Опыт применения клеточного энергопротектора в комплексном лечении острого повреждения почек у подростка с отравлением анальгином

Л.А. Коваленко^1,2, О.Л. Чугунова^1,3, Г.Н. Суходолова³, О.И. Ярошевская³, Ю.В. Радченко¹, М.Б. Бояджян¹

¹ ГБУЗ «Городская детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова ДЗМ», ² ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, ³ ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва, РФ

Ежегодно за специализированной медицинской помощью в отделение токсикологии ДГКБ им. Н.Ф. Филатова обращаются 1700-1850 пациентов детского возраста. Более чем в 56% случаев поводом для госпитализации служат лекарственные отравления. Одним из серьезных осложнений лекарственных интоксикаций является острое повреждение почек (ОПП). Частота развития ОПП при острых химических отравлениях в детском возрасте составляет, по данным разных авторов, от 10 до 57,6%, поэтому вопросы эффективного лечения ОПП в практике врача любой специальности крайне актуальны. В статье рассматривается клиническое наблюдение лечения ОПП III стадии по классификации KDIGO у подростка с отравлением анальгином с включением в комплексную терапию клеточного энергопротектора «Цитофлавин». На фоне лечения у ребенка отмечалось снижение уровня протеинурии, азотемии. Скорость клубочковой фильтрации повысилась с 20,0 до 62,4 мл/мин/1,73 м². Таким образом, применение клеточного энергопротектора способствовало эффективному восстановлению функции почек.
Ключевые слова: анальгин (метамизол натрия), отравление, подросток, острое повреждение почек, клеточный энергопротектор, Цитофлавин.

Цит.: ЛА. Коваленко, О.Л. Чугунова, Г.Н. Суходолова, О.И. Ярошевская, Ю.В. Радченко, М.Б. Бояджян. Опыт применения клеточного энергопротектора в комплексном лечении острого повреждения почек у подростка с отравлением анальгином. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2021; 100 (3): 254-261.

Контактная информация:
Коваленко Лилия Анатольевна – врач-токсиколог ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ, к.м.н., доц. каф. анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста РМАНПО
Адрес: Россия, 123001, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, 15

Experience of using a cellular energy protector in the complex treatment of acute kidney injury in adolescents with analgin poisoning

L.A. Kovalenko^1,2, O.L. Chugunova^1,3, G.N. Sukhodolova³, O.I. Yaroshevskaya³, Y.V. Radchenko¹, M.B. Boyadjan¹

¹ Filatov Children's City Clinical Hospital, Moscow, ² Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, ³ Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

Every year, 1,700-1,850 pediatric patients apply to the Department of Toxicology of Filatov Children's City Clinical Hospital for specialized medical care. More than 56% of hospitalizations are caused by medicinal poisoning. One of the serious complications of drug intoxication is acute kidney injury (AKI). The incidence of AKI in acute chemical poisoning in childhood is from 10 to 57,6% according to various authors, therefore, the issues of effective treatment of AKI in the medical practice of doctor of any specialty are extremely relevant. The article presents the case of conservative treatment of AKI stage 3 according to the KDIGO classification in a teenager with analgin poisoning, including inclusion of «Cytoflavin» cellular energy protector as a part of complex therapy. As a result of the treatment, the level of protinuria and azotemia in the child has decreased. The rate of tuber filtration has increased from 20,0 to 62,4 ml/min/1,73 m². Thus, the use of a cellular energy protector contributed to effective restoration of renal function.
Keywords: analgin (metamizole sodium), poisoning, adolescent, acute kidney injury, cellular energy protector, Cytoflavin.

For citation: LА. Kovalenko, O.L. Chugunova, G.N. Sukhodolova, O.I. Yaroshevskaya, Y.V. Radchenko, M.B. Boyadjan. Experience of using a cellular energy protector in the complex treatment of acute kidney injury in adolescents with analgin poisoning. Pediatria n.a. G.N. Speransky. 2021; 100 (3): 246-253.

Contact Information:
Kovalenko Lilia Anatolyevna – toxicologist, Filatov Children’s City Clinical Hospital, Cand. Med. Sc., assist. prof., Department of anesthesiology, resuscitation and toxicology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education
Address: 15 Sadovaya-Kudrinskaya ul., Moscow, 12300,1 Russia

Активное развитие фармацевтического рынка, безрецептурная продажа лекарственных средств в аптеках, неправильное их хранение в домашних условиях и бесконтрольный прием медикаментов становятся причиной различных лекарственно-обусловленных заболеваний. Ежегодно за специализированной медицинской помощью в отделение токсикологии ДГКБ им. Н.Ф. Филатова обращаются 1700-1850 пациентов детского возраста. Более чем в 56% случаев поводом для госпитализации являются лекарственные отравления, из которых в 10-12% случаев заболевания возникают в результате приема высоких доз нестероидных противовоспалительных и ненаркотических обезболивающих препаратов. Отравления анальгетиками в США занимают первое место среди причин обращений в центры отравлений и становятся причиной 12,6% случаев летальных исходов заболевания [1].

Одно из серьезных осложнений лекарственных интоксикаций – острое повреждение почек (ОПП), которое определяется как внезапное снижение функции почек, приводящее к нарушению экскреции конечных продуктов метаболизма, регуляции водноэлектролитного баланса и кислотно-основного состояния [2].

Частота встречаемости ОПП при химических отравлениях в детском возрасте достаточно высока и составляет, по данным разных авторов, от 10 до 57,6% [3-6].

К развитию ОПП могут приводить нарушения системной гемодинамики; острый канальцевый некроз, вызванный гипоксией/ишемией или лекарственными средствами; лекарственно обусловленный или идиопатический интерстициальный нефрит [3, 7-9].

В связи с тем, что даже незначительное нарастание концентрации креатинина в сыворотке крови (Scr) способствует увеличению летальности [10], вопросы эффективного консервативного лечения ОПП в практике врача любой специальности остаются крайне актуальными.

В статье рассматривается вариант лечения ОПП с применением клеточного энергопротектора – метаболического средства, обладающего антиоксидантной, цитопротективной и иммуномодулирующей активностью, на примере описания клинического наблюдения отравления подростка анальгином.

Эффекты клеточного энергопротектора обусловлены комплексным действием компонентов, входящих в его состав (янтарная кислота, инозин, никотинамид, рибофлавин).

Янтарная кислота реализует свои эффекты как интермедиант различных биохимических циклов и как лиганд орфанных рецепторов (SUCNR1, GPR91), расположенных на цитоплазматической мембране клеток и сопряженных с G-белками. Эти рецепторы расположены в эпителии проксимальных канальцев почек и юкстагломерулярном аппарате, а также в сосудах, печени и селезенке.

Инозин (рибоксин) оказывает антиоксидантное действие за счет активации образования в митохондриях НАД+ из никотинамида, стимуляции анаэробного гликолиза с образованием лактата и НАД+, ингибирования фермента ксантиноксидазы и подавления радикальных процессов.

Никотинамид активирует НАД-зависимые ферменты, восстанавливающие коферменты клеток, в том числе убихиноновые оксиредуктазы, которые оказывают протекторное действие на мембраны клеток от агрессивного влияния радикальных частиц, и селективно ингибирует фермент поли-АДФ-рибозилсинтетазу, приводящий к дисфункции внутриклеточных белков.

Рибофлавин оказывает прямое противогипоксическое действие путем повышения активности флавинредуктаз и нормализации уровня АТФ и антиоксидантное действие, обусловленное восстановлением окисленного глутатиона [11-13].

Анальгин (метамизол натрия), ненаркотический анальгетик, относится к группе пиразолона. Препарат синтезирован Людвигом Коннором в 1920 г. и является одним из самых противоречивых лекарственных средств в мире. Впервые его использовали в Германии в 1922 г. под брендом «Новальгин», и в течение многих лет он был доступен без рецепта в большинстве стран [14]. В связи с высоким риском развития агранулоцитоза с 1991 г. анальгин не рекомендован к применению во многих странах мира (письмо ВОЗ от 18 октября 1991 г. № 68-89-3). В России анальгин не относится к запрещенным лекарственным средствам, но в 2009 г. его исключили из списка жизненно необходимых лекарственных препаратов (ЖНЛП) и важнейших лекарственных средств.

В клинической картине острого отравления анальгином на ранних этапах преобладают тошнота, рвота, общая слабость [15]. Одним из клинических проявлений отравления производными пиразолона является обратимый шум в ушах, связанный с гиперпродукцией простагландинов. В результате этого изменяется проницаемость мембран наружных волосковых клеток, развиваются нарушения работы Na+/ К+-АТФ-азы эпителия сосудистой стенки и снижение кровотока в улитке [1]. В дальнейшем у пострадавшего формируются гипервентиляция, гипотермия, тахикардия.

Для отравлений производными пиразолона характерно нарушение функции ЦНС, поэтому тяжелые отравления сопровождаются расстройствами ЦНС в виде оглушения с развитием коматозного состояния, судорожного синдрома при отсутствии необходимого лечения. Типичный симптом отравления – изменение цвета мочи (окрашивание в красный цвет – рубеановая кислота) [15-17].

Клиническое наблюдение

Пациентка Т., 14 лет, находилась на лечении в отделении токсикологии ДГКБ им. Н.Ф. Филатова с диагнозом: «Острое медикаментозное отравление (анальгин). Тяжелая степень. Позднее поступление. Токсическая нефропатия с острым повреждением почек (МКБ-10 T39.2, N14.2)».

Известно, что девочка обратилась в поликлинику к педиатру с жалобами на плохое самочувствие, слабость, тошноту, изменение цвета мочи. При исследовании общего анализа мочи отмечалась протеинурия до 1,5 г/л, в связи с чем подросток был направлен для обследования в нефрологическое отделение ДГКБ им. Н.Ф. Филатова.

При поступлении в стационар девочка и ее родители отрицали прием нестероидных противовоспалительных и обезболивающих препаратов в высоких дозах, однако подтверждали факт приема анальгина, парацетамола и нурофена по поводу частых головных болей. При сборе анамнеза также стало известно о нарушениях психических функций у подростка: девочка в последние годы испытывала трудности в общении со сверстниками, негативные эмоции по отношению к жизни и к себе, наносила самоповреждения на предплечья. В дальнейшем в отделении пациентка сообщила, что за 2 дня до госпитализации приняла более 10 таблеток анальгина. Прием анальгина был подтвержден химико-токсикологическим исследованием (в моче качественно было обнаружено большое содержание метамизола натрия).

При поступлении в отделение нефрологии отмечались выраженная вялость, гиподинамия. Эмоциональный фон резко снижен. Девочка предъявляла жалобы на головную боль, слабость, тошноту, боли в эпигастральной области. От еды отказывалась. Кожные покровы бледные, сухие. Дыхательных нарушений выявлено не было. Артериальное давление в пределах возрастной нормы, отмечалась синусовая тахикардия (ЧСС от 92 до 120 в минуту). На момент поступления у девочки были выявлены лабораторные изменения, представленные в табл. 1.

Таблица 1
Результаты лабораторных исследований пациентки Т. при поступлении в отделение нефрологии

Здесь и в табл. 4: *лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941); здесь и в табл. 2 и 4: **расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по «прикроватной» формуле Шварца [18].

По данным клинического анализа крови: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и лимфопения до 10,7% (норма 19-37%), повышение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) более чем в 2,5 раза. В биохимическом анализе крови выявлено увеличение С-реактивного белка (СРБ) и продуктов азотистого обмена (уровень креатинина достигал 129,2 мкмоль/л). рСКФ была снижена до 44,1 мл/ мин/1,73 м². В утренней порции мочи регистрировалась протеинурия до 3,3 г/л.

Имеющиеся клинические данные и лабораторные изменения указывали на ОПП после приема высоких доз анальгина и раннее формирование эндотоксикоза, что является фактором риска развития полиорганной дисфункции.

Динамика показателей, отражающих функциональное состояние почек в течение первых 12 ч с момента поступления в отделение нефрологии, представлена в табл. 2.

Таблица 2
Результаты лабораторных исследований пациентки Т. в динамике в первые сутки после поступления в отделение нефрологии

Таблица 3
Стадии ОПП (KDIGO, 2012) [19]

В первые 12 ч после госпитализации у ребенка отмечалось снижение скорости мочеотделения менее 0,5 мл/кг/ч и рСКФ с 44,1 до 20,0 мл/мин/1,73 м². Имело место увеличение в сыворотке крови уровня креатинина в 1,9 раза по сравнению с исходными значениями и в 3,5 раза по сравнению с верхней границей возрастной нормы. Также отмечалось повышение уровня СРБ в сыворотке крови, который превышал референсные значения более чем в 5 раз. При ультразвуковом исследовании почек с допплерографией сосудов выявлены повышение эхогенности паренхимы почек и увеличение индекса резистентности на всех уровнях почечной артерии до 0,74 (норма от 0,60 до 0,7).

Полученные данные свидетельствовали о развитии у девочки ОПП III стадии по шкале KDIGO (табл. 3) [8, 19]. Инициативной группой по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO) в 2012 г. была предложена новая унифицированная классификация ОПП [19, 20].

«Прикроватная» формула Шварца для расчета [18, 21]:

рСКФ=36,5×Ht/Crp, где Ht – рост, см, Crp – концентрация креатинина сыворотки крови, мкмоль/л; число 36,5 получилось за счет умножения К=0,413 на коэффициент пересчета из мг/дл в мкмоль/л = 88,4.

В связи с ухудшением состояния ребенка, а также после получения результатов химико-токсикологического анализа пациентка была переведена в отделение токсикологии для специализированного лечения, где проводилась детоксикационная терапия с применением форсированного диуреза и энтеросорбции.

Известно, что одним из ключевых моментов патогенеза ОПП является клеточный энергетический дисбаланс, который приводит к митохондриальному повреждению и разобщению дыхательной цепи, активации свободнорадикального окисления [22]. В связи с этим в последние годы активно рассматриваются вопросы применения фармакологических средств, ориентированных на коррекцию последствий гипоксии и энергодефицитного состояния в интенсивной терапии критических состояний. В современной клинической практике наиболее перспективными средствами в этом направлении считаются производные янтарной кислоты [23-27].

Один из представителей данной группы препаратов – клеточный энергопротектор, в состав которого входят янтарная кислота, никотинамид, инозин, рибофлавина мононуклеотид. Все компоненты препарата представляют собой индукторы основных метаболических путей в клетках и служат стимуляторами процессов энергообразования. Метаболическая энергокоррекция, антигипоксическая и антиоксидантная активность, определяющие фармакологические свойства и лечебную эффективность препарата, обусловлены взаимодополняющим действием янтарной кислоты, инозина, никотинамида и рибофлавина [11-13].

Учитывая многофакторное лечебное воздействие клеточного энергопротектора, было принято решение о его включении в комплексную терапию острых отравлений в токсикогенной стадии (наряду с максимально быстрым удалением токсиканта из организма путем применения форсированного диуреза и энтеросорбции) у наблюдаемой пациентки. Препарат вводили внутривенно из расчета 20 мл в сутки с разведением в 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью введения 3-4 мл/мин. Курс лечения составил 5 дней. Побочных реакций при введении препарата не наблюдалось.

В табл. 4 представлена динамика лабораторных показателей пациентки Т. на фоне лечения метаболическим клеточным энергопротектором.

Таблица 4
Динамика лабораторных исследований пациентки Т. на фоне лечения клеточным энергопротектором

Таким образом, после завершения курса консервативной терапии отравления анальгином и ОПП отмечалось значительное улучшение состояния пациентки. Лабораторные показатели эндогенной интоксикации (ЛИИ и СРБ) к 3-м суткам терапии уменьшились в 1,5 и 2 раза соответственно, а к 5-м суткам оба значения практически нормализовались. Наблюдалось постепенное снижение уровня протеинурии. Концентрация креатинина на 5-е сутки проводимой терапии уменьшилась более чем в 3 раза. рСКФ повысилась с 20,0 до 62,4 мл/мин/1,73 м². При проведении ультразвукового исследования почек с допплерографией патологических изменений в почках не выявлено, IR на всех уровнях почечной артерии – 0,69.

На 10-е сутки пребывания в стационаре девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями дальнейшего наблюдения и обследования в консультативно-диагностическом центре ДГКБ им. Н.Ф. Филатова.

Заключение

В продемонстрированном нами клиническом наблюдении показано, что в течение первых 48 ч после приема токсических доз анальгина развивается ОПП, что всегда требует незамедлительного решения вопроса о начале проведения нефропротекторной терапии. В связи с поздним обращением и первоначальным отрицанием подростком и ее родителями факта приема потенциально токсического средства детоксикационная терапия у ребенка с отравлением анальгином была начата в поздние сроки (на 3-и сутки заболевания).

Применение субстратного антигипоксанта «Цитофлавин» в лечении токсической нефропатии с развитием ОПП позволяет обеспечить адекватный уровень работы митохондриального аппарата, что является необходимым условием для поддержания полноценного энергетического клеточного баланса, нарушения которого играют одну из ключевых ролей в развитии ОПП.

Таким образом, добавление клеточного энергопротектора к базисной терапии ОПП III стадии способствовало восстановлению функции почек.

Целесообразно дальнейшее изучение эффективности применения клеточных энергопротекторов в комплексной терапии ОПП у детей.

Вклад авторов: все авторы в равной степени внесли свой вклад в рукопись, рассмотрели ее окончательный вариант и дали согласие на публикацию.

Утверждение этики и согласие на участие: родители/законные представители пациента дали информированное согласие на включение ребенка в программу обследования, обработку персональных данных и публикацию материалов.

Финансирование: все авторы заявили об отсутствии финансовой поддержки при подготовке данной рукописи.

Конфликт интересов: все авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Примечание издателя: ООО «Педиатрия» остается нейтральным в отношении юрисдикционных претензий на опубликованные материалы и институциональных принадлежностей.

Authors’ сontributions: all authors contributed equally to this manuscript, revised its final version and agreed for the publication.

Research Ethics and Informed Consent: the patient's parents/legal representatives gave informed consent to the child's inclusion in the examination program, the processing of personal data and publication of the materials.

Funding: all authors received no financial support for this manuscript.

Competing interests: the authors declare that they have no competing interests.

Publisher's Note: Pediatria LLC remains neutral with regard to jurisdictional claims in published materials and institutional affiliations.

Список литературы

1. Хоффман Р., Нельсон Л., Хауланд М.Э., Льюин Н., Фломенбаум Н., Голдфранк Л. Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Пер. с англ. Научный редактор перевода К.В. Котенко. М.: Практика, 2010: 1440.
2. Sutherland SM, Byrnes JJ, Kothari M, Longhurst CA, Dutta S, Garcia P, Goldstein SL. AKI in hospitalized children: comparing the pRIFLE, AKIN, and KDIGO definitions. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015; 10: 554-561. doi: 10.2215. CJN.01900214.
3. Савенкова Н.Д., Чемоданова М.А., Панков Е.А. Острое повреждение почек у детей. Нефрология. 2013; 17 (4): 26-35.
4. Goldstein SL, Devarajan P. Acute kidney injury in childhood: should we be worried about progression to CKD? Pediatr. Nephrol. 2011; 26 (1): 29-40.
5. Bresolin N, Blanchini AP, Haas CA. Pediatric Acute Kidney Injury assessed by pRIFLE as a prognostic factor in the intensive care unit. Pediatr. Nephrol. 2013; 28 (3): 485-492.
6. Bhojani S, Kidson C, Ramage I. Acute Kidney Injury in Cyanotic Heart Disease patients admitted to PICU – A retrospective case control study. Pediatr. Nephrol. 2012; 27 (9): 1768-1769.
7. Козыро И.А, Сукало А.В., Белькевич А.Г. Острая почечная недостаточность (острое повреждение почки) у детей: учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ, 2017: 24.
8. Савенкова Н.Д. Педиатрические классификации и эпидемиология острого повреждения почек. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018; 63: (5): 36-42. doi: 10.21508/1027-4065-2018-63-5-36-42.
9. Борисов А.Ю., Раськина Т.В. Ранняя диагностика острого почечного повреждения. Электронный ресурс. Acta Medica Eurasica. 2016; 1: 1-13.
10. Смирнов А.В., Добронравов В.А, Румянцев А.Ш., Шилов Е.М., Ватазин А.В., Каюков И.Г., Кучер А.Г., Есаян А.М. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии. Часть 1. Национальные рекомендации. Нефрология. 2016; 20 (1): 79-103.
11. Заплутанов А.В. Цитофлавин: сборник научных статей (2006-2007). СПб., 2008.
12. Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии: пособие для врачей. СПб.: б/и, 2005.
13. Шахмарданова С.А., Гулевская О.Н., Хананашвили Я.А, Зеленская А.В., Нефедов Д.А, Галенко-Ярошевский П.А. Препараты янтарной и фумаровой кислот как средства профилактики и терапии различных заболеваний. Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2016; 3: 16-30.
14. United Nations Department of Economic and Social Affairs. Consolidated List of Products Whose Consumption and/or Sale Have Been Banned, Withdrawn, Severely Restricted of Not Approved by Governments. 12^th. New York: United Nations, 2005: 171-175.
15. Медицинская токсикология: национальное руководство. Лужников, ред. M.: ГЭОТАР-Медиа, 2012: 928.
16. Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. Клиническая токсикология: учебник. 4-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2008: 567.
17. Маркова И.В. Клиническая токсикология детей и подростков. СПб.: Интермедика, 1998: 304.
18. Schwartz GJ, Munoz A, Schneider MF. New equations to estimate GFR in children with CKD. J. Am. Soc. Nephrol. 2009; 20 (3): 629-637. doi: 10.1681/ASN.2008030287.
19. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int. 2013; 3 (1) (Suppl.): S 1-150.
20. Palevsky PM, Liu KD, Brophy PD. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Am. J. Kidney Dis. 2013; 61 (5): 649-672. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.02.349.
21. Байко С.В. Хроническая болезнь почек у детей: определение, классификация, диагностика. Нефрология и диализ. 2020; 1 (22): 53-70.
22. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. М.: ООО издательство «Медицинское информационное агентство», 2015: 488.
23. Смирнов А.В., Нестерова О.Б., Голубев Р.В. Янтарная кислота и ее применение в медицине. Часть II. Применение янтарной кислоты в медицине Нефрология. 2014; 18 (4): 12-24.
24. Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Лодягин А.Н., Батоцыренова Х.В., Шестова Г.В. Коррекция гипоксии тканей реамберином в лечении тяжелых форм острых отравлений нейротропными ядами. Клиническая медицина. 2010; 5: 1-4.
25. Козлов В.К., Стельмах В.В. Применение корректоров клеточного метаболизма и регуляторов энергетического обмена клеток в комплексной терапии больных хроническим вирусным гепатитом С. Медицинские новости. 2004; 4: 20-23.
26. Немцова Е.Р., Уткин М.М., Звягин А.А., Коряков И.А., Чиссов В.И., Золотавкина Ю.Б. и др. Антигипоксанты в интенсивной терапии. Российский медицинский журнал. 2006; 4: 18-20.
27. Ливанов Г.А. Использование метаболического антиоксиданта Цитофлавина в коррекции гипоксии и ее последствий при тяжелых формах отравлений нейротропными ядами. Вестник интенсивной терапии. 2005; 1: 60-63.

Комментарии