной группы составила к моменту начала интенсивной детоксикационной терапии в среднем 7,5±4,1 часа, в группе сравнения – 9,9±4,3 часа, что было сопоставимо с выраженностью патологических изменений со стороны ЦНС: по шкале ком Глазго уровень сознания на момент поступления составил в среднем 3,2±2,1 балла у пациентов основной группы, и 4,0±2,2 балла – у пациентов группы сравнения, а выраженность ЭЭГ-расстройств была на уровне 4,2±1,5 балла в основной группе и 4,7±1,2 балла – в группе сравнения. Потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) была выявлена у 85 (75,8%) пациентов основной группы и у 364 (71,4%) – группы сравнения.

На фоне проведенной терапии отмечали положительную динамику показателей, более выраженную у пациентов, получивших в схеме терапии препарат цитофлавин (таблица).

Динамика исследуемых параметров.
The dynamics of the studied parameters.

Note: * – the difference between the groups is significant, P ≤0.05.
Примечание: Parameters – параметры; Values of ... in groups – значения в группах; Main – основная; Reference – сравнения; Coma duration, hours – продолжительность комы, часы; Duration of psychotic disorders – продолжительность психотических расстройств; Severity of asthenia, rel. units – выраженность астении, отн. ед.; Psychoorganic syndrome, abs. – психо-органический синдром, абс. * – различие между группами достоверно, p ≤0,05.

Анализ полученных данных выявил положительную динамику всех показателей, более выраженную в группе пациентов, получивших Цитофлавин: в 1,5 раза меньше времени нахождения в коме (15,1±3,0 дня против 23,5±3,1 дня в группе сравнения, p≤0,05) и в 1,8 раза меньшая продолжительность психотических расстройств (8,3±2,5 дня у пациентов основной группы против 15,5±4,2 дня – в группе сравнения, p≤0,05). Астенический синдром после проведенного лечения у пациентов основной группы оценивали в 23,0±4,9 отн. ед., а у пациентов группы сравнения он был в 2,8 раза более выражен и составил 64,1±3,3 отн. ед. (p≤0,05). Частота регистрации психо-органических нарушений составила 6,25% (7 пациентов) в основной группе и 10,6% (54 пациента) – в группе сравнения.

Все пациенты получили препарат в полном объеме, нежелательных реакций на его введение выявили.

Таким образом, включение цитофлавина в схему интенсивной терапии пациентов с острым отравлением наркотическими препаратами позволило сократить продолжительность комы, психотических и астенических расстройств, что объясняется его метаболическим, цитопротективным действием.

Основными направлениями терапии острых отравлений синтетическими химическими веществами являются устранение острой дыхательной, сердечно-сосудистой и церебральной недостаточности. Острая дыхательная недостаточность являлась следствием как прямого угнетения дыхательного центра в стволе головного мозга (действие метадона), так и нарушений водно-электролитного и/или кислотно-основного баланса. Возникающая при этом острая гипоксия смешанного генеза служит основным универсальным патогенетическим фактором и лидирующим механизмом в развитии клинической картины интоксикационного синдрома и развития сердечно-сосудистой и церебральной недостаточности [6].

В медикаментозной терапии отравлений наркотическими лекарственными веществами в настоящее время доминирующее положение занимает препарат налоксон, однако его применение ограничено в связи с определенными рисками развития побочных эффектов: отека легких и головного мозга с судорогами, тахикардии и остановки сердца. Детальный патогенез развития отека легких и головного мозга на данный момент до конца не известен, однако предположительно может быть ассоциирован с чрезмерно быстрым устранением депримирующего влияния опиоида на ЦНС под действием налоксона с последующей резкой активацией симпатических центров и выбросом катехоламинов, перераспределением крови в малый круг кровообращения, повышением давления заклинивания в капиллярах легких и повышением их проницаемости [7]. Все перечисленное выше сужает возможности применения препарата у пациентов с острыми отравлениями синтетическими наркотиками.

Цитофлавин, обладающий комплексным воздействием за счет своих составляющих, показал хороший терапевтический эффект: сукцинат натрия, входящий в состав препарата, повышает оборот в цикле трикарбоновых кислот, увеличивая объем энергии, необходимой для синтеза АТФ и у-аминомасляной кислоты, улучшает тканевое дыхание, усиливая отдачу кислорода тканям, увеличивает антиоксидантную функцию системы глутатиона. Рибоксин/инозин, являясь агонистом пуринергических рецепторов, приводит к выработке дополнительного количества энергии независимо от ее гликолитического образования. За счет метаболитов аденозина может также происходить активация гликолиза, что на определенное время служит эффективным источником энергии при дополнительных инфузиях экзогенной глюкозы. Рибофлавин обладает как антиоксидантным, так и антигипоксическим действием. Никотинамид – предшественник коферментов дегидрогеназ НАД и НАДФ является селективным ингибитором образующегося при тканевой ишемии фермента поли-АДФ-рибозилсинтетазы, участвующего в инициировании клеточного апоптоза.

Таким образом, суммарные эффекты компонентов препарата обусловливают его фармакологическую активность при церебральной ишемии, стимулируют гликолиз, опосредованно активируют системы защиты от свободнорадикального повреждения и апоптоза. Препарат показан к назначению в составе комплексной терапии острого нарушения мозгового кровообращения; дисциркуляторной энцефалопатии 1-2 стадии и последствий нарушения мозгового кровообращения (хроническая ишемия мозга); при токсической и гипоксической энцефалопатии, при острых и хронических отравлениях, эндотоксикозах, угнетении сознания после наркоза [8].

Заключение

Включение цитофлавина в схему комплексной терапии пациентов с отравлением синтетическими наркотиками повысило эффективность терапии, что позволяет рекомендовать включение препарата в схемы терапии острых отравлений синтетическими наркотическими веществами.

Литература

1. Ливанов Г.А., Лоладзе А.Т., Батоцыренов Б.В., Лодягин А.Н., Глушков С.И., Харитонова Т.В., Иванова А.А., Баранов Д.В., Антонова А.М. Острые отравления метадоном (дольфином) (обзор). Общая реаниматология. 2017; 13 (3): 48-63. DOI: 10.15360/1813-9779-2017-3-48-63
2. Романова О.Л., Сундуков Д.В., Голубев А.М., Благонравов М.Л., Голубев М.А. Характеристика общепатологических процессов в легких при отравлении клозапином. Общая реаниматология. 2017; 13 (4): 22-29. DOI: 10.15360/1813-9779-2017-4-22-29
3. Alinejad S, Kazemi T., Zamani N., Hoffman R.S., Mehrpour O. A systematic review of the cardiotoxicity of methadone. EXCLIJ. 2015; 14: 577600. DOI: 10.17179/excli2015-553. PMID: 26869865
4. Афанасьев В.В. Неотложная токсикология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010: 384.
5. Smets E.M., Garssen B, Bonke B., De HaesJ.C. The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess

References

1. Livanov G.A., Loladze A.T., Batotsyrenov B.V., Lodyagin A.N., Glushkov S.I., Kharitonova T.V., Ivanova A.A., Baranov D.V., Antonova A.M. Acute poisoning with methadone (dolphin) (review). Obshchaya Reanimatologiya = General Reanimatology. 2017; 13 (3): 48-63. DOI: 10.15360/1813-9779-2017-3-48-63. [In Russ., In Engl.]
2. Romanova O.L., Sundukov D.V., Golubev A.M., Blagonravov M.L., Golubev M.A. Characteristics of general pathological processes in the lungs following clozapine poisoning. Obshchaya Reanimatologiya = General Reanimatology. 2017; 13 (4): 22-29. DOI: 10.15360/1813-9779-2017-4-22-29. [In Russ., In Engl.]
3. Alinejad S., Kazemi T., Zamani N., Hoffman R.S., Mehrpour O. A systematic review of the cardiotoxicity of methadone. EXCLIJ. 2015; 14: 577600. DOI: 10.17179/excli2015-553. PMID: 26869865
4. Afanasyev V.V. Emergency toxicology. Moscow: GEOTAR-Media; 2010: 384. [In Russ.]

Комментарии