Грипп A/H1N1 как типичная эмерджентная инфекция: Лечение

Статьи ГРИПП A/H1N1 КАК ТИПИЧНАЯ ЭМЕРДЖЕНТНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Госпитализированные больные с более тяжелым течением гриппа размещаются в боксы или одноместные палаты с закрытыми дверьми, отрицательным давлением и 6-12-кратным общим воздухообменом в течение одного часа. Воздух из помещения может откачиваться на улицу или рециркулироваться через специальные фильтры (НЕРА - high efficiency particulate air). В случае наличия экссудата для его отсасывания, а также проведения бронхоскопии или интубации больного необходимо использование процедурной комнаты с отрицательным давлением воздуха.

Больные, инфицированные новым вирусом А/H1N1 с манифестацией клиники нуждаются в противовирусной терапии. На данный момент эти вирусы чувствительны к ингибиторам нейраминидазы (озельтамивиру и занамивиру), но устойчивы к адамантанам (амантадину и ремантадину). Мишенью фармакологического действия озельтамивира и занамивира является вирусная нейраминидаза — фермент, встроенный в оболочку вируса. Благодаря ей, с одной стороны, отмечается выход вирусов гриппа из инфицированных эпителиальных клеток, а с другой - ускоряется их проникновение через слизистый барьер к новым эпителиальным клеткам респираторного тракта. Этот процесс и блокируется ингибиторами нейраминидазы. Дозы и схемы, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения для лечения гриппа А/H1N1 такие же, как и при лечении сезонного гриппа.

Поскольку вирус H1N1 является новым, сведения по клинической эффективности препаратов пока не существует. На основании изученной эффективности ингибиторов нейраминидазы в лабораторных условиях и в клинике при лечении больных сезонным и птичьим гриппом H5N1 можно утверждать, что применение ингибиторов нейраминидаз на ранних стадиях болезни, вызванной новым вирусом гриппа H1N1 должно уменьшить тяжесть и продолжительность заболевания; способствовать предотвращению развития тяжелой формы заболевания и летального исхода.

Озельтамивир (тамифлю) назначается внутрь во время еды (переносится лучше) или независимо от приема пищи. Лечение необходимо назначать не позднее 2 сут от момента заболевания. Взрослым и подросткам ≥12 лет препарат назначают по 75 мг (капсулы или суспензия) 2 раза в сут в течение 5 дней. Детям ≥1 года тамифлю назначают в суспензии для приема внутрь (в течение 5 дней):

Занамивир предназначен для лечения взрослых и детей (от 5 лет). Рекомендованная доза при их лечении составляет 2 ингаляции (2×5 мг) два раза в день в течение 5 дней. Занамивир можно использовать в комбинации с озельтамивиром.

Рациональная противовирусная терапия, как отмечалось выше, начинается как можно раньше. Однако она может применяться на любой стадии болезни, так как вирусная репликация сохраняется. У некоторых больных вирус может реплицироваться в течение длительного времени в результате отсутствия защитного иммунитета к болезни. Поэтому больным с высоким риском развития осложнений и/или тяжелым течением гриппа лечение антивирусными препаратами следует проводить независимо от срока заболевания.

Противовирусная терапия ингибиторами нейраминидаз может быть полезной в первую очередь для следующих групп заболевших: с прогрессирующим заболеванием нижних дыхательных путей с развитием пневмонии; для пациентов с хроническими заболеваниями; для беременных.

В связи с имеющимися данными (при исследовании на животных), что амантадин и ремантадин являются тератогенными и эмбриотоксичными при их введении в достаточно высоких дозах, ингибиторы нейраминидаз должны использоваться беременными в тех случаях, если потенциальная польза оправдывает потенциальный вред, наносимый плоду.

Однако информация о неблагоприятных эффектах озельтамивира или занамивира на беременных или младенцев, рожденных этими женщинами, пока отсутствует. При выборе ингибиторов нейраминидазы для проведения лечения необходимо учитывать их существенные фармакологические различия. Озельтамивир применяется перорально и обеспечивает более высокий систематический уровень. Занамивир применяется в виде ингаляций и имеет низкий уровень системного всасывания. В связи с этим при возникновении осложнений нижних дыхательных путей рекомендуется назначать озельтамивир. После начала лечения сезонного гриппа озельтамивиром возникают психоневрологические симптомы, такие как спутанность сознания или неадекватность поведения, в частности, у детей и подростков, однако вклад озельтамивира в эти побочные эффекты неизвестен. Ингаляционно поступивший занамивир может вызывать бронхоспазм, и у пациентов с ранее присутствующими заболеваниями ДП, вероятно, существует повышенный риск развития этого серьезного побочного эффекта.

К указанным противовирусным препаратам, используемым при гриппе А/H1N1, может развиться резистентность. В связи с этим ВОЗ проводит мониторинг резистентности к антивирусным препаратам. Самостоятельно принимать озельтамивир и занамивир не следует.

Частота появления резистентных штаммов не превышает 1.5%. Мутации в нуклеотидной последовательности, приводящие к устойчивочти к тамифлю, выявлены у 7 из 12 секвенированных штаммов H1N1 2008 года выделения. Уровень устойчивости к ремантадину остается высокой, по данным В.В.Зарубаева (2008) среди 64 проанализированных штаммов гриппа подтипа H1N1 устойчивыми оказались 73%. Устойчивость связана с заменой серина на аспарагин в 31 положении М2-белка² .

Весьма перспективным и эффективным препаратом для экстренной профилактики и лечения гриппа, в максимально ранние сроки инфекции, является циклоферон (метилглюкамина акридонацетат)³.

Препарат способствует ингибированию репродукции, индуцирует синтез альфа-ИФН (1 тип) и гамма-ИФН в ранние сроки (4-8 часов) от момента приема препарата. Препарат является ранним индуктором цитокинов 1-го и 2-го типов. С помощью циклоферона удается добиться нескольких фармакотерапевтических эффектов: стимуляции синтеза ИФН-альфа и гамма (1-го и 2-го типов), активации естественного иммунитета, стабилизирующего и корригирующего адаптивный иммунитет (контроль Thl иммунного ответа, активация противовирусного иммунитета). Важной для клиницистов является способность циклоферона восстанавливать клеточную чувствительность к иммунокорректорам (интерферонам, иммуномодуляторам и другим индукторам интерферона). Применение циклоферона при осложненных и неосложненных формах респираторной инфекции, включая грипп, в том числе и у больных с отягощенным преморбитным фоном, укорачивало длительность интоксикационного и лихорадочного периодов, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, что подтверждено исследованиями В.В.Ивановой (2002), Романцова М.Г. (2003), Е.И.Кондратьевой (2005). Показано, что циклоферон обладает цитопротекторным действием на слизистую оболочку носа, снижает степень деструкции плоского и цилиндрического эпителия, повышает содержание лизоцима, увеличивает уровень sIgA в слюне, защитное действие препарата сохраняется в течение 4-6 месяцев.

Эффективность препарата доказана в рамках многоцентровых рандомизированных контрольно-сравнительных пострегистрационных исследований, включая и эпидемиологические исследования, проводимые специалистами РГМУ (профессор Селькова Е.П.) и специалистами Военно-медицинской академии совместно с медицинской службой ЛенВО.

Препарат был рекомендован ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора» в г.Москве как средство экстренной неспецифической профилактики ОРЗ и гриппа в период повышенного подъема респираторной заболеваемости в детских и подростковых коллективах (приказ №17/22-213 от 18 августа 2003г.).Препарат включен в стандарт медицинской помощи больным гриппом, вызванным идентифицированным вирусом гриппа (грипп птиц) (Приказ Минздравсоцразвития России №460 от 07.06.2006г). Рекомендован Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека №0100/7156-05-23 от 02.09.2005г. Кроме этого результаты проводимых рандомизированных исследований опубликованы в виде методических рекомендаций и информационных писем для врачей (в 2003-2008гг)⁴.

Циклоферон целесообразно применять для экстренной профилактики заболеваемости, во время эпидемического подъема. Препарат подавляет репродукцию вирусов, обладая иммунокорригирующим действием, нормализует нарушения в системе иммунитета, столь характерные для респираторных вирусных инфекций, включая и грипп. Профилактический курс циклоферона в организованных коллективах в период сезонного подъема заболеваемости снижает ее уровень в 2.4 раза ( с 206.9 до 85.6_{0 0} ), изменяет степень тяжести инфекционного процесса, в сторону преобладания легких форм заболевания, добиться отсутствия осложненных и тяжелых форм инфекции. Индекс эффективности и показатель защиты составили 4.4 и 77.5%⁵. Применение его больным гриппом А обосновано, поскольку в 73% случаев больные гриппом и ОРВИ чувствительны к препарату (В.П. Малый, 2007; М.Г. Романцов с соавт., 2008). Наиболее эффективными способами борьбы с симптомами гриппа у детей до 2 лет считаются применение увлажнителя воздуха в режиме «прохладного тумана» и отсасывание грушей скопившейся слизи. Детям до 12 лет нельзя давать аспирин, поскольку может развиться редкое, но очень серьезное осложнение - синдром Рейе (характеризуется быстро прогрессирующей энцефалопатией вследствие отека головного мозга и жировой инфильтрацией печени). У детей данной возрастной группы лучше использовать ацетаминофен или ибупрофен. Все перечисленные препараты способствуют уменьшению боли, лихорадки и некоторых других симптомов заболевания. При наличии пневмонии проводится лечение антибиотиками, которое должно в целом соответствовать рекомендациям для внебольничной пневмонии. В случае подозрения на сопутствующую бактериальную инфекцию у больных, инфицированных новым вирусом гриппа А/H1N1, в качестве руководства для применения антибиотиков необходимо по возможности использовать результаты микробиологических исследований. У пациентов в Мексике развитие пневмонии было связано с недостаточной вентиляцией легких, а внутрибольничная пневмония вызывалась типичными внутрибольничными микроорганизмами. Терапия кортикостероидами у больных гриппом А/H1N1 используется в невысоких дозах при тяжелом течении, протекающем с септическим шоком, острой надпочечниковой недостаточностью. Кроме того, эффективность их, согласно данным ВОЗ, не доказана. Продолжительное использование высоких доз кортикостероидов может привести к длительной вирусной репликации, серьезным побочным эффектам, включая активацию условно-патогенной флоры.

Читать дальше: Профилактика

² Грипп и гриппоподобные инфекции, включая особо опасные формы гриппозной инфекции. Бюллетень проблемной комиссии под редакцией В.И.Покровского, Д.К.Львова, О.И.Киселева, Ф.И.Ершова.-Санкт-Петербург.-2008.-С. 97-98.

³ Препарат включен в федеральный стандарт лечения гриппа, включая и грипп птиц .(Приказ Минздравсоцразвития России № 460 от 07.06.2006г.)

⁴ Профилактика респираторных заболеваний в период эпидемического подъема (по материалам плацебо-контролируемых, сравнительно-контролируемых многоцентровых исследований). М., 2003. Утверждены в ГУ НИИЭМ им.Габричевского.
Методические рекомендации №23 Департамента здравоохранения г.Москвы «Применение циклоферона для экстренной профилактики ОРВИ в организованных коллективах».-Москва.-2008г.
«Многоцелевая монотерапия» циклофероном как средство экстренной профилактики ОРЗ.Информационное письмо для врачей. Утверждено Комитетом по здравоохранению Администрации г.Саратова от 19.01.2004г. за №01-47/104.
Сравнительная профилактическая и фармакоэкономическая эффективность противовирусных препаратов при острых респираторных заболеваниях /Под общей ред.Романцова М.Г., Ершова Ф.И.).,2004;.

⁵ Эффективность циклоферона при проведении экстренной профилактики вирусных инфекций в организованных коллективах (Методические рекомендации для врачей).Шульдяков А.А., Петленко С.В.,Сологуб Т.В., Романцов М.Г..-Санкт-Петербург.-2007.-16с.

1 ноября 2009 г.