Cтандарты оказания медицинской помощи больным Клещевым энцефалитом и болезнью Лайма, а так же пациентам, подвергшимся присасыванию иксодовых клещей

Продукция ЗАО ФП «Техномедсервис» введена в стандарты лечения клещевого энцефалита.

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия

Петрозаводск - 2007

Стандарты подготовлены:

М.Н.Коробковым — кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры нервных болезней Петр ГУ,
М.С.Тищенко — доктором медицинских наук, Президентом Карельской ассоциации врачей-инфекционистов,
Н.Л.Вдовицыной — Главным врачом Центра медицинской профилактики ООО «Петрофарм 2000».

Рецензент:

С.Ф. Луковникова — главный инфекционист Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия

Стандарты оказания медицинской помощи больным клещевым энцефалитом (КЭ)

Шифр по МКБ 10:

А84 Клещевой вирусный энцефалит.

А84.0 Дальневосточный клещевой энцефалит [русский весенне-летний энцефалит].

Л84.1 Центральноевропейский клещевой энцефалит.

Л84.8 Другие клещевые вирусные энцефалиты.

А84.9 Клещевой вирусный энцефалит не уточненный. На каждый случай клещевого энцефалита подастся Экстренное извещение в ФГУ «Территориальный центр гигиены и эпидемиологии в Республике Карелия» (Форма№58/у).

Клиническая классификация КЭ (С.С.Магазаник)

1. Инаппарантная

2. Лихорадочная

3. Менигеальная

4. Очаговые формы: Одноуровневые очаговые формы:

• менингоэнцефалитическая,

• энцефалитическая,

• полиоэнцефалитическая,

• полиомиелитическая. Многоуровневые очаговые формы:

• энцефалополиоэнцефалитическая,

• энцефалополиомиелитическая,

• полиоэнцефаломиелитическая,

• эпцефалополиоэнцефаломиелитическая.

Клиническая классификация хронических форм КЭ

с выделением превалирующего в клинической картине синдрома

1. Синдром Кожевниковской эпилепсии.

2. Эпилептический синдром (миоклонус - эпилепсия и другие формы эпилепсии).

3. Прогрессирующий амиотрофический (полиомиелитический) синдром.

4. Синдром бокового амиотрофического склероза (БАС).

5. Гиперкинетический синдром (с хореиформными, миоклоническими, атетоидными и другими гиперкинезами без эпилептических припадков).

6. Синдром паркинсонизма.

7. Психопатологический или психоорганический синдром (синдром прогрессирующей деменции, психосенсорныс расстройства, галлюцинаторно-бредовый синдром и др.).

Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ

Критерии тяжести менингеальной формы КЭ

Показания к госпитализации в неврологическое отделение - все больные с острыми формами КЭ, больные с хроническими формами КЭ при декомпенсации.

Программа обследования:

Лечение:

1. Режим в остром периоде постельный до исчезновения симптомов интоксикации или до 5-7 дня нормальной температуры. Важно обеспечить правильное положение больного: пораженным конечностям придается функциональное положение, обеспечивающее профилактику контрактур.

2. Диета от 1 до 15 дней в зависимости от степени тяжести формы КЭ и сопутствующей патологии.

3. Этиотропная терапия:

• Человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита внутримышечно в течение первых 3-х дней (при лихорадочной форме по 3 мл/сут, при очаговой форме от 6-12 мл/сут, максимальная доза до 20 мл/сут). При тяжелых менингеальных и очаговых формах дополнительно показано введение противоэнцефалитной иммунной плазмы в течение 3-х дней.

• Внутримышечное введение рибонуклеазы до 180 мг/сут в течение первых 5-7 дней.

• При менингеальных формах рекомбинантный а₂-интерферона (реаферон, интрон, виферон, интераль и др.) на 10, 13, 16 и 19 дни болезни.

• Ферровир в/м по 5 мл 1,5% раствора 2 раза в сутки в течение 5 дней.

• Для лечения прогредиентных и хронических форм панавир (0,004% раствор в/в медленно по 5 мл через день на курс 2 инъекции, через месяц повторный курс лечения).

4. Патогенетическая терапия:

• Введение дегидратирующих, десенсибилизирующих, ноотропных, вазоактивных препаратов, витаминов А, Е, В.

• Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол и др.) внутривенно капельно на физиологическом растворе взрослым 20000ЕД контрикала 3-4 р/сут.*

• При очень тяжелых формах глюкокортикостероидиых препаратов в течение 3-7 дней (преднизолон внутривенно в дозе 5-10 мг/кг).

• При гипертермии НПВС (парацетамол 10-15 мг/кг до 4-6 р/сут).

• Улучшение микроциркуляции: трентал по 5 мл в/в, курантил по 2-4 мл в/в и пр.

• Метаболические препараты и антиоксиданты (аскорбиновая кислота, витамин Е, цитохром С, актовегин, мексидол, тиоктацид и пр.).

5. В случае присоединения бактериальных осложнений показано применение антибактериальных препаратов.

6. С целью иммунокоррекиии показано назначение индукторов эндогенного интерферона (амиксин, лавомакс, ридостин, неовир, циклоферон), препаратов тимуса (тималин, тактивин, тимоген), цитомединов и др. иммунотропных средств (деринат, полиоксидоний).

Контроль в ходе лечения

Стандарты оказания медицинской помощи больным болезнью Лайма (клещевым

боррелиозом)

Шифр по МКБ 10: А69.2 Болезнь Лайма.

На каждый случай болезни Лайма подается Экстренное извещение в ФГУ «Территориальный центр гигиены и эпидемиологии в Республике Карелия» (Форма №58/у).

Клиническая классификация болезни Лайма (Лобзин Ю.В., Антонов B.C., 1996) Формы болезни: латентная, манифестная

I. По течению: острое, подострое. хроническое.

II. По клиническим признакам:

Острое и подострое течение: эритемная форма, безэритемная форма Хроническое течение: непрерывное, рецидивирующее

III. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая

Манифестная форма характеризуется клиническими симптомами боррелиоза и наличием персистенции возбудителя, латентная инфекция — лишь персистенцией боррелий.

Манифестная форма по течению может быть: острой — продолжительность болезни до 3 мес., подострой — от 3 до 6 мес, хронической — сохранение симптомов более 6 мес.

По клиническим признакам, при остром и подостром течении, выделяют эритемную форму (при наличии мигрирующей эритемы) и безэритемную (при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы). Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов, кожи и других органов.

При остром и подостром течении по выраженности симптомов выделяют степень тяжести: легкую, среднетяжелую, тяжелую. При определении степени тяжести болезни учитывается не только выраженность клинических проявлений, но и наличие органных поражений. Отмечается четкая зависимость степени тяжести ЛБ от длительности заболевания.

Хроническая инфекция может характеризоваться как непрерывным, так и рецидивирующим течением.

Критерии тяжести:

__Острое течение

Подострое течение

При хронической форме выделяется степень выраженности патологического процесса:

• Компенсированная - сохранение трудоспособности с определенными ограничениями трудовой деятельности на 6 мес.

• Субкомпенсированная - инвалидность 3 и 2 групп.

• Декомпенсированная - инвалидность 1 группы. Показания к госпитализации в:

• Инфекционный стационар: при острых формах среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, при подострых и хронических формах - необходимость этиотропной терапии.

• Терапевтическое отделение: декомпенсация органных (кардиальных и др.) поражений.

• Неврологическое отделение: наличие неврологической симптоматики.

Программа обследования:

Контроль в ходе лечения

Лечение:

В острый и подострый период

1. Режим в остром периоде постельный

2. Диета

3. Этиотропная терапия:

• доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки — курс лечения 10-14 дней

• юнидокс солютаб по 0,1 г 2 раза в сутки, курс лечения 10-14 дней или амоксиклав по 0,375 г 3 раза в день, курс лечения — 10 дней

• при среднетяжелых и тяжелых формах — цефтриаксон (лендацин, роцефин и др.) по 1,0г внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки

• детям амоксициллин (амоксил, флемоксин) назначается внутрь 20 мг/кг/сутки в три приема, ампициллин — 50 мг/кг/сутки в 4 приема. Разовая доза для ампициллина и амоксициллина составляет от 2 до 5 лет — 125 мг, от 6 до 10 лет — 250 мг, с 11 до 14 лет —500 мг.

• детям цефалоспорины 2 поколения — зиннат. Разовая доза для детей до двух лет — 125 мг, от 3 до 10 лет — 250 мг, от 11 до 14 лет — 500 мг, назначается 2 раза в сутки. Курс лечения — 10-14 дней.

• при органных поражениях пенициллин или цефалоспорины II и III поколения с парентеральным путем введения препаратов.

4. Патогенетическая терапия:

• глюкозо-солевые изотонические растворы: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера, хлосоль, мафусол и др. Общий объем вводимой жидкости не должен превышать в среднем 40 мл/кг массы тела больного в сутки.

• С целью дегидратации при менингоэнцефалитических формах обязательно назначаются мочегонные — фуросемид (лазикс) по 2-4 мл 1 % раствора 2-3 раза в сутки, реоглюман и др.

• При выраженных головных и радикулярных болях используют внутримышечные и внутривенные введения баралгина, максигана, анальгина. В случае появления признаков отека и набухания головного мозга обязательно назначаются глюкокортикостероиды — в расчете на преднизолон по 2 мг/кг массы тела больного в сутки.

• При поражении нервной системы для улучшения микроциркуляции в тканях и ускорения процессов ремиелинизации — сосудистые средства (трентал, кавинтон), антиоксиданты (витамин Е, С, солкосерил, актовегин), а также препараты, стимулирующие обменные процессы в нервной ткани (ноотропы, витамины группы В), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, пироксикам), анальгетики (парацетамол, трамал), препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость (прозерин, оксазил, убретид).

• при тяжелом поражении ЦНС - коротким курсом кортикостероиды, плазмаферез, ГБО, симптоматические средства, ЛФК, массаж.

5. Физиотерапия на различных этапах болезни

6. Всем больным при выявлении признаков поражения сердца и суставов назначаются

препараты калия (аспаркам, панангин), рибоксин, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, диклофенак и др.) в средних терапевтических дозах.

7. На протяжении всего периода комплексного этиопатогенетического лечения проводится десенсибилизирующая (фенкарол, супрастин, тавегил, диазолин).

8. При затяжном течении с целью иммунокоррекции показано назначение индукторов эндогенного интерферона (неовир, амиксин, ридостин. циклоферон, лавомакс), препаратов тимуса (тималин, тактивин, тимоген), цитомединов и др. иммунотропных средств (ронколейкин, деринат, полиоксидоний).

При хроническом течении Лайм боррелиоза

1. Этиотропная терапия:

• Цефтриаксон (лендацин, роцефин и др.) назначается по 1,0 г или 2,0 г 1 раз в сутки с внутримышечным или внутривенным введением препарата, курс лечения 14-28 дней. Разовая и курсовая доза определяется в зависимости от выраженности клинических проявлений и давности заболевания.

• Детям в случаях хронического течения, особенно при поражениях нервной системы внутривенное и внутримышечное применение препаратов цефалоспоринового ряда III поколения (клафорана 150мг/кг в сутки, роцефина, лендацина 100 мг/кг в сутки). Продолжительность курса — 21 день.

• Пенициллин назначается по 1-2 млн. ЕД х 8 раз в сутки внутримышечно с 3-часовым интервалом введения. Возможна замена в течение суток внутримышечных введений антибиотика двухразовой внутривенной его инъекцией. Курс лечения 14-28 дней (обычно-средняя продолжительность курса 20 дней).

2. Всем больным при выявлении признаков поражения сердца и суставов назначаются препараты калия (аспаркам, панангин), рибоксин, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, диклофенак и др.) в средних терапевтических дозах.

3. При хроническом течении иммуномодуляторы (ликопид, деринат, полиоксидоний, галавит, иммунофан, ронколейкин) по показаниям.

Комментарии