Влияние препарата Цитофлавин на психофизиологический статус больных алкоголизмом

Опубликовано в журнале:
Инфекционные болезни органов дыхания. Спецвыпуск №4, 2016

Ю.А. Парфенов, АНО «Северо-Западный центр судебных экспертиз»
Н.С. Ильинский, С.А. Парфенов, ГБУЗ «Городская поликлиника №91», Санкт-Петербург

Аннотация. В статье приведены результаты проспективного когортного рандомизированного параллельного исследования эффективности метаболического препарата цитофлавин в отношении его влияния на психофизиологический статус пациентов пожилого возраста, страдающих алкоголизмом. На фоне комбинированного лечения с добавлением в схему лечения препарата цитофлавин зарегистрирована показательная статистически значимая (p<0,05) положительная динамика психофизиологического статуса пациентов в виде гармонизации типа отношения к болезни, снижения распространенности симптомов тревоги и депрессии по сравнению с пациентами из группы сравнения.
Ключевые слова: алкоголизм, психофизиология, геронтология, цитофлавин, метаболическая терапия.

Influence Cytoflavin drug on the psychophysiological status of patients with alcoholism

Summery. The article presents the results of a prospective cohort study, randomized, parallel efficiency of metabolic drug cytoflavin in respect of its impact on the psychophysiological status of elderly patients suffering from alcoholism. Against the background of combined treatment with the addition of the drug in the treatment of cytoflavin scheme registered exponential statistically significant (p<0,05) positive dynamics of the psycho-physiological status of patients in the form of harmonization of the type of attitude to the disease, reducing the prevalence of symptoms of anxiety and depression compared with those of the comparison group.
Key words: alcoholism, psychophysiology, gerontology, cytoflavin, metabolic therapy.

Ряд исследований доказывает, что алкоголь считается наиболее частым экзогенным токсином, вызывающим прогрессирующие расстройства высшей нервной деятельности [1, 2]. В частности, актуальной является проблема коморбидности тревожно-депрессивных расстройств и алкоголизма. По разным данным длительное употребление высоких доз алкоголя повышает риск развития депрессии, суицидальных попыток, а также выраженной тревоги и диссомнии на 40% [3, 4]. В то же время, тревожно-депрессивные расстройства и алкогольная зависимость имеют двунаправленную взаимосвязь, когда личностные клинико-психофизиологические особенности могут провоцировать развитие алкогольной зависимости, и алкогольная зависимость может быть одним из этиологических факторов возникновения других психических расстройств [3]. Общепризнано, что алкоголизм является результатом сложного взаимодействия биологической ранимости организма и влияния факторов внешней среды.

Комплексное лечение алкоголизма продолжает оставаться сложной задачей. Основой восстановления функций высшей нервной деятельности при данной патологии является полный отказ от алкоголя, что для большинства пациентов составляет наибольшую трудность [5]. Исследование клинико-психофизиологического статуса пациентов является действенной методикой, позволяющей подобрать индивидуальную психотерапевтическую методику и необходимую лекарственную терапию. В недавних исследованиях показано, что изменения центральной нервной системы (ЦНС) при алкоголизме 1–2 стадий обратимы, в частности, отмечены факты снижения выраженности заместительной гидроцефалии на фоне отказа от алкоголя, улучшения общего состояния пациентов, регресса неврологической и психической симптоматики [6,7]. В связи с этим в настоящее время все большее значение приобретает патогенетическая нейротрофическая терапия, обладающая высокой эффективностью в отношении нормализации биохимических процессов в нервной ткани, хорошей переносимостью и безопасностью. В то же время в отечественной литературе представлено недостаточное количество данных, подтверждающих эффективность такой терапии.

Цель исследования

Оценить эффекты и изучить влияние на психофизиологический статус препарата цитофлавин при комплексной терапии пациентов пожилого возраста, страдающих алкогольной зависимостью 1–2 стадии.

Материалы и методы

Работа выполнялась в формате проспективного когортного рандомизированного параллельного исследования. Первоначально в когорту были включены 105 человек пожилого возраста с диагнозом «психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением алкоголя» (согласно МКБ-10, рубрики F 10.2—10.7), поступившие на лечение в отделение дневного стационара. Пациенты случайным образом были разделены на 2 группы (первая группа – 53 человека, вторая – 52 человека), сопоставимые по основным значимым параметрам. В связи с неустойчивой ремиссией значительная часть пациентов (31 человек) была исключена из наблюдения при контрольном осмотре.

Критерии первичного исключения: наличие анамнестических и объективных данных инфекционных, сосудистых, опухолевых, дегенеративных заболеваний центральной нервной системы, деменции, тяжелой соматической патологии, врожденных пороков развития, психических расстройств.

Протокол обследования состоял из оценки общесоматического статуса, неврологического статуса по общепринятым методикам, оценки психического состояния клинико-психопатологическим способом соответствующими специалистами. В протокол исследования клинико-психофизиологического статуса входили: методика для психологической диагностики типов отношения в болезни (ТОБОЛ) [8], шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) [9], шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) [9]. Тестирование проводилось после относительной стабилизации состояния пациентов на 3–4 день госпитализации. В конце госпитализации (через 10–14 дней) повторно оценивалось состояние пациентов по аналогичному протоколу.

Третье исследование пациентов производилось спустя 3 месяца после выписки из дневного стационара при условии соблюдения режима воздержания от употребления алкоголя (ремиссии) и приема назначенных препаратов. Для диагностики факта злоупотребления алкоголем определялось содержание в сыворотке крови углевод-дефицитного трансферрина (УДТ) методом капиллярного электрофореза. При значениях более 2,5% пациент исключался из наблюдения. При третьем осмотре осуществлялся идентичный первоначальному набор исследований.

При поступлении в медучреждение в состоянии абстинентного синдрома I–II степени (с преобладанием вегетативно-соматических и неврологических симптомов, без психотических расстройств) [10], пациентам назначалась одна из двух схем лечения. Первая группа (53 человека) получала лечение традиционным набором препаратов (детоксикационная терапия, антидепрессанты, анксиолитики, витамины В1, В6, С, гепатопротекторы, антисекреторные, прокинетики, сорбенты), второй группе (52 человека) помимо перечисленных лекарственных средств выполнялось внутривенное капельное введение препарата цитофлавин в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10 дней, затем данный препарат назначался внутрь по 2 таблетки 2 раза в день в течение 25 суток. Помимо терапии указанными лекарственными средствами с пациентами проводилась рациональная и поведенческая психотерапия, также они получали сопутствующее лечение по показаниям. Всем пациентам были даны рекомендации после выписки и назначена постоянная терапия.

Исследование выполнялось на базе СПб ГБУЗ «Городская поликлиники № 91» и АНО «Северо-Западный центр судебных экспертиз» в течение 2014–2016 гг.

Статистическая обработка выполнялась с помощью непараметрических ранговых критериев. Для проверки различий между несвязанными группами применялся U-критерий Манна–Уитни; между связанными группами – W-критерий Вилкоксона для парных сравнений. Номинальный уровень значимости результатов исследования α=0,05. Статистическая обработка данных реализовывалась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA version 10.0 в операционной среде Windows XP.

Исследование проводилось в соответствии с Правилами проведения качественных клинических испытаний (GCP) (ОСТ №42-511-99 от 29.12.1998) и принципами Хельсинкской декларации.

Результаты и их обсуждение

Основные демографические и анамнестические характеристики групп при первичном обследовании приведены в табл. 1. Статистически значимо по приведенным параметрам они не отличались.

Таблица 1

С помощью методики ТОБОЛ выявлены различия между динамикой распространенности различных типов отношения к болезни в исследуемых группах. Первоначально по результатам методики ТОБОЛ в обеих группах наблюдалось приблизительно одинаковое процентное соотношение. В обеих группах превалировали типы интрапсихической направленности личностного реагирования на болезнь, а именно «тревожный», «неврастенический», «апатический». Интересным представляется тот факт, что наряду с дезадаптивными вариантами в начале исследования был широко распространен «анозогнозический» тип, относящийся к условно-адаптивному блоку. Распространенность тех или иных типов отношения к болезни (в % от общего числа пациентов в группе) представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Лепестковая диаграмма, отражающая динамику распространенности (в %) типов отношения к болезни в I (а) и II (б) группах пациентов.
Примечание. Варианты отношения: Г – гармоничный, Эр – эргопатический, Ан – анозогнозический, Т – тревожный, И – ипохондрический, Н – неврастенический, М – меланхолический, Ап – апатический, С – сенситивный, Эг – эгоцентрический, П – паранойяльный, Д – дисфорический

Стоит отметить, что по прошествии короткого периода времени до второго осмотра (10–14 дней) значимых изменений в психофизиологическом профиле групп с помощью методики ТОБОЛ выявлено не было. Однако на этапе трехмесячной ремиссии в обеих группах наблюдались положительные изменения. Различия между группами имели достоверный характер и были обусловлены двумя составляющими. Во-первых, при контрольном (спустя 3 мес.) осмотре из исследования были исключены пациенты, употреблявшие алкоголь: в I группе – 20 чел., во II – 11 чел. Интересно, что порядка половины из них изначально имели «анозогнозический» тип отношения к болезни. Для таких пациентов характерен стереотип поведения в виде активного игнорирования мыслей о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. Таким образом, за счет простого вычитания уменьшалось абсолютное количество таких лиц в исследуемых группах во время 3 осмотра. Такой вид динамики характерен в большей степени для I группы и его следует рассматривать как псевдоположительный результат. Также примечательно, что в I группе наблюдалось увеличение доли пациентов с «неврастеническим» типом реагирования.

Во-вторых, различия между группами обусловливались за счет качественных перемен в составе группы, вызванных модификациями личностных психофизиологических характеристик. Этот механизм гармонизации психофизиологического профиля свойственен пациентам, получавшим препарат цитофлавин (II группа). Наблюдалось истинное увеличение количества лиц с условно-адаптивным типом реагирования путем перехода из «тревожный», «неврастенический», «анозогнозический», «апатический» в «гармоничный» и «эргопатический». Во II группе также прослеживалась тенденция употребления алкоголя лицами с «анозогнозическим» типом отношения к болезни и последующего их исключения из наблюдения.

При исследовании тревожных расстройств с помощью HARS, в I группе во время первичного обследования выявлено 5 человек (9,4%) с вероятной и 8 человек (15,0%) с подтвержденной тревогой. Из этих лиц, 9 имели «тревожный» и «неврастенический» тип отношения к болезни. При повторных осмотрах значимой динамики распространенности тревожных расстройств в данной группе получено не было. Графически эти данные представлены на рис. 2.

Рис. 2. Изменение частоты встречаемости (в %) тревожных расстройств, выявленных с помощью шкалы HARS, в группах обследованных

Во II группе методика HARS позволила выявить вероятную тревогу при первичном обследовании у 6 человек (8,6%), подтвержденную тревогу также у 6 человек (8,6%). Эти пациенты имели смешанную «тревожноипохондрическую» и «тревожно-неврастеническую» внутреннюю картину болезни. При повторном осмотре отмечена тенденция к уменьшению числа пациентов с симптомами тревоги. Спустя 3 мес. распространенность симптомов тревоги в группе снизилась более чем в два раза – с 23% до 9,7%. Таким образом, на фоне полного исключения алкоголя и комплексной терапии, включающей курсовой прием препарата цитофлавин, статистически значимо снизилось число пациентов, имевших симптомы тревоги по шкале HARS.

По результатам HDRS в I группе во время первичного обследования выявлены признаки легкого депрессивного расстройства у 7 человек (13,2%), средней степени тяжести – у 3 (5,7%). Отмечено, что у данных лиц наблюдались «ипохондрический», «апатический» и «тревожный» типы отношения к болезни. При втором осмотре значимых изменений в группе зафиксировано не было. Во время третьего осмотра количество лиц с выявленными депрессивными расстройствами снизилось до 4 человек (12,1%) по причине исключения этих пациентов с депрессивными симптомами из исследования в связи с употреблением алкоголя.

Во II группе с помощью HDRS обнаружена сходная изначальная картина. Легкое депрессивное расстройство представлено у 8 пациентов (15,4%), депрессивное расстройство средней степени – у 4 (7,69%). Следует отметить, что среди этих пациентов были зарегистрированы «ипохондрический», «апатический» и «тревожный», «анозогнозический» типы отношения к болезни. По данным второго обследования динамики не наблюдалось. Спустя 3 мес. при контрольном тестировании выявлено, что абсолютное число пациентов с депрессивными расстройствами снизилось на 3 человека, вследствие исключения из наблюдения по причине рецидива. У 7 пациентов депрессивная симптоматика регрессировала до степени нормальных значений по шкале HDRS. Двое пациентов сохранили исходные значения по шкале депрессии.

Принято считать, что алкоголь оказывает негативное влияние на всю нервную систему в целом, однако некоторые области мозга или клеточные популяции являются более чувствительными. Префронтальная кора, гиппокамп, мозжечок, белое вещество и глиальные клетки особенно восприимчивы к воздействию этанола [11]. Среди основных нейротоксических факторов, участвующих в патогенезе манифестации когнитивных расстройств отмечают повышение активности глутаматной системы (эксайтотоксичность), оксидативный стресс как следствие интенсификации образования свободных радикалов и оксида азота, активацию механизмов апоптоза [1]. Эти биохимические процессы патогенетически обосновывают применение препаратов, содержащих антиоксидантные витамины и естественные метаболиты. В ряде исследований была доказана эффективность приема поливитаминных добавок в отношении депрессивных, тревожных [12, 13, 14] и аффективных [15] расстройств. Существует мнение, что одной из причин когнитивных нарушений при алкоголизме является дефицит никотиновой кислоты или ниацина [2].

В ряде исследований показано, что применение цитофлавина у пациентов, страдающих алкоголизмом, значительно облегчает течение и ускоряет выход из состояния синдрома отмены. Клинические эффекты реализуются на различных патогенетических уровнях, приводя к нормализации биохимических, метаболических и гормональных процессов в организме [16, 17].

На фоне оптимизированного и комбинированного лечения с включением в схему лечения препарата цитофлавин выявлена явная статистически значимая (p<0,05) положительная динамика клинико-психофизиологического статуса пациентов в виде более быстрого и выраженного улучшения показателей тестирования по шкалам ТОБОЛ, HDRS, HARS. Клинически это выражалось в перемене внутренней картины болезни пациентов с интрапсихически-дезадаптивных вариантов в пользу условно-адаптивных, в регрессе тревожной и депрессивной симптоматики. За все время наблюдения не было отмечено нежелательных побочных эффектов цитофлавина и значимых взаимодействий с другими лекарственными средствами, что говорит о его хорошей переносимости. Таким образом, в настоящем исследовании установлено, что включение в схему лечения препарата цитофлавин позволяет благотворно влиять на восстановление функций высшей нервной деятельности у пациентов, страдающих алкоголизмом, как в постабстинентном периоде, так и в стадии ремиссии. Лечение препаратом цитофлавин следует рекомендовать для широкого применения в клинической практике у пациентов с алкоголизмом.

Выводы

1. В группе пациентов, принимавших цитофлавин, большее количество пациентов находилось в состоянии ремиссии (78,8%) спустя 3 мес. по сравнению с группой контроля (62,2%).
2. Установлено, что пациенты с анозогнозическим, эгоцентрическим и апатическим типами отношения к болезни наиболее подвержены риску рецидива алкоголизма.
3. На фоне комбинированного лечения алкоголизма с применением препарата цитофлавин наблюдается явная статистически значимая положительная динамика психофизиологического статуса пациентов в виде гармонизации типа отношения к болезни, снижения распространенности симптомов тревоги и депрессии в данной группе.
4. Включение в схему лечения препарата цитофлавин благоприятно влияет на восстановление функций высшей нервной деятельности у пациентов, страдающих алкоголизмом, как в постабстинентном периоде, так и в стадии ремиссии. Применение цитофлавина может быть широко рекомендовано в рутинной клинической практике при лечении пациентов с алкоголизмом.

Литература

1. Пизова Н.В. Когнитивные нарушения при некоторых дисметаболических и дефицитарных состояниях. Consilium Medicum. 2015; 17 (9): 121–127. DOI: dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2015-3-86-92
2. Дамулин И.В., Шмидт Т.Е. Неврологические расстройства при алкоголизме. Невролог. журн. 2004; 9 (2): 4–10.
3. Азимова Ю.Э. Тревожно-депрессивные нарушения при алкоголизме. Медицинский Совет 2014; (10): 64-9.
4. Schuckit MA, Smith TL, Kalmijn J. Relationships among independent major depressions, alcohol use, and other substance use and related problems over 30 years in 397 families. J Stud Alcohol Drugs. 2013 Mar;74(2):271-9.
5. Незнанов Н.Г. и др. (ред.). Психиатрия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 512 с.
6. Harper C., Corbett D. Alcoholism and dementia. /In: The Neuropathology of Dementia. Ed. by M.M.Esiri, J.H.Morris. –Cambridge: Cambridge University Press, 1997. P.294–306.
7. Sachdev P., Trollor J., Looi J.C.L. Treatment of reversible or arrestable dementias. /In: Evidence–based Dementia Practice. Ed. by N.Qizilbash et al. Oxford: Blackwell Sciences, 2002. P.615–638.
8. Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния. Вопросы психологии. 1973; (6): 141-145.
9. Strauss E.A., Sherman E.M.S., Spreen O. Compendium of Neuropsychological Tests: Administration, Norms, and Commentary. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 2006.
10. Шабанов П.Д. Наркология: Практическое руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
11. Alfonso-Loeches S., Guerri C. Molecular and behavioral aspects of the actions of alcohol on the adult and developing brain // Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences. 2011. Vol. 48, № 1. Р. 19–47.
12. Harris E., Kirk J., Rowsell R. et al. The effect of multivitamin supplementation on mood and stress in healthy older men. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2011; 26:560–7. DOI: 10.1002/hup.1245
13. Парфенов С.А., К.И. Володина К.И., Воробьева Н.В. Использование метаболических препаратов и психотерапии при дентальной имплантации у пациентов пожилого возраста. Стоматология. 2013; (5): 40–43.
14. Парфенов, С.А. Психофизиологические особенности и акмеологические характеристики у больных пожилого возраста с дентальной имплантацией /Рыжак Г.А., Парфенов С.А., Нехвядович Э.А., Белов В.Г.// Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта. – 2014. – № 11 (117). – С. 225-230.
15. Haskell C.F., Robertson B., Jones E. et al. Effects of a multi-Vitamin/mineral supplement on cognitive function and fatigue during extended multi-Tasking. Hum Psychopharmacol Clin. 2010; 25: 448–61.
16. Жернова Е.В., Вялова Н.М., Бохан А.Н., Иванова С.А. Показатели запрограммированной гибели лимфоцитов и нейтрофилов у лиц с алкогольной интоксикацией в динамике терапии препаратом с антиоксидантными свойствами. Вестник ТГПУ. 2009; 81 (30): 59-62. DOI: 616.155.32:616.89–008.441.13
17. Ярый В.В., Датчук Д.К., Смирнова Ю.А., Хмеленко А.И., Хоменко Т.И., Каландия Г.Т. Опыт купирования абстинентного синдрома у пациентов с алкогольной зависимостью с использованием препарата цитофлавин (таблетки). Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. 2015;(3): 86-94.

Комментарии