Качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста с онкологической патологией

Опубликовано в журнале:
Онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 2, 2016
doi: 10.17116/onkolog20165225-28

В.А. Заплутанов⁵, А.В. Литовкин⁴, В.Г. Белов², А.А. Спикина⁶, Ю.А. Парфёнов¹, С.А. Парфёнов⁷, А.З. Ашоур⁴, А.Л. Коваленко^3
1 ДПО ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»; ² Санкт-Петербургский государственный институт психологии и социальной работы; ³ ФМБА ФГБУН «Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства»; ⁴ Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН; ⁵ ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия»; ⁶ СПб ГБУЗ «Психоневрологический диспансер №9 Невского района»; ⁷ Первый центральный научно-исследовательский институт кораблестроения и вооружения ВМФ РФ

Цель — изучение эффективности включения в схемы паллиативной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с раком прямой кишки и молочной железы III—IV стадии препарата цитофлавин в сочетании с индивидуальной когнитивной психотерапией. Материал и методы. Проведен анализ терапии 175 больных старше 61 года раком прямой кишки и молочной железы III—IV стадии. Все пациенты получали лечение в рамках Приказа №187н МЗ РФ и были разделены на 2 группы: в 1-ю включили 70 пациентов, получивших помимо основного лечения индивидуальную когнитивную психотерапию и препарат цитофлавин по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 25 дней, во 2-ю (105 пациентов) были включены пациенты, получившие стандартное паллиативное лечение. Эффективность лечения оценивали по состоянию качества жизни пациентов методом интервьюирования с помощью русской версии опросника Европейской организации по изучению и лечению рака EORTC QLQ-C30 (версия 3). Результаты. Назначение цитофлавина на фоне проведения индивидуальной когнитивной психотерапии в комплексе паллиативной помощи повысило качество жизни пациентов, что проявлялось в достоверном снижении показателей усталости (p<0,01), болевого синдрома (p<0,01) и бессонницы (p<0,05) и улучшении показателя аппетита (p<0,05); достоверным повышении показателей функциональной шкалы: физических функций (p<0,01), когнитивной функции (p<0,05), ролевой и эмоциональной функции (p<0,05), социальной функции (p<0,05) и улучшение по шкале общего статуса. Заключение. Полученные данные позволяют рекомендовать включение цитофлавина на фоне индивидуальной когнитивной психотерапии в схемы паллиативной помощи онкологическим больным.
Ключевые слова: паллиативная помощь, пожилой и старческий возраст, рак прямой кишки, рак молочной железы, качество жизни, цитофлавин.

Quality of life in elderly and senile cancer patients

V.A. Zaplutanov⁵, A.V. Litovkin⁴, V.G. Belov², A.A. Spikina⁶, Yu.A. Parfenov¹, S.A. Parfenov⁷, A.Z. Ashour⁴, A.L. Kovalenko^3
1I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; ² Saint Petersburg State Institute of Psychology and Social Work; ³ Institute of Toxicology, Federal Biomedical Agency; ⁴ Saint Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, North-Western Branch, Russian Academy of Medical Sciences; ⁵ Saint Petersburg State Chemopharmaceutical Academy; ⁶ Psychoneurological Dispensary Nine, Nevsky District, Saint Petersburg; ⁷ First Central Research Institute of Shipbuilding and Armaments, Navy of the Russian Federation

Objective: to investigate the efficiency of incorporating Cytoflavin in combination with individual cognitive psychotherapy into palliative care regimens in elderly and senile patients with Stages III—IV rectal or breast cancer. Subjects and methods. Therapy was analyzed in 175 patients aged over 61 years with Stage III—IV rectal or breast cancer. All the patients were treated in accordance with Order No. 187н by the Ministry of Health of Russian Federation and divided into 2 groups: 1) in addition to basic treatment, 70 patients received individual cognitive psychotherapy and Cytoflavin in a dose of 2 tablets twice daily for 25 days; 2) 105 patients who had standard palliative treatment. Treatment efficiency was evaluated from quality of life in patients through interviews using the Russian version of the the European Organization for Research and Treatment in Cancer Quality questionnaire (EORTC QLQ-C30 (Version 3)). Results. The use of Cytoflavin during individual cognitive psychotherapy in combination with palliative care improved quality of life, which manifested as a significant decrease in the indicators of fatigue (p<0.01), pain syndrome (p<0.01), and insomnia (p<0.05), an improvement in appetite (p<0.05), a significant increase in the indicators of the functional scale: physical functions (p<0.01), cognitive function (p<0.05), role-playing and emotional functions (p<0.05), social function (p<0.05), and an improvement in the overall status scale. Conclusion. The findings allow Cytoflavin to be recommended for its incorporation during individual cognitive psychotherapy into palliative care regimens in cancer patients.
Keywords: palliative care, elderly and senile age, rectal cancer, breast cancer, quality of life, Cytoflavin.

В опубликованном докладе Министерства труда «О результатах мониторинга социально-экономического положения граждан пожилого возраста» (2014) приводятся данные численности пожилых людей (женщин старше 55 лет и мужчин старше 60 лет) в России на 1 января 2013 г. — 33,1 млн человек (23,1% населения страны), и отмечается увеличение удельного веса пожилых граждан в общей численности населения [1].

С увеличением количества людей пожилого и старческого возраста неминуем рост заболеваемости раком и смертности от него. Так, по статистике, в Российской Федерации более 70% случаев онкологических заболеваний диагностируется именно у пожилых людей в возрасте 60 лет и старше. Пик частоты впервые выявленных случаев онкологических заболеваний приходится на возраст 70—74 года. Средняя продолжительность жизни онкологических больных с хроническим болевым синдромом, связанным с генерализацией опухоли, не превышает 12 мес [2].

Сложность медицинского сопровождения пациентов пожилого и старческого возраста с онкологической патологией усугубляется тем, что у этих больных с большой частотой проявляется проблема коморбидности. Множественность, как правило, хронических заболеваний приводит к усложнению и отягощению симптоматики и влечет за собой появления большого количества физических, психических и социальных дискомфортов, значительно снижающих качество жизни пациентов [3—5].

У пациентов пожилого и старческого возраста при III—IV стадии рака основным видом медицинского сопровождения является паллиативная помощь — лечение, направленное, в основном, на облегчение симптомов, вызываемых раком, а не на излечение. Паллиативная помощь может способствовать более комфортабельной жизни пациентов и повышению качества их жизни.

Качество жизни (КЖ) — интегральная характеристика, позволяющая оценивать компенсаторное влияние медицинских мероприятий на нарастание отрицательных проявлений онкологических и других тяжелых патологий, и представляет собой многокомпонентную систему показателей, отражающую сохранность и функциональную активность адаптационного потенциала пациента на фоне ограничений, которые болезнь накладывает на возможности самореализации больных с онкологической патологией.

Нарушения адаптации, а, следовательно, и изменения КЖ человека развиваются при разбалансировке основных систем организма. Существующая методология исследования КЖ пожилых пациентов, страдающих онкологической патологией, позволяет выявить психотерапевтические мишени для направленного психотерапевтического и психосоциального воздействия на различных этапах лечения [6].

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия значительные успехи в указанных направлениях исследований, до сих пор остаются малоизученными вопросы оценки потребности и эффективности паллиативной помощи при онкологических заболеваниях, в частности включения в схемы паллиативного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с онкологическим процессом III—IV стадии психотерапевтической помощи (психофармакологическая и психотерапевтическая коррекция) и расширения возможностей сопроводительной медикаментозной терапии, например, эффективность применения цитофлавина (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург). Препарат представляет собой комплексную субстратную композицию из двух метаболитов — янтарной кислоты в виде Na, N-метилглюкаммония сукцината и рибоксина, и двух коферментов — рибофлавина (В2) и никотинамида (РР). Являясь метаболическим корректором и антиоксидантом, цитофлавин стимулирует систему антиоксидантной защиты, а также оказывает выраженное положительное воздействие на энергетические процессы в клетке. В комплексе янтарная кислота инактивирует пероксидазы в митохондриях и повышает активность NAD-зависимых ферментов, а никотинамид и рибофлавин в свою очередь усиливают фармакологическую активность янтарной кислоты. Клиническая эффективность препарата подтверждена многочисленными исследованиями [7].

Цель работы — изучить эффективность включения в схемы паллиативной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с раком прямой кишки и молочной железы III—IV стадии препарата цитофлавин в сочетании с индивидуальной когнитивной психотерапией.

Материал и методы

Проведен анализ терапии 175 больных пожилого и старческого возраста раком прямой кишки (РК) и раком молочной железы (РМЖ) III—IV стадии, находившихся на лечении в ГБУЗ Калининградской области «Городская больница №2» (отделение паллиативной помощи и поликлиническое отделение).

Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу включили 70 пациентов, получивших помимо основного лечения индивидуальную когнитивную психотерапию и цитофлавин по 2 таблетки 2 раза в сутки с интервалом 8—10 ч за 30 мин до еды, не разжевывая, запивая водой (100 мл). Прием препарата проводился в утреннее и дневное время суток (не позднее 18 ч) в течение 25 дней. Во 2-ю группу (105 пациентов) включили пациентов, получивших стандартное паллиативное лечение.

На сеансах индивидуальной когнитивной психотерапии пациент совместно с психотерапевтом определял каким образом и при каких обстоятельствах проявляются его дискомфорты, как возникают «навязчивые мысли» и как они влияют на его ощущения, переживания и поведение в социуме. Пациенту прививались навыки смягчения своих фобий и более оптимистического видения своих проблемных ситуаций. Цель когнитивной психотерапии — помочь человеку освободиться от мешающих ему стереотипов негативного мышления (которые зачастую формируются в раннем детстве). Задача когнитивной психотерапии заключалась в том, чтобы научить человека понимать как он интерпретирует ситуацию, что замечает, а что игнорирует, почему такая оценка вызывает у него определенные чувства и действия.

Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, получали лечение в рамках Приказа №187н МЗ РФ [8]. Эффективность проводимой терапии оценивали по результатам анализа показателей КЖ пациентов методом интервьюирования с помощью русской версии опросника Европейской организации по изучению и лечению рака EORTC QLQ-C30 (версия 3) [9—11], являющегося наиболее информативным методом оценки КЖ таких пациентов и определение их потребности в паллиативной помощи. Русская версия опросника содержит 30 вопросов, позволяющих оценивать КЖ пациентов при помощи системы — функциональной шкалы: физическая функция (ФФ), ролевая функция (РФ), когнитивная функция (КФ), эмоциональная функция (ЭФ), социальная функция (СФ); шкалы симптоматики: усталость (У), тошнота/ рвота (Т/Р), боль (Б), бессонница (БС), потеря аппетита (ПА), запор (З), понос (П), диспноэ (Д); шкала финансовых трудностей (ФТ). Система официально утверждена группой Изучения КЖ EORTC и рекомендована ею к применению в научных исследованиях [12—14].

Критерии включения в исследование: возраст старше 61 года, наличие соответствующего злокачественного новообразования (рак прямой кишки у мужчин или рак молочной железы у женщин) III—IV стадия; ожидаемая продолжительность жизни не более 3—6 мес; нецелесообразность продолжения лечения основного заболевания; наличие у больного специфических жалоб и дискомфортов, требующих от лечебного персонала специальных знаний и умений для оказания ему паллиативной помощи, отсутствие у пациентов повышенной чувствительности к цитофлавину.

Статистическую обработку полученных данных проводили стандартными методами с использованием табличного процессора Excel 2013 и пакетов прикладных программ Statistica 10.0 и SPSS Statistics 17,0 [15].

Результаты и обсуждение

Анализ полученных данных до начала лечения в сравниваемых группах выявил сходность показателей по всем шкалам об их сопоставимости (рис. 1).

Рис. 1. Показатели КЖ пациентов до лечения по опроснику EORTC QLQ-C30 (русская версия).

После окончания лечения у пациентов, получивших цитофлавин и индивидуальную когнитивную психотерапию, был выявлен достоверный рост данных функциональной шкалы: физической функции — в 1,8 раза (p<0,01), когнитивной функции в 1,5 раза (p<0,05), ролевой и эмоциональной функций — в 1,6 раза (p<0,05), социальной функции — в 1,7 раза (p<0,05) (рис. 2). По шкале общего статуса здоровья отмечено улучшение показателей в 1,6 раза (p<0,01).

Рис. 2. Динамика показателей опросника EORTC QLQ-C30 (русская версия) у больных, получивших цитофлавин.

По шкале симптоматики отмечено достоверное значительное уменьшение выраженности таких показателей, как усталость (p<0,01), болевой синдром (p<0,01) и бессонница (p<0,05). Пациентами отмечено значительное улучшение аппетита (p<0,05), уменьшение выраженности показателя тошноты/рвоты и поноса. Вместе с тем не отмечено существенных изменений по показателям диспноэ и запора.

В оценке состояния пациентов обеих групп по шкале финансовых трудностей существенных изменений за время лечения не отмечено.

Анализ динамики показателей по функциональной и симптоматической шкалам и шкале общего статуса здоровья во 2-й группе не выявил значимых изменений у пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей опросника EORTC QLQ-C30 (русская версия) у больных 2-й группы.

У пациентов, получивших цитофлавин, не было отмечено нежелательных явлений, связанных с приемом препарата.

Заключение

Назначение препарата Цитофлавин на фоне индивидуальной когнитивной психотерапии пациентам пожилого и старческого возраста с раком прямой кишки и раком молочной железы III—IV стадии в комплексе паллиативной помощи повысило их качество жизни, что проявилось в достоверном снижении показателей усталости (p<0,01), болевого синдрома (p<0,01) и бессонницы (p<0,05), улучшении показателя аппетита (p<0,05), а также достоверном повышении показателей функциональной шкалы физических функций (p<0,01), когнитивной функции (p<0,05), и улучшение показателей по шкале общего статуса в 1,6 раза (p<0,01).

Полученные данные позволяют рекомендовать включение цитофлавина на фоне индивидуальной когнитивной психотерапии в схемы оказания паллиативной помощи онкологическим больным.

Литература

1. О результатах мониторинга социально-экономического положения граждан пожилого возраста. Доклад Министерства Труда РФ. М.; 2014. Доступно по: rosmintrud.ru/docs/protection/93.
2. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2015.
3. Белов В.Г., Парфенов Ю.А. Психология кризисных ситуаций. Учебное пособие. СПб.: Невский институт управления и дизайна; 2010.
4. Введенская Е.С. Паллиативная помощь и биоэтика. Медицинская сестра. 2008;5:18-20.
5. Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций. Под ред. Новикова Г.А. М.; 2002.
6. Совершенствование паллиативной помощи пожилым людям. Женева: ВОЗ; 2005.
7. Цитофлавин. Сборник научных статей (2006—2007). СПб.: Тактик-Студио; 2008.
8. Приказ МЗ РФ №187н от 14 апреля 2015 г. Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению.
   Доступно по: ivo.garant.ru/#/document/71014388/paragraph/4:2.
9. Aaronson NK, Meyerowitz BE, Bard M. Quality of life research in oncology. Cancer. 1991;67:839-843.
10. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B. The European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality of life instrument for use in international clinical trilas in oncology. J Natl Cancer lnst. 1993;85:365-375.
11. King MT, Dobson AJ, Harnett PR. A comprasion of two quality of life questionnares for cancer clinical trials: FLIC & QLQ-C30. J Clin Epidemiol. 1996:49(1):21-31.
12. Кулганов В.А., Белов В.Г., Парфенов Ю.А. Прикладная клиническая психология. Учебное пособие. СПб.: СПбГИПСР; 2012.
13. Харитонов С.В. Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии. М.: Психотерапия; 2009.
14. Штевнина Ю.И., Швырев С.Л., Зарубина Т.В., Широкорад В.И., Долгих Д.В. Разработка и внедрение автоматизированной технологии оценки качества жизни онкологических больных. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2012;2:106-113.
15. Наследов А.Д. Математические методы психологического исследования. Анализ и интерпретация данных. Учебное пособие. 3-е изд. СПб.: Речь; 2007.

Комментарии