Этиотропная терапия вирусных гепатитов у лиц, употребляющих наркотики

Статьи

Опубликовано в журнале:
«ВЕСТНИК Санкт-Петербургской государственной академии им. И, И, Мечникова», 2006, №4, С. 168-174

А. Н. Бондаренко
Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского АМН Украины

Несмотря на большой опыт применения средств этиотропной терапии вирусных инфекций в течение последних 30 лет, арсенал противовирусных препаратов и сегодня остается ограниченным. В первую очередь это касается антивирусных химиопрепаратов различного механизма действия. Прежде всего, это связано с их высокой токсичностью для человека, что обусловлено близостью вирусицидной и токсической доз [9]. Существенным недостатком химиопрепаратов является также их узкий спектр антивирусной активности и селективность в отношении отдельных возбудителей вирусных инфекций [9].

Кроме этого, вирусы, в связи с достаточно высокой вариабельностью их генома, часто приобретают устойчивость к противовирусным соединениям и интерферонам [15, 27]. Противовирусные препараты сами могут вызывать мутации в геноме вирусов, вызывая образование достаточно устойчивых к противовирусной терапии штаммов [15, 20]. Среди них обнаружены подтипы герпес-вирусов, вирусы иммунодефицита человека, вирусы гепатитов, прежде всего гепатита С, и другие.

Открытие в 1957 году интерферонов А. Айзексом и Д. Линденманом и последующая расшифровка механизмов универсальной противовирусной и иммуномодулирующей активности этой группы белков, вне зависимости от типа вирусного возбудителя, дали надежду на их использование в качестве универсальных противовирусных препаратов.

Этому способствовало получение относительно недорогих рекомбинантных генно-инженерных препаратов интерферонов. Однако длительный опыт клинического применения различных типов экзогенных и эндогенных интерферонов (в основном а-интерферонов) не оправдал надежды на высокую эффективность. Публикации последних лет все чаще связывают противовирусное действие интерферонов именно с их иммуномодулирующими, активизирующими клеточное противовирусное звено иммунитета свойствами, а не с непосредственными противовирусными молекулярными механизмами [8, 10].

Помимо этого, у рекомбинантных интерферонов выявлен достаточно широкий спектр побочных и не всегда безопасных реакций (аутоиммунный тиреоидит, активизация других аутоиммунных процессов, тромбоцитопения, пирогенные и аллергические реакции), особенно проявляющихся при длительном их применении (6-12-24 и более месяцев) [15, 27]. Повышение эффективности интерферонов требует значительного увеличения их дозы и пролонгации сроков лечения, что неизбежно приводит к ятрогенным осложнениям терапии. В 2001 году появилась группа пролонгированных рекомбинантных интерферонов — ПЭГ-интерферонов (ковалентно связанный белок интерферон с полиэтиленгликолем). По данным разработчиков [24], эти интерфероны имеют более высокую эффективность за счет постепенного гидролиза комплекса ПЭГ-интерферона на интерферон и полиэтиленгликоль, а следовательно, постоянного поддержания достаточно высокого уровня (концентрации) интерферона в крови и тканях макроорганизма. По данным производителя [24], уровень интерферона в сыворотке крови после однократного введения «Пегинтрона» в дозе от 0,5 до 1,5 мкг/кг достигает более 100-400 МЕ/мл (при физиологическом уровне 0-5 МЕ/мл) и постепенно снижается в течение 7 дней до 10-20 ME/ мл. Однако в данном случае не учитывается динамика рефрактерности клеток к интерферону. Постоянно высокий уровень препарата в тканях приводит к снижению чувствительности клеток к интерферону и депрессии его иммуномодулирующего и противовирусного эффектов [17]. Известно, что любая функциональная биосистема при постоянной активации реагирует торможением, а при гиперактивации запредельным торможением. Кроме этого, трудно оценить постоянное воздействие высоких доз интерферона на иммунный гомеокинез. Поэтому при использовании пролонгированных интерферонов необходимым условием является исследование чувствительности клеток к интерферону и коррекция в связи с этим дозы и режима введения препарата. Однако в клинике такие исследования не проводятся не только в отношении пролонгированных интерферонов, но и обычных рекомбинантных интерферонов.

Известно, что синтез а-интерферонов в макроорганизме человека кодируется более, чем 20 генами, обусловливая многообразие подтипов интерферонов [8]. Но в клинической практике мало учитывается тот факт, что основная группа препаратов интерферона — генно-инженерные. Это продукты только одного, не всегда полноценного гена, интегрированного в биологическую систему (бактериальную или дрожжевую клетку, реже клетку эукариот). Полученные таким путем интерфероны хотя и обладают основными свойствами естественных интерферонов, но не всегда полноценны и могут обладать гетерогенными свойствами. Поэтому спустя некоторое время (обычно в течение 2-3 недель) к такому интерферону начинают активно синтезироваться антитела [8, 15, 27]. Последние его связывают и инактивируют, что приводит к значительному снижению терапевтического эффекта вплоть до полного отсутствия. В связи с этим тест на выявление антител к а-интерферону в терапии хронических вирусных инфекций стал практически обязательным.

В какой-то степени проблему можно решить, применяя естественные экзогенные человеческие интерфероны, что значительно снижает риск развития осложнений и вероятность синтеза антител к интерферону, за счет чего повышается эффективность лечения. Однако стоимость этих интерферонов высока и значительно превышает стоимость даже дорогих рекомбинантных интерферонов и их пролонгированных аналогов, что резко ограничивает применение естественных интерферонов в клинической практике.

В последние 10 лет в клинической практике отрабатываются схемы терапии вирусных инфекций комбинациями интерферонов с противовирусными химиопрепаратами и комбинациями из химиопрепаратов. Так, «стандартом» терапии гепатита С стала комбинация а-интерферонов с рибавирином, а при гепатите В — с ламивудином [ 15,20,27]. В терапии ВИЧ-инфекции уже эффективно используются комбинации химиопрепаратов — азидотимидин+ламивудин, азидотимидин+невирапин, азидотимидин+ламивудин+индиановир и другие.

Проанализировав отрицательные стороны применения различных интерферонов и их сравнительно невысокую эффективность в лечении вирусных инфекций, необходимо отметить, что, несмотря на это, интерфероны, имея достаточно широкий спектр противовирусной активности, и сегодня все еще остаются наиболее универсальным средством этиотропной и патогенетической терапии ВГ.

Реальной альтернативой интерферонам сегодня может быть применение относительно новой группы фармакологических иммуномодуляторов — индукторов интерфероногенеза. Эти препараты по своей химической структуре достаточно разнородны и обладают различной способностью индуцировать синтез эндогенного интерферона. Отличительной особенностью их является индуцирование синтеза интерферонов не только иммуноцитами, но и клетками других органов и тканей. Помимо этого, им присуща способность стимулировать синтез различных типов интерферонов. Это делает очевидным преимущество применения индукторов перед синтетическими интерферонами: соблюдается принцип органо- и тканеспецифичности терапии; на эндогенный интерферон практически не образуются аутоантитела; возможность подбора индуктора для преимущественного синтеза интерферона в пораженном органе или ткани; схемы и режимы введения индукторов учитывают наличие рефрактерности клеток. Кроме этого, индукторы, как правило, хорошо переносятся в процессе лечения и имеют низкий процент побочных эффектов по сравнению с рекомбинантными интерферонами. Не последнюю роль в предпочтении их играет и значительно более высокий показатель соотношения цена/эффективность по сравнению с экзогенными интерферонами. Это подчеркивает, кроме научной и практической значимости, еще и экономическую целесообразность дальнейшей разработки новых подходов к использованию индукторов интерфероногенеза.

Необходимо также сравнение фармакодинамики и кинетики рекомбинантных и эндогенных интерферонов индукторами синтеза. Так, по данным исследователей, при однократном парентеральном введении экзогенного интерферона в дозе 3-5-10 млн ME уровень его в сыворотке крови в первые часы достигает 10-20 МЕ/мл — 50-80 МЕ/мл и снижается до физиологических показателей к концу 1-х суток [9, 10, 24]. При однократном введении пролонгированных ПЭГ-интерферонов в дозе от 0,5 до 1,5 мкг/кг уровень интерферона в сыворотке крови в течение первых суток достигает уровня 200-500 МЕ/мл, постепенно повышаясь в течение 2-х суток с постепенным снижением к концу недели до уровня 20-40 МЕ/мл. После однократного парентерального применения низкомолекулярных индукторов интерфероногенеза (неовир или циклоферон в дозе 250-500 мг) содержание эндогенного интерферона в сыворотке крови на протяжении первых 4-8 часов достигает 70-80 МЕ/мл и постепенно снижается в концу 2-х суток до уровня 5-20 МЕ/мл. При повторном введении этих препаратов спустя 24 часа после 1-го введения динамика повторяется, и уровень интерферона достигает 80-100 МЕ/мл, но на 2-й неделе применения препаратов возрастает период рефрактерности клеток и оптимальный интервал между введениями индуктора достигает 48 часов. Это предусмотрено методиками применения индукторов интерфероногенеза, рекомендуемыми их производителями [10]. Режим введения предусматривает и наличие дозозависимого эффекта — вначале препарат вводится в большей дозе, а затем в постоянной поддерживающей. Однако производители постоянно проводят коррекцию режимов и схем введения индукторов. Это свидетельствует о том, что и сегодня, спустя 8 лет с начала их широкого клинического применения, тактика использования этих препаратов находится в стадии доработки. Кроме этого, в настоящее время наметился спад интереса среди практикующих врачей к индукторам интерфероногенеза — некоторые указывают на их низкую эффективность, в частности на их низкую интерфероногенную активность, и отдают предпочтение рекомбинантным интерферонам. Это вызывает необходимость продолжения поисков новых методик использования индукторов интерфероногенеза в клинике, и прежде всего потому, что эти препараты в большинстве случаев относятся к группе иммунных модуляторов, так как регулируют синтез интерферонов, которые являются интерлейкинами. Применение индукторов интерфероногенеза у пациента должно быть индивидуальным, хотя в клинической практике часто не учитывается известный факт, что конкретные лица «отвечают» на индукцию интерфероногенеза в неодинаковой мере [17]. Не рекомендуется производителем и не используется в клинике определение чувствительности макроорганизма к индукторам, что делает затруднительным прогноз эффективности терапии и возможного развития осложнений от применения препарата. Кроме этого, при использовании индуктора необходимо исследовать 2 ведущих показателя: длительность и динамику рефрактерности к нему; уровень и динамику индуцированного эндогенного интерферона.

Парентеральные вирусные гепатиты (ВГ), одна из ведущих групп вирусных инфекций человека, для которой, наряду с ВИЧ-инфекцией, в настоящее время активно разрабатывается этиотропная терапия. Это связано с широкой распространенностью ВГ, высоким риском глубокой инвалидизации и летальности в связи с частым исходом парентеральных ВГ в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Серьезной проблемой на современном этапе стало то, что в структуре заболеваемости ВГ сейчас преобладают лица, употребляющие наркотики, и в первую очередь препараты опийной группы. В странах бывшего СССР наркопотребление имеет существенные отличия от развитых стран Европы и США, где в основном используются «очищенные» и синтетические наркотики [1, 2, 11, 12, 20, 27]. В странах СНГ хотя и растет уровень потребления героина, но более 90% наркопотребителей используют кустарно изготовленные суррогаты опия. Такие пациенты могут составлять более 60-70% больных ВГ, а в отдельные периоды года (чаще зимний период) более 80% стационарных больных в инфекционных клиниках [5]. Немаловажен и тот факт, что, по данным многих источников, до 90% парентеральных наркоманов инфицированы вирусом гепатита С и ВИЧ [3, 5, 11]. Кроме этого, у этой группы больных в структуре ВГ преобладают микст-гепатиты, а в последнее время повысился уровень инфицирования тремя вирусами гепатитов — B+C+D [5, 11]. Такая ситуация ярко иллюстрирует то, что в настоящее время проблема ВГ — это ВГ плюс парентеральная наркомания. Следовательно, изменение патогенеза, полиморфность клинической картины, волнообразность течения, высокий процент хронизации и повышение летальности при ВГ непосредственно связаны именно с употреблением наркотиков.

Опиаты оказывают существенное влияние на иммунную систему человека, а следовательно, и на течение инфекционного процесса [7, 11, 19]. Они оказывают разнонаправленное влияние на иммунный гомеокинез, что зависит от дозы и экспозиции наркотика, — как стимулирующее, так и депрессивное [7, 11-13]. Непосредственное интегральное иммуносупрессивное влияние на иммунитет объясняет и тот факт, что у наркоманов при активном иммунном ответе преобладают не системные, а местные, более древние макрофагально-нейтрофильные реакции на повреждение. В случае отказа от наркотика отсутствие постоянного иммуносупрессивного влияния наркотика на иммуноциты приводит к активации, порой чрезмерной, иммунной системы, что влечет за собой гиперергические иммунные реакции, активацию аутоиммунных реакций, а следовательно, дополнительное повреждение участвующих в иммунном воспалении органов или тканей. Становится очевидным, что использование наркотиков не может не влиять на патогенез и клинику ВГ, а следовательно, требует особых подходов к терапии [11-13].

В последние годы появляется все больше работ, посвященных проблеме ВГ у лиц, употребляющих наркотики [1, 2, 8, 11-14, 22]. Однако большинство из них рассматривают вопросы патогенеза и только в отдельных работах касаются проблем терапии [6, 8, 12, 13, 22]. Исследования, посвященные этиотропной терапии ВГ у наркопотребителей, вообще единичны [22].

Официальная медицина и у нас и за рубежом категорически отказывается от применения этиотропной терапии у больных ВГ, употребляющих наркотики [15, 20, 27]. Большинство авторов объясняет это низкой эффективностью этиотропного лечения ВГ у наркопотребителей [15, 27]. Некоторые исследователи даже рассматривают употребление наркотиков как противопоказание для интерферонотерапии [15]. Возможным считается применение противовирусных препаратов у наркопотребителей с ВГ только в случае полного отказа от наркотиков и только спустя 3-6 месяцев [15, 27]. Подавляющее большинство лиц, парентерально употребляющих наркотики, наркозависимы и отказ от наркотика у них реально невозможен [3, 11]. Кроме этого, отказ от наркотика практически невозможен из-за крайней метаболической и физиологической зависимости пациента, а также страха возникновения абстиненции. Необходимо также указать на то, что развитие абстиненции резко утяжеляет течение ВГ и ухудшает его прогноз [3, 6]. Следовательно, парентеральные наркопотребители, страдающие ВГ, реально практически лишены возможности получения противовирусной терапии. Клиническая практика это действительно подтверждает.

Кроме этого, при этиотропной терапии ВГ у наркопотребителей возникает комплекс серьезных проблем. Так, большинство наркопотребителей инфицировано одновременно несколькими вирусами ВГ. В данном случае применение противовирусных химиопрепаратов ограничено их селективностью и узким спектром активности в отношении возбудителей ВГ. Более серьезным ограничением применения этой группы препаратов является достаточно высокая токсичность используемых химиопрепаратов. Продолжение приема токсичных суррогатов опия одновременно с химиопрепаратами приведет к суммации токсичных эффектов, что неблагоприятно отразится на течении ВГ и его исходах. Не последнюю роль играет и так называемый «цитолитическии криз», возникающий у больных ВГ на фоне противовирусной терапии. Токсическое влияние наркотиков на паренхиму печени, особенно суррогатов опия, бесспорно [2, 7, 15, 20]. Поэтому продолжение введения наркотиков на фоне «цитолитического криза» может его усилить и привести к фатальным последствиям, что еще раз иллюстрирует ограничения для проведения противовирусной терапии ВГ у наркопотребителей.

Учитывая изложенное выше, можно сформулировать основные требования, которым должны отвечать препараты, используемые для этиотропной терапии ВГ у наркопотребителей:

Широкий спектр противовирусной активности в отношении вирусов возбудителей парентеральных гепатитов — В, С, D и G.
Активность в отношении вирусов ВИЧ.
Низкая токсичность.
Возможность использования на фоне употребления наркотиков, и в первую очередь суррогатов опия.
Возможность сочетания с другими противовирусными препаратами.

К сожалению, сегодня ни один из известных противовирусных препаратов не отвечает указанным требованиям. Интерфероны, имея широкий спектр противовирусной активности и низкую токсичность, могут вызывать депрессивные состояния вплоть до суицида [22, 25, 26]. В первую очередь это касается лиц с психоэмоциональными нарушениями, к которым и относятся наркопотребители. У этих пациентов интерферонотерапия возможна только после проведения превентивного курса антидепрессантами и в дальнейшем на фоне применения этих препаратов под постоянным контролем психиатра [23, 26]. Это также, наряду с низкой эффективностью интерферонов при ВГ у наркопотребителей, ограничивает их применение у этой группы больных.

Наиболее подходящей группой препаратов, которые максимально подходят под указанные выше требования к противовирусной терапии, являются индукторы интерфероногенеза. В первую очередь это касается производных классов акридонов (циклоферон, неовир) и флуоренов (амиксин). Индукторы интерфероногенеза имеют широкий спектр противовирусной активности за счет активации синтеза в макроорганизме эндогенных полноценных интерферонов разных типов. Эта группа препаратов имеет способность активизировать преимущественно синтез определенного типа интерферонов и селективность в отношении отдельных органов и тканей макроорганизма [8, 9, 21]. У данной группы препаратов практически отсутствуют токсичность и побочные эффекты, за исключением индивидуальной непереносимости. При индукции интерфероногенеза производными акридонуксусной кислоты (неовир и циклоферон) уровень сывороточного а-интерферона у больных сопоставим, а в некоторых случаях даже превосходит таковой, после введения терапевтических доз рекомбинантных интерферонов, рекомендованных для терапии ВГ [8, 21]. Преимуществом индукторов интерфероногенеза является и то, что даже при длительном их применении к эндогенным интерферонам не образуются антитела, в противоположность рекомбинантным интерферонам [8, 21]. Не вызывают индукторы и выраженного «цитолитического криза» на фоне терапии ВГ. К положительным свойствам индукторов интерфероногенеза относится и их сочетаемость с другими противовирусными препаратами, что позволяет повысить эффективность противовирусной терапии [8,21]. Немаловажным фактором, позволяющим широко использовать именно индукторы интерфероногенеза в терапии пациентов ВГ, употребляющих наркотики, является невысокая цена индукторов, что позволяет больным продолжать применение препаратов на этапе амбулаторной терапии. Лидирующее положение в списке используемых в клинической практике индукторов для лечения ВГ по соотношению «цена/эффективность» является циклоферон.

В последние несколько лет появились отдельные исследования, посвященные применению циклоферона в терапии ВГ у наркопотребителей [6, 12-14, 18, 22]. В этих работах показана достаточная эффективность циклоферона в данной группе больных. Исследователи использовали режимы применения и дозы циклоферона, рекомендованные производителем препарата («Полисан», Россия). Индуктор применяли в периоде ранней реконвалесценции ВГ. Препарат вводили в виде 12,5% раствора внутримышечно или внутривенно. При первом введении использовали 2,0-4,0 мл раствора, все последующие введения — по 2,0 мл. Режим применения циклоферона по дням введения был следующим: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23. После этого препарат продолжали вводить в поддерживающем режиме по 1 инъекции (по 2,0 мл) 1-2 раза в неделю. Курс терапии составляет от 1 до 6 месяцев.

В подавляющем большинстве публикаций не было отмечено негативного влияния циклоферона на течение ВГ у наркопотребителей [12-14, 18, 22]. Обращает на себя внимание тот факт, что при применении препарата не исследовалась чувствительность пациентов к индуктору, период рефрактерности к препарату и индукция синтеза эндогенного интерферона [12-14, 22]. Естественно, производителем циклоферона при разработке режимов и доз применения препарата эти показатели учитывались, что нашло свое отражение в режимах введения, указанных в инструкции к препарату.

Циклоферон как индуктор интерфероногенеза относится к группе иммуномодуляторов. Известно, что для этих препаратов не может существовать какой-либо «жесткой» схемы применения, так как чувствительность к иммуномодуляторам крайне индивидуальна [1, 3, 17]. Об этом же свидетельствует и частое изменение производителем режимов применения циклоферона. Такие изменения претерпели инструкции, утвержденные в 1995, 1996, 1997 и 2000 годах. Опыт клинического применения циклоферона насчитывает около 10 лет [21]. Однако широкое его практическое применение не превышает пятилетнего периода.

Приведенное выше говорит о том, что дозы и режимы применения циклоферона на сегодня еще достаточно не отработаны и будут претерпевать изменения. Поэтому в тактике применения этого препарата и индукторов интерфероногенеза необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к этим иммуномодуляторам [1, 17]. Кроме этого, ведущим свойством (но далеко не единственным) индукторов является активация системы интерферонов и повышение уровня эндогенного а-интерферона в тканях. Поэтому другим необходимым условием применения индукторов является учет динамики уровня сывороточного а-интерферона на период использования препарата с последующей оценкой эффективности и целесообразности терапии и, возможно, ее коррекции.

Проведенные исследования показали, что более чем у 70% больных ВГ, употребляющих наркотики, в случае применения циклоферона после 5-го введения отмечается снижение активности индукции синтеза интерферона и восстановление чувствительности к индуктору происходит через 7-10 дней [1, 3, 6]. Нецелесообразно также применение циклоферона на фоне глюкокортикоидной терапии, так как глюкокортикоиды вызывают депрессию синтеза а-интерферона [6]. Оптимально применение циклоферона только после применения глюкокортикоидов, особенно после длительного курса дексаметазоном, который резко снижает активность коры надпочечников [4]. В данном случае индуктор способен проявлять не только интерфероногенные свойства, а и оказывать корригирующее влияние на активность надпочечников, повышая сниженный уровень эндогенных глюкокортикоидов [6]. У наркозависимых пациентов с микст-гепатитами с тяжелым, волнообразным и длительным течением применение циклоферона после окончания глюкокортикоидной терапии может стать единственным средством, позволяющим сократить сроки стационарного лечения и достичь клинико-биохимической ремиссии [6].

К сожалению, использование циклоферона у парентеральных наркопотребителей при ВГ имеет определенные ограничения. В случае применения индуктора одновременно с приемом больными наркотика или введение наркотиков в интервале 12 часов до или после введения циклоферона возможно резкое ухудшение течения ВГ [3,6]. Использование больными ВГ наркотиков, даже суррогатов опия, за 24 часа до или после введения циклоферона не приводит к побочным эффектам терапии, связанным с индуктором [3, 6].

Проведенные исследования по оптимизации применения индукторов интерфероногенеза в терапии ВГ у наркопотребителей [1, 3, 6] позволили выработать определенные рекомендации по их применению у этой категории больных. Так, для предварительной оценки возможной эффективности и целесообразности применения индукторов интерфероногенеза необходимо определять индивидуальную чувствительность пациента к индуктору [17]. Также необходимым условием терапии у наркопотребителей с ВГ является динамический контроль уровня а-интерферона в крови, что позволяет определить длительность рефрактерного периода и скорректировать режим введения индуктора. Что касается циклоферона, пациентам с ВГ, употребляющим наркотики, можно рекомендовать применение 12,5% раствора индуктора внутримышечно в следующем режиме по дням введения: 1, 2, 4, 6 и 8. На первое введение 4,0 мл препарата и на последующие по 2,0 мл. При необходимости (при остром ВГ, микст-гепатите или суперинфекции) курс повторяют 1-2 раза с интервалом в 7-10 дней. Целесообразно продолжить введение препарата в поддерживающем режиме по 2,0 мл 1-2 раза в неделю в течение 3-6 месяцев. У пациентов с исходно высоким уровнем сывороточного а-интерферона (более 40-50 пкг/мл) применение циклоферона нецелесообразно, что также подтверждают данные литературы [16].

Крайне актуальным сегодня, в условиях недостаточного финансирования государственного сектора здравоохранения стран бывшего СССР, а также низкой как социальной, так и материальной обеспеченности большинства наркопотребителей, становится вопрос о стоимости терапии ВГ у лиц, употребляющих наркотики. Поэтому на одно из первых мест по возможности реального применения этиотропной терапии ВГ у наркопотребителей выходят именно индукторы интерфероногенеза. Именно их доступная стоимость, наряду с другими положительными сторонами применения в терапии ВГ у лиц, употребляющих наркотики, позволяет считать их ведущей группой препаратов в этиотропном лечении ВГ у наркопотребителей.

Еще одним из способов решения проблемы терапии ВГ у наркопотребителей является профилактика инфицирования вирусами парентеральных ВГ у этой группы лиц. Несмотря на то что среди этой категории пациентов преобладает инфицирование несколькими вирусами (В+С, B+C+D), остается еще достаточно большой процент лиц, инфицированных только вирусами гепатита С. В данном случае нужно активно применять вакцинацию. К сожалению, сегодня реально существуют для практического использования только вакцины от гепатитов А и В. Но несмотря на это, используя у наркопотребителей с гепатитом С вакцинацию от гепатита В, можно в дальнейшем предотвратить инфицирование вирусами гепатитов В и D. Это уже реально позволит упростить сложность терапии микст-гепатитов, так как вопросы этиотропного лечения микст-гепатитов сегодня практически не решены и для обычных пациентов с ВГ.

В данной ситуации уместно указать на тот факт, что в литературе имеют место отдельные публикации, в которых без особого акцента указывается, что микст-гепатиты у наркозависимых больных ВГ протекают клинически легче, чем моногепатиты [13]. Объяснения этому в доступной литературе нет. Скорее всего, в данной ситуации имеет место интерференция вирусов и их «борьба за клетку-хозяина», в результате которой уменьшается активность репликации каждого из вирусов, а следовательно, снижается глубина патологических изменений в макроорганизме. В данной ситуации не исключена возможность повышения эффективности этиотропного лечения ВГ у наркопотребителей. Однако этот вопрос требует детального и глубокого комплексного изучения с привлечением исследований в области молекулярной биологии и фармакологии.

Подводя итог, можно сказать, что в настоящее время этиотропная терапия ВГ у лиц, употребляющих наркотики, находится только на начальных этапах разработки. Но, учитывая преобладание в структуре заболеваемости парентеральными ВГ наркопотребителей и сохранение этой тенденции в ближайшие годы, проблемы терапии и профилактики ВГ будут в дальнейшем приоритетно разрабатываться именно для этой категории пациентов.

Список литературы
1. Бондаренко А. М., Егорова М. В. Вивчення чутливостл до штерферошв та ix шдукторов у хворих на BipycHi гепатити, яю вживають наркотики // Медичш перспективи. Т. VII, № 4. 2002. С. 91-93.
2. Возганова Ж. /., Шкурба А. В., Сиротинсъкий В. С, Чуба П. С. Клшхчний nepe6ir BipycHoro гепатиту В та С у хворих, що вживають отати // Гнфекщйшхвороби. 1998. № 2. С. 15-17.
3. Фролов А. Ф., Бондаренко А. М. ОшташзанДя застосування шдуктор1в штерфероногенезу у лш- уванш BipycHHX гепатштв В та С у хворих, яи вжива-ють наркотики // iнфекцшш хвороби. № 3. 2002. С. 16-19.
4. Березняков И. Г. Глюкокортикоиды: клиническое применение (пособие для врачей) // Метод, рекомендации. Харьков.: ХИУВ, 1995. 42 с.
5. Бондаренко А. Н. Глюкокортикоидная активность надпочечников у больных вирусными гепатитами, употребляющих наркотики // Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. № 1-2 (4). 2003. С. 180-185.
6. Бондаренко А. М. Индукция уровня а-интерферона циклофероном у наркозависимых больных вирусным гепатитом // Врач. 2003. № 6. С. 55-56.
7. Веселовская Н. В., Коваленко А. Е. Наркотики. М.: «Триада-Х», 2000. 206 с.
8. Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и при патологии. М.: Мед., 1996. 240 с.
9. Ершов Ф. И. Антивирусные препараты. М.: Мед., 1998. 192 с.
10. Ершов Ф. И., Коваленко А. Л., РоманцовМ.Е, Еолубев С. Ю. Циклоферон. Клиническая фармакология и терапия: Руководство для врачей. СПб., 1998.109 с.
11. Жданова К. В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2000. 45 с.
12. Жмуровская Л. С. Клинико-иммунологические особенности и исходы гепатитов В, С и В+С у больных наркоманией: Автореф. дис.... канд. мед. наук. СПб., 2001. 23 с.
13. Иванова Е Ф. Клинико-иммунологические особенности и исходы гепатитов В, С и В+С у больных наркоманией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Минск, 2002. 23 с.
14. Лесная И. Н. Вирусные гепатиты В и С у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Саратов, 2002. 23 с.
15. Маер К. П. Гепатит и последствия гепатита. М.: Гэотар-Мед, 2001. 424 с.
16. Павлова Л. Е., Макашова В. В., Токмалаев А. К. Система интерферона при вирусных гепатитах // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. № 1.С. 48-51.
17. Мезенцева М. В., Наровлянский А. Н., Оспелъникова Т Я., Касьянова Н. В. и др. Прогнозирование эффективности интерферонотерапии при различных формах патологии // Иммунология. 2001. № 4. С. 41-44.
18. Самонина С. В. Клинические особенности и эффективность иммуно-модулирующей терапии ви русного гепатита С у подростков, употребляющих наркотические вещества: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002. 24 с.
19. Сергеева М. Г., Гришина 3. В., Варфоломеев С Д. Механизм влияния морфина на пролиферацию лимфоцитов человека // Иммунология. 1995. № 5. С. 35-38.
20. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты. Изд. 2-е. СПб.: Теза, 1998. 332 с.
21. Ершов Ф. И., Коваленко А. Л., Романцов М. Г., Голубев С. Ю. Циклоферон. Клиническая фармакология и терапия: Руководство для врачей. СПб., 1998. 109 с.
22. Мезенцева М. В., Норовлянский А. Н., Касьянова Н. В., Щербенко В. Э. и др. Циклоферон — в терапии острого вирусного гепатита у наркоманов // Циклоферон — от эксперимента в клинику. Применение лекарственных форм циклоферона. СПб., 2002. С. 108-114.
23. Schafer M., Schmidt E, Атапп В., Schlosser S. et at. Adding low-dose antidepressants to interferon al pha treatment for chronic hepatitis С improved psychiatric tolerability in a patient with schizoaffective psy chosis // Neuropsychobiology 2000. Vol. 42, N 1. P. 43-45.
24. Comparision of PEG-interferon alfa-2b (Pegin-tron, SCH 54031) plus Rebetol (SCH 18908) vs interfer on alfa-2b (Intron A, SCH 30500) plus Rebetol for treat-ment of chronic hepatitis С in previously untreated adult subjects. Kenilworth, NJ: Schering-Plough, 2001.
25. Kraus M. R., Schafer A., CsefH., Scheurlen M. et al. Emotional state, coping styles, and somatic vari ables in patients with chronic hepatitis С // Psychosomatics. 2000. Vol. 41, № 5. P. 377-384.
26. Schafer M., Boetsch Т., Laakmann G. Psychosis in a methadone-substituted patient during interferon- alpha treatment of hepatitis С // Addiction. 2000 — Vol. 95, №7. P. 1101-1110.