Наружная терапия баланопостита
Статьи Опубликовано в журнале:«Клиническая дерматология и венерология » № 2, 2016
Д.И. Ласеев1, М.Г. Ласеева2, А.И. Таратынова2
1 ГБУЗ РМ «Мордовский республиканским кожно-венерологическии диспансер», Саранск, Россия, 430032;
2 ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск, Россия, 430005
На баланопостит приходится 47% заболеваний кожи полового члена и 11% обращений пациентов в клиники и кабинеты урогенитальных инфекций.
Цель исследования - изучить эффективность монотерапии баланопостита топическим низкомолекулярным индуктором интерферона в форме линимента Циклоферон в сравнении с наружным применением физиологического раствора с индифферентной присыпкой и комбинированного крема с гидрокортизоном, натамицином и неомицином.
Материал и методы. Исследовались триггерные факторы изучаемого дерматоза, состав микрофлоры отделяемого с высыпаний, выраженность клинических симптомов, уровень приверженности к лечению у 60 больных баланопоститом.
Результаты. Определен преморбидный фон баланопостита, выявлено преобладание вирусов в микрофлоре кожи головки и внутреннего листка крайней плоти полового члена и незначительная роль грибов рода Candida в развитии патологического процесса.
Выводы. Установлена значимая клиническая эффективность линимента Циклоферон, что отразилось в снижении выраженности и сокращении длительности изучаемых клинических параметров, субъективных ощущений, длительной ремиссии, высоком значении показателя комплаентности. Проведена сравнительная оценка изучаемых видов лечения, которая охарактеризовала наружную индифферентную терапию как наименее эффективную. Не зафиксировано значимых различий в результатах лечения между комбинированным кремом и линиментом Циклоферон.
Ключевые слова: баланопостит, Циклоферон, комплаентность, монотерапия, микрофлора.
Topical treatment of balanoposthitis
D.I. Laseev, M.G. Laseeva, A.I. Taratynova
Mordovia Republican Clinic of Skin and Venereal Diseases, Saransk, Russia, 430032;
Ogarev Mordovia State University, Institute of Medicine, Saransk, Russia, 430005
Relevance. Balanoposthitis accounts for 47% of penile skin diseases and 11% of cases when patients seek medical advice in clinics or visit specialists for urogenital infections.
Objective. The study was aimed at assessing the efficacy of monotherapy of balanoposthitis with topical small-molecular-weight interferon inducer in the form of Cycloferon liniment compared to topical application of saline with indifferent dusting powder and coformulated cream with hydrocortisone, natamycin, and neomycin.
Material and methods. We investigated trigger factors of studied dermatosis, composition of rash microflora, severity of clinical symptoms, the level of adherence to treatment in 60 patients with balanoposthitis.
Results. We determined the premorbid baseline of balanoposthitis, detected the prevalence of viruses in the microflora of the skin of the balanus and inner layer of the foreskin and minor role of Candida fungi in the development of the pathological process.
Conclusions. We observed significant clinical efficacy of Cycloferon liniment, which was reflected in reduced severity and duration of the studied clinical parameters, subjective sensations, long-term remission, and higher value of compliance index. The comparative evaluation of the treatments under study has shown that indifferent topical therapy was the least effective one. No significant differences in treatment outcomes were observed between the coformulated cream and Cycloferon liniment.
Keywords: balanoposthitis, Cycloferon, compliance, monotherapy, microflora.
Проблема баланопостита представляется сегодня чрезвычайно актуальной в связи с широкой распространенностью данного заболевания. По данным зарубежной литературы [1-3], на баланопостит приходится 47% заболеваний кожи полового члена и 11% обращений пациентов в клиники и кабинеты урогенитальных инфекций. В литературе [4] обсуждается значение различных факторов, способствующих развитию баланопостита: наличие уретрита, местное применение различных контрацептивов или препаратов для профилактики инфекций, передаваемых половым путем, химическое воздействие смегмы, удлиненная крайняя плоть, нарушение правил личной гигиены, эндокринопатии.
Рядом авторов [5] установлено, что в состав микрофлоры кожи головки и внутреннего листка крайней плоти полового члена у больных том чаще входят: Human herpesvirus 1, 2, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Human papillomavirus, Gardnerella vaginalis и грибы рода Candida. Отдельную группу формируют микроорганизмы, ассоциированные с неспецифическим поражением кожи гениталий (Enterococcus faecalis - 35,5%, Enterococcus proteus - 25,8%, Escherichia coli - 38,7%). В настоящее время чаще встречаются смешанные инфекции (55,8%), а моноинфекции присутствуют в небольшом проценте случаев (8,7%). Определена возрастающая роль условно-патогенных микроорганизмов (33,6%). К факторам, влияющим на возникновение эрозивно-язвенного баланопостита, относят незащищенные орогенитальные и аногенитальные контакты (72,2%), частую смену половых партнеров (71,1%), воздействие температуры и влажности (16,4%), соматические заболевания (7,7%), редкое проведение гигиенических процедур (16,4%).
Если этиопатогенез баланопоститов при инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), полно исследован, то причинные факторы неспецифических поражений кожи головки и внутреннего листка крайней плоти изучены мало и требуют дальнейших изысканий [6, 7].
Для лечения баланопостита используют как консервативные, так и оперативные методы (circumcisio), выбор которых, наряду с оценкой анамнеза и клинической картины заболевания, обусловлен данными микробиологических и других методов исследования [4].
Разногласия в медицинском мире по поводу причин и факторов формирования баланопостита делают необходимым комплексный подход к диагностике данного заболевания с привлечением нескольких лабораторных методик [8-10]. Широкое распространение неспецифического баланопостита обусловливает социальную проблему - снижение качества жизни пациентов.
Линимент Циклоферона 5% (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Россия) - низкомолекулярный индуктор интерферона с широким спектром биологической активности (в том числе противовирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной, антипролиферативной, противоопухолевой). Препарат повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций и практически не имеет побочных действий, не обладает пирогенностью, аллергенностью и канцерогенным эффектом. В состав входит действующий препарат меглюмина акридонацетат (50 мг) и вспомогательные вещества: бензалкония хлорид (0,1 мг), 1,2-пропиленгликоль (до 1 мл) [10].
Цель исследования - изучение эффективности монотерапии линиментом Циклоферона больных баланопоститом.
Материал и методы
Исследование проводилось в ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский кожно-венерологический диспансер» Саранска. Обследованы 60 больных баланопоститом в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст 29,90±1,25 года) в стадии обострения патологического кожного процесса.
Проведено простое слепое рандомизированное сравнительное исследование в параллельных группах. Пациенты были распределены на три группы.
В состав 1-й группы вошли 20 пациентов, получивших местную индифферентную терапию: ванночки с 0,9% раствором натрия хлорида (по 10 мин 1 раз в сутки) и присыпку с тальком и оксидом цинка (1 раз в сутки) в течение 5 дней. Данную группу можно рассматривать в качестве плацебо.
Во 2-ю группу были включены 20 больных, получавших наружное лечение комбинированным препаратом в форме крема, содержащего гидрокортизон (10 мг), натамицин (10 мг) и неомицина сульфат (3500 ЕД) 2 раза в сутки в течение 5 дней.
3-ю группу составили 20 пациентов, которым была назначена топическая монотерапия линиментом Циклоферона 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Пациентам всех групп были даны рекомендации по уходу за кожей паховой области.
Степень выраженности клинической картины и эффективность терапии баланопостита оценивали с помощью клинического наблюдения (оценка в баллах от 0 до 5 выраженности гиперемии, отечности, эрозий, белого творожистого налета, мокнутия, трещин и фимоза при первичном обращении и к окончанию лечения) и определения длительности ремиссии.
Оценка преморбидного фона и триггерных факторов изучаемого дерматоза проводилась с помощью анкетирования пациентов, вопросы которого направлены на максимально полное освещение анамнеза заболевания, жизни пациентов, сопутствующей патологии. Вопросы были составлены на основе клинических данных пациентов предшествующих лет и доступных данных литературы [1-9].
После проведенного лечения пациенты всех исследуемых групп также заполняли анкету, вопросы которой отражали субъективные аспекты результатов терапии, приверженность к назначенному лечению (шкала комплаентности Мориски-Грин) [11, 12]. Результаты шкалы комплаентности интерпретировались следующим образом: 2 балла и менее - отсутствие приверженности к лечению, от 3 до 4 баллов - группа риска по развитию неприверженности, 4 балла - высокая приверженность.
Для установления качественного и количественного состава микрофлоры кожи головки и внутреннего листка крайней плоти в период воспаления были проведены следующие исследования: микроскопическое исследование отделяемого уретры (мазок из переднего участка уретры); высыпаний (мазок-отпечаток с области высыпаний) на определение бактерий родов Streptococcus, Staphylococcus, Micrococcus, Escherichia, Leptothrix spp., Mobiluncus spp., грибов рода Candida [13, 14]; исследование с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-real time) соскоба с высыпаний на определение ДНК грибов рода Candida spp. (albicans, glabrata, tropicalis, parapsilosis, krusei) (наборы ФлороЦеноз/кандиды-FL, ООО ИЛС, Москва), вируса папилломы человека (ВПЧ) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41, 51, 52, 6, 11, 42, 43, 44-го типов, вируса простого герпеса (ВПГ) 1, 2-го типов; ПЦР-исследование отделяемого уретры на определение ДНК Ureaplasma urealyticum et parvum, Mycoplasma hominis et genitalium, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis (наборы ООО Вектор Бест, Новосибирск), согласно инструкциям, приложенным к наборам [15, 16]; бактериологическое исследование соскоба с высыпаний на определение микрофлоры (Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Candida albicans, грамотрицательной флоры (Esherichia coli)) [17].
В качестве контроля обследовали 20 клинически здоровых доноров (средний возраст 33,5±3,27 года).
Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики медико-биологического профиля с помощью t-критерия достоверности Стьюдента. Результаты микробиологического и ПЦР-исследований (Real Time) обработаны с помощью критерия соответствия Пирсона χ2. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости p<0,05 при условии нормального распределения исследуемых признаков [18].
Результаты
При первичном обращении проводилось анонимное анкетирование больных баланопоститом, что позволило определить преморбидный фон, характерный для данного заболевания. Для установления взаимосвязи возникновения баланопостита и употребления в пищу легкоусваиваемых углеводов в анкету был включен вопрос: как часто Вы употребляете в пищу сладости, хлебобулочные изделия; 38,4% респондентов - редко (через раз), 32,3% - постоянно (после каждого приема пищи), 27,3% - очень часто (иногда вместо приема пищи), по 1% - почти никогда и никогда. В контрольной группе доля употребляющих легкоусваиваемые углеводы очень часто (иногда вместо приема пищи) и никогда составила 0%, постоянно - 25%, редко (через раз) - 50,0%, почти никогда - 25%.
При анкетировании 49,5% опрошенных ответили, что употребляют алкогольные напитки: редко (1-2 раза в месяц), 29,7% - часто (1-2 раза в неделю), 9,9% - очень редко, 8,9% - никогда, по 1% - очень часто (каждый день) и постоянно (через день). В контрольной группе сравнения 50,0% употребляют алкоголь - редко (1-2 раза в месяц), 30% - очень редко, 10% - часто (1-2 раза в неделю) и по 5% - постоянно (через день) и никогда. Для уточнения предположения о связи чрезмерного употребления легкоусваиваемых углеводов и алкоголя с возникновением баланопостита в анкетирование был введен соответствующий вопрос, на который 88,8% пациентов ответили, что взаимосвязи между заболеванием и вышеприведенными факторами нет, остальные 11,2% согласились с наличием данной связи.
Сахарный диабет имелся у 6,1% респондентов, 7,1% пациентов с баланопоститом указали на единичные случаи увеличения уровня глюкозы крови. В группе контроля лиц, страдающих сахарным диабетом не было, у 5% была зафиксирована преходящая гипергликемия. Аллергические заболевания и реакции в анамнезе подтвердили 31,3% больных баланопоститом и 40% обследуемых контрольной группы. На непосредственную связь появления высыпаний с половым контактом указали 12,5% респондентов. На появление более слабых симптомов (покраснение, налет, зуд и др.) в предшествующие месяцы указало 57,6% опрошенных, в группе контроля данный показатель равен 20%.
На вопрос: «Есть ли постоянный половой партнер с проблемами в половой сфере?» - утвердительно ответили 7% больных баланопоститом и 10% - группы контроля. Из всех пациентов с баланопоститом 28,6% самостоятельно пытались излечиться. Среди препаратов, применяемых больными, были флуконазол, клотримазол, местные комбинированные средства, содержащие миконазол, гидрокортизон и др. Наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, отметили 29,3% участников 1-3-й групп и 10% группы сравнения.
Все пациенты 1-3-й и контрольной групп, прошедшие анкетирование, были с сохранной крайней плотью (не обрезаны).
Для более достоверной картины изучению подверглась и сексуальная жизнь пациентов. Лица, практикующие незащищенные половые контакты, и с частой сменой партнеров составили 13,1% в 1-3-й группах и 5,3% - в контрольной группе. «Постоянно» и «часто» используют презервативы 41,2% (по 20,6%), «редко» и «никогда» - 58,8% (35,1 и 23,7% соответственно). В группе контроля данные показатели были другими: «постоянно» и «часто» - 70% (40 и 30% соответственно), «редко» и «никогда» - 30% (по 15%). Среди опрошенных пациентов, страдающих баланопоститом, постоянно занимаются оральным сексом 8,2%, редко (непостоянно) - 39,8%, почти никогда (всего несколько раз) - 24,4%, никогда - 27,6%; в группе контроля - 5, 15, 45 и 35% соответственно. Во время коитуса анальный секс практикуют постоянно 2% респондентов из 1-3-й групп, редко (через раз) - 12,2%, почти никогда (всего несколько раз) - 20,4%, никогда - 65,4%; в контрольной группе - 5, 5, 25 и 65% соответственно. Мастурбация постоянно входит в сексуальную жизнь 3,1% пациентов с баланопоститом, редко (непостоянно) - у 17,5%, почти никогда (всего несколько раз) - у 24,8%, никогда - у 54,6%; группа сравнения имеет схожие показатели: 5, 5, 20 и 70% соответственно.
Согласно полученным анкетным данным, гигиенические процедуры паховой области пациентами с баланопоститом в 49% случаев совершаются 1 раз в сутки, в 28,6% - 2-3 раза в сутки, в 11,2% - 1 раз в 2 дня, в 5,1% - несколько раз в неделю, 5,1% - 1 раз в неделю, 1% - реже 1 раза в неделю; в контрольной группе: 70% - 1 раз, 20% - 2-3 раза в сутки, и по 5% «несколько раз в неделю» и «1 раз в неделю». Посткоитальная гигиена паховой области осуществляется пациентами сразу же в 48% случаев, через несколько минут - в 28%, через 30- 60 мин - в 16%, через 1-2 ч - 3%, более 2 ч - в 5% случаев. Среди здоровых лиц гигиену после полового акта проводят сразу же 50% опрошенных, 40% - через несколько минут, 10% - через 30- 60 мин.
При микроскопическом определении состава микрофлоры на поверхности кожи головки и внутреннего листка крайней плоти полового члена при баланопостите выявлено, что количество лейкоцитов в период обострения кожного процесса составляет 3,0±1,13 в поле зрения (п.з.) (в группе контроля 1,6±0,23 в п.з.; p>0,05), грамположительной и грам-отрицательной микрофлоры - 51,2±5,92% (в контрольной группе 40,5±3,94%; p>0,05), среди которой также выявлялись бактерии рода Streptococcus (4,4%; χ2=0,73; p>0,05), Leptothrix spp. (4,4%; χ2=0,73; p>0,05), грибы рода Candida (8,89%; χ2=3,12; p>0,05). В то же время результаты микроскопического исследования отделяемого уретры характеризовало большое количество полиморфноядерных лейкоцитов - 10,5±4,15 в п.з. (в группе контроля 3,1±1,63 в п.з.; p>0,05), грамположительной и грамотрицательной микрофлоры - 52,1±4,25% (в контрольной группе 48,9±4,60%; p>0,05), в состав которой входили бактерии родов Staphylococcus et Micrococcus (13,3%).
Бактериологические исследования отделяемого высыпаний дополнили картину состава микрофлоры, предположительно способной вызвать воспаление при баланопостите. В 36,4% высевалась культура Staphylococcus spp. (χ2=9,91; p<0,01), в 9,1% - Staphylococcus aureus (χ2=0,01;p>0,05), в 9,1% - Candida albicans (χ2=1,88; p>0,05), в 45,5% - Ecsherichia coli (χ2=10,84; p<0,01). В группе контроля в 90% случаев высевалась культура Staphylococcus spp., в 10% - Staphylococcus aureus.
Молекулярно-биологический метод позволил определить качественный и количественный состав грибов рода Candida при их обнаружении. ДНК Candida albicans выявилась в 11,1% проб больных баланопоститом, среднее значение среди положительных проб составило 823,0±750,12 копий в 1 мл материала (коп./мл) (min - 0, max - 3500 коп./мл, медиана - 218 коп./мл; χ2=0,39; p>0,05), ДНК Candida krusei - в 4,4% случаев, среднее - 1,9±2,60 коп./мл (min - 0, max - 3,72 коп./мл, медиана - 1,88 коп./ мл; χ2=1,34; p>0,05), ДНК Candida parapsilosis - в 4,4% проб, среднее - 4,36±3,73 коп./мл (min - 0, max - 7,0 коп./мл, медиана - 4,36 коп./мл) (χ2=1,34; p>0,05). ДНК Candida glabrata et tropicalis во взятых пробах не были обнаружены. В группе сравнения ДНК Candida albicans обнаружена в 10% проб, среднее значение - 112,0±124,45 коп./мл (min - 0, max - 200 коп./мл, медиана - 112,0 коп./мл); ДНК Candida krusei, parapsilosis, glabrata et tropicalis не были обнаружены.
Кроме того, при обследовании методом ПЦР отделяемого высыпаний в 22,2% случаев выявлена ДНК ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41, 51, 52-го типов (χ2=4,97; p<0,05) и в 11,1% проб - ДНК ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44-го типов (χ2=2,35; p>0,05), в 17,7% случаев - ДНК ВПГ 1, 2-го типа (χ2=3,84; p<0,05).
Также методика ПЦР отделяемого уретры позволила обнаружить ДНК таких условно-патогенных микроорганизмов, как Ureaplasma urealyticum (13,5%; χ2=2,96; p>0,05), Gardnerella vaginalis (2,7%; χ2=0,55; p>0,05). В контрольной группе ДНК ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41, 51, 52, 6, 11, 42, 43, 44-го типов, ВПГ 1-го, 2-го типов, Ureaplasma urealyticum etparvum, Mycoplasma hominis et genitalium, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis не определены.
Проведенное лечение во всех исследуемых группах изменило клиническую картину баланопостита в сторону улучшения. Произошло снижение выраженности эритемы на 77,8, 82,8 и 80% в 1-3-й группах соответственно (p1,2,3<0,05). Отек, в большинстве случаев сопровождающий воспаление при баланопостите, уменьшился на 80,8% в 1-й группе, на 89,3% - во 2-й, на 92,0% - в 3-й (p1,2,3<0,05). Местное лечение (присыпка с тальком и ванночки с физиологическим раствором) привело к снижению выраженности эрозий на 80,5%, топическая терапия кремом с гидрокортизоном, натамицином и неомицином - на 93,3%, линиментом Циклоферон - на 93,8% (p1,2,3<0,05). Проводимая терапия способствовала разрешению белого «творожистого» налета на 85,5, 94,1 и 91,9% в 1-3-й группах соответственно (p1,2,3<0,05). Терапия индифферентными средствами привела к снижению выраженности мокнутия на 87,5%, комбинированным кремом - на 91,1%, линиментом Циклоферон - на 90,1% (p1,2,3<0,05). На фоне изучаемых методов лечения степень выраженности трещин снизилась в 1-3-й группах на 28,6, 78,6 и 84,9% соответственно (p1,2,3<0,05). При тяжелой форме баланопостита значительная эритема, отек, мокнутие, трещины приводят к развитию фимоза, который после применения физиологического раствора и присыпки уменьшился на 50%, крема с гидрокортизоном, натамицином и неомицином - на 82,1%, линимента Циклоферон - на 88,2% (p1,2,3<0,05).
Длительность ремиссии после проведенного лечения в 1-й группе составила 9,4±2,30 нед, во 2-й - 15,2± 1,56 нед, в 3-й - 16,1±2,45 нед (p1,2<0,05; p3<0,05).
Итоги анкетирования, проводимого после окончания лечения, отразили некоторые различия в полученных результатах изучаемых способов лечения баланопостита. У 20% пациентов 1-й группы сохранялись субъективные ощущения после лечения. Во 2-й группе 42,9% больных подтвердили наличие ощущений после лечения. В 3-й группе 18,2% пациентов отмечали сохранение ощущений. Наличие белого творожистого налета на glans penis к окончанию лечения в 1-3-й группах отметили 60, 42,9 и 27,3% пациентов соответственно. Пациенты 1-3-й групп после лечения указывали на сохраняющееся покраснение в 30, 42,9 и 45,5% случаев соответственно. Начало улучшения у больных баланопоститом в изучаемых группах значимо не варьировало в зависимости от проводимой терапии: в 1-й группе улучшение наступило на 3,50±0,70 день, во 2-й - на 3,36±0,43 день, в 3-й - на 2,93±0,41 день (p1,2,3<0,05).
Ответы на дальнейшие вопросы отражают степень приверженности пациентов к назначенному лечению. На вопрос: «Полностью ли выполнялись предписания врача?» - утвердительно ответили 90% пациентов 1-й группы и по 100% - во 2-й и 3-й группах. Удобным назвали лечение больные 1-й группы в 90,0% случаев, во 2-й и 3-й группах - по 100%. Ни один из опрашиваемых пациентов исследуемых групп другого лечения, кроме назначенного врачом, не применял. В 1-й группе 70% больных удовлетворены результатом проведенной терапии, во 2-й - 85,7%, в 3-й - 90,9%. Назначенные лекарственные препараты назвали дорогостоящими 18,2% пациентов 2-й группы, 14,3% - 3-й, 0 - в 1-й группе.
Уровень комплаентности лекарственным средствам, вычисляемый с помощью общепризнанной шкалы Мориски-Грин, в группах исследования имел следующий характер: 1-я группа - 3,40±0,32 балла, 2-я - 3,43±0,37 балла, 3-я - 3,64±0,23 балла (p1,2,3>0,05).
Обсуждение
Согласно полученным данным первичного анкетирования, у больных баланопоститом преморбидный фон характеризуется более частым употреблением в пищу легкоусваиваемых углеводов (59,6%), алкоголя (30,7%), чем здоровыми лицами (25 и 15% соответственно). Данные литературных источников [19] и клинических наблюдений показывают, что употребление алкоголя, возможно, является триггерным фактором для баланопостита, что подтверждается полученными результатами анкетирования (11,2% пациентов указали на четкую взаимосвязь возникновения клинической картины с чрезмерным употреблением легко усваиваемых углеводов и алкоголя). Кроме того, 12,5% больных в качестве непосредственной причины появления высыпаний указали половой контакт. Инфекции, передаваемые половым путем, перенесенные пациентами в прошлом, в 29,3% случаев также являются фактором, предрасполагающим к баланопоститу, так как в контрольной группе данный показатель составил 10%.
Рецидивирующее течение баланопостита выявлено у 57,6% пациентов, что указывает на значительное несовершенство методов лечения данного заболевания в настоящий момент. Вследствие этого 28,6% больных баланопоститом, не надеясь на врачебную помощь, пытались лечиться самостоятельно, что привело к потере времени, средств и разочарованию в фармакологических препаратах.
Ряд исследователей [19] утверждают, что сахарный диабет является одним из самых частых факторов, вызывающих баланопостит. В настоящем исследовании доля пациентов с данной эндокринологической патологией составила 13,2%, что противоречит литературным данным, в которых на больных с сахарным диабетом приходится до 45,5%.
Отягощенный аллергологический анамнез также может составлять преморбидный фон для изучаемого заболевания. Полученные анкетные данные (31,3% больных баланопоститом и 40,0% - с аллергонепереносимостью) свидетельствуют о том, что наличие аллергических заболеваний в анамнезе не является предпосылкой к появлению баланопостита.
E.Б. Мазо и С.В. Попов [19] в 31,8% случаев выявили неспецифический вульвовагинит у половых партнеров пациентов с баланопоститом. В данном исследовании наличие каких-либо проблем в половой сфере подтвердили 7% респондентов, что не соответствует данным литературы.
«Сексологический портрет» больного баланопоститом, в сравнении с контролем, характеризуется более частыми (на 7,8%) половыми контактами с малоизвестными лицами без использования презерватива, редким (на 28,8%) использованием презервативов, частыми (на 28%) оральными и относительно частыми (на 4,2%) анальными контактами и мастурбацией (на 10,6%).
Особого внимания заслуживает вопрос гигиены паховой области в общем и половых органов в частности. В.М. Денисова (2011) среди множества факторов, способствующих возникновению поражения glans penis et prepucium, указала редкое проведение гигиенических процедур (в 16,4% случаев). Полученные в настоящем исследовании результаты несколько противоречат вышеприведенным данным литературы: гигиенические процедуры паховой области пациентами с баланопоститом в 88,8% случаев совершаются от 1 раза в сутки до 1 раза в 2 дня, что является рекомендуемой нормой; это подтверждается контрольными данными (90%). Таким образом, можно сделать обратный утверждаемому литературными источниками вывод, что слишком частое (2-3 раза в сутки) проведение гигиены паховой области является триггерным фактором для баланопостита. Ряд пациентов 1-3-й групп (на 14% больше, чем в группе сравнения) осуществляют посткоитальную гигиену паховой области через 30 мин и более, что, возможно, способствует заселению кожи головки и внутреннего листка крайней плоти женской микрофлорой, в том числе и условно-патогенной.
Определение состава микрофлоры кожи препуциального мешка в период воспаления позволило дополнить описание преморбидного фона. В подавляющем большинстве случаев клинические признаки воспаления не были подтверждены увеличением количества лейкоцитов в мазках-отпечатках. Содержание микрофлоры в мазках также не изменялось количественно, но качественный состав претерпевал некоторые изменения: определялись бактерии рода Streptococcus (4,4%), Leptothrix spp. (4,4%), грибы рода Candida (8,9%), но данные изменения не подтверждались статистически. Также выявлялось заселение грамотрицательной (Ecsherichia coli - 45,5%) и грамположительной (Staphylococcus spp. - 36,4%, S. aureus - 9,1%) микрофлорой, а также Candida albicans (9,1%). Таким образом, количество болезнетворной микрофлоры в очагах превышало контрольное на 53,6%. ПЦР-исследования позволили дополнительно определить микроорганизмы, участвующие в патологическом процессе при баланопостите: ВПЧ 16-52-го типов (22,2%), ВПГ 1-го, 2-го типов (17,7%). Однако содержание ДНК грибов рода Candida значимо не отличалось от показателей здоровых лиц.
Динамика клинических параметров на фоне изучаемых методов лечения была сходной. Отмечалась тенденция к более значительному снижению выраженности эритемы, отека, эрозивных поражений, шелушения, мокнутия, трещин, фимоза при терапии линиментом Циклоферона и комбинированным кремом, чем при использовании индифферентных препаратов. Клиническая эффективность методов терапии во 2-й и 3-й группах подтверждена достоверно более длительной ремиссией после окончания лечения, чем в 1-й группе.
Сохранявшиеся к окончанию лечения субъективные ощущения в 1, 2 и 3-й группах у 20, 42,9 и 18,2% пациентов соответственно, наличие белого творожистого налета у 60, 42,9 и 27,3% пациентов соответственно и сохраняющееся покраснение - в 30, 42,9 и 45,5% случаев соответственно, может свидетельствовать о том, что применение линимента Циклоферона более эффективно в терапии балано-постита. Сроки клинического улучшения в 3-й группе также имели тенденцию к укорочению.
Уровень приверженности пациентов к назначенному лечению во всех изучаемых группах был относительно высоким, что подтверждено с помощью шкалы комплаентности Мориски-Грин. Пациенты характеризовали методики терапии как удобные, относительно доступные, в большинстве случаев не требующие дополнительного лечения другими средствами.
Заключение
С помощью проведенного анкетирования определены основные триггерные факторы баланопостита: частое употребление в пищу легкоусваиваемых углеводов, алкоголя, незащищенный половой акт, инфекции, передаваемые половым путем, редкое использование презервативов, частые оральные и анальные контакты, мастурбация, частое проведение гигиены паховой области, поздняя посткоитальная гигиена гениталий. Не подтверждена патогенная роль отягощенного аллергологического анамнеза, наличия неспецифического вульвовагинита у партнерши. Не доказана основополагающая роль сахарного диабета в развитии баланопостита. Определен состав микрофлоры кожи головки и внутреннего листка крайней плоти полового члена у больных баланопоститом: грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы, Candida albicans, ВПЧ 16-52-го типов, ВПГ 1-го и 2-го типов. Количество болезнетворной микрофлоры в очагах превышало контрольное на 53,6%, отмечено смещение микробного состава в сторону вирусов. Выявлено, что роль грибов рода Candida в развитии патологического процесса при баланопостите значительно переоценена. Клиническая эффективность применения линимента Циклоферона у больных баланопоститом характеризовалась значительным снижением выраженности клинических признаков и субъективных ощущений, более быстрым улучшением состояния, длительной ремиссией и высоким значением показателя комплаентности. Применение индифферентной наружной терапии способствует меньшей положительной динамике симптомов, удлинению времени наступления улучшения, укорочению ремиссии в сравнении с лечением комбинированным кремом и линиментом Циклоферона. При сравнении изучаемых методов лечения различия между результатами во 2-й и 3-й группах не определены. Таким образом, можно сделать вывод, что терапия баланопостита линиментом Циклоферона по эффективности не уступает комбинированному лекарственному препарату, содержащему топический глюкокортикостероид, антибактериальный и противогрибковый компоненты, при этом лишена характерных противопоказаний и возможности появления побочных эффектов.
Литература
