Терминология и определение понятий, используемых при характеристике врожденной и перинатальной цитомегаловирусной инфекции
СтатьиОпубликовано в :
Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция
Методические рекомендации (№12)
1. Терминология и определение понятий, используемых при характеристике врожденной и перинатальной цитомегаловирусной инфекции
Цитомегаловирусная инфекция (синоним «цитомегалия») — это заболевание, вызываемое цитомегаловирусом человека (ЦМВЧ) и характеризующееся полигистиотропностью, многообразием клинических проявлений и образованием в тканях и органах цитомегалов — гигантских клеток с типичными внутриядерными включениями. ЦМВИ является одной из наиболее распространенных инфекций человека, при этом принято различать врожденную и приобретенную цитомегалию.
Врожденная ЦМВИ — это результат, как правило, трансплацентарной передачи вируса от матери с первичной или реактивированной инфекцией и она возникает антенатально. В различных странах мира и по данным разных исследователей частота врожденной ЦМВИ колеблется от 0,06 до 14,0%.
Каждый случай врожденной ЦМВИ должен быть верифицирован лабораторными методами исследования. Диагноз врожденной ЦМВИ следует признать правомочным, если присутствие вируса в организме новорожденного будет доказано в первые 3 недели жизни прямыми методами. Для этого используется выделение вируса на клеточных культурах из клинических материалов — мочи, слюны, крови, ткани — или определение его белковых антигенов и ДНК. Отрицательные результаты вирусологического исследования в эти сроки будут указывать на отсутствие врожденной ЦМВИ. Многие авторы подчеркивают ценность исследования мочи, выделение вируса из которой считается достаточным основанием для постановки диагноза врожденной ЦМВИ. Выделение вируса после 3-х недель жизни ребенка может отражать как врожденную, так и перинатальную инфекцию.
В практике для поcтановки диагноза врожденной ЦМВИ нередко используются серологические методы с определением специфических антител класса IgM. Однако результаты определения IgM анти-ЦМВ при врожденной ЦМВИ нередко бывают отрицательными, а иногда, напротив, ложноположительными. Поэтому присутствие антител IgM против ЦМВ в пуповинной или венозной крови новорожденного позволяет предположить, но не окончательно доказать врожденную инфекцию.
Врожденная ЦМВИ в большинстве случаев протекает субкли-нически и только 5—10% детей при рождении обнаруживают те или иные признаки заболевания. Поэтому для клинициста важно разграничить субклиническую форму инфекции и болезнь. Понятие «инфекция» объединяет все возможные формы взаимодействия микроорганизма с макроорганизмом. С этих позиций «инфекционная болезнь» — это крайняя степень выражения инфекции, одна из ее форм. Поэтому для обозначения формы инфекции, имеющей те или иные симптомы, следует пользоваться термином «врожденная цитомегаловирусная болезнь». Она может быть детерминирована, если имеются доказательства выделения цитомегаловируса из организма и хотя бы один или несколько симптомов, которые свойственны врожденной ЦМВИ. При поражении отдельного органа в названии может быть отражено наличие воспалительного процесса в этом органе (например «врожденный цитомегаловирусный гепатит»). Таким образом, этиологическая роль вируса устанавливается на основании корреляции лабораторных и клинических методов исследования и выделение цитомегаловируса не обязательно подтверждает его связь с проявлениями болезни.
Понятие «внутриутробная инфекция» является более широким, чем врожденная инфекция и включает случаи поражения плода, связанные с наличием инфекции у матери, как в антенатальном периоде, так и во время родов.
Врожденную ЦМВИ следует отличать от перинатальной цитомегаловирусной инфекции, которая классифицируется как приобретенная. Это важно потому, что клиническая значимость и последствия врожденной и перинатальной инфекции различны. Имеются определенные трудности в определении понятия «перинатальная инфекция». Она определяется временем инфицирования. К перинатальной инфекции можно отнести случаи заражения плода во время родов и новорожденного в неонатальном периоде. Источниками инфицирования являются инфицированные родовые пути матери, трансфузии новорожденным инфицированной цитомегаловирусом крови и ее препаратов, грудное молоко, слюна. В большинстве случаев перинатальная ЦМВИ не приводит к развитию клинических симптомов, однако у некоторых детей может развиться заболевание, угрожающее их жизни.
Чтобы установить диагноз перинатальной ЦМВИ, сначала надо исключить врожденную инфекцию, что определяется как отсутствие вирусной экскреции в течение первых 3-х недель жизни ребенка. Инкубационный период перинатальной ЦМВИ колеблется от 4-х до 12 недель. Вирус, приобретенный в результате перинатального инфицирования, не удается выделить ранее, чем через 3 недели от начала инфицирования. Поэтому ясно, что перинатальная инфекция диагностируется в пределах первых нескольких месяцев жизни (до 4-х). Выявление первых случаев перинатального инфицирования возможно только по истечении 3-х недель жизни ребенка. Если ребенок ранее не обследовался и доказательства присутствия цитомегаловируса в организме впервые получены после месячного возраста, то разграничить врожденную и перинатальную инфекцию трудно.
Цитомегаловирусная инфекция относится к персистирующим инфекциям (от лат. persistentia — упорство, постоянство), которую следует рассматривать как одну из форм взаимодействия макро- и микроорганизма на клеточном уровне, позволяющему вирусу длительное время находиться в организме человека. Персистенцию рассматривают как разновидность облигатного внутриклеточного паразитизма вирусов.
Персистенция цитомегаловируса возможна в лейкоцитах, системе мононуклеарных фагоцитов, эндотелии сосудов, лимфоидных и других органах. Способность вируса цитомегалии персистировать во многих органах — отличительная черта ЦМВИ.
При персистентной инфекции можно выделить 2 стадии — стадию продуктивной репликации и стадию латенции. Во время стадии продуктивной репликации происходит формирование зрелого инфекционного вириона с выделением в окружающую среду полноценного вирусного потомства. При ЦМВИ вирус может выделяться из организма в течение нескольких месяцев и даже лет. Латентная стадия персистирующей ЦМВИ характеризуется отсутствием формирования зрелых вирионов и вирус в окружающую среду не выделяется.
Обе стадии персистирующей инфекции — стадия продуктивной репликации и стадия латенции — не являются стабильными. В течение жизни человека эти стадии персистирующей инфекции неоднократно сменяют одна другую, поэтому в популяции в каждый данный момент в любом возрастном периоде не менее 10% населения являются вирусовыделителями.
Выход вируса из латентной стадии можно обозначить как реактивацию. Точные причины этой реактивации не установлены. В общей форме признается, что это может быть связано со снижением иммунитета или появлением каких-то факторов, которые необходимы для репродукции вируса. Неясна до конца и природа латенции. Во время латенции происходит воспроизведение вирусного генома, однако условий для полной его экспрессии нет. Вместе с тем частичная экспрессия с транскрипцией гена предраннего белка и продукцией последнего, очевидно, возможна.
При клиническом течении ЦМВ-заболевания можно выделить острую и хроническую форму. Выделение этих форм возможно на основании длительности сохранения клинических признаков болезни и лабораторных данных. Ясно, что при цитомегалии это не может определяться длительностью выделения вируса в окружающую среду, поскольку такое выделение нередко происходит и после клинического выздоровления.
Хроническая форма ЦМВИ — это длительно текущий патологический процесс, могущий сопровождаться периодом улучшения и обострения на протяжении нескольких месяцев (не менее 6) и даже лет.
Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция
Методические рекомендации (№12)
