Терапевтические возможности улучшения когнитивных функций, психоэмоционального состояния и качества жизни пациентов после инсульта

В.В. Ковальчук
СПб ГБУЗ «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко», Санкт-Петербург

Цель исследования - изучение влияния нейроцитопротективной терапии с использованием препарата цитофлавин на уровень социально-бытовой адаптации, психоэмоциональный статус, состояние когнитивных функций и качество жизни пациентов, перенесших инсульт.
Материал и методы. В исследование были включены 1450 пациентов, перенесших инфаркт головного мозга, которые составили две группы по 725 человек (получавшие и не получавшие цитофлавин), сопоставимые по возрасту, полу, степени выраженности неврологических и психоэмоциональных нарушений, уровню бытовой адаптации, качеству жизни, а также проводимым видам и методам реабилитации (принцип matched-controlled). Проводилась оценка когнитивных функций с помощью краткой шкалы оценки психического статуса - MMSE и Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА), психоэмоционального состояния с помощью опросника Бека, шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда, шкалы тревоги Гамильтона, качества жизни с помощью профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile).
Результаты и заключение. Результаты исследования показали, что применение цитофлавина статистически достоверно способствует нормализации когнитивных функций, психоэмоционального состояния пациентов после инсульта, а также приводит к улучшению качества их жизни.
Ключевые слова: инсульт, когнитивные расстройства, депрессия, реабилитация, качество жизни, цитофлавин.

Therapeutic possibilities of improvement of cognitive functions, psychoemotional condition and a quality of life in post-stroke patients

V.V. Kovalchuk
Semashko City Hospital 38, St. Petersburg

Objective - to study an influence of cytoflavin on normalization of cognitive functions, psychoemotional condition and a quality of life in stroke patients.
Material and methods. It was analysed the results of treatment of 1450 stroke patients. The cognitive functions was followed up using MMSE and MoCA scales, psychoemotional condition - Beck Depression Questionnaire and Wakefield Depression Scale, Hamilton Scale of Anxiety, quality of life - Sickness Impact Profile.
Results and conclusion. The results of the study revealed that the use of cytoflavin was well founded in the treatment of stroke patients for improvement of cognitive functions, psychoemotional condition and the quality of life.
Keywords: stroke, cognitive disorders, dementia, depression, rehabilitation, quality of life, cytoflavin.

Инсульт является основной причиной глубокой и стойкой инвалидизации населения [1, 2]. Огромный социальный и экономический ущерб, возникающий вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, выдвигает проблему совершенствования медицинской помощи при инсультах в число наиболее актуальных научно-практических задач неврологии.

Целью реабилитации является возвращение пациента к активной социально-бытовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества и, в конечном итоге, улучшение качества жизни как самого больного, так и его родственников с помощью физических, психических и медикаментозных методов для улучшения и нормализации обменных процессов и выработки системы адаптации при необратимых изменениях, вызванных патологическим процессом. Отсутствие своевременного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений и нарушению психоэмоционального статуса.

Инсульт оказывает не только кратковременное влияние на соматоневрологический статус пациента, но и вызывает длительную инвалидизацию и социальную дезадаптацию, что необходимо помнить, осуществляя медико-социальную реабилитацию больного после инсульта.

Наиболее очевидными последствиями инсульта являются физические, однако в некоторых случаях не менее важными становятся психологические, когнитивные, социально-бытовые и финансовые проблемы. Поэтому лечение, целью которого является уменьшение до минимума патологического воздействия инсульта на пациента и его жизнь, должно быть направлено на решение всех перечисленных проблем.

Реабилитация должна быть направлена на социально-бытовую адаптацию пациента - возвращение его к бытовой и трудовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества.

Степень восстановления двигательных, чувствительных, когнитивных функций, уровень социально-бытовой адаптации, нормализация психоэмоционального состояния пациентов после инсульта, а также качество жизни в существенной степени зависят от своевременного и адекватного применения различных методов физической и нейропсихологической реабилитации, осуществления правильного ухода и соблюдения мультидисциплинарного принципа ведения данной категории пациентов [3-5]. Согласно результатам различных исследований, использование нейроцитопротективных препаратов в рамках комплексной реабилитации играет немаловажную роль в повышении эффективности восстановительного лечения [6, 7].

Цель настоящего исследования - изучение влияния нейроцитопротективной терапии с использованием препарата цитофлавин на уровень социально-бытовой адаптации пациентов, перенесших инсульт, их психоэмоциональный статус и состояние когнитивных функций, а также качество жизни.

Материал и методы

Исследование проводилось с 01.06.12 по 31.05.15 в Центре медицинской реабилитации СПб ГБУЗ «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко», сотрудники которого (врачи, медицинские сестры, логопеды, инструкторы ЛФК) оказали существенную помощь автору исследования.

В исследование были включены 1450 пациентов, 770 женщин и 680 мужчин, в возрасте от 36 до 86 лет (средний - 68,5 года), перенесших инфаркт головного мозга.

Включенные в исследование пациенты составили две группы по 725 человек каждая: получавшие цитофлавин (основная группа) и не получавшие его (контрольная группа), которые были стандартизированы по возрасту, полу, степени выраженности неврологических и психоэмоциональных нарушений, уровню бытовой адаптации, качеству жизни, а также проводимым видам и методам физической, физиотерапевтической, нейропсихологической и психотерапевтической реабилитации (принцип случай-контроль). Стандартизация исследуемых групп, проведенная по перечисленным показателям, представлена в табл. 1.

Цитофлавин вводился ежедневно внутривенно капельно в дозе 10,0 мл в разведении на 200 мл 5% раствора глюкозы - применение в насыщающих и поддерживающих дозах [8]: в течение 5-10 мин скорость введения - 90 капель/мин, затем скорость снижалась до 20-30 капель/мин. Пациенты получали цитофлавин в течение 15 дней в динамике наблюдения - на 1-м и 6-м месяцах после инсульта.

Анализ результатов лечения производился с учетом восстановления неврологических функций, уровня социально-бытовой адаптации, состояния когнитивных функций, психоэмоциональной сферы и качества жизни. В данной статье рассмотрена часть исследования, которая посвящена анализу когнитивных функций, психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов, перенесших инсульт.

Когнитивные функции оценивались с помощью краткой шкалы оценки психического статуса - MMSE (Mini-Mental State Examination) [9], Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА) [10].

Соответственно полученным результатам по шкале MMSE состояние когнитивных функций определялось следующим образом: 28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций, 25-27 баллов - умеренные когнитивные расстройства, 20-24 балла - деменция легкой степени выраженности, 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности, 0-10 баллов - тяжелая деменция; степень улучшения когнитивных функций определялась следующим образом: незначительное улучшение - увеличение оценки на 1-6 баллов; удовлетворительное - на 7-13 баллов; выраженное улучшение - на 14 и более баллов.

Согласно результатам, полученным по шкале МоСА, наличие когнитивных расстройств признавалось при оценке 25 и менее баллов; степень улучшения когнитивных функций согласно шкале МоСА определялась следующим образом: незначительное улучшение - увеличение оценки на 1-5 баллов; удовлетворительное - на 6-11 баллов; выраженное улучшение - на 12 и более баллов.

Психоэмоциональное состояние определялось с помощью опросника Бека [11], шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда [12], шкалы тревоги Гамильтона [13].

Качество жизни пациентов оценивалось с помощью профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile) [14, 15]. Соответственно количеству баллов, набранных по данной шкале, качество жизни оценивалось следующим образом: отсутствие нарушений качества жизни - 0 баллов; минимальные нарушения - 1-10 баллов; легкие нарушения - 11-25 баллов; умеренные нарушения - 26- 40 баллов; выраженные нарушения - 41-55 баллов; грубые нарушения - более 55 баллов.

Критерии включения пациентов в настоящее исследование были следующие: диагноз инфаркта головного мозга, подтвержденный при проведении компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ); степень нарушения неврологических функций (оценка по шкалам Бартел, Линдмарк и Скандинавской - не более 24% от максимального количества баллов); степень социально-бытовой дезадаптации: оценка по шкале самооценки бытовых возможностей в повседневной жизни Мертон и Саттон - не более 24% от максимального количества баллов, зависимость при выполнении и/или невозможность осуществления основных социально-бытовых навыков; для анализа влияния терапии на психоэмоциональное состояние: наличие выявленной с помощью опросника Бека и шкалы Уэйкфилда депрессии любой степени выраженности, наличие выявленной с помощью шкалы Гамильтона тревоги средней и тяжелой степени выраженности; для анализа влияния терапии на состояние когнитивных функций: наличие выявленных с помощью шкал MMSE и МоСА когнитивных расстройств любой степени выраженности; качество жизни (количество баллов согласно профилю влияния болезни) - более 55 баллов.

Настоящее исследование по дизайну являлось проспективным сравнительным открытым.

Таблица 1. Сопоставление групп исследования

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 14.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков χ², точный критерий Фишера и коэффициент неопределенности. Наличие зависимости между изучаемыми признаками признавалось, когда доверительный уровень составлял р<0,05. При частоте изучаемого события менее 5 наблюдений в одной из ячеек таблицы использование критерия χ² признавалось некорректным и требовалось использование точного критерия Фишера.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов исследования показал, что применение цитофлавина в достоверной степени влияет на повышение эффективности реабилитации пациентов, перенесших инсульт, в том числе и в отношении нормализации когнитивных функций и психоэмоционального состояния.

Говоря об улучшении когнитивных функций, следует отметить, что данное заключение было сделано на основании результатов лечения как по шкале MMSE, так и по шкале MoCA.

В группе пациентов, в восстановительном лечении которых использовался цитофлавин, согласно анализу по шкале MMSE, когнитивные расстройства легкой степени выраженности и их отсутствие наблюдались у 58,3% больных, а среди больных, не получавших цитофлавин, - у 30,7% (р<0,001, табл. 2). В то же время деменция тяжелой степени наблюдалась у 9,2% пациентов основной группы и 24,1% больных контрольной группы (р<0,001). Деменция легкой и умеренной степени выраженности была зафиксирована в данных группах в 32,5 и 45,2% случаев соответственно.

Наблюдались также статистически значимые различия между группами пациентов, проходивших реабилитацию с использованием цитофлавина и без применения данного лекарственного препарата в отношении динамики состояния когнитивных функций. Так, в группе терапии цитофлавином удовлетворительная и выраженная степень улучшения когнитивных функций наблюдалось у 58,1% больных, в контрольной группе данный показатель составлял 35,5% (р<0,001). Соответственно, незначительная степень улучшения когнитивных расстройств в группе пациентов, получавших цитофлавин, была у 41,9%, в группе его не получавших - у 64,5% (р<0,001).

Результаты анализа эффективности терапии по шкале МоСА показали, что в группе пациентов, при реабилитации которых использовался цитофлавин, когнитивные расстройства различной степени выраженности наблюдались у 76,4%, а среди больных, не получавших цитофлавин - у 89,8% (р<0,01). Динамика состояния когнитивных функций, согласно данным шкалы МоСА, также показала статистически значимые различия между группами исследования. Так, в группе терапии цитофлавином удовлетворительная и выраженная степень улучшения когнитивных функций наблюдалось у 52,6% больных, в контрольной группе данный показатель составил 30,2% (р<0,001). Соответственно, незначительная степень улучшения когнитивных расстройств в группе пациентов, получавших цитофлавин, была у 47,4%, в группе его не получавших - у 69,8% (р<0,001).

Таблица 2. Выраженность когнитивных нарушений по шкале MMSE

Таблица 3. Динамика когнитивных функций по шкале MMSE

Таблица 4. Динамика когнитивных функций по шкале МоСА

Таблица 5. Распределение пациентов, перенесших инсульт, по наличию депрессии и ее выраженности в зависимости от применения цитофлавина

Таблица 6. Степень выраженности нарушений физических, психосоциальных и бытовых аспектов качества жизни в изученных группах больных (соответственно Sickness Impact Profile)

Выявлено, что использование цитофлавина достоверно способствует нормализации всех исследуемых когнитивных функций (табл. 3, 4). Наибольшее влияние применение данного препарата оказало на нормализацию и улучшение зрительно-конструктивных/исполнительных навыков, ориентации, памяти, чтения, внимания.

Согласно результатам анализа данных шкалы MMSE, в группе пациентов, получавших цитофлавин, выраженное улучшение ориентации в месте наблюдалось у 76,2%, ориентации во времени - у 69,8%, памяти - у 70,2%, чтения - у 69,8%, концентрации внимания - у 67,3% пациентов. Аналогичные показатели среди пациентов контрольной группы составили соответственно 41,8% (р<0,001), 37,2% (р<0,001), 39,1% (р<0,001), 41,8% (р<0,01) и 44,2% (р<0,01) (см. табл. 3).

Согласно результатам оценки по шкале МоСА, в группе пациентов, в терапии которых использовался цитофлавин, выраженное улучшение выполнения зрительно-конструктивных навыков наблюдалось у 79,6%, памяти - у 73,4%, ориентации - у 71,4% пациентов. Аналогичные показатели среди пациентов контрольной группы составили соответственно 30,3% (р<0,0001), 46,6% (р<0,001) и 45,6% (р<0,001) (см. табл. 4).

Выявлены статистически значимые различия между группами пациентов по показателям нормализации психоэмоционального состояния. Согласно данным опросника Бека и шкалы Уэйкфилда, среди пациентов, в лечении которых применялся цитофлавин, депрессия отсутствовала в 78,9% случаев, в контрольной группе - в 52,6% (р<0,001; табл. 5). В группе принимавших цитофлавин легкая степень депрессии наблюдалась у 68,3% пациентов, тяжелая степень - у 7,3%, в контрольной группе аналогичные показатели соответственно составили 29,7 и 42,6% (р<0,001).

Кроме того, цитофлавин в достоверной степени снижал уровень тревожности пациентов, перенесших инсульт. Так, низкий уровень тревожности в группе пациентов, получавших данный препарат, отмечался у 87,6% пациентов, в контрольной группе - у 56,3%; тяжелая степень выраженности тревоги не наблюдалась ни у одного пациента среди получавших цитофлавин и у 19,6% - среди его не получавших.

Согласно результатам исследования, проведенного соответственно профилю влияния болезни (Sickness Impact Profile), качество жизни пациентов, получавших цитофлавин, было достоверно выше, нежели у больных, не получавших его.

Так, в группе пациентов, получавших цитофлавин, отсутствие нарушений качества жизни и их минимальная выраженность наблюдались у 78,5%, в контрольной группе - у 35,2% (р<0,0001). Напротив, выраженные и грубые нарушения качества жизни отмечали 8,2% пациентов в группе цитофлавина и 27,5% - в контрольной группе (р<0,05). Необходимо отметить, что цитофлавин достоверно улучшал и физические, и психосоциальные, и бытовые составляющие качества жизни (табл. 6).

На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что включение цитофлавина в схемы терапии больных после перенесенного инсульта достоверно способствует улучшению когнитивных функций и нормализации психоэмоционального состояния, что в свою очередь приводит к повышению эффективности реабилитации пациентов и, в конечном итоге, улучшению качества их жизни.

Полученные результаты согласуются с данными других авторов о положительном влиянии цитофлавина на повышение эффективности восстановительного лечения пациентов после инсульта [16-18].

Учитывая большое разнообразие лекарственных препаратов, предлагаемых для реабилитации пациентов, перенесших инсульт, и отсутствие единодушного мнения исследователей в отношении их эффективности, можно отметить, что дальнейшие исследования в этой области представляются достаточно интересными и чрезвычайно полезными.

Литература

1. Иванова Г.Е., Петрова Е.А., Скворцова В.И. Ранняя реабилитация больных церебральным инсультом. Врач. 2007;9:4-9.
2. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Нервные болезни. М.: МЕДпресс-информ; 2007.
3. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. СПб.: Фолиант; 2004.
4. Камаева О.В., Монро П. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Методическое пособие. Под ред. А.А. Скоромца. СПб.; 2003.
5. Ковальчук В.В., Скоромец А.А.. Основные принципы и результаты деятельности мультидисциплинарной бригады при восстановительном лечении пациентов, перенесших инсульт, на примере опыта работы центра неврологической реабилитации. Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. 2007;4:5-9.
6. Виленский Б.С. Инсульт. СПб.: Медицинское информационное агентство; 1995.
7. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде. Consilium Medicum. 2001;5:227-232.
8. Афанасьев В.В. Руководство по неотложной токсикологии. Краснодар: Просвещение-Юг; 2012.
9. Folstein M, Folstein S, McHugh P. Mini-mental State. Journal of Psychiatric Research. 1975;12:189-198. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6.
10. Nasreddine Z, Phillips N, Bacdirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, Cummings J, Chertkow H. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment. Journal of the American Geriatrics Society. 2005;53(4):695-699. doi: 10.1111/j. 1532-5415.2005.53221.x.
11. House A, Dennis M, Hawton K, Warlow C. Methods of Identifying Mood Disorders in Stroke Patients: Experience in the Oxfordshire Community Stroke Project. Age and Ageing. 1989;18(6):371-379. doi: 10.1093/ageing/18.6.371.
12. Hickie I, Lloyd A, Wakefield D, Parker G. The psychiatric status of patients with the chronic fatigue syndrome. The British Journal of Psychiatry. 1990;156(4):534-540. doi: 10.1192/bjp. 156.4.534.
13. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology. 1959;32(1):50-55. doi: 10.1111/j.2044-8341.1959.tb00467.x.
14. Ковальчук В.В. Оценка эффективности и безопасности мидокалма в раннем восстановительном периоде инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113:4:35-40.
15. Bergner M, Bobbitt R., Carter W., Gilson B. The Sickness Impact Profile: Development and Final Revision of a Health Status Measure. Medical Care. 1981;19(8):787-805. doi: 10.1097/00005650-198108000-00001.
16. Ковальчук В.В., Хафизова Т.Л., Галкин А.С. Применение нейрометаболической терапии в составе комплексной реабилитации пациентов после инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114:11:61-66.
17. Одинак М.М., Скворцова В.И., Вознюк И.А., Румянцева С.А., Стаховская Л.В., Клочева Е.Г., Новикова Л.Б., Янишевский С.Н., Голохвастов С.Ю., Цыган Н.В. Оценка эффективности цитофлавина у больных в остром периоде ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110:12:29-36.
18. Федин А.И., Румянцева С.А., Пирадов М.А., Скоромец А.А., Парфенов В.А., Клочева Е.Г., Шоломов И.И., Кухцевич И.И., Золкорняев И.Г., Белоногов М.А. Эффективность нейрометаболического протектора цитофлавина при инфарктах мозга. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2005;1:13-19.

Комментарии