Эффективность сочетанного применения цитофлавина и когнитивной психотерапии в лечении генерализованного пародонтита у пациентов пожилого возраста

Опубликовано в журнале:
Стоматология 2, 2016
doi: 10.17116/stomat201695214-17

А.З. Ашоур¹, В.Г. Белов², Ю.А. Парфенов³, С.А. Парфенов⁴, Е.В. Ершов⁵, И.А. Тучин⁶, А.Л. Коваленко⁷, Е.В. Таликова^8
1Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия; ²СПб Государственный институт психологии и социальной работы, Санкт-Петербург, Россия; ³Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия; ⁴Центр подготовки Министерства Обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия; ⁵Северо-Западный институт управления Российской академии народного хозяйства и государственной службы, Санкт-Петербург, Россия; ⁶Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия; ⁷Институт токсикологии, Санкт-Петербург, Россия; ⁸СПб Медико-Социальный институт, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования — оценка влияния сочетанного использования цитофлавина и когнитивной психотерапии на динамику психосоматического статуса и эффективность лечения генерализованного пародонтита у пациентов пожилого возраста. Для этого были проанализированы результаты лечения 103 пациентов в возрасте 60 лет и старше. Все пациенты получали стандартную терапию в течение 10—14 дней в зависимости от тяжести процесса. Кроме того, пациентам основной группы (51 больной) назначался цитофлавин по схеме: 2 таблетки 2 раза в сутки с интервалом между приемами 8—10 ч в течение 25 дней и когнитивная психотерапия, направленная на обучение альтернативному, реалистичному способу восприятия жизни. Для мониторинга результатов лечения проводилось тестирование: клинического состояния по шкалам РМА, PI Рассела и гигиеническому индексу Грина—Вермильона и психосоматического — по шкале тревоги Спилбергера и методике «САН» в динамике — до и через месяц после начала лечения. Включение в схемы лечения цитофлавина и когнитивной психотерапии оказало положительное влияние: отмечено снижение РМА на 61,8%, пародонтального индекса на 45,3% и гигиенического индекса Грина—Вермильона на 39,8% а также улучшение психосоматического статуса: снижение уровня тревожности на 28,7% по показателю «реактивной» тревожности и на 31,5% — по показателю «личностной» тревожности, и улучшение самочувствия на 21,2%, активности — на 21,7%, настроения — на 21,8%.
Ключевые слова: хронический генерализованный пародонтит, пожилой возраст, цитофлавин, геронтостоматология.

The effectiveness of the combined use of energomonitor antioxidant and cognitive psychotherapy in the treatment of generalized periodontitis in elderly patients

А.Z. Ashour¹, V.G. Belov², U.A. Parfyonov³, S.A. Parfyonov⁴, E.V. Ershov⁵, I.A. Tuchin⁶, A.L. Kovalenko⁷, E.V. Talikova^8
1St. Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, St. Petersburg, Russia; ²Saint-Petersburg State Institute of Psychology and Social Work, St. Petersburg, Russia; ³North-West State Medical University, St. Petersburg, Russia; ⁴Training Center of Defense Ministry of Russian Federation, St. Petersburg, Russia; ⁵North-West Institute of Management Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, St. Petersburg, Russia; ⁶S.M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia; ⁷Toxicology Institute, St. Petersburg, Russia; ⁸St. Petersburg Medical and Social University, St. Petersburg, Russia

The aim of the study was to evaluate the effect of combined use of Cytoflavin and cognitive therapy on the dynamics of psychosomatic status and effectiveness of the treatment of generalized periodontitis in elderly patients. The results of treatment of 103 patients aged 60 and older were analyzed. All patients received standard therapy for 10—14 days depending on the severity of the process. In addition, the patients of the main group (51 patients) received Cytoflavin: 2 tabs. 2 times a day with an interval between doses of 8—10 hours for 25 days, and cognitive therapy aimed at training alternative realistic way of life perception. Treatment results were monitored by PMA, Russell periodontal index (PI), Green—Vermillion hygienic index. Psychosomatic dynamics was assessed by means of Spielberger anxiety scale and SUN» methods of before and after a month of treatment. The inclusion in the treatment regimen of Cytoflavin and cognitive therapy had a positive impact: reduction of PMA by 61.8%, PI by 45.3% and Green—Vermillion index by 39.8%. The psychosomatic tests proved anxiety level decrease by 28.7% in terms of «reactive» anxiety and 31.5% in terms of «personal» anxiety, emotional status (21.2%), activity (21.7%) and mood (21.8%) improvement.
Keywords: chronic generalized periodontal disease, advanced age, Cytoflavin, geriatric dentistry.

Согласно данным Росстата за 2015 г., в России проживает 29 065 000 человек в возрасте старше 60 лет, что составляет 19,85% от всего населения [1]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2050 г. произойдет увеличение данного показателя вдвое. Учитывая приведенные данные, особую актуальность приобретают проблемы геронтостоматологии и геронтологии, так как у лиц пожилого возраста отмечается широкая распространенность заболеваний полости рта.

По данным доклада ВОЗ, обобщающего результаты обследований населения 53 стран мира, распространенность заболеваний пародонта в возрастной группе старше 40 лет варьирует в пределах от 65 до 95%, а в возрастной группе старше 60 лет достигает практически 100% [2, 3]. Длительное течение хронических воспалительных заболеваний пародонта приводит к атрофии фиксирующего аппарата зубов и последующей их потере. Адентия приводит к асимметрии и дисгармонии лица, нарушаются речевая и жевательная функции, на этом фоне происходит формирование неблагоприятного психосоматического статуса. Потеря зубов ведет к прогрессированию генерализованного пародонтита, и как следствие — к усилению патологии прикуса, таким образом, замыкая порочный круг патогенеза. Увеличение частоты потери зубов в большинстве развитых стран происходит у лиц старше 50 лет, достигая пика в возрастной группе 60 лет и более [4]. Ключевая причина данной особенности — атрофические процессы и истощение функциональных ресурсов органов и систем, в частности, ротовой полости, а общий и локальный иммунодефицит способствуют учащению развития подострых и хронических форм патологических процессов в полости рта [5, 6].

Исследования последних лет по проблеме энергетического обмена в тканях полости рта при пародонтите выявили, что в условиях воспаления нарушаются процессы микроциркуляции, что приводит к гипоксии. Недостаток кислорода запускает каскад патохимических реакций, включающих разобщение процессов окислительного фосфорилирования, снижение скорости тканевого дыхания, накопление недоокисленных метаболитов и изменение редокс-систем. Этот каскад приводит к нарушению энергообмена [7]. Установлено, что из всех последствий и осложнений гипоксии наиболее серьезным является интенсификация свободно-радикального окисления и подавление антиоксидантной защиты биологических тканей и сред. Все это приводит к снижению активности защитно-приспособительных механизмов организма [8, 9].

Современная комплексная терапия пародонтита представляет собой совокупность этиотропной, патогенетической и симптоматической составляющих [10]. Лечение направлено на купирование воспалительных процессов в пародонте, достижение ремиссии патологического процесса, сохранение и восстановление функции зубочелюстной системы, профилактику общих и местных осложнений, предупреждение негативного влияния на общее здоровье и качество жизни пациентов [11]. Для этих целей рекомендуется использовать терапевтическое (немедикаментозное и медикаментозное), хирургическое, ортодонтическое и ортопедическое лечение, направленное на ликвидацию воспаления в тканях пародонта, устранение пародонтального кармана, стимуляцию репаративного остеогенеза, восстановление функции зубочелюстной системы. При этом противовоспалительные и противомикробные препараты должны использоваться в комплексе. В то же время, согласно многим исследованиям, данная терапия является недостаточной [12, 13].

В ряде исследований было отмечено этиопатогенетически обоснованное применение антиоксидантов растительного, животного, синтетического происхождения и других регуляторов энергообмена. Препараты данной группы способны предупреждать активацию индуцированных свободно-радикальных реакций, замедляя их скорость, и частично устранять повреждения, вызванные избытком свободных радикалов, что обусловлено наличием у антиоксидантов иммуностимулирующих свойств [14, 15]. В связи с этим, интерес вызывает возможность применения в схеме лечения генерализованного пародонтита цитофлавина (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», СанктПетербург) — препарата, включающего янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид и рибофлавин, обладающего антигипоксическим и антиоксидантным и нейрометаболическим действием. Доказана способность препарата стимулировать дыхание и энергообразование в клетках, улучшать процессы утилизации кислорода тканями, восстанавливать активность ферментов антиоксидантной защиты и активировать внутриклеточный синтез белка. Подтверждено положительное влияние цитофлавина на когнитивно-мнестические функции и показатели качества жизни пациентов при неврологической патологии различного генеза [16]. Данное свойство препарата весьма важно для настоящего исследования, так как посещение стоматолога, как правило, сопровождается сильным эмоциональным стрессом у многих пациентов. Стойкая психоэмоциональная установка на боль, отрицательный опыт предыдущего лечения и страх перед вмешательством приводят к позднему обращению больных за помощью [17], что сказывается на результатах лечения.

Таким образом, помимо оказания специализированной помощи, перед стоматологом стоит задача скорректировать психическое состояние с учетом индивидуальных особенностей пациентов пожилого и старческого возраста с помощью психологических и медикаментозных методов терапии.

Цель исследования —оценить влияние сочетанного использования цитофлавина (таблетированная форма) и когнитивной психотерапии на динамику психосоматического статуса и эффективность лечения генерализованного пародонтита у пациентов пожилого возраста.

Материал и методы

Для решения поставленной цели были проанализированы результаты терапии 103 пациентов пожилого и старческого возраста (60 лет и старше) с диагнозом: «генерализованный парадонтит средней степени тяжести» и длительностью заболевания более 1 года, получивших лечение на базе СПб ГБУЗ ГП №91, в центре стоматологии «Меди» Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Методом рандомизации были сформированы две группы пациентов, сопоставимых по возрасту, длительности течения генерализованного пародонтита и сопутствующей соматической патологии. Критерием исключения явилось наличие тяжелой соматической и/или психической патологии.

Все пациенты получали комплексную терапию, согласно фиксированному протоколу [18], направленную на устранение пародонтопатогенных факторов (снятие назубных отложений, избирательное пришлифовывание зубов, пластика преддверия и уздечек и т.д.), купирование воспалительных явлений в деснах, ликвидацию пародонтальных карманов, стабилизацию зубных рядов, нормализацию трофики, микроциркуляции, защитных реакций в тканях пародонта, курсом в среднем 6—8 посещений, общей длительностью 1 мес.

При первичном обращении с целью оценки психосоматического статуса пациентам предлагалось пройти психодиагностические тесты: по методике «САН» (опросник из 30 пар выражений, отражающих исследуемые особенности состояния (самочувствие, активность, настроение) являющейся методом экспресс-оценки психоэмоционального состояния, а также по Шкале тревоги Спилбергера, которая считается надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности и состоит из двух блоков по 20 выражений для самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).

Клинические проявления оценивались при осмотре полости рта с подсчетом пародонтального индекса (PI) Рассела, папиллярно-маргинального индекса (РМА) в модификации Parma, а также оценивался гигиенический индекс Грина—Вермильона [19].

Кроме того, пациентам основной группы (51 больной) назначался цитофлавин по схеме: 2 таблетки 2 раза в сутки с интервалом между приемами 8—10 ч в течение 25 дней и когнитивная психотерапия, направленная на обучение альтернативному, реалистичному способу восприятия жизни. Для этого пациентам предлагалось вести дневник мыслей с последующей эмпирической проверкой автоматических мыслей и отдалением от них. После чего пациенты совместно с психотерапевтом производили замену негативных эмоций и разрабатывали план действий на будущее.

Для оценки эффективности лечения пациенты были повторно обследованы через один месяц от начала лечения.

Статистическая обработка полученных данных производилась на базе персонального компьютера в табличном процессоре Excel 2013 и пакетах прикладных программ Statistica 10 и SPSS Statistica 17,0. Определялись М — среднее арифметическое значение и S — среднеквадратичное отклонение; значимость различий между выборками оценивалась с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Достоверность полученных результатов определяется достаточным объемом и репрезентативностью выборок обследуемых, высокой информативностью использованных методик обследования.

Результаты и обсуждение

До начала лечения у всех пациентов были выявлены клинические признаки генерализованного пародонтита средней степени тяжести: жалобы на кровоточивость десен и их болезненность, неприятный запах изо рта, подвижность и смещение зубов, при осмотре полости рта отмечалась гиперемия десен, кровоточивость при зондировании, над- и поддесневые назубные отложения, что связано не только с длительностью процесса, но и истощением защитно-приспособительных механизмов организма.

Полученные клинические данные были переведены в соответствующие индексы (табл. 1) и говорили высокой выраженности, интенсивности и распространенности процесса без существенных нарушений функций на фоне низкого уровня гигиены.

Таблица 1. Динамика стоматологического статуса пациентов в зависимости от схемы лечения (M±m)

Примечание. * — достоверность р<0,05 при сравнении показателей в динамике.

После проведенного лечения отмечено улучшение стоматологического статуса у всех пациентов: отмечалось субъективное улучшение состояния, уменьшение болевого синдрома и дискомфорта при приеме пищи. Также обследуемые указывали на уменьшение кровоточивости десен. При объективном обследовании было выявлено уменьшение подвижности зубов, стихание воспалительных явлений в тканях пародонта. Однако у больных, получивших цитофлавин, эти изменения носили более выраженный характер — отмечено снижение PMA на 61,8% (с 63,75±1,28 до 24,32±1,10 балла), что свидетельствовало о переходе процесса из распространенного в ограниченный, в то время как в контрольной группе индекс снизился только на 21% (с 63,11±1,54 до 49,87±1,08 балла) с сохранением распространенности процесса (р<0,05).

Пародонтальный индекс, отражающий тяжесть патологического процесса и выраженность гингивита, снизился у пациентов основной группы на 45,3% (с 6,51±0,27 до 3,56±0,19 балла) что говорит о переходе процесса из тяжелого в среднетяжелый вариант, в то время как в контрольной группе положительная динамика составила 23,3% (с 6,48±0,29 до 4,97±0,23 балла) с сохранением тяжести процесса (p<0,01).

Динамика гигиенического индекса Грина—Вермильона составила 39,8% (с 4,17±0,13 до 2,51±0,18 балла) и стала соответствовать удовлетворительному уровню гигиены, в то время как в контрольной группе, несмотря на наличие положительной динамики (на 14,4%, с 4,22±0,21 до 3,61±0,12 балла) уровень гигиены оставался плохим (p<0,05).

Анализ данных психосоматического статуса, полученных при тестировании (табл. 2) выявил до начала терапии у всех пациентов высокую степень как реактивной, так и личностной тревожности и свидетельствовал о их неблагоприятном состоянии при оценке по методике «САН».

Таблица 2. Динамика психосоматического статуса пациентов в зависимости от схемы лечения (M±m)

Примечание. * — достоверность р<0,05, при сравнении с исходными данными; ** — достоверность при сравнении между показателями в группах после лечения.

После проведенной терапии зарегистрировано улучшение показателей, более выраженное у пациентов, получивших в схеме терапии цитофлавин: снижение уровня тревожности на 28,7% (с 39,83±1,87 до 28,39±1,41 балла) — по показателю реактивной тревожности и на 31,5% (с 40,3±1,19 до 27,59±2,01 балла) — по показателю личностной тревожности (р<0,03), что свидетельствовало о низком уровне тревожности, повышении заинтересованности больных в продолжении лечения и настроенности на положительный исход терапии. В то же время в контрольной группе положительная динамика была менее выражена, составила 11,6% (с 38,27±1,27 до 33,83±1,76 балла) по показателю реактивной тревожности и 17,4% (с 39,11±1,78 до 32,3±1,29 балла) — по показателю личностной тревожности, что соответствовало сохранению умеренной степени тревожности (р<0,05).

По результатам методики «САН» выявлены признаки субъективного улучшения самочувствия, повышения активности и настроения: в основной группе самочувствие улучшилось на 21,2%, активность — на 21,7% а настроение — на 21,8%, в то время как в контрольной группе эти изменения составили 5,3, 5,54 и 5,0% соответственно (p<0,05). При этом разница показателей после лечения между основной и контрольной группой составила 17,0, 16,4 и 17,9% соответственно (p<0,05).

При проведении терапии препаратом «Цитофлавин» не было зарегистрировано нежелательных побочных действий, все пациенты получили лечение в полном объеме.

Таким образом, анализ показателей психосоматического и стоматологического статуса пациентов пожилого и старческого возраста выявил зависимость эффективности лечения от схемы терапии.

Выводы

Включение в схемы лечения пациентов пожилого и старческого возраста с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести препарата «Цитофлавин» и когнитивной психотерапии оказало положительное влияние: субъективно — уменьшение болевого синдрома и дискомфорта при приеме пищи, уменьшение кровоточивости десен, объективно — уменьшение подвижности зубов, регресс воспалительных явлений в тканях пародонта, что подтверждалось положительной динамикой стоматологических индексов: снижением PMA на 61,8%, пародонтального индекса на 45,3% и гигиенического индекса Грина—Вермильона на 39,8%. Полученные данные об эффективности в совокупности с хорошей переносимостью препарата позволяют рекомендовать включение цитофлавина в схемы терапии генерализованного пародонтита у пациентов пожилого и старческого возраста.

Литература

1. Белов В.Г., Парфенов Ю.А., Оковитый С.В. Терапия синдрома алкогольной зависимости с использованием цитофлавина. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;2(6):47-50.
2. Белов В.Г. Здоровье как основа социально — психологической адаптации человека. Ученые записки СПб Государственного института психологии и социальной работы. 2007;1(1):44-48.
3. Белов В.Г., Парфенов Ю.А., Заплутанов В.А., Хайрутдинов Д.Р. Структура и динамика патопсихологической симптоматики, ассоциированной с аддиктивной патологией, на фоне коррекции алкогольной зависимости у лиц пожилого возраста. Успехи геронтологии. 2013;4(26):696-701.
4. Демографический ежегодник России. М.: Росстат; 2015.
5. Белов В.Г., Парфенов Ю.А., Нестеренко М.Ю., Володина К.И. Использование антиоксиданта/антигипоксанта в терапии астенического синдрома у пожилых пациентов. Успехи геронтологии. 2013;2(26):379-382.
6. Белов В.Г., Дмитриев М.Г., Апалькова И.Ю. Здоровье как основа социально-психологической адаптации человека. Ученые записки СПб Государственного института психологии и социальной работы. 2007;1(7):44-48.
7. Диагностика здоровья. Психологический практикум. Под ред. Никифорова Г.С. СПб.: Речь; 2013.
8. Мелентьев А.С., Гасилин В.С., Гусев У.И. Гериатрические аспекты внутренних болезней. М. 1995.
9. Грудянов А.И., Безрукова И.В. Быстропрогрессирующий пародонтит. Особенности клинического течения и лечения. Стоматология. 2000;5:24-27.
10. Дмитриева Л.А. Пародонтология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.
11. Боярова С.К. Особенности течения и совершенствование метода лечения хронического генерализованного пародонтита у больных пожилого и старческого возраста: Дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2006.
12. Белов В.Г., Парфенов Ю.А. Психология кризисных ситуаций: учебное пособие. СПб.: Невский институт управления и дизайна; 2010.
13. Дмитриева Л.А. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
14. Абрамов А.В., Парфенов С.А., Белов В.Г., Парфенов Ю.А. Применение иммуномодуляторов при лечении переломов нижней челюсти у пациентов пожилого возраста с неполной вторичной адентией. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2014;9(77):23-27.
15. Парфенов С.А., Володина К.И., Воробьева Н.В. Использование метаболических препаратов и психотерапии при дентальной имплантации у пациентов пожилого возраста. Стоматология. 2013;5:40-43.
16. Цитофлавин. Сборник научных статей, опубликованных в периодической печати в 2006—2007 гг. СПб.: Тактик-Студио; 2008.
17. Грудянов А.И., Зорина О.А. Методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство; 2009.
18. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе парадонтит. М. 2014.
19. Кулганов В.А., Белов В.Г., Парфенов Ю.А. Прикладная клиническая психология. Учебное пособие. СПб.: СПбГИПСР; 2012.

Комментарии