Влияние цитофлавина на выраженность дистальной полинейропатии у больных синдромом диабетической стопы с медиакальцинозом артерий

Опубликовано в журнале:
Хирургия 8, 2017
https: //doi.org/10.17116/hirurgia20178?-?

Д.м.н., проф. В.Д. Скрипко¹*, д.б.н. А.Л. Коваленко², В.А. Заплутанов^3
1 Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Ивано-Франковск, Украина; ² Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства, Санкт-Петербург, Россия; ³ Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования — оценить эффективность препарата цитофлавин в комплексном лечении пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС) с медиакальцинозом артерий.
Материал и методы. В основу исследования положены результаты комплексного обследования 140 человек с СДС. В зависимости от лечения все больные были разделены на две группы. 1-я группа (n=35) получала базовую терапию, 2-я группа (n=35) дополнительно к базовой терапии получала цитофлавин по 10 мл (на 200 мл 0,9% NaCl) в течение 10 дней, с последующим переходом на таблетированную форму препарата по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 1 мес.
Результаты. Анализируя выраженность полинейропатии после лечения, мы отметили более выраженную положительную динамику у пациентов, которые дополнительно к стандартной терапии получали цитофлавин.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, медиакальциноз, полинейропатия, цитофлавин.

Effect of the Cytoflavin on the distal polyneuropathy severity in patients with diabetic foot syndrome with arteries mediacalcinosis

V.D. Skripko¹, A.L. Kovalenko², V.A. Zaplutanov^3
1 Ivano-Frankivsk National Medical University; ² Toxicology Institute of the Federal Medical and Biological Agency; ³ I.M. Sechenov Institute of Evolutionary Physiology and Biochemistry of the Russian Academy of Sciences

The aim of the study was to evaluate the effectiveness of cytoflavin in the complex treatment of patients with diabetic foot syndrome.
Material and methods. The research is based on the results of a comprehensive survey of 140 people with diabetic foot syndrome. Depending on the treatment, all patients were divided into 2 groups. The first group (n=35) received basic therapy. The second group (n=35) in addition to basic therapy received cytoflavin 10 ml (+200 ml 0.9% NaCl) for 10 days, followed by switching to the tablet form of the drug 2 tablets twice a day for 1 month.
Results. Analyzing the severity of polyneuropathy after treatment, we noted a more positive dynamic in patients who in addition to standard therapy received cytoflavin.
Keywords: diabetic foot syndrome, mediacalcification, polyneuropathy, cytoflavin.

Самое частое и серьезное осложнение сахарного диабета (СД) — синдром диабетической стопы (СДС). Этот синдром возникает у 80% больных СД через 15—20 лет после начала заболевания и в половине случаев заканчивается ампутацией одной или обеих нижних конечностей [1, 2]. Одним из ведущих факторов в формировании гангренозно-ишемической и смешанной форм СДС является диабетическая макроангиопатия нижних конечностей [3].

В формировании диабетической макроангиопатии, по современным научным данным, участвуют два механизма:

1. атеросклероз крупных сосудов, который проявляется формированием атеросклеротических бляшек с сужением просвета сосудов;
2. кальцифицирующий склероз Менкеберга, или медиакальциноз (МК) артерий [4, 5].

Несмотря на многочисленные и всесторонние исследования клеточного и биохимического механизмов кальцификации, все же остаются многие нерешенные вопросы в этой области [6].

По данным ряда исследователей, у 75% пациентов с выраженной диабетической нейропатией выявляется МК артерий нижних конечностей. Кальцинация артерий отмечается и при других состояниях, ассоциированных с дистальной симметричной нейропатией, но менее выраженная, чем при диабете [7, 8]. Объясняется это тем, что в результате поражения автономного звена периферической нервной системы, которая ассоциируется с аутосимпатэктомией, нарушается трофика миоцитов сосудистой стенки, что сопровождается отложением кальция. Поэтому сегодня актуальным является изучение выраженности дистальной полинейропатии у больных с МК артерий при СДС и ее возможной роли в развитии данного заболевания [4, 9].

Актуален поиск препаратов, обладающих широким спектром воздействия на развитие и течение СДС. В этом плане интерес представляет препарат цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), использование которого в клинической практике является весьма перспективным [10].

Цель — оценить эффективность препарата цитофлавин в комплексном лечении СДС с МК артерий.

Материал и методы

В основу исследования положены результаты комплексного обследования 140 человек с СДС. В группу контроля вошли 30 практически здоровых лиц. Диагноз СДС устанавливали согласно требованиям Международного соглашения по диабетической стопе. Среди обследованных больных мужчин было 80 (57,1%), женщин — 60 (42,9%). У всех больных была диагностирована смешанная форма СДС. Средний возраст больных составил 64,3±4,2 года. Все пациенты находились на стационарном лечении в хирургическом отделении Ивано-Франковской центральной городской клинической больницы и имели тотальное поражение только периферического артериального сегмента.

Всем больным проводили рентгенографию пораженной стопы и голени в прямой и боковой проекциях для определения наличия и степени выраженности МК, который оценивали по классификации В.А. Горелышева (1989) [5].

Наличие диабетической полинейропатии устанавливали с помощью шкал НСС (нейропатический симптоматический счет) и НДС (нейропатический дисфункциональный счет) [6]. Для подсчета НСС заполняли опросник, на основании которого проводили анализ наличия и выраженности симптомов нейропатии; каждый симптом (боль, жжение, покалывание, гиперестезия, судороги, онемение) соответствует определенному баллу. Общую сумму баллов от 4 до 6 оценивали как начальную степень выраженности дистальной полинейропатии, от 7 до 12 баллов — умеренную, от 13 до 18 — выраженную степень. Шкала НДС объединяет данные неврологического статуса. С этой целью исследовали сухожильные рефлексы на нижних конечностях. Уровень нарушения тактильной чувствительности определяли с применением монофиламента, болевой — специальной тупой иглой Neurotips, температурной чувствительности — с помощью идентификатора Thiр-Therm. При изучении вибрационной чувствительности применяли 8-градуированный камертон (128 Гц). Сумма результатов соответствует определенной степени дистальной нейропатии: 0—4 балла — отсутствует или начальная нейропатия, 5—13 — умеренная, 14—28 баллов — выраженная.

В зависимости от лечения все больные были разделены на две группы методом стратифицированной рандомизации: 1-я группа (n=35) получала базовую терапию, которая назначается при СДС; 2-я группа пациентов (n=35) дополнительно к базовой терапии получала препарат цитофлавин по 10 мл на 0,9% NaCl 200 мл в течение 10 дней, с последующим переходом на таблетированную форму цитофлавина по 2 таблетки 2 раза в сутки внутрь в течение 1 мес. Также больным 2-й группы мы отменили вазодилатационную и спазмолитическую терапию, так как считаем нецелесообразным ее применение у больных с МК вследствие ригидности сосудистой стенки.

Все больные были обследованы до начала лечения, на 10-й день и по завершении курса приема цитофлавина (40-й день).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0 for Windows («StatSoft», США). Распределение каждой из исследуемых переменных было проверено «на нормальность» методом Шапиро—Уилкса. Для описания переменных с нормальным распределением использовали среднее арифметическое значение и среднее квадратическое отклонение. Описание переменных, распределение которых отличалось от нормального, осуществлено с помощью медианы, нижнего и верхнего квартилей. Оценка достоверности различий средних величин для выборок с нормальным распределением проведена с использованием критерия Стьюдента. При сравнении в двух независимых группах показателей, распределение которых не соответствовало закону нормальности, использовали критерий Манна—Уитни.

Результаты

МК был диагностирован у 71,4% пациентов с СДС. Группа пациентов с МК характеризовалась достоверно более высокими баллами как по шкале НДС, так и по шкале НСС в сравнении с группой больных без МК (табл. 1).

Таблица 1. Выраженность диабетической полинейропатии у больных синдромом диабетической стопы, Me (q₁; q₃)

Примечание. p — достоверность разницы показателей больных СДС по сравнению с группой нормы; p₁ — достоверность разницы показателей больных СДС с МК по сравнению с группой СДС без МК.

Мы отметили постепенный рост выраженности диабетической дистальной полинейропатии (ДДПН), связанный с увеличением степени выраженности МК (табл. 2).

Таблица 2. Выраженность диабетической полинейропатии у больных синдромом диабетической стопы в зависимости от степени выраженности МК, Me (q₁; q₃)

Примечание. p₁ — достоверность разницы показателей в группах больных без МК и с различными степенями его выражения по сравнению с группой нормы; p₂ — достоверность разницы показателей в группах с различной степенью выражения МК по сравнению с группой больных без МК; p₃ — достоверность разницы показателей в группах со II, III, IV, V степенью выраженности МК по сравнению с группой с I степенью МК; p₄ — достоверность разницы показателей в группах с III, IV, V степенью выраженности МК по сравнению с группой со ІІ степенью МК; p₅ — достоверность разницы показателей в группах с IV, V степенью выраженности МК по сравнению с группой с ІІІ степенью МК; p₆ — достоверность разницы показателей в группе с V степенью МК по сравнению с группой с IV степенью МК.

Изучением вопроса взаимосвязи МК и полинейропатии занимались ряд исследователей. Одни из них продемонстрировали выраженное прогрессирование кальцификации артерий после проведения симпатэктомии [8]. Другие авторы обнаружили достоверную связь между МК и автономной нейропатией, которая диагностировалась с помощью кардиоваскулярных тестов и оценки функции потоотделения [9].

Таким образом, в настоящее время существуют достаточно убедительные данные о влиянии дистальной нейропатии на развитие МК, что подтверждается и нашим исследованием.

Анализируя выраженность полинейропатии после лечения, мы отметили более значимую положительную динамику у больных, которые дополнительно к стандартной терапии получали препарат цитофлавин (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей выраженности дистальной полинейропатии в зависимости от получаемого лечения, Me (q₁; q₃)

У всех пациентов на фоне лечения наблюдалось постепенное снижение выраженности нейропатии как по шкале НДС, так и по шкале НСС и на 10-е, и на 40-е сутки послеоперационного периода по сравнению с показателями до лечения. Во 2-й группе больных, получивших курс цитофлавина, выраженность нейропатии снижалась более интенсивно. После лечения во 2-й группе показатели обеих шкал были достоверно ниже по сравнению с аналогичными показателями в 1-й группе пациентов (р₂<0,05).Примечание. p — достоверность разницы показателей на 10-е и 40-е сутки лечения по сравнению с показателями до лечения; p₁ — достоверность разницы показателей на 40-е сутки лечения по сравнению с показателями на 10-е сутки лечения; p₂ — достоверность разницы показателей на 40-е сутки лечения в 1-й группе больных по сравнению со 2-й группой; p₃ — достоверность разницы показателей на 40-е сутки лечения по сравнению с группой нормы.

Нейропротекторный и нейрорегенеративный эффекты цитофлавина мы можем объяснить тем, что данный препарат предотвращает резкое снижение уровня АТФ, стимулирует активность аденилатциклазы, позволяет снизить содержание лактата, улучшает оксигенацию крови, ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративные процессы [10, 11].

Выводы

1. Одним из патогенетических звеньев развития медиакальциноза может быть выраженная дистальная диабетическая полинейропатия, что приводит к дистальному типу поражения артерий при данном заболевании.
2. Использование в комплексном хирургическом лечении больных со смешанной формой СДС препарата цитофлавин способствует уменьшению выраженности дистальной полинейропатии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература/References

1. Бенсман В.М., Триандафилов К.Г. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы. Хирургия. 2009;4:3741. [Bensman VM, Triandafilov KG. Discussion questions of the classification of diabetic foot syndrome. Hirurgija. 2009;4:37-41. (In Russ.)].
2. Грекова Н.М., Бордуновский В.Н., Гурьева И.В. Диагностика и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. Челябинск: Издательство Пирс; 2010. [Grekova NM, Bordunovskij VN, Gur’eva IV. Diagnostika i hirurgicheskoe lechenie sindroma diabeticheskoj stopy. Chelyabinsk: Publishing house PIRS; 2010. (In Russ.)].
3. Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина; 2010. [Udovichenko OV, Grekova NM. Diabeticheskaja stopa. M. Prakticheskaja medicina; 2010. (In Russ.)].
4. Атаман Ю.О. Дослідження особливостей ураження артерій нижніх кінцівок у людей старечого віку, хворих на цукровий діабет 2 типу. Вісник СумДУ. Серія Медицина. 2009;1:47-49. [Ataman YuO. Studies of lesions of arteries of the lower extremities in elderly people suffering from type 2 diabetes. Vestnik SumDU. Serija Medicina. 2009;1:47-49. (In Ukrainian).
5. Маркевич Ю.О., Бойко Н.І., Павловський М.П. Сучасний підхід до класифікації, діагностики і комплексного лікування діабетичної стопи. AМL ХІ. 2005;4:105-109. [Markevich YuO, Bojko NІ, Pavlovs’kij MP. Modern approach to classification, diagnosis and treatment of complex diabetic foot. AМL ХІ. 2005;4:105-109. (In Ukrainian)].
6. Forst T, Kann P, Lobmann R. Association between diabetic-autonomic neuropathy and medial wall calcification in the outcome of trophic foot lesion. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2005;2:94-98.
7. Edmonds M, Morrison N, Laws J. Medial arterial calcification and diabetic neuropathy. Br Med J. 2009;284:928-930.
8. Goebel F, Fussel H. Monckeberg’s sclerosis after sympathetic denervation in diabetic and non-diabetic subjects. Diabetologia. 2003;24:347350.
9. Mayfield J, Caps М, Boyko Е. Relationship of medial arterial calcinosis to autonomic neuropathy and adverse outcomes in a diabetic veteran population. J Diabetes Complications. 2002;16(2):165-171.
10. Маркевич П.С., Маркевич Л.Б., Даниленко С.Ю., Плеханов А.Н. Опыт применения препарата цитофлавин у больных синдромом диабетической стопы. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2013;2(2):44-49. [Markevich PS, Markevich LB, Danilenko SYu, Plehanov AN. Experience of application of preparation cytoflavin in patients with the syndrome of diabetic foot. Bjulleten’ VSNC SO RAMN. 2013;2(2):44-49. (In Russ.)].
11. Маркевич П.С., Даниленко С.Ю., Янкин А.В. Роль препарата Цитофлавин в клинической практике. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2010;3:109-112. [Markevich PS, Danilenko SYu, Jankin AV. The priority directions of use of Cytoflavin. Bjulleten’ VSNC SO RAMN. 2010;3:109-112. (In Russ.)].

Комментарии