​Причины низкой остроты зрения и возможности ее повышения после эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки

В. В. Егоров^1,2, А. В. Егоров¹, Г. П. Смолякова^1,2, А. Ю. Худяков^1
1 Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, 211.
²КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ ХК, 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.

В статье описаны результаты исследования причин низкой остроты зрения (ОЗ) после эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки (РОС) и возможности ее улучшения. Под наблюдением находились 58 человек (58 глаз) с РОС, которым проводили стандартную трехпортовую витрэктомию, исследования методом лазерной допплеровской флуометрии и оптической когерентной томографии в режиме ангиографии (ОКТ-А).
По данным ОКТ-А, у пациентов с низкой ОЗ имелась выраженная капиллярная неперфузия макулярной сетчатки; у пациентов, получавших цитофлавин, через 6 мес после операции отмечались более значимые положительные изменения показателей хориоретинального кровотока. Основными причинами низкой ОЗ после операции по поводу РОС являются морфологические и гемодинамические изменения, приводящие к развитию ишемии макулярной сетчатки. Включение цитофлавина в послеоперационное лечение пациентов, перенесших эндовитреальную хирургию РОС, значительно повышает функциональный исход операции.
Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки; хориоретинальный кровоток; лазерная допплеровская флуометрия; ОКТ-ангиография; цитофлавин.

Causes of low visual acuity and the possibility of its improvement after endovitreal surgery of rhegmatogenous retinal detachment

V. V. Yegorov^1,2, A. V. Yegorov¹, G. P. Smolyakova^1,2, A. Yu. Khudyakov^1
1 Khabarovsk branch of Eye Microsurgery Research Center named after S.N. Fedorov under Health Ministry of Russia, 211 Tikhookeanskaya Street, Khabarovsk, Russia, Zip code: 680033.
² Postgraduate Institute for Public Health Workers under Health Ministry of Khabarovsk Krai, 9 Krasnodarskaya Street, Khabarovsk, Russia.

The article describes the results of a study of the causes of low visual acuity (VA) after endovitreal surgery of rhegmatogenous retinal detachment (RRD) and the possibility of its improvement. The study included 58 people (58 eyes) with RRD, who underwent a standard three-port vitrectomy, examination by laser Doppler fluometry and optical coherence tomography in angiography (OCT-A) mode.
According to OCT-A data, patients with low VA had marked capillary nonperfusion of the macular retina; in patients receiving cytoflavin, more significant positive changes in the parameters of chorioretinal blood flow were observed 6 months after surgery. The main reasons for low VA after surgery for RRD are morphological and hemodynamic changes leading to the development of macular retinal ischemia. The inclusion of cytoflavin in the postoperative treatment of patients undergoing endovitreal surgery with ROS significantly increases the functional outcome of the operation.
Key words: rhegmatogenous retinal detachment; chorioretinal blood flow; laser Doppler fluometry; OCT angiography; cytoflavin.

Актуальность
Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) по-прежнему остается актуальной и социально значимой проблемой, поскольку 84 % пациентов - это люди трудоспособного возраста [11].

Широкое внедрение в хирургическую практику эндовитреальных операций привело к тому, что частота анатомического прилегания сетчатки возросла до 90 % и более [14]. При этом лишь у 40 % пациентов острота зрения (ОЗ) составляет после операции от 0,5 до 1,0, а у 60 % остается на том же уровне, что и до операции, или повышается весьма незначительно [4, 17].

Восстановление ОЗ после операции по поводу отслойки сетчатки зависит от многих факторов: происхождение отслойки, ее длительность и распространенность, стадия и тип пролиферативного процесса, вовлечение в процесс макулярной области, количество проведенных операций и их осложнения [2].

По мнению ряда авторов, причиной низких зрительных исходов хирургии РОС являются структурные нарушения в макулярной области вследствие дефицита хориоретинального кровотока, при котором формируется синдром ишемического поражения сетчатки [5, 7, 8, 10].

Однако взаимосвязь между ОЗ, морфологическим состоянием и нарушениями хориоретинального кровотока в макуле в настоящее время изучена недостаточно.

Для обеспечения функционирования нейронов сетчатки в более благоприятном режиме после эндовитреальной хирургии требуется рациональная медикаментозная терапия.

В офтальмологической литературе представлены результаты исследований, показывающие позитивное влияние на состояние сетчатки после хирургии РОС таких фармакологических средств нейропротекции, как ретиналамин, флавоноидные антиоксиданты - диквертин и гинкго билоба, озонотерапия [6, 9, 16]. В то же время указанные средства не дали высоких результатов, так как монокомпоненты препаратов действуют только на отдельные звенья ишемического каскада.

В настоящее время широкое применение в клинической практике имеет препарат цитофлавин, представляющий собой субстанцию -композицию из двух метаболитов (янтарная кислота и рибоксин) и двух коферментов (рибофлавин и никотинамид). Цитофлавин получил широкое признание в неврологии при лечении пациентов с острой и хронической недостаточностью кровообращения мозга, а его клиническая эффективность была подтверждена на основе метааналитической оценки, которая включала анализ 186 публикаций по неврологическим заболеваниям [12].

В офтальмологической литературе имеются единичные публикации о лечебном влиянии цитофлавина на нейроны сетчатки и аксоны зрительного нерва при глаукоме и частичной атрофии зрительного нерва [3, 15].

Действие цитофлавина направлено прежде всего на активацию тех процессов и систем, функционирование которых страдает в первую очередь при ишемии и гипоксии [1].

Поэтому первые результаты применения цитофлавина в глазной практике предполагают перспективы его включения в программу послеоперационной реабилитации пациентов после хирургии РОС и необходимость дальнейшего развития данного направления.

Цель исследования
Изучение причин низкой остроты зрения после хирургии регматогенной отслойки сетчатки и возможности ее улучшения.

Материал и методы
В группу исследования было включено 58 человек (58 глаз) с первичной РОС, захватывающей макулярную область. Возраст пациентов от 21 до 74 лет (в среднем 50,5 ± 4,8 года), из них 37 мужчин и 21 женщина. Давность РОС до проведения операции составила от 2 до 10 недель, а отслойки макулы - от 10 до 33 дней.

Максимально корригированная ОЗ (МКОЗ) была снижена у всех пациентов и составляла от светоощущения с правильной проекцией до 0,15. Тяжесть РОС усугублялась пролиферативной витреоретинопатией стадии В -17 чел. и стадии С - 41 чел.

Всем пациентам была выполнена трехпортовая витрэктомия по технологии 25G с эндолазерной коагуляцией разрывов и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Через три месяца силиконовое масло из витреальной полости удаляли.

В послеоперационном периоде на обоих этапах операции все пациенты получили традиционную местную терапию: инсталляции в конъюнктивальную полость антибактериальных средств (0,3 % раствора тобрамицина) в течение 10-14 дней и противовоспалительных средств (0,3 % раствора наклофа и 0,1 % раствора дексаметазона) в течение 1 месяца.

Критериями включения в группу исследования были следующие: полное анатомическое прилегание сетчатки; отсутствие интра- и послеоперационных осложнений; низкий уровень зрительного прогноза [13]; диагностированная у невролога сопутствующая хроническая ишемия мозга I-II степени с рекомендациями по ее устранению лекарственным средством -цитофлавином.

Стандартное офтальмологическое обследование включало: визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, авторефрактометрию, ультразвуковые А- и В-сканирования.

Из специальных методов исследования использовали лазерную допплеровскую флуометрию на аппарате ЛАКК-02 (Россия). При этом регистрировались два основных и достоверных параметра хориоретинального микрокровотока - ПМ (показатель микроциркуляции, перф. ед.), отражающий уровень капиллярного кровотока и ИЭМ (индекс эффективности микроциркуляции, отн. ед.), который характеризует состояние механизмов саморегуляции хориоретинального кровотока.

Методом оптической когерентной томографии в режиме ангиографии (ОКТ-А) на приборе RTVue XR Avanti (Optovue, США) изучались морфологические нарушения и признаки ишемии макулы: толщина центральной зоны сетчатки (ТЦЗС, мкм); толщина комплекса ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя (ГК + ВПС, мкм); состояние слоя наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (IS/OS, отн. ед.), состояние наружной пограничной мембраны (НПМ, отн. ед.), наличие эпиретинальной мембраны (ЭРМ, отн. ед.), толщина хориоидеи (Тх, мкм), площадь неперфузии фовеальной аваскулярной сети (нФАЗ, мм2), плотность поверхностной капиллярной сети (ППКС, %) и плотность глубокой капиллярной сети (ПГКС, %).

Морфологический мониторинг макулярной области и параметров хориоретинального кровотока проведен у 18 пациентов (мужчин - 10, женщин - 8) с низким уровнем зрительного прогноза.

Оценка эффективности применения препарата цитофлавин и его влияния на состояние зрительных функций у пациентов с низким уровнем зрительного прогноза в послеоперационном периоде проведена у 20 пациентов. Контрольная группа наблюдения включала 20 пациентов с низким зрительным прогнозом, получавших стандартное лечение без применения цитофлавина.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Усредненные показатели представлены как М±т (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Межгрупповые различия выявлялись с помощью критерия Манна-Уитни, различие показателей считали значимым при р < 0,05.

Результаты и обсуждение
Морфологический мониторинг маку -лярной области (ТЦЗС, мкм; ГК + ВПС, мкм) в различные сроки динамического наблюдения представлен на рисунке.

Рис. Морфологический мониторинг макулы при низком уровне зрительного прогноза

Анализ данных, представленных на рисунке, показал следующее: у всех пациентов с низким уровнем зрительного прогноза после операции был выявлен отек нейросенсорной сетчатки, более чем на 30 % превышающий значения группы контроля. Резорбция отека наступила в среднем через 5,4 ± 0,3 месяца.

При этом у данной категории пациентов в 66,3 % случаев выявлялись дефекты и разрывы линии IS/0S, в 38,4 % случаев - дефекты НПМ и в 13,3 % случаев - наличие ЭРМ.

В то же время, несмотря на низкий уровень зрительной реабилитации, не у всех пациентов данной категории были выявлены структурные нарушения макулярной области, что побудило нас к поиску гемодинамических причин низкой ОЗ по данным ОКТ-А.

Результаты исследования капиллярной сети макулы приведены в таблице 1.

Таблица 1

Анализ капиллярной сети макулы при низком уровне зрительного прогноза, М±m

Примечание: достоверность межгрупповых различий - < 0,05; нФАЗ - площадь неперфузии фовеальной аваскулярной зоны, ППКС - плотность поверхностной капиллярной сети, ПГКС- плотность глубокой капиллярной сети, Тх - толщина хориоидеи.

Согласно данным, представленным в таблице 1, у пациентов основной группы исследования по данным ОТК-А имелась выраженная ишемия макулы, что проявлялось в увеличении площади нФАЗ в 3,4 раза, уменьшении плотности капиллярной сети макулы в 1,6 раза, уменьшении Тх в 1,3 раза по сравнению с контролем (р < 0,05), что подтверждает связь низкой ОЗ с наличием ишемии макулярной области.

После установления основных причин низкого зрительного прогноза после хирургии РОС (морфологических и гемодинамических), определяющих выраженность ишемии в макулярной сетчатке, проведено исследование, направленное на оценку эффективности цитофлавина на активацию процессов, препятствующих развитию ишемии сетчатки.

Цитофлавин назначали пациентам основной группы исследования (20 человек, 20 глаз) внутривенно капельно по 10 мл на 200 мл 5 % раствора глюкозы в течение 5 дней после каждого этапа хирургического лечения.

В последующие дни продолжали лечение цитофлавином перорально по 425 мг 2 раза в течение 25 дней после первой операции и окончания силиконовой тампонады.

Пациенты контрольной группы наблюдения (20 человек, 20 глаз) с низким зрительным прогнозом получали стандартное лечение без применения цитофлавина.

Критериями оценки эффективности проводимой консервативной терапии являлись: МКОЗ, амплитуда прироста (АΔ ) ПМ и ИЭМ относительно исходных, рассчитанная по формулеОценивали также среднее значение показателей нФАЗ, ППКС, ПГКС и Тх, которые характеризуют степень ишемии макулы. Исследования выполняли через 6 месяцев после операции.

Оценка эффективности терапии цито-флавином по предложенной схеме приведена в таблице 2.

Таблица 2

Влияние цитофлавина на остроту зрения, функциональные и морфологические показатели хориоретинального кровотока у пациентов с низким зрительным прогнозом через 6 месяцев после эндовитреальной хирургии РОС, М±m

Примечание: достоверность межгрупповых различий - < 0,05; МКОЗ - максимально корригированная острота зрения; АΔ ПМ - амплитуда прироста показателя микроциркуляции; АΔ ИЭМ - амплитуда прироста индекса эффективности микроциркуляции; нФАЗ - площадь неперфузии фовеальной аваскулярной зоны; ППКС - плотность поверхностной капиллярной сети; ПГКС - плотность глубокой капиллярной сети; Тх - толщина хориоидеи.

Как видно из данных, представленных в таблице 2, включение нейропротектора цитофлавина в послеоперационную реабилитацию пациентов с РОС значительно повышает шанс на благоприятный функциональный исход операции. У основной группы пациентов через 6 месяцев после оперативного вмешательства по поводу РОС, МКОЗ возросла более чем в 2 раза, по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Также у пациентов, получавших цитофлавин, имела место статистически более значимая активация хориоретинального кровотока. Так, АД ПМ и ИЭМ у пациентов основной группы, по сравнению с контролем, к 6-му месяцу после операции выросла в 2 раза и более (р < 0,05), что является подтверждением зависимости зрительных функций от состояния и динамики восстановления хориоретинального кровотока.

По данным ОКТ-А, наиболее значимый регресс микроциркуляторных признаков ишемии в макуле к 6-му месяцу после операции достоверно регистрируется у пациентов основной группы по сравнению с контролем. Это проявляется возрастанием капиллярной перфузии за счет повышения плотности капиллярной сети и уменьшения площади нФАЗ (р < 0,05).

Заключение
По результатам проведенного исследования установлено, что основными причинами низкого зрительного прогноза после операции по поводу РОС являются морфологические и гемодинамические изменения, приводящие к развитию ишемии макулярной сетчатки.

Включение цитофлавина в систему медицинской реабилитации пациентов с низким зрительным прогнозом приводит к повышению ОЗ более чем в 2,2 раза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антиоксидантное и нейротрофическое действие Цитофлавина при хронических цереброваскулярных заболеваниях / З. А. Суслина, М. М. Танашян, И. Н. Смирнова и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии. - 2002. - № 3. - С. 110-114.
2. Байбородов, Я. В. Прогнозирование функциональных исходов витреоретинальных операций : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2006. - 24 с.
3. Гусев, А. Н. Антиоксиданты в комплексном лечении открытоугольной глаукомы далеко зашедшей стадии / А. Н. Гусев, В. Н. Красногорская// Вестник офтальмологии. -2016. - Т. 132, № 1. - С. 63-67.
4. Егоров, В. В. Возможности клинического прогнозирования уровня восстановления зрительных функций у больных с анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией / B. В. Егоров, А. В. Егоров, Г. П. Смолякова // Современные технологии в офтальмологии. - 2016. - № 2. - C. 116-119.
5. Егоров, В. В. Клиническое значение нарушений хориоретинального кровотока для функциональных исходов эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки / В. В. Егоров, А. В. Егоров, Г. П. Смолякова // Современные технологии в офтальмологии. - 2017. -№ 1. - С. 84-88.
6. Егорова, Е. Н. Применение озонотерапии в реабилитационном периоде у больных, оперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки : автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 2007. - 25 с.
7. Завгородняя, Н. Г. Гемодинамический фон у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки / Н. Г. Завгородняя // Запорожский медицинский журнал. - 2014. -№ 5. - С. 66-69.
8. Зайка, В. А. Пато- и саногенетические механизмы, определяющие исход хирургического лечения отслойки сетчатки : автореф. дис ... канд. мед. наук. - Иркутск, 2015. - 24 с.
9. Иванов, С. В. Первый опыт применения ретин-аламина в комплексном лечении больных с регматогенной отслойкой сетчатки / С. В. Иванов, В. М. Машковцев, Е. Г. Черыгова // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2010 : сб. науч. работ. -М., 2010. - С. 51-52.
10. Изучение особенностей кровообращения заднего отдела глаза с помощью флуоресцентной ангиографии у пациентов после эндовитреального лечения регматогенной отслойки сетчатки / Т. А. Аванесова, А. Г. Югай, А. А. Кожухов и др. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. - 2015. - № 1. - С. 11-14.
11. Либман, Е. С. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России / Е. С. Либман, Е. В. Шахова // Вестник офтальмологии. - 2006. - Т. 122, № 1. - С. 35-37.
12. Мазин, П. В. Метааналитическая оценка клинической эффект ивности цитофлавина при неврологических заболеваниях / П. В. Мазин, И. В. Шешунов, Н. К. Мазина // Журнал неврологии и психиатрии. - 2017. -Т 117, № 3. - С. 28-39.
13. Пат. 2654585 Российская Федерация. Способ прогнозирования послеоперационной остроты зрения при эндо-витреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки / Егоров А. В., Смолякова Г. П., Егоров В. В., Пашенцев Я. Е.; опубл. 21.05.2018, Бюл. № 15.
14. Сравнит ельный анализ хирургического лечения первичной регматогенной от слойки сетчатки методами эписклеральной и витреальной хирургии / Н. В. Мащенко, А. Ю. Худяков, Я. Б. Лебедев и др. // Современные технологии в офтальмологии. - 2014. - № 1. -С. 77-78.
15. Уни Бурауй. Метаболическая терапия в комплексном лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва вторичного генеза : автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 2005. - 24 с.
16. Флавоноидные антиоксиданты в комплексном лечении больных с дистрофической отслойкой сетчатки / М. И. Каражаева, Е. О. Саксонова, Г. И. Клебанов и др. // РМЖ. Клиническая офтальмология. - 2004. - Т. 5, № 1. - С. 41-43.
17. Colucciello, M. Rhegmatogenous retinal detachment / M. Colucciello, R. Rasier // Phys. Sportsmed. - 2009. -Vol. 37, № 2. - P. 59-65.

Комментарии