Лечение мочеполового трихомониаза

Опубликовано в:
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ
Пособие для врачей
Санкт-Петербург — Великий Новгород, 2007

Принципы лечения и лекарственные препараты

Предварительный этап

• Комплексное диагностическое обследование пациента с целью выявления различных возбудителей.
• «Топическая» диагностика при хроническом трихомониазе: доказательство или исключение локализации возбудителя в предстательной железе (поскольку бессимптомное носительство три-хомонад в предстательной железе встречается примерно у 50% мужчин, ведущих активную половую жизнь и вступающих в половые контакты с различными партнерами).
• Подтверждение этиологического диагноза мочеполового трихомониаза с использованием культурального метода и оценка чувствительности трихомонад к антипротозойным препаратам.

Принципы назначения терапии

1. Если трихомонады выявляются в ассоциации с грибами рода Candida, проведение курса противокандидозной терапии должно предшествовать курсу антитрихомонадной терапии. Препаратами выбора могут быть низорал, итраконазол и флюконазол.
2. За 2-3 дня до начала курса лечения предлагается начать прием гепатопротектора (карсила или эссенциале-форте) по 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером); а также циклоферон по 2 таблетке 1 раз в день по схеме (в течение 23 дней) или имму-нал по 1 таблетки 3 раза в день. Указанные препараты предлагается принимать в течение всего курса этиотропной терапии. При локализации возбудителя в простате можно использовать ректальные свечи «Виферон-3» (1 млн ЕД) курсом 10 дней.
3. Терапию трихомониаза следует проводить у всех половых партнеров, даже если у некоторых из них клинические проявления отсутствуют. В противном случае положительных результатов лечения добиться не удастся.

Важная цель лечения мочеполового трихомониаза — ликвидация воспалительного процесса в урогенитальном тракте, вызванного три- хомонадами или протозойно-бактериальными микстами. Перед на- чалом лечения больной должен быть предупрежден о необходимости соблюдения определенного санитарно-гигиенического режима, кото- рый предусматривает: отказ от спиртных напитков, половой жизни или половые контакты только через презерватив, во время менструаций исключается местное лечение, ежедневный гигиенический душ, бритье волос на наружных половых органах, ежедневная смена белья или его проглаживание, запрещается пользование общим полотенцем, посте- лью, ванной, перед проведением местных процедур необходимо опо- рожнение мочевого пузыря, обмывание наружных половых органов теплой водой с мылом (Малевич К. И. и др., 1994).

Основными этиотропными средствами в лечении мочеполового трихомониаза были и остаются производные 5-нитроимидазола (Клименко Е. Б. и др., 2001; Zimla D. et al., 2001). Наиболее широко применяются следующие его представители: метронидазол, тенонитразол, ниморазол, орнидазол, тинидазол, секнидазол. Эти препараты относятся к ДНК-тропным лекарственным средствам с избирательной активностью по отношению к микроорганизмам, имеющим нитроредуктазы. После проникновения нитроимидазола в микробную клетку под влиянием клеточных редуктаз препарат превращается в высокотоксичные метаболиты, разрушающие нуклеиновые кислоты. Нитроимидазолы характеризуются высокой биодоступностью (80-100%) при профильном применении, что исключает необходимость их внутривенного введения. Они хорошо всасываются при вагинальном и интраректальном введении. Прием пищи не влияет на их всасывание. Препараты незначительно связываются белками плазмы (10-20%), имеют большой объем распределения, хорошо проникают в жидкости и ткани организма, грудное молоко, проходят через плацентарный барьер, достигают концентрации в этих субстанциях 70-94% от уровня в сыворотке крови. Максимальная концентрация при интравагинальном введении составляет 50% концентрации, используемой при приеме препарата внутрь. При наружном применении в виде мазевых форм 5-нитроимидазолы всасываются плохо. Препараты интенсивно метаболизируются в печени окислением и конъюгацией с глюкуроновой кислотой, поэтому способны проявлять гепатотоксическое действие, в основном при хронических заболеваниях печени. Они достаточно медленно выводятся из организма (в зависимости от препарата период полувыведения у взрослых составляет от 6-10 до 20 часов, а у новорожденных 20-25 часов), в основном почками (60-80% дозы, 20% в неметаболизированном виде) и желчью (6-29%), создавая высокие концентрации в моче и желчи.

Хотя клиническая практика не подтвердила опасений о неблагоприятном влиянии 5-нитроимидазолов на плод, учитывая хорошее проникновение препаратов через плацентарный барьер, высокое содержание в амниотической жидкости, экспериментальные данные по их канцерогенной и мутагенной активности, эти препараты противопоказаны в первом триместре беременности. Во втором и третьем триместрах их применение допустимо по жизненным показаниям при отсутствии более безопасной альтернативы.

Наиболее частыми побочными эффектами при применении 5-нитроимидазолов являются расстройства со стороны деятельности органов желудочно-кишечного тракта: боли в животе, тошнота, рвота, металлический вкус и горечь во рту. Реже проявляются нарушения со стороны центральной нервной системы: головокружение, сонливость, парестезии, атаксия, энцефалопатия, вплоть до развития судорог, особенно у больных с хронической патологией. Иногда происходит угнетение кроветворения (лейкопения, нейтропения), аллергические реакции (кожные сыпи). При интравагинальном применении возможны зуд, жжение во влагалище, усиление выделений.

Метронидазол, тинидазол, тенонитразол, ниморазол, секнидазол ин-гибируют активность альдегиддегидрогеназы и нарушают метаболизм алкоголя в организме с накоплением в крови ацетатальдегида, что приводит к тетурамоподобным реакциям при их использовании на фоне алкоголя. Клинически это проявляется болями в животе, покраснением кожных покровов, чувством жара и стеснения в груди, ознобом, сердцебиением, шумом в голове, чувством страха. Орнидазол не вызывает подобных эффектов.

5-нитроимидазолы повышают чувствительность организма человека к радиоактивному и ультрафиолетовому облучениям. Крайне редко на фоне их применения могут отмечаться гинекомастия, боли в груди и острый панкреатит.

При остром трихомониазе 5-нитроимидазолы применяются по следующим схемам (один из перечисленных препаратов):

• метронидазол по 2,0 г внутрь однократно;
• орнидазол по 1,5 г внутрь, однократно;
• ниморазол по 2,0 г внутрь, однократно;
• секнидазол по 2,0 г внутрь однократно;
• тинидазол по 2,0 г внутрь однократно.

При нечеткой клинической картине острого трихомониаза возможно применение 5-нитроимидазолов по другим лечебным схемам:

• орнидазол — 500 мг внутрь каждые 12 часов в течение 5 дней,
• или ниморазол по 500 мг внутрь каждые 12 часов в течение 6 дней,
• или тенонитразол по 250 мг внутрь каждые 12 часов в течение 4 дней, или 500 мг внутрь каждые 12 часов в течение 7 дней.

При хроническом, осложненном, рецидивирующем урогенитальном трихомониазе, а также при носительстве трихомонад препараты используются по иным схемам, а именно:

• ниморазол по 500 мг внутрь каждые 12 часов в течение 12 дней. Этот препарат особенно эффективен при лечении трихомониаза, трудно поддающегося воздействию других 5-нитроимидазолов. Значительным преимуществом ниморазола является создание очень высоких трихомоноцидных концентраций в вагинальном секрете;
• орнидазол по 500 мг внутрь каждые 12 часов в течение не менее 10 дней;
• метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в течение 12 дней;
• секнидазол по 2,0 г в сутки однократно в 1, 3, 5-й день лечения;
• тинидазол по 2,0 г в сутки — 1,3, 5-й день лечения.

У беременных женщин применение 5-нитроимидазолов возможно не ранее 2-го триместра беременности по очень серьезным показаниям, в том случае, когда альтернативные схемы терапии отсутствуют или нецелесообразны.

Препаратом первой очереди при этом является орнидазол по 1,5 мг внутрь, однократно, перед сном. Возможно применение метронидазола по 2,0 г однократно перед сном. У детей при мочеполовом трихомониазе препаратом выбора также является орнидазол в дозировке 25 мг/кг массы тела в один прием, на ночь. Допускается применение метронидазола у детей от 1 года до 6 лет по 1/3 таблетки 250 мг, внутрь, 2 раза в сутки, от 6 до 10 лет — 125 мг, внутрь, 2 раза в сутки. Длительность лечения 7 суток.

При лечении урогенитального трихомониаза используют нитрофу-раны. Помимо антипротозойного действия эти препараты обладают активностью по отношению к грамположительным и грамотрицатель-ным микроорганизмам, демонстрируют антимикотическую активность, увеличивают поглотительную способность ретикулоэндотелиальной системы человека, усиливают фагоцитоз.

Механизм действия этой группы препаратов основан на способности нарушать процесс клеточного дыхания микроорганизмов, ингиби-руя у них синтез ДНК (в меньшей степени — РНК). В процессе внутриклеточной трансформации образуются метаболиты нитрофуранов, оказывающие цитостатическое действие. В зависимости от структуры соединения, концентраций и экспозиции препараты способны оказывать бактерицидное и бактериостатическое действие.

Нитрофураны (за исключением нифуроксазида) при приеме внутрь достаточно хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Их биодоступность колеблется от 50 до 95%. Всосавшаяся часть препарата быстро проникает и равномерно распределяется в различных жидкостях и средах организма, но часто не создает в них терапевтических концентраций в связи с тем, что быстро выводится из этих структур, главным образом почками. Период полувыведения нитрофуранов от 0,3 до 1 часа. Метаболизируются препараты в печени и кишечной стенке с образованием активных аминопроизводных, поэтому они могут оказывать гепа-тотоксические эффекты, особенно при нарушенных функциях печени.

Всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте, нитрофураны содержатся в моче в более высоких концентрациях, чем обеспечивают бактерицидное действие в отношении возбудителей инфекций мочевы-водящих путей. Нитрофураны легко проникают через гистогематичес-кие барьеры (плацентарный, гематоэнцефалический, гематоликворный и в грудное молоко).

К общим для всей группы побочным эффектам, часто требующим отмены препарата, относятся:

1. диспептические явления (тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита);
2. аллергические реакции (крапивница, многоморфная эритема, отек Квинке). В течение первой недели лечения, чаще у больных пожилого возраста, возможно развитие острого пневмонита, проявляющегося болями в грудной клетке, кашлем, повышением температуры, ознобом. В тяжелых случаях отмечается цианоз, диспное, ортопное. Острый пневмонит обратим после отмены нитрофуранов. Кроме того, при использовании препаратов этой группы вероятно развитие бронхоспазма;
3. нейротоксическое влияние на ЦНС (шум в ушах, головная боль, двигательные беспокойства или заторможенность, нистагм, ги-потензия) и на периферическую нервную систему (полиневриты и полиневропатии);
4. гепатотоксичность (гепатиты, желтуха);
5. нарушения системы крови (метгемоглобинемия, лейкопения, гранулоцитопения, эозинофилия, снижение агрегации тромбо-цитов и повышенная кровоточивость). У больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и у детей до одного месяца все нитрофураны вызывают гемолиз и потому противопоказаны;
6. отмечаются нарушения менструального цикла, функции почек, артралгии, эмбриотоксичность.

Причинами подробной информации об этой группе препаратов являются сообщения о выделении штаммов трихомонад, устойчивых к 5-нитроимидазолам (Saears F. W. et al., 1988; Lewis D. A. et al., 1997; Naido S. et al, 2001; Upcroft P., 2001; Land K. M. et al, 2004; Sarah L. et al, 2004). Одна из причин устойчивости трихомонад к препаратам связана с анаэробными бактериями, которые осуществляют «захват» нитрорадика-ла: при этом происходит «нейтрализация» действия метронидазола до того, как он успел подействовать на простейшее (Кисина В. И., 2001). Сопутствующие трихомониазу бактерии (Staph, epidermidis, E. faecalis) восстанавливают нитраты. Можно предположить, что назначение в данном случае фторхинолона — левофлоксацина, который действовал бы на чувствительные к нему бактерии, позволит избежать «нейтрализации» метронидазола (Чуприн А. Е., Якубович А. И., 2003). Вероятно, сочетанное применение левофлоксацина с протистоцидными препаратами у части больных мужчин позволит избежать посттрихомонадных уретритов.

В то же время Захаркив Ю. Ф. и др. в 2002-2004 гг. показали, что штаммы Т. vaginalis, выделенные от больных, неоднократно и длительно лечившихся по поводу воспалительных заболеваний органов уро-генитального тракта, способны проявлять устойчивость не только к метронидазолу, но и к другим производным 5-нитроимидазолов и нит-рофуранам. Комбинированное применение препаратов этих двух групп оказывает более выраженное паразитоцидное действие и уменьшает количество устойчивых штаммов. Полученные данные нашли свое подтверждение и в клинической практике.

Из нитрофуранов наибольшей активностью по отношению к Т. vaginalis обладают фуразолидон и нифурантел, причем здесь предпочтение следует отдать последнему. Он лучше всасывается и переносится больными. Используя фуразолидон, следует учитывать, что этот препарат является ингибитором моноаминооксидазы (МАО), поэтому при его применении должны соблюдаться меры предосторожности, существующие для препаратов с подобным типом действия: не употреблять молочные продукты (особенно сыр), не применять антидепрессанты из группы ингибиторов МАО. Более того, фуразолидон, как и производные 5-нитроимидазола, обладает тетурамоподобным действием при приеме одновременно с алкоголем.

Наиболее оправдано использование нифурантела и фуразолидона при лечении вялотекущего хронического трихомониаза, особенно в тех случаях, когда из анамнестических данных следует, что больной в прошлом неоднократно принимал различные препараты из группы 5-нитроимидазолов. Оптимально в этих случаях совместное использование нитрофуранов и нитроимидазола. Применение нитрофуранов в качестве монотерапии показано в тех случаях, когда лечение 5-нитро-имидазолами невозможно, например в случаях имеющейся гиперчувствительности, которая обычно перекрестна ко всем препаратам этой группы и всегда должна сочетаться с местным лечением.

Нифурантел назначается по 200 мг (400 мг при хронических формах) 3 раза в сутки 12-14 дней, фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки 7 дней при острых процессах, а в случаях хронического течения заболевания — до 14 дней.

Реже для лечения трихомониаза используется нитроксолин (Малевич К. И., Русакевич П. С, 1994). Препарат обладает умеренно выраженной антипротозойной активностью, поэтому его применение всегда должно сочетаться с местным лечением (линимент 5% циклофе-рона). Он назначается внутрь по 0,1 г 4 раза в сутки 14 дней. Спустя 14 дней курс при необходимости повторяется.

Фурамаг — новый нитрофуран в капсулах, имеет двухкомпонент-ный состав (фуразидина калиевая соль и магния карбонат основной). Высокая активность в отношении Е. coli и других возбудителей инфекций мочеполовой системы. Концентрация фурамага в моче в 3 раза выше, а токсичность в 8,3 раза ниже, чем у фурадонина. Высокая био-доступность, улучшает общее состояние, активирует систему комплемента и фагоцитарную активность лейкоцитов. Применяют при острых и хронических циститах, уретритах, пиелонефритах. Назначают взрослым фурамаг по 50-100 мг (1-2 капсулы) 3 раза в день на 5-7 дней. Проводят повторный курс через 10-15 дней. Детям 1-6 лет по 5 мг/кг веса в сутки в 2 приема, от 6 до 12 лет — по одной капсуле (50 мг) 2 раза в сутки.

Имеются данные об активности тетрациклинов в отношении некоторых простейших, в том числе Т. vaginalis. Из препаратов этой группы наибольший интерес представляет доксициклин в силу большей липо-фильности и лучшего проникновения в клетку паразита по сравнению с природными тетрациклинами. Клименко Б. В. с соавт. (2001), особенно при сочетанных инфекциях, рекомендуют назначать его по следующей схеме: 0,3 г в первый прием, затем по 0,1 г через каждые 6 часов в курсовой дозе по 0,5 г при неосложненной форме и до 1,0 г при осложненной форме заболевания. Активен в отношении Т. vaginalis и полиено-вый антибиотик леворин. Его применение особенно оправданно при сочетании протозойной и кандидозной инфекций. Он рекомендован по 500 000 ЕД 3 раза в сутки 14 дней (Малевич К. И., Русакевич П. С, 1994).

Говоря о системной терапии трихомониаза, необходимо добавить, что помимо устойчивости паразита к применяемому препарату на эффективность лечения влияет плохая абсорбция лечебного средства, его низкая концентрация в очаге поражения, инактивация лекарственного средства сопутствующей трихомонаде микрофлорой влагалища, низкая концентрация цинка в сыворотке. Поэтому один из путей повышения эффективности проводимой терапии — использование в терапии про-теолитических ферментов. Они способны оказывать неполитическое, фибринолитическое и противовоспалительное действие, иммуно-модулирующее и вторично анальгезирующее действие (Насонова В. А. и др., 2003; Репина М. А., Кнорринг Г. Ю., 2002). Назначение энзимных препаратов (трипсин, вобэнзим, флогэнзим, Вобэ-Мугос) приводит к снижению активности воспалительного процесса и модуляции защитных реакций организма, усиливает антипаразитарную активность применяемых препаратов, снижает устойчивость к ним Т. vaginalis. Например, известно, что протеолитические ферменты повышают анти-протозойную активность метронидазола в 10 раз (Межевитинова Е. А., 1999). Более того, препараты подобного рода ускоряют пролифератив-ные процессы в тканях, активизируют клеточные реакции и фагоцитарную активность лейкоцитов. Их применение значительно повышает эффективность комплексной терапии, способствуя уменьшению частоты рецидивов заболевания, предупреждает и снижает выраженность перетубарных сращений у женщин.

До начала основного курса лечения, в среднем за 5 дней, назначают трипсин кристаллический по 10 мг 1 раз в сутки ежедневно внутримышечно. При хорошей переносимости инъекций можно продлить период этиотропной терапии, на курс до 15 введений. Возможно применение гиалуронидазы внутримышечно по 64 ЕД ежедневно или через день, на курс от 10 до 20 инъекций. Трипсин и гиалуронидазу можно вводить методом электрофореза, на курс 10-15 сеансов.

Террилитин применяется ректально или вагинально в дозе 600 000 ЕД — 2-3 раза в сутки в течение 5-10 дней. Затем (или одновременно) проводится этиотропная терапия (Межевитинова Е. А., 1999). Рекомендуется вобэнзим по 5 таблеток 3 раза день, при наличии хронического простатита лечение можно продлить до 6 недель (Roung L. et al., 1997).

Лечение хронических и торпидных форм трихомониаза должно включать в себя комплекс мер, направленных непосредственно на повышение защитных сил организма больного. С этой целью используют неспецифическую иммунотерапию. Возможно введение экстракта алоэ, подкожно, по 1 мл в сутки, курс 20 — 30 инъекций; стекловидное тело, подкожно, по 2 мл в сутки в течение 15-30 дней; ФИБС подкожно, по 1 мл в сутки, курс 20-30 инъекций.

Авторами накоплен положительный опыт использования цикло-ферона (см. ниже) и галавита при хроническом и торпидном течении трихомониаза. Галавит обладает иммуномодулирующими и противо-воспалительными свойствами. Его основные фармакологические эффекты обусловлены способностью воздействовать на функционально-метаболическую активность макрофагов. Препарат применяется внутримышечно, инъекционная терапия начинается до начала основного лечения: в 1-й и 2-й дни по 200 мг, затем через день по 100 мг, всего на курс до 15-20 инъекций. С пятого дня применения галавита проводимая терапия сочетается с этиотропными средствами. Хорошо зарекомендовали себя, особенно у мужчин, страдающих хроническим простатитом, ректальные суппозитории виферон-3, содержащие 1 млн ME активности, а2Ь-интерфероны. Препарат применяется по одной свече 2 раза в день с двенадцатичасовым интервалом, первые 10 дней ежедневно, затем через день, до окончания курса этиотропной терапии.

Как средство неспецифической иммунотерапии трихомониаза у женщин применяется вакцина СолкоТриховак. Она представляет собой суспензию инактивированных микроорганизмов селекционного штамма Lactobacillus acidophilus. Препарат иммунологически подавляет влагалищные инфекции, обеспечивает нормальное воспроизведение лактобацилл, что восстанавливает нормальную среду влагалища и вызывает тем самым вытеснение и исчезновение Т. vaginalis. Препарат вводится внутримышечно, трехкратно, по 0,5 мл с интервалами в две недели. В. П. Адаскевич (1999) рекомендует применять эту вакцину одновременно с этиотропной терапией. Как средство монотерапии ее применение у ряда авторов вызывает осторожное отношение (Мавров И. И., 2003; Alderete J. E, 1984; Gombosa A. P. et al., 1986; Sarach L. et al, 2004).

Неплохо зарекомендовал себя пирогенал, длительно использующийся для лечения хронических форм инфекции. Курс начинают с 25 МПД, препарат вводят внутримышечно, 1 раз в сутки, интервалы между инъекциями 48 часов. Доза, вызывающая повышение температуры до 38°, в последующие дни повторяется до тех пор, пока не прекратится гипертермическая реакция, затем дозировка последовательно повышается.

При остром неосложненном процессе необходимости в местном лечении нет, в связи с тем что достаточно системной терапии для прекращения воспалительных явлений. В тех случаях, когда по каким-либо причинам общее лечение невозможно, а также при торпидном течении заболевания и хронических формах назначается местное лечение. В двух последних случаях оно является частью комплексной терапии (материалы по применению линимента 5% циклоферона представлены в главе 6).

У мужчин при явлениях уретрита, как правило, используются инсталляции нитратом серебра (1 : 4000), цинка сульфат (1 : 4000), этония (1 : 1000), фурациллина (1 :5000), хлоргексидина (1 : 1000). При локализации возбудителя в предстательной железе Ю. Ф. Захаркив с соавт. (2004) рекомендуют после мочеиспускания и массажа простаты инсталляции следующего состава: клион 4 мл, лидаза 64 ЕД, 2 мл солкосе-рила, на ночь микроклизмы с отваром ромашки, тибералом (0,5 г) на 2 мл димексида. В случае необходимости в указанные прописи возможно введение антибиотиков в зависимости от характера сопутствующей микробной флоры.

У женщин при явлениях острого вульвита используют сидячие ванночки с настоями цветков ромашки, травы шалфея, при хронических процессах возможно смазывание вульвы 3% водным раствором мети-ленового синего или 1-2% водным раствором бриллиантового зеленого.

Для местного лечения кольпитов используют содержащие метрони-дазол влагалищные таблетки (например, Клион-ДЮО, по инструкции, в течение 10 дней). Его применение особенно оправдано при активации на фоне основного заболевания грибов рода Candida или анаэробной микрофлоры. Препарат аналогичного класса, Нео-пенатран применяется по 1 вагинальной свече утром и на ночь в течение 7 дней, при необходимости курс лечения можно увеличить до 14 дней. Возможно использование содержащих хлоргексидин свечей, гексикон по 1 суппозитории 3-4 раза в сутки параллельно основному курсу лечения. При лечении хронических торпидных форм заболевания, особенно в тех случаях, когда отмечается устойчивость возбудителя к производным 5-нитроимидазола, хорошо зарекомендовали себя содержащие ацетарсол вагинальные свечи осарбон. Препарат применяется по одной свече на ночь одновременно с курсом этиотропной терапии.

У женщин с нарушенной функцией половых желез Научный центр акушерства, гинекологии и перининатологии РАМН (2004) предлагает включать в схемы комплексного лечения гормональную терапию. Эстрогены повышают общий тонус организма, улучшают трофику слизистых оболочек половых органов, переводят реакцию среды из щелочной в кислую, неблагоприятную для жизнедеятельности трихомонад.

При лечении хронических форм заболевания, особенно требующих длительного применения этиотропных средств, за 2-3 дня до начала основного курса целесообразно назначение гепатопротекторов. Например, эссливер форте по 2 капсулы 3 раза в сутки или гепасил экспресс по 1 капсуле 1 раз в день. Применение гепатопротекторов улучшает переносимость терапевтических программ, снижает риск развития побочных эффектов.

Таким образом, в последние годы в клиническую практику активно внедряются новые представители производных 5-нитроимидазола флюнидазол и карнидазол. В связи с тем, что все чаще отмечаются устойчивые к препаратам нитроимидазольного ряда штаммы возбудителя, для лечения трихомониаза стали апробироваться другие потенциальные лекарственные средства: мебендазол, бутоконазол, бензо-изотиозолин. Главным же принципом лечения этого заболевания был и остается индивидуальный подход к каждому больному, основанный на тщательном анализе анамнеза и всестороннем клиническом и лабораторном обследовании.

Терапия смешанных протозойно-бактериальных или протозой-но-вирусных инфекций имеет свои особенности. Принципы лечения больных смешанными трихомонадно-бактериальными урогени-тальными инфекциями изложены в ряде публикаций (Бочкарев Е. Г. и др., 2000; Кисина В. И., 2001; Клименко Б. В. и др., 2001; Позняк А. Л., Захаркив Ю. Ф., 2003; Чуприн А. Е., Якубович А. И., 2003).

Критерии излеченности

Для оценки проведенного лечения необходимо различать клиническое и этиологическое выздоровление. Этиологическое выздоровление подразумевает стойкое исчезновение возбудителя из половых путей больного после проведенной терапии, доказанное при микроскопическом, культуральном исследованиях и методом ПЦР.

Контроль эффективности проведенного лечения у мужчин лучше проводить через 12-14, у женщин через 7-10 дней после окончания курса терапии. При необходимости накануне взятия материала выполняется провокация: инъекция гоновакцины (500 млн микробных тел), пироге-нала (200 МПД), алиментарная или комбинированная. Взятие материала производят у женщин из цервикального канала, влагалища, уретры, прямой кишки. У мужчин из мочеиспускательного канала, прямой кишки, а при наличии показаний исследуется эякулят, секрет предстательной железы. Используют также центрифугат мочи и промывные воды. Перед взятием материала из уретры необходима задержка мочеиспускания около 1,5-2 часов. Наружное отверстие уретры очищают ватным тампоном, смоченным физиологическим раствором, пробозаборник вводят в мочеиспускательный канал на глубину до 1,5 см и собирают материал вращательным движением. У детей он в уретру не вводится, а лишь соприкасается с наружным отверстием. Также собирается слизь из цервикального канала. У девочек исследуют отделяемое слизистой оболочки влагалища, при этом не используют зеркала. Материал собирают с помощью ушной ложечки, которую осторожно вводят в гименальное отверстие. Беременные женщины обследуются на любом сроке беременности, из всех возможных очагов воспаления. Из цервикального канала во второй половине беременности осторожно берут стекающее слизис-то-гнойное отделяемое без ввода инструментов в канал.

Этиологическое излечение наступает, когда после окончания терапии при неоднократных повторных исследованиях не удается обнаружить Т. vaginalis у мужчин в течение 2 месяцев и 3 месяцев — у женщин.

В ряде случаев у мужчин, особенно при наличии в анамнезе хронического вялотекущего процесса, несмотря на доказанное этиологическое выздоровление, клинического выздоровления не наступает. У больных сохраняются воспалительные явления: скудные выделения из уретры, патологические изменения в моче и т. п. Это, скорее всего, свидетельствует о наличии каких-либо иных агентов, передаваемых половым путем, или же об активации условно-патогенной микрофлоры, ассоциированной с Т. vaginalis.

Использование пробиотиков и пребиотиков

Известно участие иммуномикроэкологической системы человека в поддержании его здоровья и снижении риска развития заболеваний. Нарушения в иммунном и микроэкологическом статусе человека имеют важное, а порой и определяющее значение при традиционных инфекционных заболеваниях и в этиопатогенезе многих новых, т. н. «болезней цивилизации» (Алешкин В. А. и др., 2004). Можно сказать, что любая патология внутренних органов сопровождается изменениями кишечного микробиоценоза (Гриневич В. Б. и др., 2002; Шендеров Б. А. и др., 1997). Важно, что если в ходе лечения не удалось добиться оптимизации состояния кишечного микробиоценоза, чаще наступают рецидивы и варианты осложненного течения основного заболевания (Гриневич В. Б. и др., 2002, 2004). В связи с этим при лечении дисбиоза кишечника и влагалища используют пробиотики, пребиотики, симбио-тики и синбиотики.

Эубикор (ООО ВАЛМЕД) — одно из первых синтезированных в России и наиболее эффективных современных средств из группы пребиотиков. Состав эубикора представлен оптимальным соотношением специально селектированного штамма винных дрожжей — Saccharomyces cerevisiae (vini), сорбированного на экструдированных пшеничных отрубях. Технология производства обеспечивает инактивацию дрожжей с одновременной высокой степенью сохранности и наработки в процессе ферментации большого количества биологически активных веществ (полисахаридов, комплекса аминокислот, витаминов, ферментов, убихинонов, минеральных веществ, микроэлементов, коэн-зим Q, цитохром С), которые оказывают положительное влияние на кишечный микробиоценоз и организм человека в целом (Гриневич В. Б. и др., 2002; Михайлов И. Б. и др., 2004). Эубикор является средством с многогранной позитивной клинической эффективностью. При этом наряду с сорбционными свойствами он обладает выраженным бифидо-и лактогенным влиянием на микрофлору кишечника. Эубикор выпускают в порошке коричневого цвета с приятными органолептическими свойствами (вкусом, напоминающим высушенный хлеб). В упаковке 30 пакетиков по 3 г. Препарат принимают 3 раза в сутки во время еды, запивая водой (150 мл), в течение 3-4 недель. Режим однократного дозирования: детям от 2 до 6 лет — 0,5 пакетика, детям от 6 до 12 лет — 1 пакетик, детям от 12 лет и старше — 1-2 пакетика.

Дозировки некоторых препаратов для лечения дисбиоза кишечника (Гриневич В. Б. и др., 2003)
Бифидумбактерин сухой — 5 доз 2-3 раза в день, 4-6 недель.
Лактобактерин — 3 дозы 3 раза в день, 2-3 недели.
Лактофлор — по 10 мл 2 раза в день (развести водой), 3-4 недели.
Ацилакт — 5 доз 2 раза в день, 3-4 недели.
Линекс — 1-2 капе. 3 раза в день, 5-7 дней.
Бифиформ — 1 капе. 2-3 раза в день, 7-10 дней.
Хилак-форте — 20-40 капель 3 раза в день, 3-4 недели.
Дюфалак (лактулоза) — 1-3 чайных ложки 3 раза в день, 3-4 недели.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ
Пособие для врачей
Санкт-Петербург — Великий Новгород, 2007

Комментарии