Оптимизация лечения больных пожилого возраста с синдромом диабетической стопы и медиакальцинозом артерий

УДК 616.379-008.64:616.13-08-053.9

Опубликовано в журнале:
«Успехи геронтологии » № 1, Т.29, 2016

И. Я. Михалойко¹, В. Д. Скрипко¹, Р. В. Сабадош¹, А.Л. Коваленко^2
1 Ивано-Франковский национальный медицинский университет, 76018 Ивано-Франковск, ул. Галицкая, 2, Украина;
² Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства, 192019 Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 1

Целью исследования стало изучение эффективности препарата «Цитофлавин» в комплексном лечении синдрома диабетической стопы смешанной формы с медиакальцинозом артерий у 75 пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом 2-го типа. В зависимости от схемы лечения, больные были разделены на две группы: контрольная получала базовую терапию; основная группа, дополнительно к базовой, получала препарат «Цитофлавин» по 10 мл на 0,9 % NaCl 200 мл в течение 10 дней, с последующим переходом на таблетированную форму препарата - по 2 таблетки 2 раза в сутки внутрь в течение 1 мес. Включение Цитофлавина в схему лечения повышало эффективность терапии, что выражалось в улучшении оксигенации тканей за счет нормализации базального напряжения кислорода, восстановлении активности ферментов антиоксидантной системы и, как следствие, в достоверном уменьшении средних сроков стационарного лечения, в уменьшении числа повторных оперативных вмешательств и реампутаций в течение последующего года.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, синдром диабетической стопы, медиакальциноз, Цитофлавин

I. Ya. Myhaloyko¹, V. D. Skrypko¹, R. V. Sabadosh¹, A. L. Kovalenko²Optimization of treatment of elderly patients with diabetic foot syndrome and mediakaltsinozom arteries

¹ Ivano-Frankivsk national medical university, 2, ul. Halytskaya, Ivano-Frankovsk 76018, Ukraine;
² Institute of toxicology of Federal Medical-Biology Agency, 1, ul. Behtereva, St. Petersburg 192019

The objective of the research was to study the effectiveness of the drug Cytoflavin in the comprehensive treatment of mixed form diabetic foot syndrome with media calcification arteries in 75 elderly patients with type 2 diabetes. Depending on the regimen, patients were divided into two groups: control received basic therapy; main group in addition to the base, received the drug Cytoflavin 10 ml 0,9 % NaCl 200 ml for 10 days, followed by a transition to the tablet form of the drug - 2 tablets 2 times per day orally for one month. The inclusion of the drug Cytoflavin in the treatment regimen increased the effectiveness of treatment, which was shown to improve tissue oxygenation due to the normalization of the basal oxygen tension, restoring the activity of antioxidant enzymes and, consequently, in an authentic decrease in the average time of hospital treatment and a decrease in the number of repeated surgical interventions and reamputatsy over the next year.
Keywords: type 2 diabetes, diabetic foot syndrome, media calcification, Cytoflavin

У пожилых пациентов с СД 2-го типа поражаются, преимущественно, крупные сосуды (макроангиопатия), что приводит к ишемическим осложнениям. В формировании диабетической макроангиопатии, по современным научным данным, участвуют два патогенетических механизма: атеросклероз крупных сосудов, который проявляется формированием атеросклеротических бляшек с сужением просвета сосудов, и кальцифицирующий артериосклероз Менкеберга, или медиакальциноз (МК) артерий [1, 5, 12].Синдром диабетической стопы - самое частое осложнение сахарного диабета (СД) [1]. С ним связана примерно 1/3 госпитализаций этих больных. Синдром возникает у 80 % больных СД спустя 15-20 лет после начала болезни и в половине случаев заканчивается ампутацией одной или обеих нижних конечностей. 2/3 пациентов умирают от гангрены нижних конечностей, причем ее развитие у больных СД наблюдают в 40 раз чаще, чем в общей популяции [2, 3, 6].

Особенности атеросклероза при СД изучены на сегодняшний день достаточно хорошо. Что касается МК, то о нем в литературе встречаются лишь единичные данные [1]. Вместе с тем, это осложнение привлекает к себе все большее внимание клиницистов. Это объясняется, во-первых, тем, что МК является распространенным патологическим процессом, частота которого сопоставима с атеросклерозом, во-вторых, отложение солей кальция в сосудистую стенку не является случайным явлением, как считалось ранее: обызвествление артерий не только нарушает их функциональные свойства, но и оказывает существенное влияние как на местное кровообращение, так и на общую гемодинамику [2, 5, 13]. В результате МК, артерия превращается в ригидную трубку с фиксированным диаметром, что создает предпосылки для развития «функциональной» ишемии конечности, - ишемии, возникающей на фоне состояний, требующих увеличения объемного кровотока и, в первую очередь, при физической нагрузке, а также, возможно, и при других состояниях (воспаление).

Поэтому использование вазодилататоров у пациентов с МК для улучшения оксигенации тканей стопы неэффективно и приводит к развитию «синдрома обкрадывания», тем самым углубляя ишемию [3, 6, 8]. При СД в процесс вовлекаются также мелкие коллатеральные артерии, в которых обнаруживают явления МК [11]. Это препятствует развитию коллатерального кровообращения, что, в свою очередь, усиливает явления гипоксии тканей [1, 7].

Кальциноз стенок артерий нижних конечностей может обнаруживаться у людей с нормальным углеводным обменом, причем с возрастом его частота возрастает. Его обнаруживают у лиц моложе 45 лет в 5 % случаев, у лиц 45-60 лет - в 16 %, у пожилых старше 60 лет - в 37 % [2, 6, 13]. Однако у больных СД, кальциноз артерий нижних конечностей во всех возрастных группах выявляется, в среднем, в 3 раза чаще - в 15; 53 и 100 %, соответственно. Наиболее выраженные изменения обнаруживают у мужчин старше 80 лет с длительностью СД более 10 лет. У больных с гангреной нижней конечности на фоне СД артериосклероз Менкеберга выявляют практически всегда[1, 7, 15].

Многие считают, что обызвествление артериальной стенки является важным предиктором тяжелых сосудистых событий, следовательно, своевременное выявление у пациентов кальцификации артерий должно сигнализировать об опасности и способствовать проведению адекватного лечения [8, 9]. По современным научным данным, в патогенезе медиакальциноза участвует дистальная полинейропатия, микроангиопатия (поражение vasa vasorum), а также оксидативный стресс. Арсенал современных лекарственных средств, которые обладают широким спектром воздействия на развитие и течение синдрома диабетической стопы, в наше время весьма ограничен [7, 14].

На современном этапе развития медицины используют многокомпонентные препараты, в том числе с антигипоксическими и антиоксидантными свойствами. В этом плане интересен препарат «Цитофлавин» (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), использование которого в клинической практике является весьма перспективным. Современные представления о течении патологического процесса при синдроме диабетической стопы дают основания для применения этого препарата при данной патологии [8-10].

Цель работы - оценка эффективности препарата «Цитофлавин» в комплексном лечении синдрома диабетической стопы с медиакальцинозом артерий у пациентов с СД 2-го типа.

Материалы и методы

Проанализированы результаты лечения 75 пожилых (средний возраст - 68,7±4,2 года) больных (60 мужчин и 15 женщин) с диагнозом СД 2-го типа (субкомпенсированная форма), с синдромом диабетической стопы смешанной формы, с медиакальцинозом артерий стопы и голени, находившихся на лечении в хирургическом отделении Ивано-Франковской ЦГКБ.

В зависимости от схемы лечения, все больные были разделены на две группы: контрольная (n=37) получала базовую терапию: инсулинотерапию, антибактериальные, дезинтоксикационные, иммунномодулирующие средства, вазодилататоры, спазмолитики, анальгетики, витаминотерапию; основная (n=38), дополнительно к базовой терапии, получала препарат «Цитофлавин» по 10 мл на 0,9 % NaCl 200 мл в течение 10 дней, с последующим переходом на таблетированную форму препарата - по 2 таблетки 2 раза в сутки внутрь в течение 1 мес; больным основной группы была отменена вазодилатационная и спазмолитическая терапия.

Хирургическое лечение гнойно-некротических процессов при синдроме диабетической стопы (характер процесса оценивали по F. W. Wagner, 1979) включало: при гнойно-некротических ранах стопы - радикальную хирургическую обработку, при очаговых некрозах кожи стопы, трофических язвах - некрэктомию, при флегмонах, абсцессах стопы и панарициях пальцев стопы - радикальную некрэктомию и дренирование раны, при остеомиелите костей стопы - секвестрэктомию или некрэктомию. В случае развития влажной гангрены пальца проводили его экзартикуляцию с резекцией 2/3 плюсневых костей, при влажной гангрене дистальных отделов стопы - трансметатарзальную ампутацию или ампутацию по Лисфранку, при влажной гангрене всей стопы с переходом процесса на голень - ампутацию нижней конечности на уровне верхней или средней трети бедра.

Послеоперационное местное консервативное лечение проводили в зависимости от фазы раневого процесса: в I фазе при перевязках проводили химическую и ферментативную некрэктомию, накладывали повязки с гидрофильными мазями, антибиотиками широкого спектра действия, ингибиторами протеаз, антисептиками; во II фазе накладывали повязки с нейтральными мазями.

Помимо общепринятого клинико- лабораторного обследования, пациентам были проведены: рентгенография пораженной стопы и голени в прямой и боковой проекциях - для определения наличия и степени выраженности медиакальциноза, который оценивали по классификации В. А. Горелышева (1989) [5]; дуплексное сканирование - для определения типа кровотока по артериям стопы; определение ферментов анти-оксидантной системы - каталазы и СОД - по стандартным методикам [4]. Для оценки микроангиопатии изучали показатель транскутанного напряжения кислорода (tcpO₂) аппаратом «ТСМ-2 Radiometer» (Дания), который укомплектован нагревательным кислородным электродом типа «Clark». При этом измеряли как базальный уровень tcpO₂, так и динамику изменений при проведении ортостатической пробы с опусканием ноги (tcpO₂OH) [6].

Все больные были обследованы в динамике - до начала лечения, на 10-й день и по завершении курса приема Цитофлавина (40-й день). Отдаленные последствия лечения (в течение года) оценивали по частоте повторных операций, в том числе реампутаций.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0. Распределение каждой из исследуемых переменных была проверена «на нормальность» методом Шапиро-Уилка. Для описания переменных с нормальным распределением использовали среднее арифметическое значение (М) и среднее квадратическое отклонение (σ). Описание переменных, распределение которых отличалось от нормального, осуществлено с помощью медианы (Ме) нижнего и верхнего квартилей (q¹ и q³). Оценка достоверности различий средних величин для выборок с нормальным распределением проведена с использованием критерия Стьюдента. При сравнении в двух независимых группах показателей, распределение которых не соответствовало закону нормальности, использовали критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ полученных данных выявил более выраженную положительную динамику клинико-лабораторных данных у больных, получавших Цитофлавин, по сравнению с контрольной группой. Так, до начала лечения у пациентов обеих групп были выявлены признаки нарушения микроциркуляции субкомпенсированной формы (табл. 1). В динамике (на 10-е и 40-е сутки) лечения уровень базального напряжения кислорода в тканях стопы достоверно повысился у пациентов, получавших Цитофлавин, - 36,5±1,98 мм рт. ст. по сравнению с контрольной группой (27,4±1,18 мм рт. ст.), где он оставался на грани критической ишемии (p<0,05).

Это свидетельствует о выраженном положительном антигипоксическом эффекте Цитофлавина. Что касается уровня максимального напряжения кислорода, после пробы на реактивную гиперемию с опусканием конечности, то его возрастание было минимальным и достоверно не отличалось у больных обеих групп (p>0,05, P₁>0,05, Р₂>0,05, Р₃>0,05). Это закономерно, поскольку антигипоксическое средство не может влиять на ригидность сосудистой стенки, а соответственно, и на максимальное напряжение кислорода в тканях. Таким образом, Цитофлавин улучшает оксигенацию тканей за счет нормализации базального напряжения кислорода.

Таблица 1. Динамика нарушения микроциркуляции в процессе лечения, M±σ

Таблица 2. Динамика уровня ферментов антиоксидантной системы в процессе лечения, M±σ

В ряде исследований было подтверждено, что в основе антиоксидантного эффекта Цитофлавина лежит его способность к повышению уровня клеточных антиоксидантов за счет активного компонента - янтарной кислоты. Кроме того, препарат косвенно стимулирует синтез низкомолекулярных антиоксидантов (убихинон, α-токоферол) [6, 7].Изучение механизмов функционирования антиоксидантной системы (АОС) позволяет регулировать процессы ПОЛ и белков. Система антиоксидантов включает высокомолекулярные СОД, глутатионпероксидазу и каталазу, глутатионредуктазу и глутатионзависимую трансферазу и низкомолекулярные антиоксиданты (восстановленный глутатион, витамины Е, С, А и каротиноиды и др.). СОД является внутриклеточным ферментом, который участвует в реакциях дисмутации супероксидного анионрадикала. Каталаза катализирует расщепление пероксида водорода, который образуется в результате действия СОД и органических гидропероксидов липидов [7,12]. Анализ состояния АОС показал, что в динамике наблюдения (на 10-е и 40-е сутки) у пациентов основной группы по сравнению с контрольной были достоверно более высокие показатели каталазы и СОД (табл. 2).

Анализ сроков пребывания пациентов в стационаре выявил, что пациенты, получавшие Цитофлавин, находились на стационарном лечении в среднем 22±2 сут, в то время как больные контрольной группы достоверно больше - 32,7±5 сут (Р<0,05).

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что терапевтический эффект Цитофлавина проявляется в индуцирующем действии на активность ферментативного звена антиоксидантной защиты и блокировке образования свободных радикалов на мембранах клеток, что ведет к более быстрому разрешению клинического течения заболевания и, как следствие, уменьшает сроки лечения пациентов в стационаре.

Исходя из того, что использованная хирургическая тактика характеризовалась одномоментностью и радикальностью, следовательно, создавала предпосылки для снижения числа осложнений, были также проанализированы отдаленные результаты лечения. Выявлено, что в течение года повторные оперативные вмешательства вследствие прогрессирования гнойно- некротического процесса стопы были проведены у 9 (24,3 %) пациентов контрольной группы и только у 3 (7,9 %) - основной (p<0,05). Кроме того, в контрольной группе было проведено 10 реампутаций у 8 (21,6 %) пациентов (у 6 больных - по одной операции, у 2 - по две операции), в то время как в основной группе - 3 реампутации у 3 (7,9 %) пациентов (у каждого пациента - по одному оперативному вмешательству), p<0,05.

Выводы

Включение препарата «Цитофлавин» в схему лечения больных пожилого возраста с сахарным диабетом 2-го типа субкомпенсированной формы с синдромом диабетической стопы (смешанная форма) и медиакальцинозом артерий стопы и голени показало повышение эффективности терапии, которая проявлялась в улучшении оксигенации тканей за счет нормализации базального напряжения кислорода, восстановлении активности ферментов антиоксидантной системы и, как следствие, в достоверном уменьшении средних сроков стационарного лечения, в уменьшении числа повторных оперативных вмешательств и реампутаций в течение последующего года.

Литература

1. Атаман Ю.А. Исследование особенностей поражения артерий нижних конечностей у людей старческого возраста, больных сахарным диабетом 2 типа // Вестн. СумГУ (Серия «Медицина»). 2009. № 1. С. 47-49.
2. Бенсман В. М. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы // Хирургия. 2009. № 4. С. 37-41.
3. Грекова Н.М., Бордуновский В. Н., Гурьева И. В. Диагностика и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. Челябинск: Пирс, 2010.
4. Камышнев В. С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. М.: 2004.
5. Ляпю М. О., Герасимчук П. О. Синдром стопи дiабетика.Тернотль: Укрмедкнига, 2001.
6. Маркевич Ю.А., Бойко Н.И., Павловский М.П. Современный подход к классификации, диагностике и комплексному лечению диабетической стопы // М. П. AML ХИ. 2005. № 4. С. 105-109.
7. Маркевич П. С., Маркевич Л.Б., Даниленко С.Ю., Плеханов А.Н. Опыт применения препарата «Цитофлавин» у больных с синдромом диабетической стопы // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2013. № 2 (2). С. 44-49.
8. Маркевич П. С., Даниленко С.Ю., Янкин А. В. Роль препарата «Цитофлавин» в клинической практике // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2010. № 3. С. 109-112.
9. Международное соглашение по диабетической стопе: Составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе. М.: Берег, 2000.
10. Токмакова А.Ю. Современная концепция диагностики и лечения хронических ран у больных с синдромом диабетической стопы // Сахарный диабет. 2009. № 1. С. 14-17.
11. Удовиченко А.В., Грекова Н. М. Диабетическая стопа. М.: Практич. мед., 2010.
12. Drueke T. B. Arterial intima and media calcification: distinct entities with different pathogenesis or all the same? // Clin. J. Amer. Soc. Nephrol. 2008. Vol. 3. P. 1583-1584.
13. Edmonds M., Morrison N., Laws J. Medial arterial calcification and diabetic neuropathy // Brit. med. J. 2009. № 284. P. 928-930.
14. International Consensus for Wound healing and treatments for people with diabetic foot ulcers // Diabetes Metab. Res. Rev. 2007. № 20. (Supl. 1). P. 78-89.
15. Proudfoot D., Shanahan С. Biology of calcification in vascular cells: intima versus media // Herz. 2006. № 26 (4). Р. 245-251. Adv. geront. 2016. Vol. 29. № 1. P. 102-106

Комментарии