Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция: Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Опубликовано в :
Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция
Методические рекомендации (№12)

3. Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Клиническая диагностика ЦМВИ представляет большие трудности и окончательный диагноз не может быть установлен без лабораторного подтверждения. Поиск маркеров ЦМВИ оправдан у новорожденных, если у них обнаруживаются признаки, которые возможны при врожденной ЦМВИ. К таким признакам можно отнести недоношенность, долго сохраняющуюся желтуху, кровоизлияния на коже, гепатолиенальный синдром, неврологические отклонения и др. Поводом для обследования женщин детородного возраста и беременных является отягощенный акушерский анамнез и осложнения беременности, в частности, выявленные с помощью ультразвукового исследования.

В настоящее время методов лабораторной диагностики ЦМВИ довольно много, но значимость их неодинакова. Наиболее клинически значимыми являются вирусологические методы, имеющие в виду выделение вируса или детекцию его белковых антигенов в культуре клеток, зараженных материалами от больных. Вирусологические методы сочетают с иммунологическими методами, целью которых является определение специфических антител различных классов.

Материалом для лабораторного анализа у новорожденных могут служить кровь из пуповины, венозная кровь, моча, слюна, спинномозговая жидкость; у беременных женщин — кровь, моча, соскоб с канала шейки матки; у родильниц дополнительно обследуется грудное молоко.

Для выделения вируса используется клеточная культура из фибробластов легких эмбриона человека. Однако определение вируса в клеточной культуре по цитопатическому эффекту — длительный процесс (в традиционном исполнении 2—3 недели). Поэтому в последние годы для определения присутствия вируса в клеточной культуре применяют методы, направленные на обнаружение ранних (или предранних) вирусных антигенов. Последние можно выявлять через 24—48 часов от начала культивирования методом непрямой иммунофлюоресценции или иммунопероксидазным методом.

В последнее время широкое распространение получают моле-кулярно-биологические методы, направленные на определение генома вируса. Особенно часто используется полимеразная цепная реакция (ПЦР), как высоко специфический и чувствительный метод, но и при применении этого метода возможны ложноположительные результаты. К тому же надо иметь в виду, что ПЦР, как метод высокочувствительный, выявляет не только ДНК активно реплицирующегося вируса, но и ДНК вируса, пребывающего в фазе латенции. Поэтому метод ПЦР следует, как правило, использовать в дополнение к другим методам лабораторной диагностики ЦМВИ.

С целью обнаружения антител к ЦМВ классов IgM и IgG используют иммуноферментный анализ (ИФА), метод флюоресцирующих антител (МИФ), иммуноблот (ИБ) и другие. Важное диагностическое значение может иметь исследование в динамике парных сывороток с нарастанием титра антител не менее чем в 4 раза.

Следует отметить, что существующие методы диагностики могут иметь разную ценность в зависимости от целей исследования. Например, обнаружение ДНК ЦМВ методом ПЦР в амниотической жидкости, где ее вообще не должно быть, означает инфицирование плода. В то время как выделение ДНК ЦМВ из секрета шейки матки не позволяет оценить активность инфекции.

Выделение вируса из мочи используют для диагностики врожденной и перинатальной инфекции и этот метод признается наиболее эффективным в этих целях.

В настоящее время еще нет четко установившихся взглядов относительно целесообразности широкого использования пренатальной диагностики врожденной ЦМВИ. Пренатальная диагностика ЦМВИ проводится в тех случаях, когда имеется серьезный риск развития врожденной ЦМВИ, особенно при первичной инфекции у матери. Сигналом к такому исследованию могут послужить и данные ультразвукового исследования при выявлении изменений в плаценте и плоде. Пренатальная диагностика проводится в различные сроки беременности, обычно во 2-ом триместре (16—30 недель).

Для получения материала для исследования проводят амниоцентез и кордоцентез. Исследование амниотической жидкости включает: 1) выделение вируса на клеточной культуре с детекцией вирусного антигена или цитопатического эффекта и; 2) выявление ДНК ЦМВ в ПЦР. Исследование крови направлено на: 1) выделение вируса на клеточной культуре и; 2) определение IgM анти-ЦМВ.

Наиболее эффективным для диагностики врожденной ЦМВ при исследовании амниотической жидкости являются прямые методы определения возбудителя — вирусологический и метод ферментной амплификации.

Исследование крови плода является менее результативным, чем исследование амниотической жидкости. Выделить вирус из крови пупочного канатика удается не всегда. Специфические иммуноглобулины IgM удается обнаружить не более чем в 50% случаев доказанной ЦМВИ. К тому же следует помнить, что образование специфических антител IgM анти-ЦМВ начинается с начала второй половины беременности. Определять IgM анти-ЦМВ в более ранние сроки не имеет смысла.

По-видимому, пренатальная диагностика ЦМВИ может найти ограниченное применение. Метод нельзя считать полностью безопасным, и он не позволяет диагностировать врожденную ЦМВИ во всех случаях (эффективность диагностики 75%). Не исключается возможность контаминации материалов, полученных у плода, материнской кровью. Занос инфекции в плод при проведении процедуры также возможен.

Большое значение следует придавать правильной интерпретации полученных результатов лабораторных исследований. Наиболее частым маркером, выявляемым при обследовании женщин, являются специфические иммуноглобулины класса IgG. Если они выявляются в качестве единственного маркера, то это свидетельствует, с одной стороны, об инфицированности цитомегаловирусом, или, иными словами, IgG анти-ЦМВ в этой ситуации становятся индикатором латентной инфекции. С другой стороны, присутствие IgG анти-ЦМВ указывает на наличие гуморального иммунитета к этой инфекции. Обнаружение IgG анти-ЦМВ у детей первого полугодия жизни при отсутствии других маркеров этой инфекции будет указывать на их материнское происхождение.

Нарастание титра специфических антител IgG в динамике в 4 и более раз может свидетельствовать о первичной ЦМВИ, ее реактивации или реинфекции. Труднее оценить значение высоты титра IgG анти-ЦМВ при его изолированном рассмотрении. Если имеется высокий титр специфических IgG при отсутствии других маркеров, то это может указывать на состоявшуюся антигенную стимуляцию, потому как в отсутствие антигенной стимуляции титр специфических антител класса IgG постепенно падает, иногда до столь низкого уровня, что при использовании недостаточно чувствительных тестов они вообще могут не выявляться. Одновременное выявление в сыворотке крови беременных специфических антител классов IgM и IgG указывает на реактивацию ЦМВИ.

Признается, что определение анти-ЦМВ класса IgM — это тест на продуктивную ЦМВИ. Многие исследователи рассматривают IgM анти-ЦМВ как фактор риска по развитию фетальной инфекции, что подтверждается и нашими данными.

Вместе с тем, определение анти-ЦМВ класса IgM, несмотря на широкое распространение, не является безупречным лабораторным методом диагностики продуктивной ЦМВИ. Тест на IgM анти-ЦМВ может давать ложноположительные результаты в силу перекрестных реакций с другими герпесвирусами, а также ложнонегативные результаты, связанные с недостаточной чувствительностью метода (чувствительность не более 75%).

Помимо специфических лабораторных тестов, направленных на верификацию ЦМВ, применяются и другие методы исследования, имеющие целью оценить состояние матери, плода, новорожденного. Эти методы включают:

• клинический анализ крови и мочи;
• биохимическое исследование крови;
• определение иммунного статуса;
• ультразвуковое исследование плода. Важное значение имеет ультразвуковая диагностика, с помощью которой выявляются осложнения беременности и патология плода. И при решении вопроса о сохранении беременности следует учитывать не только результаты лабораторных тестов на маркеры ЦМВИ, но и результаты, полученные другими методами исследования.

За беременными из группы риска проводится систематический вирусологический мониторинг на ЦМВИ с целью своевременного выявления ее активизации. Целесообразные сроки его проведения: 8—12 недель, 23—25 недель, 33—35 недель.

Ультразвуковое исследование плода и плаценты проводится в сроки беременности: до 15 недель, 20—24 недели, 33—35 недель.

Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция
Методические рекомендации (№12)

Комментарии