Применение Цитофлавина у больных с головокружением в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы

Опубликовано в журнале:
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2020, т. 120, № 4, с. 39-43
doi.org/10.17116/jnevro202012004139

С.Ю. Лаврик¹, А.С. Борисов², В.В. Шпрах¹, И.М. Михалевич¹

¹ Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Иркутск, Россия;
² ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

Резюме Цель исследования. Изучение эффективности и безопасности комплексного метаболического нейропротектора Цитофлавина в таблетированной форме у пациентов с головокружением в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы (ЧМТ).
Материал и методы. Наблюдали 40 пациентов в возрасте 20-55 лет, перенесших легкую ЧМТ (сотрясение головного мозга или ушиб головного мозга легкой степени) сроком от 3 мес до 1 года. Цитофлавин использовали в режиме монотерапии на протяжении 25 дней по 2 таблетки 2 раза в сутки. До и после лечения проводили отоневрологическое и стабилометрическое обследования, головокружение оценивали по специализированной шкале и визуально-аналоговой шкале, тревогу и депрессию – по HADS.
Результаты. На фоне терапии Цитофлавином у пациентов с головокружением в отдаленном периоде легкой ЧМТ достоверно (p<0,05) снижалась выраженность головокружения, улучшались стабилометрические показатели, уменьшались эмоционально-волевые нарушения. Значимых побочных реакций при приеме препарата не наблюдали.
Ключевые слова: головокружение, легкая черепно-мозговая травма, стабилометрическое исследование, цитофлавин.
Информация об авторах:
Лаврик С.Ю. – orcid.org/0000-0003-3125-0486;
Борисов А.С. – orcid.org/0000-0002-6909-5058;
Шпрах В.В. – orcid.org/0000-0003-1650-1275;
Михалевич И.М. – orcid.org/0000-0003-4854-3277
Как цитировать:
Лаврик С.Ю., Борисов А.С., Шпрах В.В., Михалевич И.М. Применение Цитофлавина у больных с головокружением в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(4):39-43. https://doi. org/10.17116/jnevro202012004139

Cytoflavin in patients with vertigo and dizziness in a distant period of mild traumatic brain injury

S.YU. Lavrick¹, A.S. Borisov², V.V. Shprakh¹, I.M. Mikhalevich¹

¹ Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education – Branch of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education Irkutsk, Russia;
² Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia Abstract

Objective. To study the efficacy and safety of the complex metabolic neuroprotective medicine cytoflavin in tablet form in patients with vertigo and dizziness in a distant period of mild traumatic brain injury. Material and methods. Forty patients, aged 20-55 years, with a mild traumatic brain injury were studied for 3 months to 1 year. Cytoflavin was used as monotherapy in a dose of 2 tablets 2 times a day for 25 days. Otoneurological and stabilometric examinations were performed before and after treatment. The Dizziness Handicap Inventory, a visual-analogous scale and HADS were administered.
Results and conclusion. Cytoflavin decreases the severity of vertigo and dizziness, improves stabilometric indicators and reduces emotional disorders in patients with vertigo in the distant period of mild traumatic brain injury. No significant adverse reactions are observed.
Keywords: vertigo, dizziness, mild traumatic brain injury, stabilometric study, cytoflavin.
Information about authors:
Lavrick S.Yu. – orcid.org/0000-0003-3125-0486;
Borisov A.S. – orcid.org/0000-0002-6909-5058
Shprakh V.V. – orcid.org/0000-0003-1650-1275;
Mikhalevich I.M. – orcid.org/0000-0003-4854-3277
To cite this article:
Lavrick SYu, Borisov AS, Shprakh VV, Mikhalevich IM. Cytoflavin in patients with vertigo and dizziness in a distant period of mild traumatic brain injury. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry = Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(4):39-43. (In Russ.). doi.org/10.17n6/jnevro202012004139

Введение

В России распространенность черепно-мозговой травмы (ЧМТ) достигает не менее 700 тыс. случаев в год [1, 2]. Согласно действующей классификации, ЧМТ по тяжести подразделяют на три степени: легкую, среднюю и тяжелую. К легкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени, к среднетяжелой – ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга, к тяжелой – ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга. При легкой ЧМТ спектр клинических проявлений достаточно обширен, но при этом большинство симптомов купируется в остром и промежуточном периодах. Головокружение – один из симптомов, встречающийся у 40-65% пациентов в отдаленном периоде ЧМТ [1-5].

Диагностика механизмов развития головокружения, возникшего после ЧМТ, нередко затруднена. Обусловлено это тем, что термин «головокружение» не всегда подразумевает истинный, системный его характер. Кроме головокружения, при вестибулярных расстройствах могут присутствовать и другие симптомы, включая дурноту, общую слабость, чувство неуверенности при ходьбе. При этом ведущим механизмом головокружения при ЧМТ может быть как поражение периферического вестибулярного аппарата, так и дисфункция центральных вестибулярных структур [5-7]. Наиболее распространенными нозологическими формами головокружения в остром и подостром периодах ЧМТ являются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), повреждения ствола мозга и мозжечка, сотрясение лабиринта, перилимфатическая фистулa и перелом пирамидки височной кости [1, 3-5, 8].

При тщательном отоневрологическом обследовании могут выявляться нарушения в ходе проведения тестов оценки саккад или отклонения при проведении пробы Хальмаги, что может быть связано с повреждением лобных отделов либо нейроанатомических связей вестибулярных ядер с мозжечком и ядрами глазодвигательных нервов. Данные нарушения вызывают отчетливое снижение вестибулярной адаптации в целом, так как микроструктурные изменения, возникающие в головном мозге при ЧМТ, приводят к функциональному разобщению коры, подкорковых структур и ствола, нарушению функции интегративных структур [9]. По данным ряда исследователей, подобные функциональные изменения могут не выявляться объективными методами нейровизуализации [1, 6].

В связи с этим у пациентов с легкой ЧМТ как в остром, так и в отдаленном периодах ведущую роль играет комплексная медикаментозная терапия, способствующая улучшению нейрометаболических процессов, нормализации когнитивной и эмоциональной сфер. Согласно ряду исследований, этим требованиям отвечает комплексный нейропротектор, антигипоксант и антиоксидант Цитофлавин [10, 11]. В частности, доказанная эффективность препарата при астенических, эмоционально-волевых расстройствах, когнитивных нарушениях у пациентов различного профиля, в том числе при последствиях ЧМТ, дает возможность обосновать назначение Цитофлавина при длительно сохраняющемся головокружении после ЧМТ.

Цель исследования – изучение эффективности таблетированной формы Цитофлавина при головокружении в отдаленном периоде легкой ЧМТ.

Материал и методы

Обследованы 40 амбулаторных пациентов в возрасте 20-55 лет (средний возраст 39±10,9 года), перенесших легкую ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени) в период от 3 мес до 1 года до включения в исследование. С целью исключения симптоматических причин головокружения всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее общий анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза в крови, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, липидограмма), магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, электроэнцефалографию, ультразвуковое дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных сосудов.

Интенсивность головокружения определяли по шкале оценки головокружения (ШОГ) с подразделением на функциональную, эмоциональную и физикальную подшкалы, а также по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), в которой за 0 баллов принимали субъективное ощущение отсутствия головокружения, а за 10 баллов – тяжелое головокружение с выраженным ограничением функциональных возможностей пациентов. Для оценки характера и степени выраженности эмоциональных нарушений использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS).

Всем пациентам проводили стабилометрическое исследование, в частности тест Ромберга в европейской установке пациента с открытыми и закрытыми глазами с оценкой динамики показателей площади эллипса (показатель S) и коэффициента Ромберга, отражающего отношение показателя S в положении пациента с закрытыми глазами к показателю S в положении пациента с открытыми глазами. Исследование проводили до начала монотерапии Цитофлавином по 2 таблетки 2 раза в сутки и на 25-й день исследования (после окончания курса терапии Цитофлавином).

Критерием включения в исследование было наличие жалоб на длительно сохраняющееся головокружение и его связь с перенесенной ЧМТ.

Критериями невключения пациентов в исследование явились перенесенная ЧМТ средней и тяжелой степени; другие заболевания, сопровождающиеся поражением ЦНС; злокачественные новообразования любой локализации; шизофрения и другие органические психические расстройства; соматические заболевания в стадии декомпенсации; эндокринные заболевания, требующие заместительной или корригирующей терапии; анемии средней и тяжелой степени; вирусные гепатиты B, C в активной фазе и стадии хронизации (при наличии измененных биохимических показателей); ВИЧ-инфекция; аллергические реакции на компоненты Цитофлавина в анамнезе; беременность и лактация. Всем пациентам проводили отоневрологические диагностические пробы, включая позиционные тесты Дикса-Холлпайка и МакКлюра-Пагнини, при положительных результатах (5 пациентов) – лечебные маневры Эппли, Семонта и Лемперта, как правило, с положительным эффектом, но при этом пациента исключали из исследования при установленном диагнозе ДППГ.

При статистической обработке результатов использовали пакеты современных статистических компьютерных программ. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Расчеты сделаны на персональном компьютере при помощи программ Биостат, Statisica 6.0 (серийный номер №AXXRO10E749701FA) и пакета программ MS Excel 2010.

Результаты

По результатам исследования, системный характер головокружения отмечен у 12 пациентов. До лечения средний балл выраженности головокружения по шкале ВАШ равнялся 5,45±1,57, по шкале ШОГ – 51,15±14,2, по функциональной подшкале ШОГ – 19,65±5,87, эмоциональной подшкале ШОГ – 19,75±8,97, физикальной подшкале ШОГ – 11,5±4,81; по шкале HADS показатели подшкал тревоги и депрессии составили 8,9±4,09 и 7,9±3,51 соответственно. По данным компьютерной стабилометрии, до начала терапии Цитофлавином показатель S с открытыми глазами был в пределах 147,25±40,52 мм², показатель S с закрытыми глазами – 214±56,17 мм², значение коэффициента Ромберга – 1,49±0,34.

После лечения средний балл по шкале ВАШ составил 4,02±1,19, средний балл по шкале ШОГ – 38,65±9,97, по функциональной подшкале ШОГ – 17±4,98, по эмоциональной подшкале ШОГ – 12,8±7,51, по физикальной подшкале ШОГ – 9±3,76, по шкале депрессии HADS балл составил 4,92±2,51, по шкале тревоги HADS – 5,4±2,98, показатель S с открытыми глазами – 111,87±30,08 мм², показатель S с закрытыми глазами – 165,25±40,03 мм², значение коэффициента Ромберга – 1,52±0,33.

Обращает внимание достоверная (p<0,05) взаимосвязь выраженности головокружения по опроснику ШОГ и степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств. Так, в 100% случаев при выраженности головокружения более 60 баллов по ШОГ отмечены субклинические либо клинически значимые проявления депрессии и тревоги по шкале HADS. После лечения наблюдали достоверное значительное снижение выраженности головокружения по шкалам ШОГ и ВАШ (51,15±14,2 и 5,45±1,57 до лечения и 38,65±9,97 и 4,02±1,19 после лечения соответственно, p<0,05), при этом динамика по эмоциональной подшкале ШОГ была более выраженной (19,75±8,97 до лечения и 12,8±7,51 после терапии Цитофлавином, p<0,05), чем по физикальной и функциональной подшкалам (11,5±4,81 и 19,65±5,87 до лечения и 9±3,76 и 17±4,98 после лечения соответственно, p<0,05). Достоверно (p<0,05) уменьшилась площадь S в пробе Ромберга с открытыми глазами (с 147,25±40,52 мм² до 111,87±30,08 мм², p<0,05) и в пробе Ромберга с закрытыми глазами S (с 214±56,17 мм² до 165,25±40,03 мм², p<0,05). при этом коэффициент Ромберга несколько увеличился (с 1,49±0,34 до 1,52±0,33), однако различия были недостоверными. Кроме того, на фоне терапии уменьшилась выраженность тревоги и депрессии по шкале HADS (8,9±4,09 до лечения и 5,4±2,99 после лечения, p<0,05; 7,9±3,51 до лечения и 4,92±2,51 после лечения соответственно, p<0,05) (см. таблицу).

Результаты исследований до и после лечения Цитофлавином

Примечание. Достоверность – р<0,05.

После тщательного расспроса у ряда пациентов удалось выявить, что головокружение чаще возникало на фоне провоцирующих факторов – гипервентиляции, нахождения таких пациентов в замкнутом пространстве, усиливалось после эмоциональных нагрузок. При осмотре определялся «функциональный» характер ряда неврологических симптомов, например отклонение кзади в позе Ромберга без активного вовлечения мышц в процесс поддержания позы, покачивание на пятках без падения.

Следует отметить несоответствие степени нарушений при выполнении более простых и более сложных тестов пациентами с нарушениями в эмоциональной сфере. Обычно коэффициент Ромберга используют для оценки роли функции зрения в поддержании равновесия, при этом средние нормативные значения коэффициента Ромберга лежат в пределах от 1,5 до 3,0 [12]. У 86,67% пациентов с клинически значимыми проявлениями тревоги и депрессии показатель коэффициента Ромберга не превышал 1,5, и ни у одного пациента не отмечено показателя коэффициента Ромберга более 1,9. В группе же пациентов с субклиническими проявлениями тревоги и депрессии у 15 (60%) из 25 пациентов коэффициент Ромберга превышал 1,5, а у 4 (16%) превосходил значение 1,9. Данные показатели подтверждают, что пациенты с эмоциональными нарушениями могут быть склонны к аггравации имеющихся симптомов.

Обсуждение

Механизмы реализации комплексного нейропротективного эффекта Цитофлавина связаны, по-видимому, с обеспечением энергетического баланса ткани путем сукцинатдегидрогеназной реакции, а также активизации таких необходимых реакций, как глутаматдегидрогеназная и трансаминазная. В предшествующих работах было показано, что препарат регулирует проведение нервных импульсов, поддержание пространственной ориентации и конформации структурных единиц нейрона, образование синаптических структур, функционирование синапсов, нейрональную память, трансмембранный перенос субстратов, нейромедиаторов, аксональный и ретроградный ток [10, 11].

Результаты настоящего исследования демонстрируют необходимость детализации данных анамнеза и клинических проявлений, целесообразность использования не только анкет и опросников, но и аппаратных методов диагностики у пациентов с посттравматическим головокружением. У всех пациентов с головокружением после легкой ЧМТ необходимо проводить тщательное отоневрологическое обследование, исключать каналолитиаз полукружных каналов (ДППГ) как наиболее частую причину системного головокружения в целом, а при его выявлении проводить репозиционные маневры. Данные проведенного клинико-инструментального анализа свидетельствуют о том, что в структуре причин и механизмов развития головокружения после легкой ЧМТ существенное место занимают нарушения со стороны неспецифических систем мозга и эмоциональной сферы, в значительной мере определяющие степень дезадаптации пациентов.

При клинической диагностике формы головокружения у пациентов с последствиями легкой ЧМТ рекомендуется уделять должное внимание сбору анамнеза и детализации жалоб [8, 13]. Так, характерными признаками ДППГ являются продолжительность приступов (несколько секунд), связь развития приступа головокружения с положением головы в пространстве и наличием позиционного нистагма, выявляемого при проведении позиционных тестов. Поражения ствола мозга и мозжечка характеризуются отчетливой очаговой неврологической симптоматикой, наличием кровоизлияний, зон ушиба, выявляемых при проведении МРТ. Сотрясение лабиринта сопровождается односторонним нарушением слуха, при этом с течением времени симптоматика купируется самостоятельно. При перилимфатической фистуле головокружение провоцируется чиханьем, кашлем, физическим напряжением и подтверждается положительной пробой Вальсальвы. Перелом пирамидки височной кости диагностируется при проведении мультиспиральной компьютерной томографии, проводимой большинству пациентов с ЧМТ. В случае длительно сохраняющегося головокружения в отдаленном периоде легкой ЧМТ механизмы головокружения могут быть и более сложными, включая психогенные, эпилептические и другие проявления и их сочетания. Вегетативные, эмоциональные и дисметаболические факторы всегда следует учитывать при длительно сохраняющихся вариантах головокружения с целью подбора оптимальных схем комплексной терапии.

Установлено достоверное снижение выраженности головокружения и эмоциональных нарушений на фоне приема комплексного нейропротективного препарата Цитофлавин, исходя из динамических данных опросников (ШОГ, ВАШ, HADS), а также по результатам стабилометрических исследований. Достоверное улучшение эмоциональных показателей на фоне терапии Цитофлавином указывает на нормализующее влияние препарата в отношении тормозных и возбуждающих систем в ЦНС, что, возможно, потребует проведения дальнейших исследований.

Цитофлавин в монотерапии у 95% пациентов с последствиями легкой ЧМТ показал хорошую переносимость. Тошнота, отмечавшаяся у 2 пациентов, носила кратковременный характер, не потребовала отмены или снижения дозировки препарата. В этих случаях достаточно было изменить режим приема Цитофлавина, принимать его после еды. Высокая эффективность, удобство применения и хорошая переносимость позволяют рекомендовать Цитофлавин в таблетированной форме в монотерапии головокружения у пациентов с последствиями легкой ЧМТ с вестибулярными и эмоционально-волевыми нарушениями (см. таблицу).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Литература/References

1. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гусева А.Л. Головокружение после черепно-мозговой травмы: диагностика и лечение. Consilium Medicum. 2018;20(2):151-155.
   Kryukov AI, Kunelskaya NL, Guseva AL. Vertigo after traumatic brain injury: diagnostics and treatment. Consilium Medicum. 2018;20(2):151-155. (In Russ.).
   doi.Org/10.26442/2075-1753_2018.2.151-155
2. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. Справочник поликлинического врача. 2013;5:53-57.
   Likhterman LB. Cherepno-mozgovaia travma. Handbook for Practitioners Doctors. 2013;5:53-57. (In Russ.).
3. Bisdorff A, Bosser G, Gueguen R, Perrin P. The epidemiology of vertigo, dizziness, and unsteadiness and its links to co-morbidities. Front Neurol. 2013 Mar 22;4:29.
   doi.org/10.3389/fneur.2013.00029
4. Fife TD, Giza C. Posttraumatic vertigo and dizziness. Semin Neurol 2013;33(3):238-243.
   doi.org/10.1055/s-0033-1354599
5. Ouchterlony D, Masanic C, Michalak A, Topolovec-Vranic J, Rutka JA. Treating Benign Paroxysmal Positional Vertigo in the Patient With Traumatic Brain Injury: Effectiveness of the Canalith Repositioning Procedure. J Neurosci Nurs. 2016 Apr;48(2):90-9;quiz E1. doi.org/10.1097/JNN.0000000000000186
6. Johnson VE, Stewart W, Smith DH. Axonal pathology in traumatic brain injury. Exp Neurol 2013;246:35-43. doi.org/10.1016/j.expneurol.2012.01.013
7. Kleffelgaard I, Roe C, Soberg HL, Bergland A. Associations among self-reported balance problems, post-concussion symptoms and performance-based tests: a longitudinal followup study. DisabilRehabil. 2012;34(9):788-794. doi.org/10.3109/09638288.2011.619624
8. Парфенов В.А., Антоненко Л.М. Лечение и реабилитация основных заболеваний, проявляющихся вестибулярным головокружением Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015;7(2):56-60. Parfenov VA, Antonenko LM. Major diseases manifesting as vestibular vertigo: Treatment and rehabilitation. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2015;7(2):56-60. (In Russ.). doi.org/10.14412/2074-2711-2015-2-56-60
9. Hoffer ME, Balaban C, Szczupak M, Buskirk J, Snapp H, Crawford J, Wise S, Murphy S, Marshall K, Pelusso C, Knowles S, Kiderman A The use of oculomotor, vestibular, and reaction time tests to assess mild traumatic brain injury (mTBI) over time. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2017;2(4):157-165.
   doi.org/10.1002/lio2.7
10. Скоромец А.А., Пугачева Е.Л. Исследование эффективности комплексного препарата цитофлавин для коррекции последствий легкой черепно-мозговой травмы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110 (3):31-36.
    Skoromets AA, Pugacheva EL. Efficacy of the complex drug cytoflavin in the treatment of consequences of mild brain injury. ZHurnal nevrologii i psikhiatriiim. S.S. Korsakova. 2010;110(3):31-36. (In Russ.).
11. Дерюгина А.В., Шумилова А.В. Влияние цитофлавина на окислительный стресс и активность Na/K-АТФазы эритроцитов после черепномозговой травмы Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2017;117:11:51-55.
    Deriugina AV, Shumilova AV. An influence of cytoflavin on oxidative stress and activity of Na/K-ATPase of erythrocytes after brain trauma. ZHurnal nevrologii ipsikhiatrii im. SS Korsakova. 2017;117:11:51-55. (in Russ.).
    doi.org/10.17116/jnevro201711711151-55
12. Скворцов Д.В. Стабилометрическое исследование: краткое руководство. М.: Маска, 2010.
    Skvorcov DV. Stabilometricheskoe issledovanie: kratkoe rukovodstvo. M.: Maska, 2010 (in Russ.).
13. Диагностика и лечение нарушений равновесия при заболеваниях нервной системы. Клинические рекомендации. Под ред. М.В. Замерграда. МЕД-пресс-информ, 2018.
    Diagnosis and treatment of imbalances in diseases of the nervous system. Clinical guidelines. Ed. Zamergrad MV. MEDpress-inform, 2018. 112 p. (In Russ.).

Комментарии