Модифицированная аутоликворохимиотерапия с иммуномодуляцией Циклофероном в комплексном лечении первичных глиальных опухолей головного мозга

Опубликовано в:
Циклоферон в клинической онкологии
(реферативный сборник)
Санкт-Петербург, 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

А. Ю. Романовский
Ростов-на-Дону, 2007
ФГУ «Ростовский НИИ онкологии» федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи

Актуальность темы исследования

Во всем мире в последние годы отмечается значительный рост частоты первичных глиальных опухолей головного мозга (ПГОМ), в особенности их злокачественных форм, среди которых доминируют злокачественные глиальные опухоли — мультиформные глиобластомы и анапластические астроцитомы (Кобяков Г. Л., 2002; Сафонова И. А. и соавт., 2002; Кривошапкин А. Л., 2003; Заридзе Д. Г., 2005; Bartsch R. et al., 2005).

Проблема лечения больных со злокачественными глиальными опухолями остается в значительной степени нерешенной, а результаты — малоутешительными (Аксикс И. А. и соавт., 2003; Birkholz D. et al., 2005; Rutkauskiene G. Labanauskas Г., 2005). К сожалению, при злокачественных глиальных опухолях достаточно редко удается стабилизировать опухолевый рост — средняя выживаемость не превышает 14 месяцев (Острейко О. В., 2003; Kortmann R. D., 2005).

Попытки преодолеть гематоэнцефалический барьер привели к развитию интратекальной химиотерапии первичных глиальных опухолей головного мозга, которая помимо существенных преимуществ, не лишена недостатков (Григоров С. В., 2004; Сидоренко Ю. С, 2004; Айрапетов К. Г., 2006; Mizuno M., Yoshida J., 2005).

Особый интерес в нейроонкологии представляет разработка методов локорегиональной аутобиотерапии и аутоликворохимиотерапии (АЛХТ) (Сидоренко Ю. С, 2004). Учитывая вышесказанное, мы сочли необходимым исследовать в клинике возможности нового метода лечения ПГОМ — аутоликворохимиоиммунотерапии (АЛХИТ), чьи достоинства и показания не изучены и нуждаются в углубленном исследовании.

Цель исследования: улучшить результаты комплексного лечения больных ПГОМ с помощью нового метода противоопухолевой терапии — АЛХИТ с использованием индуктора интерферона — циклоферона. Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать новую методику комплексного лечения ПГОМ — АЛХИТ путем сочетания известного метода АЛХТ и применения индуктора эндогенного интерферона — циклоферона.
2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения ПГОМ при АЛХИТ по сравнению с АЛХТ.
3. Оценить частоту и степень токсических проявлений при применении АЛХИТ в сравнении с АЛХТ.
4. Изучить иммунологические показатели у больных в исследуемых группах.
5. Оценить биоадаптивные возможности нового метода лечения на основании исследования неспецифических адаптационных реакций и некоторых биохимических показателей в крови и ликворе больных.

Материалы и методы

В работе проанализированы результаты лечения и обследования 64 больных с первичными глиальными супратенториальными конвекситальными опухолями головного мозга, находившихся в отделении нейрохирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института за период с 2004 по 2005 г., которым первом этапом лечения произведено тотальное удаление опухоли с последующим курсом дистанционной гамма-терапии.

Согласно приведенным критериям эти больные были распределены в 2 исследуемые группы. Основную составили 34 пациента, которым проводили адъювантную аутоликворохимиотерапию в сочетании с иммуномодуляцией — АЛХИТ. Группу сравнения (контроль) составили 30 больных, которым проводилась только адъювантная интратекальная химиотерапия на аутологичном ликворе — АЛХТ. Объем обследования больных включал неврологический осмотр, КТ и/или МРТ головного мозга с контрастным усилением, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания. Исследовали исходный уровень качества жизни больных по шкале Карновского и общесоматического статуса по ECOG-B03. Морфологический диагноз устанавливался на основании светооптического и в ряде случаев гистохимического исследования препаратов, полученных после хирургического удаления опухоли.

После всестороннего обследования и определения фоновых клинико-иммунологических показателей пациенты подвергались 3-курсовому лечению способом АЛХТ (Сидоренко Ю. С, 2004; Григоров С. В., 2004). Эти курсы проводили с интервалом в 4 недели. Больным основной группы проводили иммунотерапию с применением циклоферона.

Первое введение химиопрепарата выполняли через 4 недели после завершения курса адъювантной дистанционной гамма-терапии, которому предшествовала операция. К этому времени наступало заживление раны и восстановление уровня субпопуляций лимфоцитов, так как введение в более ранние сроки чревато угнетением в ней репаративных процессов.

Методика аутоликворохимиотерапии (АЛХТ) включала проведение люмбальной пункции на уровне L3-L4 позвонков с забором ликвора (10 мл), который соединялся с цисплатином в дозе 0,2 мг. Эта смесь в флаконе помещалась в термостат при температуре 37°С и инкубировалась с экспозицией 30 мин, затем ее медленно эндолюмбально вводили обратно в субарахноидальное пространство. Всего в рамках одного курса лечения производили две процедуры АЛХТ с интервалом в 5 дней. Суммарно проводили 3 курса эндоликворной химиотерапии на аутологичной среде (ликвор).

С целью сохранения защитно-регуляторных и иммунологических компонентов противоопухолевой резистентности, повышения эффективности противоопухолевой терапии в основной группе больных за 48 часов до проведения эндолюмбальной терапии начинали курс системной иммунотерапии с индуктором эндогенного интерферона циклофероном. Циклоферон применяли внутривенно: 2 мл один раз в сутки по базовой схеме, на 1, 2, 4, 6, 8,10-е сутки курса.

Распределение больных по полу показало превалирование в обеих группах доли мужчин (67,2%) против женщин (32,8%), возраст варьировал от 18 до 68 лет (средний — 46 лет). В группе контроля распределение больных по полу было следующее: мужчин было 20 (66,7%), женщин — 10 (33,3%). В основной группе мужчин было 23 (67,6%), женщин — 11 (32,4%). Распределение по возрасту выявило преобладание больных в интервалах 40-49 (43,8%) лет, а также 30-39 (25,0%) и 50-59 (15,6%) лет.

Распределение по гистологическим типам опухолей в изучаемых группах было следующим: большинство больных было с глиомами I—II степени злокачественности (НСЗ) — 61,8% в основной группе и 66,7% в группе контроля, III—IV степени (ВСЗ) — 38,2 и 33,3% соответственно. Во всех случаях диагноз верифицирован морфологически. По размерам первичного очага опухоли с учетом данных КТ и МРТ большинство больных (62,5 %) имело новообразования, располагавшиеся интрацеребрально в пределах одной гемисферы и диаметром меньше 5 см (55,9% — в основной группе и 70,0% — в группе контроля).

На основании характеристики больных по возрасту, полу, гистоструктуре, размеру опухоли обе группы были идентичными. В оценке неврологического статуса учитывали следующие симптомы: цефалгия, судороги, гемипарез, гемигипестезия, нарушения полей зрения, психические нарушения и др. Несмотря на то что все больные поступали с отсутствием опухоли в зоне операции, в клинике имели место некоторые патологические симптомы, обусловленные, как правило, послеоперационным неврологическим дефицитом и/или последствиями лучевой терапии. Динамику общего состояния и уровня качества жизни, больных на этапах специального лечения в исследуемых группах оценивали по изменению общесоматического статуса (ECOG-WHO) в баллах и показателя Карновского по соответствующей шкале в процентах (Переводчикова Н. И., 2005).

Анализ ближайших результатов лечения у больных в исследуемых группах проведен на основании исследования скорректированной 2-летней безрецидивной и общей выживаемости, вычисленной с помощью актуариального метода (Иванов О. А. и соавт., 1997).

Изучение токсичности исследуемых вариантов лекарственной терапии проводилось согласно рекомендациям ВОЗ по критериям CTC-NCIC и количеству проведенных курсов химиотерапии (Переводчикова Н. И., 2005).

Как известно, определенные типы общих неспецифических адаптационных реакций (НАР) организма находят свое отражение в морфологическом составе крови (Гаркави Л. X. и соавт., 1990, 1998, 2003). В связи с этим сложные по своей организации адаптационные реакции у нейроонкологических больных оценивали по достаточно простому интегральному показателю — процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (Гаркави Л. X. и соавт., 2003).

Для биохимического анализа образцы спинномозговой жидкости больных получали путем ее забора с помощью классической люмбальной пункции на уровне Ь3-Ь4-межпозвонкового промежутка. На этапах лечения в образцах ликвора нейроонкологических больных с помощью биохимического метода с использованием реагентов фирмы «Ольвекс Диагностикум» исследовали содержание количества общего белка при окраске с бромфеноловым синим и кальция (Са2+) — колориметрическим методом на основе образования окрашенного комплекса с окрезолфталеин комплексоном.

Иммунный статус больных на этапах лечения, а также иммунологическую характеристику ликвора оценивали следующими методами: лимфоциты крови выделяли на градиенте фиккол верографина с последующим отмыванием средой 199. Лимфоциты ликвора выделяли центрифугированием при 1000 g в течение 10 мин.

Количественное содержание Т- и В-лимфоцитов определяли в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана и мыши (РСРО) с отдельным подсчетом активных (многорецепторных) розеток (Петров Р. В. и соавт., 1992); функциональную активность оценивали в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) после 48-72-часового культивирования при 37°С в присутствии 5 % С02 в полной культуральной среде, содержащей среду RPMI-1640 с 10% инактивированной эмбриональной телячьей сывороткой («Flow Lab»), 5-105 M 2-меркаптоэтанола («Serva»), 2 мМ L-глютамина, 10 мМ буфера HEPES («Flow Lab»), 50 мкг/мл гентамицина (Гольдберг Е. Д. и соавт., 1992), с добавлением Т-митогенов (ФГА в дозе 5 мкг/мл и КонА — 10 мкг/мл) (Новиков Д. К., Новикова В. И., 1979). Функциональную активность В-клеток изучали в РБТЛ и ЛПС, аналогом которого является пирогенал в дозе 50 Ед/мл при тех же условиях, что и с РБТЛ с Т-клеточными митогенами. При постановке спонтанной РБТЛ вместо митогена добавляли такой же объем культуральной среды (Фримель X., 1987).

Субпопуляционный состав лимфоцитов изучали в непрямом иммуно-флюоресцентном тесте с помощью панели моноклональных антител (CD4+, CD8+, CD16+) (Фримель X., 1987; Хаитов Р. М. и соавт., 1995). Фагоцитарную активность нейрофилов определяли по проценту клеток, фагоцитирующих частицы латекса (Фримель X., 1987). Интенсивность кислородозависимых реакций нейтрофилов оценивали с помощью спонтанного и стимулированного латексом теста восстановления нитросинего тетразолия до диформазана (НСТ-теста), с вычислением коэффициента НСТстим./НСТспонт. (ИА).

Количество сывороточных иммуноглобулинов классов G, А, М в крови и в ликворе изучали методом радиальной иммунодиффузии в агаре с помощью моноспецифических сывороток по Манчини. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке и ликворе определяли путем осаждения их полиэтиленгликолем (с молекулярной массой 6000). Количество NK-клеток (БГЛ) подсчитывали в мазках крови, окрашенных по Паппенгейму (Киндзельский Л. П., Бутенко А. К., 1983).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием компьютерной программы «Statistica-6». Достоверность различий между выборками, имеющими нормальное распределение значений, определялась с использованием t-критерия Стьюдента. Сравнение выборочных долей вариант (процентов), не имеющих нормального распределения, проводили с использованием ф-преобразования Фишера (Сергиенко В. И. и соавт., 2006). Различие считалось статистически достоверным при вероятности безошибочного прогноза (р Результаты исследования

Сравнительный анализ эффективности интратекальной терапии у больных первичными глиальными опухолями головного мозга в основной группе и группе контроля после первого курса лечения показал, что в основной группе больных ремиссия наблюдалась у 100% пациентов. Прогрессирование опухолевого процесса у больных основной группы отсутствовало, а в группе сравнения обнаружился продолженный рост в одном наблюдении (3,3 %).

Непосредственные результаты интратекальной терапии в изучаемых группах больных после 3 курсов химиотерапии показывают, что наибольший процент ремиссии регистрируется у больных, которым проводилась модифицированная АЛХИТ с циклофероном, — 32 человека (94,1±4,1%), что чаще, чем в группе больных, получавших АЛХТ (25 человек — 83,3±5,2%) (р=0,05).

Прогрессирование заболевания в основной группе наблюдалось лишь у одного больного (2,9%), тогда как в группе пациентов, получавших АЛХТ, — в 4 случаях (13,3±6,1 %) (р У больных ПГОМ низкой степени злокачественности наилучшего результата лечения после 3 курсов удалось достичь в основной группе. Сохранение ремиссии отмечено у всех 21 пациентов (100%), тогда как в группе сравнения подобный результат зарегистрирован у 18 из 20 (90%) больных (отличия между исследуемыми группами статистически достоверны — р=0,03).

При ПГОМ высокой степени злокачественности по доле ремиссий отмечается тенденция к улучшению эффекта в группе АЛХИТ — процент сохранения ремиссий 84,6 против 60,0% в группе сравнения (р=0,09).

На основании непосредственных результатов изучаемых методов лекарственной терапии можно сделать вывод, что применение модифицированной АЛХИТ способствует достижению более благоприятных результатов лечения больных с оперированными первичными глиальными опухолями головного мозга.

Проведенный анализ показал, что общая двухлетняя выживаемость у больных ПГОМ в основной группе составила 93,7±4,1 %, что в 1,4 раза больше, чем в группе сравнения (68,1 ±8,2%). По данному показателю выживаемости получены статистически достоверные различия между основной группой и группой сравнения (р=0,01).

Исследование 2-летней безрецидивной выживаемости в общей группе больных ПГОМ в зависимости от метода лекарственной терапии показало, что в основной группе данный показатель составил 84,2±6,2%, в группе контроля — 57,1 ±8,6%. При этом были получены статистически достоверные различия между группами АЛХИТ и АЛХТ (р=0,02).

Таким образом, анализ ближайших результатов лечения больных ПГОМ выявил их зависимость от схемы проводимой адъювантной терапии. Полученные результаты подтверждают эффективность предложенного метода АЛХИТ, применение которого при ПГОМ позволяет достоверно повысить показатели безрецидивной и общей выживаемости больных.

Изучение ареала и степени нейротоксических реакций в процессе проведения различных методов адъювантной интратекальной химиотерапии у онкологических больных с ПГОМ показывает, что нейротоксические проявления при проведении адъювантной АЛХТ у больных обеих групп были незначительными.

Отмечались токсические осложнения I и II степени выраженности. Следует отметить более низкие уровни признаков центральной нейротоксичности (головокружение, головная боль, бессонница, настроение) у больных основной группы, в связи с опосредованным противовоспалительным и ноотропным эффектом циклоферона через систему цитокинов. Интересным также является факт, что у подавляющего большинства больных после АЛХИТ наблюдалась высокая субъективная оценка своего состояния и настроения, что указывает на наличие центральных опосредованных (энкефалино- и эндорфиноподобных) адаптогенных эффектов действия индукторов эндогенного интерферона.

Таким образом, метод иммунобиологически модифицированной аутоликворохимиотерапии — АЛХИТ, в сравнении с АЛХТ, обладает менее выраженными нейротоксическими проявлениями, улучшает качество жизни больных первичными глиальными опухолями головного мозга на фоне проведения лечения вследствие хорошей переносимости.

На различных этапах проведения интратекальной химиотерапии в обеих группах отмечалось незначительное возрастание концентрации общего белка в ликворе (в среднем в 1,1 раза). Полученные факты, с нашей точки зрения, указывают, что в условиях максимальной хирургической циторедукции опухоли головного мозга цитолитическое действие интратекальной химиотерапии на неизмененные клетки головного мозга минимально, на что указывает стабильный уровень белка в ликворе в процессе адъювантного лечения цитостатиками.

Анализ динамики изменения уровня кальция в ликворе показывает, что у больных группы контроля он изменялся от 1,17±0,09 до 0,92±0,11 ммоль/л, а в основной группе от 1,2±0,06 до 1,19±0,08 ммоль/л.

Это связано со стабилизирующим воздействием индукторов эндогенного интерферона на гематоэнцефалический барьер. Таким образом, минимальное снижение содержания кальция при АЛХИТ (на 0,6%), несущественно в отличие от контроля (снижение на 22,6%, р Полученные результаты подтверждают факт щадящего антистрессорного воздействия локорегиональной интратекальной аутобиотерапии на ЦНС. Учитывая важную патогенетическую роль гематоэнцефалического барьера в развитии «болезни поврежденного мозга» при его опухолевом поражении, можно предположить, что минимальное снижение концентрации кальция в ликворе в процессе проведения нового функционально-щадящего метода интратекальной лекарственной терапии обусловлено феноменом стабилизации гематоэнцефалического барьера.

Сравнительная динамика неспецифических адаптационных реакций (НАР) организма в зависимости от метода адъювантной интратекальной химиотерапии у больных сравниваемых групп проведена по ведущему интегральному показателю, отражающему тип реакции, — уровню лимфоцитов крови (Гаркави Л. X., 2003).

Исходно у больных обеих групп преобладала «реакция тренировки» (уровень лимфоцитов 20-27%). Последующая динамика НАР на этапе 3 курсов адъювантной аутоликворохимиотерапии была достаточно благоприятной у больных обеих групп — развития реакции стресса выявлено не было. Но важно отметить, что в основной группе (АЛХИТ) динамика развития НАР выглядела лучше, чем в контроле. Перед началом 3-го курса АЛХТ интегральный показатель был 29,9±1,34 против 25,2±1,65% (р Таким образом, полученные результаты исследования динамики НАР в процессе проведения различных вариантов адъювантной аутоликворохимиотерапии свидетельствуют, что методы лечения, основанные на введении лекарственных препаратов на аутологичных жидких средах организма, являются не только функционально-щадящими, но и несут существенный биоадаптивный потенциал.

Подключение иммунотерапии, основанной на применении циклоферона, в схему адъювантного лечения АЛХИТ способствует увеличению адаптивного потенциала адъювантной аутобиотерапии.

Было установлено, что исходные иммунологические показатели периферической крови обеих групп больных с первичными глиальными опухолями головного мозга статистически достоверно были ниже по сравнению с таковыми у здоровых людей, в частности уровни Т-хелперов (CD4+), натуральных киллеров (CD16+), БГЛ, угнетена функциональная активность Т- и В-лимфоцитов. В сыворотке крови был также ниже уровень IgG, IgA и IgM по сравнению со здоровыми людьми. Налицо выраженное угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунитета, причем между собой исследуемые группы больных с ПГОМ различий по изучаемым критериям не имели.

Уже после 1-го курса АЛХИТ (основная группа) снизился уровень CD4+ клеток на 19% и БГЛ — на 36%, в сыворотке крови достоверно упал уровень IgM. После 3-го курса АЛХИТ в периферической крови увеличилось количество В-клеток на 12%, CD 16+ лимфоцитов — на 31 % и БГЛ на 39 % (отличия статистически достоверны, р Выявленные изменения в иммунологических показателях периферической крови больных с первичными глиальными опухолями головного мозга низкой степени злокачественности после адъювантной химиоиммунотерапии связаны с опосредованным действием циклоферона, который способствует стимуляции лейкоцитов и фибробластов к продукции ИНФ-a и ИНФ-b, их накоплению, а также длительному поддержанию их уровня в крови и активации NK-клеток к осуществлению цитолиза клеток-мишеней.

У больных с первичными глиальными опухолями головного мозга высокой степени злокачественности после 3 курсов в основной группе против контроля увеличилось содержание CD4+ клеток на 26%, БГЛ — на 29 % и усилилась функциональная активность Т-лимфоцитов в ответ на ФГА на 29% (рТаким образом, отчетливо выражена положительная динамика иммунного статуса больных с первичными глиальными опухолями головного мозга высокой степени злокачественности после адъювантной химиоиммунотерапии. Эти изменения свидетельствуют об опосредованной стимуляции циклофероном как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, а именно после 3-го курса химиоиммунотерапии. Следовательно, включение внутривенного введения циклоферона в курс интратекальной аутоликворохимиотерапии приводит к позитивным изменениям иммунного статуса больных, причем у больных с ПГОМ низкой степени злокачественности преимущественно была обнаружена стимуляция В-лимфоцитов и NK-клеток, а у больных с ПГОМ высокой степени злокачественности — Т-лимфоцитов и NK-клеток.

Нами проведено изучение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и иммуноглобулинов в ликворе у больных с ПГОМ в исследуемых группах.

Исходно в ликворе больных с первичными глиальными опухолями головного мозга независимо от степени злокачественности было одинаково незначительное содержание циркулирующих иммунных комплексов. В группе контроля у больных с первичными глиальными опухолями головного мозга высокой степени злокачественности после лечения цисплатином уровень ЦИК статистически достоверно снизился на 63 % (р Однако у больных с ПГОМ низкой степени злокачественности в ликворе уровень ЦИК возрастает после введения цисплатина, а после курса химиоиммунотерапии повышается (на 73%) (р В группе контроля больных с ПГОМ низкой степени злокачественности уровень IgG в ликворе статистически достоверно (р У больных с ПГОМ высокой степени злокачественности содержание IgG и IgA в контроле не было обнаружено. В основной группе выявлено незначительное количество как IgG, так и IgA по сравнению с исходным фоном и группой сравнения. Возможно, такие изменения свидетельствуют о положительном воздействии АЛХИТ у больных с ПГОМ высокой степени злокачественности, что способствует интратекальному синтезу иммуноглобулинов.

Таким образом, проведенная АЛХИТ больным с ПГОМ позитивно повлияла на иммунологические показатели периферической крови данных больных. Особенно значительный эффект оказало проведение всех 3 курсов сочетанной химиоиммунотерапии цисплатином с цикло-фероном у больных с ПГОМ независимо от степени злокачественности, в результате чего значительно повысился уровень естественных киллеров, ответственных за процессы регуляции и эффекторные функции.

Выводы

1. Разработанная новая методика многокурсовой адъювантной АЛХИТ уменьшает количество больных с прогрессированием заболевания с 13,3 до 2,9% (р Применение АЛХИТ в лечении ПГОМ позволяет повысить показатель 2-летней общей выживаемости по сравнению с контролем (93,7 против 68,1%, р=0,01), увеличить 2-летнюю безрецидивную выживаемость в 1,5 раза (с 84,2 до 57,1 % соответственно, р=0,02).
2. Применение АЛХИТ уменьшает симптомы неврологической токсичности по сравнению с контролем (головокружение — на 8,8%, головные боли — на 7,4%, ухудшение настроения — на 11,7%, бессонница — на 9,5 %) (р Модификация метода АЛХИТ с применением циклоферона способствует увеличению биоадаптивного потенциала адъювант-ной интратекальной аутобиотерапии (быстрому развитию и закреплению реакции «спокойной активации»), несущественному снижению содержания кальция в ликворе (маркера раздражения ЦНС) по сравнению с только АЛХТ (0,6 против 22,6% в контроле, р Метод АЛХИТ обладает иммуномодулирующим действием по сравнению с АЛХТ, способствует выраженной нормализации показателей NK-звена клеточного иммунитета (CD16+, БГЛ) (рПредложенный метод АЛХИТ улучшает непосредственные и ближайшие результаты лечения и качество жизни больных ПГОМ после циторедуктивной операции, обладает иммуномодулирующим действием, нормализует состояние процессов биологической адаптации, что позволяет рекомендовать использовать этот метод в адъювантном лечении.

Циклоферон в клинической онкологии
(реферативный сборник)

Комментарии