Эффективность метаболической коррекции в раннем восстановительном периоде пациентов с ишемическим инсультом

Статьи

Т.С. Полтавская, В.А. Баженов, А.В. Воложанин
МБУ «Центральная городская клиническая больница №6», Екатеринбург, Россия

Резюме
Цель исследования. Оценка эффективности включения в схемы реабилитационных мероприятий пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде препарата Цитофлавин.
Материал и методы. Проанализированы результаты реабилитационных мероприятий 100 пациентов (50 женщин и 50 мужчин в возрасте от 18 до 85 лет) в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Психологическое тестирование включало в себя следующие методики: шкалы NIHSS, MMSE и Рэнкина, индекс мобильности Ривермид и тест на толерантность к физическим нагрузкам. В зависимости от схемы реабилитации пациенты были разделены на две группы. В основную группу вошли 50 пациентов, получивших курс вертикализации и препарат Цитофлавин: внутривенно, капельно 20,0 мл в 250,0 мл 5% глюкозы в течение 14 сут. Контрольную группу составили 50 больных, получивших стандартный курс реабилитации.
Результаты и заключение. Включение Цитофлавина в схему реабилитации пациентов с ишемическим инсультом повысило эффективность лечения, что проявилось уменьшением выраженности неврологических нарушений (по шкале NIHSS) на 17,6% в основной группе против 10,8% в контрольной (р<0,05) и восстановлением когнитивных функций (по шкале ММSE) на 5,8% против 1,6% соответственно (р<0,05). Кроме того, была отмечена положительная динамика восстановления артериального давления — на 37,1% в основной группе против 30,6% в контрольной (р<0,05).
Ключевые слова: реабилитация, ранний восстановительный период, ишемический инсульт, вертикализация, метаболическая терапия, Цитофлавин.

The efficacy of metabolic treatment in the early recovery period of patients with ischemic stroke

T.S. Poltavskaya, V.A. Bazhenov, A.V. Volojanin
Central City Clinical Hospital №6, Yekaterinburg, Russia

Abstract
Objective. To evaluate the efficacy of including cytoflavin in rehabilitation measures in the early recovery period of patients with ischemic stroke.
Materials and methods. Results of rehabilitation measures of 100 patients (50 women and 50 men, aged 18 to 85 years) in the early recovery period of ischemic stroke were analyzed. Psychological testing included NIHSS, MMSE, Rankin scale, Rivermead mobility index, exercise tolerance test. Depending on the rehabilitation scheme, patients were divided into the main group (n=50), who received a verticalization course and cytoflavin (intravenously, drip 20.0 ml in 250.0 ml 5% glucose for 14 days). The control group (n=50) included patients who received standard treatment.
Results and conclusion. Inclusion of cytoflavin in the rehabilitation scheme for patients with ischemic stroke increased the effectiveness of treatment, which was manifested by a decrease in the severity of neurological disorders assessed with NIHSS by 17.6% in the main group versus 10.8% in the control group (p<0.05) and recovery of cognitive functions assessed with ММSE by 5.8% versus 1.6%, respectively (p<0.05). In addition, there was a positive dynamics in the restoration of blood pressure (by 37.1% in the main group versus 30.6% in the control group (p<0.05)).
Keywords: rehabilitation, early recovery period, ischemic stroke, verticalization, metabolic therapy, cytoflavin

Введение
Инсульт занимает 2-е место в структуре причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации. По статистике, 80—86% пациентов, выживших после инсульта, становятся инвалидами. Среди последствий, наиболее часто приводящих к инвалидности, лидируют (81,2%) нарушения двигательных функций, что является серьезной социальной проблемой и обусловливает поиск оптимальных схем реабилитации. Кроме того, только 14% больных, перенесших инсульт, достигают полного восстановления физической функции, из них у 43—78% сохраняются нарушения когнитивных функций различной степени выраженности: снижение внимания, трудности в выполнении сложных задач, нарушение анализа информации и планирования, трудности в организации, что может приводить к значительному снижению качества жизни [1—4].

Ранняя реабилитация, согласно регламентирующим документам¹,², применяется при лечении пациентов с инсультом [5], однако проведение терапии в этот период сопровождается трудностями, связанными не только с очаговым неврологическим дефицитом, но и с поражением вегетативной нервной системы, проявляющимся, например, развитием ортостатической гипотензии. В связи с этим особое значение приобретают вегетативный тренинг и ранняя вертикализация больных, которая по своему характеру может быть активной или пассивной. Однако проведение вертикализации на фоне вегетативной нестабильности может сопровождаться осложнениями, к которым, прежде всего, относится нестабильность системной гемодинамики [6].

¹ГОСТ Р 52600.5-2008. Протокол ведения больных. Инсульт. М.: Стандартинформ; 2009.
²Приказ Минздрава России от 29.12.2012 №1740н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга».

К основным принципам реабилитации пациентов, перенесших инсульт, следует отнести раннее начало реабилитационных мероприятий, включающих активизацию и вертикализацию пациента для предотвращения иммобилизационного синдрома, частота развития которого достигает 65—80%, а у пациентов отделений реанимации с длительностью пребывания более 48 ч — 55—98% [7, 8].

Патологическая гипоксия и ишемия — два процесса, существующих вместе при ишемическом инсульте и усугубляющих течение заболевания. Ткани, страдающие от недостатка кислорода, переходят на анаэробный обмен. Для усвоения кислорода в большем, чем при ишемии, объеме необходимо возвращение окислительного фосфорилирования путем дополнительной донации сукцинатов, а также метаболических активных веществ, усиливающих компоненты дыхательных цепей клетки и улучшающих ее метаболизм [9—11].

В литературе нет однозначных оценок эффективности отдельных нейропротективных средств [11]. Тем не менее появляются работы по применению комбинаций нейро-протективных препаратов. Считается, что наиболее патогенетически обоснованным в лечении инсультов является сочетание антиоксидантов для нормализации энергетики клеток головного мозга и нейромедиаторов для коррекции рецепторной функциональной активности. Одним из таких препаратов является Цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург) — нейротропный парентеральный комплекс, активизирующий энергообразование и дыхание в клетках, восстанавливающий активность факторов антиоксидантной защиты организма, повышающий способность клеток утилизировать глюкозу и кислород, стимулирующий синтез белка внутри клеток, через шунт Робертса способствующий ресинтезу в нейронах гамма-аминомасляной кислоты и участвующий в процессе быстрой утилизации жирных кислот, который представляет собой комплексную субстратную композицию из янтарной кислоты, рибоксина, и 2 коферментов — рибофлавина (В₂) и никотинамида (РР). Благодаря перечисленным эффектам происходят улучшение коронарного и мозгового трафика кислорода и углекислого газа, стабилизация метаболической активности центральной нервной системы, восстановление интеллектуально-мнестических функций, сознания, регресс расстройств чувствительности и нарушений рефлекторной деятельности [12—14].

Цель исследования — оценить эффективность включения в схемы реабилитационных мероприятий пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде препарата Цитофлавин.

Материал и методы
Проанализированы результаты реабилитационных мероприятий 100 пациентов (50 женщин и 50 мужчин в возрасте от 18 до 85 лет) в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (код I69.3 по МКБ), находившихся на лечении в отделении медицинской реабилитации ЦГКБ №6 (Екатеринбург) в 2016—2018 гг. Пациенты поступали в отделение на 14—21-е сутки от начала инсульта и получали комплекс реабилитационных мероприятий в течение 14—16 сут. Диагноз устанавливался в соответствии с требованиями Всемирной организации здравоохранения на основании клинической картины, данных нейровизуализации и ультразвукового исследования.

Психологическое тестирование включало в себя оценку по следующим методикам: шкале оценки тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США ((National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE), шкале Рэнкина, индексу мобильности Ривермид и тесту на толерантность к физическим нагрузкам [3, 15]. Оценку эффективности реабилитационных мероприятий осуществляли на основании результатов транскраниальной ультразвуковой допплерографии, проведенной по стандартной методике на аппарате Ангиодин-универсал (АО НПФ БИОСС, Россия) c применением линейного датчика частотой 2 МГц и секреторного датчика частотой 2,5 МГц. Количественный анализ допплерограммы строился на основании оценки средней скорости кровотока (Vm) и индекса пульсации (Pi) в средних мозговых артериях. Оценка центральной гемодинамики и адекватности дыхания проводилась путем измерения артериального давления (АД) каждую минуту, непрерывного ЭКГ-мониторинга, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO₂), частоты дыхания. С этой целью использовались прикроватные мультипараметрические мониторы STAR8000D фирмы COMEN (КНР).

Критерии включения: установленный диагноз «острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу» (согласно классификации TOAST), возраст 69—85 лет, тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS 15— 24 балла, средний показатель по шкале Рэнкина 4—5 баллов и индексу мобильности Ривермид 0—4 балла.

Критерии исключения: психомоторное возбуждение на фоне грубого психоорганического синдрома (по шкале возбуждения—седации Ричмонда более 2 баллов), наличие клинико-лабораторных признаков воспаления (лихорадочный синдром, лейкоцитоз в крови более 10 тыс.), тяжелые и некомпенсированные соматические заболевания (печени, почек, декомпенсация сердечной и/или дыхательной недостаточности), тяжелое и некомпенсированное течение эндокринных заболеваний, включая сахарный диабет, онкологические заболевания.

В зависимости от схемы реабилитации пациенты были разделены на 2 группы.

В основную группу вошли 50 пациентов (24 женщины, 26 мужчин, средний возраст 69,2±5,2 года), которым помимо стандартной схемы реабилитации был назначен Цитофлавин: внутривенно, капельно 20,0 мл в 250,0 мл 5% глюкозы, курс — 14 сут.

Контрольную группу составили 50 больных (26 женщин и 24 мужчины, средний возраст 70,1±5,7 года), получивших полный объем стандартных реабилитационных мероприятий [5].

Всем пациентам проводились реабилитационные мероприятия, в том числе аппаратная вертикализация (стол-вертикализатор двухсекционный с функцией вертикализации, двухмоторный СМТВ KinezoExpert 2/2М (ООО «МАДИН», Россия)) на 1, 7-е и 14-е сутки от начала заболевания по стандартной методике [6]. Подъем пациентов выполнялся последовательно до уровня 20, 40, 60 и 80° под контролем гемодинамики и показателей сатурации (снижение или повышение систолического АД (САД) менее 10 мм рт.ст.). Время подъема занимало около 3 мин. Подъем свыше 80° не проводился в связи с частым развитием у пациентов субъективного чувства падения вперед. При отсутствии снижения или повышения САД<10 мм рт.ст. и субъективных жалоб пациент находился в положении 80° от 5 до 15 мин. Затем пациента опускали в горизонтальное положение в течение 30 с. Сеанс выполнялся специалистом по ЛФК и под контролем реаниматолога.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета анализа Microsoft Excel, а также пакета программ Statistica 6.0. Распределение количества данных, отличных от нормального, описывалось с указанием медианы (Ме) и интерквартирального размаха в виде 25 и 75% процентилей ([Q₂₅; Q₇₅]. Различия считали достоверными при значении p≤0,05.

Результаты
Перед началом лечения оценка тяжести неврологического дефицита у 44 пациентов соответствовала 5 баллам по шкале Рэнкина, индексом мобильности Ривермид составил 2 балла, у 56 больных — 4 баллам по шкале Рэнкина с индексом мобильности Ривермид 3—4 балла.

Анализ динамики показателей выявил улучшение общего состояния пациентов независимо от схемы терапии: уменьшение выраженности неврологических нарушений и инвалидизации (по шкалам NIHSS и Рэнкина), уменьшение времени восстановления гемодинамики (АД), повышение толерантности к физическим нагрузкам и уменьшение когнитивных нарушений (по шкале MMSE) (табл. 1).

Включение Цитофлавина в схему реабилитации пациентов с ишемическим инсультом повысило эффективность лечения, что проявилось уменьшением выраженности неврологических нарушений (по шкале NIHSS) на 17,6% в основной группе против 10,8% в контрольной (р<0,05) и восстановлением когнитивных функций (по шкале MMSE) на 5,8% против 1,6% соответственно (р<0,05). Кроме того, была отмечена положительная динамика восстановления АД — на 37,1% в основной группе против 30,6% в контрольной (р<0,05).

Таблица 1.

Динамика показателей в зависимости от схемы реабилитации (Me ([Q₂₅; Q₇₅]

Table 1.

Dynamics of indicators depending on the rehabilitation scheme (Me [Q₂₅; Q₇₅])Примечание. * — р<0,05 в динамике показателя при сравнении внутри группы; ** — р<0,05 при сравнении между группами.
Note. * — p<0.05 in the dynamics of the indicator when comparing within the group; ** — p<0.05 when comparing between treatment regimens.

Таблица 2.

Динамика показателей реабилитации пациентов основной группы (вертикализация + Цитофлавин) в зависимости от тяжести функционального статуса (Me ([Q25; Q75])

Table 2.

Dynamics of indicators of patient rehabilitation, received complex therapy including cytoflavin depending on the severity of the functional status (Me ([Q25; Q75])Анализ данных пациентов, получивших реабилитацию по комплексной схеме (вертикализация и Цитофлавин), продемонстрировал более выраженную положительную динамику у пациентов с более тяжелым функциональным статусом (с оценкой состояния по шкале Рэнкина 5 баллов) по таким параметрам, как время восстановления АД (снижение в 2 раза у пациентов с оценкой состояния по шкале Рэнкина 5 баллов против 1,6 раза у пациентов с оценкой по шкале Рэнкина 4 балла соответственно) и повышение толерантности к физическим нагрузкам (1,6 и 1,3 раза соответственно) (p<0,001) (табл. 2).

Обсуждение
Проведенное исследование показало, что, несмотря на неоднозначную трактовку эффективности нейропротективной терапии при инсульте по данным литературы, введение в схему мероприятий раннего реабилитационного периода пациентов с инсультом наряду с вертикализацией препарата с антиоксидантными и нейропротективными свойствами улучшает неврологический статус и когнитивные функции и, как следствие, повышает качество жизни больных.

Была отмечена положительная корреляция раннего начала терапии с регрессом неврологического дефицита. Пациенты, получавшие комбинированную терапию, имели меньшую зависимость от окружающих в повседневной деятельности к моменту выписки из стационара. Этот эффект препарата можно связать с улучшением состояния микроциркуляции, эндотелиальной функции, а также дона-ции сукцинатов в митохондрии, что позволяет организму быстрее восполнять утраченные функции [12—14].

Вертикализация активно воздействует на проприорецепторы, вестибулярную систему, расширяет функциональные возможности пациента, подготавливая его к дальнейшей активизации. Метод достаточно удобен в использовании и обычно требует участия одного специалиста для проведения сеанса.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод об эффективности комплексной терапии пациентов с инсультом в раннем реабилитационном периоде, включающей метод вертикализации и прием Цитофлавина — препарата с метаболическими и нейропротективными свойствами.

Изученная в настоящем исследовании схема лечения повышает эффективность раннего периода реабилитации пациентов с ишемическим инсультом: оказывает положительное влияние на гемодинамику (сокращение времени восстановления АД), повышение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение когнитивных функции (по шкале MMSE), что приводит к повышению качества жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М.: МИА; 2012. Parfenov VA, Khasanova DR. Ischemic stroke. M.: MIА; 2012. (In Russ.).
2. Суслина З.А., Пирадов М.А., Домашенко М.А. Инсульт: оценка проблемы (15 лет спустя). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(11):5-13.
Suslina ZA, Piradov MA, Domashenko MA. Stroke: Assessing the Problem (15 years later). Zhurnal Nevrologii i Psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2014;114(11):5-13. (In Russ.).
3. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт. Клиническое руководство. Пер. с англ. 2-е изд. М.: БИНОМ; 2005.
Vibers D, Fejgin V, Braun R. Stroke. Clinical management. Per. s angl. 2-e izd. M.: BINOM; 2005. (In Russ.).
4. Одинак М., Вознюк И., Янишевский С. Инсульт. Ишемическая полутень. Вопросы патогенеза, патоморфологии и защиты обратимого повреждения головного мозга. СПб.: ВМедА; 2004.
Odinak M, Voznjuk I, Janishevskij S. Stroke. Ischemic penumbra. Issues of pathogenesis, pathomorphology and protection of reversible brain damage. SPb.: VMedA; 2004. (In Russ.).
5. ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Инсульт. М.: Стандартинформ; 2009.
GOST R 52600.5-2008 Protocol for the management of patients. Stroke. M.: Standartinform; 2009. (In Russ.).
6. Стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга. Приказ №1740н от 29.12.12.
The standard of specialized medical care for cerebral infarction. Order №1740n of December 29, 2012. (In Russ.).
7. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Под ред. Стаховской Л.В. М.: МЕДпресс-информ; 2017.
Clinical recommendations for the management of patients with ischemic stroke and transient ischemic attacks. Pod red. Stahovskoj L.V. M.: MED-press-inform; 2017. (In Russ.).
8. Вертикализация пациентов в процессе реабилитации. Клинические рекомендации. М. 2014.
Verticalization of patients during the rehabilitation process. Clinical recommendations. М. 2014. (In Russ.).
9. Ковальчук В.В. Реабилитация пациентов, перенесших инсульт. Монография. М. 2016.
Koval’chuk VV. Rehabilitation of stroke patients. A monograph. M. 2016. (In Russ.).
10. Кухтевич И.И., Алешина Н.И., Левашова О.А. Активная нейропротективная терапия острого каротидного ишемического инсульта средней степени тяжести. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;12(2):38-42.
Kuhtevich II, Aleshina NI, Levashova OA. Active neuroprotective the rapyofmoderateacutecarotidischemic stroke. Zhurnal Nevrologii i Psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2014;12(2):38-42. (In Russ.).
11. Румянцева С.А., Афанасьев В.В., Силина Е.В. Патофизиологическая основа комплексной нейропротекции при ишемии мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009;19(3):64-68.
Rumjanceva SA, Afanas’ev VV, Silina EV. The pathophysiological basis of complex neuroprotection in brainischemia. Zhurnal Nevrologii i Psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2009;19(3):64-68. (In Russ.).
12. Дамулин И.В., Екушева Е.В. Восстановление после инсульта и процессы нейропластичности. Медицинский совет. 2014;18:12-19.
Damulin IV, Ekusheva EV. Stroke Recovery and Neuroplasticity. Medicinskij Sovet. 2014;18:12-19. (In Russ.).
13. Ковальчук В.В., Хайбуллин Т.Н., Зуева И.Б., Нестерин К.В., Ж. Уап-Талгатулы Теоретические и практические принципы нейрореабилитации пациентов, перенесших инсульт. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;9(2):55-62.
Koval’chuk VV, Hajbullin TN, Zueva IB, Nesterin KV, Zh. UapTalgatuly-Theoretical and practical principles of neurorehabilitation of stroke patients. Zhurnal Nevrologii i Psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2018;9(2):55-62. (In Russ.).
14. Трофимова С.А., Дубинина Е.Е., Балунов О.А., Леонова Н.В. Влияние лекарственных препаратов, используемых при лечении больных с последствиями ишемического инсульта на процессы свободнорадикального окисления в модельных системах. Клиническая фармакология и терапия. 2015;24(4):34-37.
Trofimova SA, Dubinina EE, Balunov OA, Leonova NV. Theeffectofdrugsusedinthetreatmentofpatientswiththeconsequencesofischemicstrokeon-theprocessesoffreeradicaloxidationinmodelsystems. Klinicheskaaa Farmakologija i Terapija. 2015;24(4):34-37. (In Russ.).
15. Екушева Е.В. Влияние сукцинатсодержащих препаратов на процессы нейропластичности после ишемического инсульта. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2018;8(81):37-44.
Ekusheva EV. Theeffectofsuccinate-containingdrugsontheprocessesofneu-roplasticityafterischemicstroke. Jeksperimental’naja i Klinicheskaja Farmakologija. 2018;8(81):37-44. (In Russ.).
16. Захаров В.В., Калимеева Е.Ю. Нейропротективная терапия в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта. Эффективная фармакотерапия. 2017;33:10-14.
Zaharov VV, Kalimeeva EYu. Neuroprotective therapy in acute and recovery periods of ischemic stroke. Jeffektivnaja Farmakoterapija. 2017;33:10-14. (In Russ.).
17. Мельникова Е.В., Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Иванова Г.Е. Модифицированная шкала Рэнкина — универсальный инструмент оценки независимости и инвалидизации пациентов в медицинской реабилитации. Consilium Medicum. 2017;19(2.1):8-13.
Mel’nikova EV, Shmonin AA, Mal’ceva MN, Ivanova GE. The modified Rankin scale is a universal tool for assessing patient independence and disability in medical rehabilitation. Consilium Medicum. 2017;19(2.1):8-13. (In Russ.).