Применение Цитофлавина при токсической и постгипоксической энцефалопатии: Введение
СтатьиПособие для врачей
Г. А. Ливанов, Б. В. Батоцыренов, С. И. Глушков, М. Л. Калмансон, А. Н. Лодягин, В. Н. Мирошниченко, М. В. Александров, В. П. Амагыров
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ им. И. И. ДЖАНЕЛИДЗЕ
ИНСТИТУТ ТОКСИКОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
1. ВВЕДЕНИЕ
Кома при тяжелых интоксикациях относится к критическим состояниям и требует незамедлительного и интенсивного лечения (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989; K. R. Olson, 1999). Концепция недостаточности мозга при коме предполагает, что мозг является центральной регуляторной системой для всех витальных функций (Г. А. Рябов, 1994). Это подразумевает, что при тяжелых расстройствах сознания деятельность всех систем организма, как правило, нарушается, и в первую очередь это касается систем жизнеобеспечения (Г. Д. Новиков, А. В. Суворов, И. А. Макаров, 1992). Нарушения функции коры полушарий головного мозга, подкорковых образований и ствола мозга, приводящие к расстройствам сознания, могут иметь различное происхождение. Комы, вызываемые нейротропными ядами, всегда осложняются развитием смешанной гипоксии, нарушениями свободнорадикального окисления и электролитного баланса. В основе нарушения клеточного дыхания в головном мозге могут быть гипоксия, дефицит энергетических веществ или блокада их утилизации (В. А. Неговский, А. М. Гурвич, Е. С. Золотокрылина, 1987). Вследствие гипоксии в клетках мозга нарушаются процессы окислительного фосфорилирования, уменьшается содержание и использование АТФ и фосфокреатина, нарастает количество АДФ, молочной кислоты и аммиака. Вторичная недостаточность клеточных ферментов и АТФ при гипоксии способствует нарушениям образования и выделения медиаторов в синапсах. Не меньшую роль играют нарушения ионного обмена с изменением клеточных потенциалов, процессов поляризации мембран нейроцитов, нарушение осмотических отношений в клеточном и межклеточном пространствах, жирового, азотистого и белкового обменов, активация процессов протеолиза. Это приводит к формированию отека и набуханию мозга, повышению внутричерепного давления, которые усиливают нарушения гемоциркуляции и ликвородинамики, усугубляют гипоксию нервных клеток (Г. И. Мчедлишвили, 1986).
При цитотоксическом отеке мозга основной механизм связан с расстройством клеточного метаболизма и нарушением транспорта ионов через клеточные мембраны (R. J. Harris, L. J. Symon, 1984). При гипоксических состояниях пируват восстанавливается до лактата и нарушается деятельность редокс-системы, ответственной за выведение натрия из клетки, -возникает блокада натриевого насоса. Цитотоксическая форма отека мозга генерализована. Она распространяется практически на все отделы, включая стволовые, поэтому довольно быстро начинает проявляться нарушением систем жизнеобеспечения (Ю. Н. Квитницкий-Рыжов, 1988). При вазогенном отеке мозга поражается сосудистая стенка и нарушается гематоэнцефалический барьер (Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, 2001).
С клинической точки зрения понятия "отек мозга" и его "набухание" почти равнозначны, поэтому используется термин "отек-набухание головного мозга" (Г. А. Рябов, 1994).
Таким образом, общим механизмом действия ядов и эндотоксинов является токсическое поражение центральной нервной системы, в тяжелых случаях проявляющееся развитием коматозного состояния. В наиболее тяжелых случаях коматозное состояние осложняется нарушениями регулирующей функции ЦНС систем жизнеобеспечения. Токсическое поражение
ЦНС является пусковым механизмом формирования неспецифических поражений. Нарушение нервного звена регуляции гомеостаза усугубляет токсическое поражение ЦНС вовлечением гипоксических механизмов поражения головного мозга, которые осложняются отеком-набуханием головного мозга. Нервная система, являясь причинной системой в развившихся поражениях, является и наиболее подверженной нарушениям при прогрессировании гипоксии в силу своей наибольшей энергозависимости. Прогрессирование гипоксических повреждений ЦНС ведет к необратимым изменениям.
Учитывая вышесказанное, очевидна необходимость совершенствования интенсивной терапии токсических и гипоксических поражений головного мозга при тяжелых интоксикациях. Гипоксические поражения головного мозга при тяжелой форме интоксикации являются основными факторами формирования необратимых расстройств и являются причиной тяжелого течения и неблагоприятного исхода.
Наиболее частым проявлением тяжелых форм интоксикации является развитие смешанной гипоксии, обусловленной гипоксической гипоксией вследствие нарушения внешнего дыхания, циркуляторной гипоксией в результате расстройств общего и регионарного кровообращения и микроциркуляции, гемической и тканевой гипоксией, связанной с нарушениями кислотно-основного состояния и прямым угнетающим влиянием токсинов на дыхательные ферменты.
Именно гипоксия является одним из самых важных пусковых моментов при различных нарушениях обмена веществ, проявляющихся на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях.
Снижение содержания кислорода ниже критического уровня вызывает угнетение активности дыхательных ферментов, уменьшает образование макроэргов и потребление кислорода, то есть вызывает тканевую гипоксию, которая может развиться при гипоксическом состоянии любого происхождения. Поэтому при выраженном нарушении доставки кислорода и при первичном поражении дыхательного аппарата клетки в конечном звене системы дыхания нарушаются процессы утилизации кислорода (А. З. Колчинская, 1981).
Гипоксия тканей является конечным звеном гипоксической, респираторной, циркуляторной, гемической гипоксии, нарушений микроциркуляции, изменений условий для диффузии кислорода из крови капилляров в митохондрии. К ней относятся состояния, являющиеся результатом несоответствия между скоростью доставки кислорода и потребностью в нем клеток, что проявляется снижением напряжения кислорода в тканях ниже критического уровня. Уменьшение концентрации АТФ в клетке обусловливает ослабление ее влияния на ключевой фермент гликолиза фосфофруктокиназу. Активирующийся в результате анаэробный гликолиз частично компенсирует недостаток АТФ, однако быстро вызывает накопление лактата, развитие ацидоза и прогрессирующее собственное ингибирование (А. В. Смирнов, Б. И. Криворучко, 1997).
Таким образом, гипоксия является ведущим фактором формирования необратимых поражений при критических состояниях у больных с тяжелыми формами интоксикации, находящимися в коматозном состоянии, при которых "расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции и замещения функций" (Г. А. Рябов, 1988).
Учитывая вышесказанное, очевидна необходимость совершенствования интенсивной терапии тяжелых форм интоксикации, сопровождающихся развитием коматозного состояния.
Более 25% госпитализированных в Санкт-Петербургский межтерриториальный центр по лечению острых отравлений больных находятся в критическом состоянии, что требует синдромного подхода к терапии. О важности такого подхода к терапии пишут в своих работах ведущие специалисты РФ Е. А. Лужников (1995, 2001), А. П. Зильбер (1984, 1995), Г. А. Рябов (1988, 1994).
Интенсивная терапия критических состояний должна быть, во-первых, быстрой и, во-вторых, направленной на универсальные механизмы патогенеза основных расстройств, ведущим из которых является гипоксия и ее последствия.
Современные методы интенсивной терапии критических состояний при острых тяжелых отравлениях направлены на максимально быстрое удаление яда из организма, что достигается методами хирургической гемокоррекции, и коррекцию нарушений системного и тканевого уровней, что реализуется обычной программой респираторной поддержки, инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии. В эту программу постоянно вносятся изменения, поскольку проблема диагностики и коррекции гипоксии остается нерешенной.
Эффективность интенсивной терапии при гипоксии может быть существенно повышена, если перечисленные мероприятия будут дополнены метаболической коррекцией - комплексом целенаправленных воздействий на реакции клеточного метаболизма, лимитирующие энергетическое обеспечение жизненно важных функций организма при коме. Представленный подход может быть особенно эффективным в отношении церебральных расстройств, играющих причинную роль в развитии нарушений энергетического обеспечения жизненно важных функций организма. Последующие звенья патогенеза включают нарушения кислородотранспортных систем и, в конечном счете, клеточного дыхания, окислительного фосфорилирования, гиперпродукцию радикальных форм кислорода, гиперактивацию свободнорадикального окисления и структурные изменения митохондрий с формированием порочных кругов, приводящих к переходу энергетического дефицита в необратимую фазу.
Настоящее пособие содержит результаты работы, целью которой являлось повышение эффективности интенсивной терапии одной из разновидностей экстремальных состояний -длительной комы с нарушением функции внешнего дыхания, вызванной отравлениями нейротропными ядами, - на основе комплексного субстратного антигипоксанта цитофлавина, что, в свою очередь, приводит к быстрой метаболической коррекции энергодефицитного состояния организма. Поэтому её тематика соответствует актуальной проблеме.
