pharmasoft.ru
Оригинальный отечественный антигипоксант и антиоксидант прямого действия, оптимизирующий энергообеспечение клеток и увеличивающий резервные возможности организма
Применение препарата Mексидол в комплексном лечении больных с острыми экзогенными отравлениями
СтатьиОпубликовано в журнале:
Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1
Е.А.Лужников, К.К.Ильяшенко, Т.П.Пинчук, Т.В.Ермохина
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва
Показана эффективность применения 5% раствора "Мексидола" при комплексном лечении пневмоний, осложняющих течение острых отравлений препаратами нейротоксического действия, и при местном его использовании в сочетании с эндоскопической лазерной фотостимуляцией у больных с язвенно-некротическими ожогами желудка. Разработана методика введения препарата "Мексидол". Представлены данные клинико-лабораторных исследований, характеризующие лечебную эффективность данного препарта.
Ключевые слова: мексидол, острые отравления, пневмонии, химический ожог желудка
В структуре заболеваний химической этиологии ведущее место занимают острые отравления веществами нейротоксического и прижигающего действия [15], сопровождающиеся рядом осложнений, возникающих в соматогенной стадии заболевания, которые приводят к высокой летальности и инвалидизации пострадавших. Так, прием веществ прижигающего действия сопровождается поражением желудка в 32.5% случаев, которое у 67.7% больных осложняется развитием грубой рубцовой деформации органа и сужением его просвета, требующего оперативного вмешательства [8].
Основным осложнением острых отравлений препаратами нейротоксического действия являются пневмонии, диагностируемые в 3-45% случаев [4,27,32], c летальностью, достигающей 3040% [12,14]. В патогенезе данных осложнений большое значение имеют повреждения органов и систем организма, в том числе ПОЛ и антиоксидантной системы (АОС) крови [17,18,20], т.к. накопление первичных, промежуточных и конечных продуктов ПОЛ (гидроперекиси жирных кислот, кетоны, альдегиды, особенно МДА, основания Шиффа) приводит к необратимой инактивации ферментов, структурной и функциональной перестройке клеточных мембран, изменению их проницаемости вплоть до разрыва и, соответственно, к гибели клеток [5].
В последние годы в клинической токсикологии при комплексном лечении пневмоний применяют методы физиогемотерапии (лазерное и ультрафиолетовое облучение крови), которые оказывают положительное влияние на окислительный стресс [3].
Современным способом лечения химических ожогов желудка является эндоскопическая лазерная фотостимуляция (ЭЛФС), которая заключается в облучении ожоговой поверхности низкоэнергетическим лазером. Этот способ позволил снизить развитие декомпенсированных стенозов желудка с 67.7 до 37.2% от общего числа случаев химических ожогов данного органа [7]. Однако высокая частота развития постожоговых стенозов и высокая летальность от пневмоний требуют совершенствования их лечения, разработки новых методов терапии и создания более эффективных медикаментозных средств. Перспективным является применение сравнительно новых препаратов, обладающих антиоксидантным, антигипоксическим и мембраностабилизирующим действием, одним из которых является "Мексидол" [6,13,19,21].
Целью данной работы явилась оценка эффективности использования 5% раствора мексидола в комплексном лечении больных с острыми отравлениями веществами нейротоксического и прижигающего действия.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Наблюдения проводились за больными (88 человек) с пневмониями, осложнившими течение острых отравлений препаратами нейротоксического действия, включая психотропные препараты и наркотики, и за пациентами (24 человека) с язвенно-некротическим ожогом желудка вследствие приема едких веществ.
Больные основной группы (58 человек) с отравлениями препаратами нейротоксического действия, течение которых осложнилось рентгенологически подтвержденной пневмонией, в комплексе стандартной терапии получали мексидол. Пациенты контрольной группы, получали только стандартное лечение (30 человек).
Всем пациентам с химическим ожогом желудка на фоне общей медикаментозной терапии проводили ЭЛФС низкоэнергетическим лазером "Мустанг" (инфракрасный диапазон, сила тока - 10 мА, частота - 2500-3000 Гц, экспозиция воздействия на орган составляла не более 10 мин).
В обоих случаях пациенты контрольной и основной групп были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести заболевания.
В контрольной и основной группах больных с химическим ожогом желудка для более детального анализа полученных результатов были выделены подгруппы неоперированных и оперированных пациентов.
Для лечения пневмонии назначали 5% раствор мексидола в разовой дозе 300 мг, который разводили в 400 мл 5% раствора глюкозы и вводили внутривенно капельно 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч в течение 3-4 сут. В следующие 3-4 дня суточную дозу мексидола снижали до 400 мг и вводили в 2 приема. Средний курс лечения мексидолом составлял 7-8 сут.
Решение о местном введении мексидола принимали при обнаружении ожоговой язвы в желудке, оценивали ее глубину, локализацию, риск развития рубцового стеноза. При некротическом поражении данного органа в зоне физиологических сужений (антральный отдел желудка, кардия), а также циркулярном поражении тела желудка вводили 100 мг 5% раствора мексидола в края язвы. Перед введением препарата определяли зону, наиболее опасную для развития рубцового стеноза. Так, при циркулярном поражении тела желудка и поражении его антрального отдела мексидол вводили в дистальный край язвы, а при локализации ожога в области кардии - в проксимальный край ожоговой язвы. Инъекционную иглу вкалывали, отступя 1.0-1.5 см от края ожоговой язвы, в визуально неизмененную слизистую оболочку, т.к. плотный инфильтрированный край дефекта затруднял последующую диффузию препарата из места введения в окружающую слизистую оболочку и кровеносные сосуды. Показателем правильного выбора места инъекции являлось образование подслизистого инфильтрата до 1.0 см в диаметре после введения 1.0 мл препарата. Мексидол вводили в две точки по 1.0 мл в каждую, расстояние между ними определяли, учитывая площадь поражения (не менее 2 см), что обеспечивало более равномерное распределение препарата в слизистой оболочке. После введения мексидола инъекционную иглу извлекали из канала эндоскопа и вводили лазерный световод. Лазерную фотостимуляцию проводили по принятой методике [7]. Облучение начинали с того края язвы, в который мексидол ввели ранее.
Результаты лечения оценивали по динамике клинико-лабораторных, рентгенологических и эндоскопических показателей. Лабораторные исследования проводили до начала лечения, а также на 1, 3, 7-е сутки лечения. Исследовали время свертывания крови на электрокоагулографе "Н-334", содержание в крови фибриногена [23], гематокрит, кажущуюся вязкость крови при скорости сдвига 10 обратных секунд и вязкость плазмы на ротационном вискозиметре "АКР-2", рассчитывали удельную и относительную вязкость крови [24], изучали агрегационную активность эритроцитов [25] и АДФ-индуцированную агрегационную активность тромбоцитов [26].
Иммунологические исследования включали определение в крови абсолютного и относительного содержания Т- и В-лимфоцитов [30], концентрации в сыворотке крови IgA, IgM, IgG [31], уровень содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [29], в том числе больших, средних и малых ЦИК [10], а также оценивали состояние фагоцитоза по латекс- и НСТ-тестам [1,2].
Изменение ПОЛ и АОС выявляли путем измерения содержания диеновых конъюгатов и МДА [9,16], a-токоферола и церулоплазмина [27,32]. Коэффициент дисбаланса К в системе ПОЛ-АОС определяли по формуле [11].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Применение мексидола при пневмониях, осложняющих течение острых отравлений, у 49 больных (84.5%) сопровождалось улучшением самочувствия на 3-4-е сутки после начала лечения: пациентов меньше беспокоила слабость, повышался аппетит. В контрольной группе больных улучшение субъективного состояния отмечалось к 10-12-му дню.
Представлена динамика лабораторных показателей у больных с пневмониями, осложнившими отравления препаратами нейротоксического действия (табл. 1). У пациентов обеих групп при поступлении в стационар в большинстве случаев достоверных значимых различий не наблюдалось. Имели место увеличение вязкостных характеристик крови и плазмы, повышение агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов. Наибольшие нарушения выявлены в тромбоцитарном звене гемостаза: АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов превышала норму почти в 2 раза, одновременно была увеличена концентрация фибриногена, что могло служить фактором тромбогенной опасности. Нарушения как клеточного, так и плазменного звеньев гемореологии сопровождались повышением вязкостного потенциала крови. Увеличение удельной вязкости крови при скорости сдвига 10 с-1 в среднем на 28% от нормы указывало на нарушение кровотока на уровне микрососудов.
Таблица 1. Динамика показателей гемореологии, ПОЛ, АОС у больных с пневмонией, осложнившей течение острых отравлений веществами нейротропного действия (M±m)
| Показатель | Норма | Исходное значение | Через 1 сут лечения | Через 3 сут лечения | Через 7 сут лечения | ||||
| контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | ||
| Гематокрит, общий % | 43.0±0.6 | 47.0±6.7 | 40.4±1.6 | 43.0±2.2 | 38.3±1.8 | 42.2±4.1 | 42.4±1.8 | 41.0±2.5 | 39.3±1.1 |
| Агрегационная активность эритроцитов, % опт. плотн. | 10.5±0.2 | 18.0±1.1* | 11.0±0.5* | 13.0±1.3* | 10.0±1.0 | 13.3±0.3* | 11.9±0.6* | 11.0±1.3 | 11.0±1.0 |
| Агрегационная активность тромбоцитов, % опт. плотн. | 29.5±2.0 | 62.2±0.2* | 58.0±10.6* | 52.6±10.9* | 39.4±6.4 | 66.2±3.0* | 37.3±7.1 | 61.8±7.3* | 37.4±8.0 |
| Фибриноген, г/л | 3.2±0.1 | 3.6±0.3 | 6.6±0.6* | 4.6±0.4* | 3.7±0.4 | 6.7±0.8* | 6.1±0.5* | 5.1±0.5* | 5.1±1.1 |
| Вязкость плазмы, СП | 1.80±0.02 | 2.2±0.1 | 2.20±0.08* | 2.50±0.05 | 2.10±0.08* | 2.50±0.01* | 2.7±0.2* | 2.50±0.05* | 2.2±0.1* |
| Относительная вязкость крови, СП | 5.3±0.1 | 9.0±2.6 | 4.6±0.5 | 9.3±1.5 | 4.7±0.4 | 8.0±1.4 | 4.7±0.4 | 8.2±1.4 | 4.47±0.80 |
| Удельная вязкость крови, СП/Ht 10 с-1 | 0.210±0.004 | 0.27±0.03* | 0.27±0.01* | 0.31±0.02* | 0.25±0.03 | 0.20±0.01* | 0.26±0.02* | 0.28±0.01* | 0.24±0.03 |
| Время свертывания крови, мин | 6.5±0.2 | 8.9±1.3 | 6.0±0.7 | 8.0±0.8 | 10.7±1.8* | 9.2±1.9 | 9.8±1.6* | 9.1±0.9* | 7.4±1.9 |
| Диеновые конъюгаты, ДР233/мл*мг | 0.62±0.03 | 1.18±0.19 | 1.14±0.13 | 1.16±0.23 | 1.99±0.40* | 1.00±0.12 | 2.71±0.27* | 1.06±0.25 | 2.75±0.31* |
| МДА, нмоль/мл | 1.24±0.07 | 2.01±0.21 | 1.96±0.24 | 2.33±0.34* | 1.13±0.14 | 2.34±0.24* | 1.35±0.15 | 2.67±0.37* | 1.41±0.15 |
| α-Токоферол, мкг/мл*мг | 3.24±0.15 | 5.56±0.30 | 5.12±0.5 | 6.08±0.50* | 6.42±0.97* | 5.80±0.47* | 8.86±0.73* | 6.09±0.85* | 6.29±0.85* |
| Церулоплазмин, мг/100 мл | 31.80±2.15 | 28.4±2.7 | 28.9±3.1 | 28.0±3.0 | 31.2±3.8 | 26.20±1.89 | 35.1±2.7 | 38.60±3.59 | 42.0±3.0* |
| К, усл. ед. | 1.12±0.10 | 3.11±0.52* | 2.31±0.33* | 3.09±0.78 | 1.44±0.37 | 3.27±0.80 | 1.37±0.29 | 2.33±0.69 | 1.68±0.29 |
На фоне применения стандартной терапии в легких существенных изменений гемореологии выявлено не было. Вязкость плазмы и крови, агрегационная активность эритроцитов и тромбоцитов достоверно значимо превышали уровень показателей в норме. Уровень содержания фибриногена, увеличивавшийся с 1-х суток лечения, достигал максимальных значений к 3-м суткам. К 7-м суткам сохранялась напряженность реологического статуса, способная вызвать вторичные нарушения микрогемодинамики.
В крови больных, получавших мексидол, выявлены положительные изменения по всем реологическим показателям. Наиболее эффективное действие препарата проявилось на 1-е сутки лечения. Выраженное снижение агрегационной активности тромбоцитов (на 47.8% от исходной величины), вероятно, обусловлено дезагрегационным и мембраностабилизирующим действием мексидола. Наблюдалась нормализация агрегационной активности эритроцитов, в 1.8 раза снизилась концентрация фибриногена, в 1.8 раза увеличилось время свертывания крови. Удельная вязкость крови снизилась на 7.4%, что указывало на улучшение текучести крови на уровне микроциркуляции.
На 3-и сутки отмечали деструктивные изменения ряда показателей (фибриноген, вязкость плазмы, удельная вязкость крови), что, вероятно, обусловлено активным вымыванием в кровоток метаболитов и токсинов из депо и периферического русла в результате улучшения кровотока на уровне микроциркуляции, которые могли привести к повторным нарушениям вязкостных характеристик крови.
К 7-м суткам у больных контрольной группы сохранялась гипервискозность крови, сопровождавшаяся достоверно значимым увеличением (в 1.6 раза по сравнению с нормой) уровня содержания в крови фибриногена, тогда как у пациентов основной группы показатели гемореологии достоверно не отличались от таковых в норме.
Исходные показатели ПОЛ и АОС в обеих группах больных характеризовались активацией как процессов пероксидации, так и АОС. Тем не менее, в соотношении систем преобладали продукты ПОЛ. У больных в контрольной группе на этапах исследования не отмечено достоверно значимых различий данных показателей. Сохранялись высокие значения К, превышающие норму в 3 и 2 раза, что было обусловлено высоким уровнем содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ. У пациентов основной группы через 1 сут лечения мексидолом содержание в крови диеновых конъюгатов увеличилось на 74.5% и дальнейший рост продолжался на 3-и и 7-е сутки исследования. Отмечалась нормализация уровня содержания в сыворотке крови МДА, который на последующих этапах исследования также достоверно не отличался от нормы. На 3-и сутки лечения мексидолом уровень содержания α-токоферола в крови увеличился по сравнению с нормой в 2.7 раза, а максимальные значения церулоплазмина, достоверно значимо превышающие норму на 32%, были обнаружены на 7-е сутки.
На всех этапах исследования К не имел достоверно значимых отличий от нормы, что свидетельствовало о стабилизации соотношения в системе ПОЛ-АОС.
В момент диагностирования пневмонии у пациентов контрольной группы были выявлены лейкоцитоз, склонность к лимфоцитопении и пониженный уровень концентрации IgM в сыворотке крови при отсутствии дефицита относительного количества В-лимфоцитов (табл. 2).
Таблица 2. Динамика показателей иммунитета у больных пневмонией, осложнившей течение острых отравлений веществами нейротропного действия (M±m)
| Показатель | Норма | Исходное значение | Через 1 сут лечения | Через 3 сут лечения | Через 7 сут лечения | ||||
| контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | ||
| Лейкоциты, тыс/мкл | 6.5±2.5 | 10.5±2.3 | 19.9±3.4* | 12.8±0.8* | 15.2±1.2* | 10.6±2.1 | 11.6±2.0 | 8.5±0.8 | 9.0±1.2 |
| Лимфоциты, % | 28±9 | 16.2±5.3 | 8.6±2.7 | 9.3±1.4 | 14.8±2.3 | 13.4±3.7 | 21.0±2.3 | 15.7±3.4 | 22.2±1.7 |
| IgA, г/л | 2.2±0.2 | 2.2±0.9 | 2.2±0.3 | 1.37±0.20 | 2.5±0.2 | 1.71±0.20 | 2.8±0.3 | 2.12±0.28 | 3.1±0.5 |
| IgM, г/л | 1.5±0.1 | 1.3±0.2 | 1.3±0.1 | 0.91±0.10* | 1.02±0.10 | 1.46±0.36 | 1.3±0.2 | 1.91±0.33 | 2.5±0.2* |
| IgG, г/л | 12.0±1.2 | 16.4±1.2 | 13.4±1.3 | 12.2±1.2 | 10.3±0.6 | 12.3±1.15 | 12.5±1.2 | 14.31±1.30 | 12.5±1.2 |
| Т-лимфоциты, % | 55±2 | 61±7 | 82.0±3.4* | 65.0±4.7 | 75.8±2.6 | 68.0±3.5 | 80.6±2.3 | 63.8±3.3 | 69.2±5.2 |
| Т-лимфоциты, кл/мкл | 920±25 | 719±142 | 1384±125 | 749±94 | 1453±138 | 764±106 | 1908±167 | 877±212 | 2041±354 |
| В-лимфоциты, % | 15.0±1.5 | 15.2±3.9 | 16.0±1.2 | 10.5±2.6 | 12.1±1.2 | 10.7±2.6 | 10.0±0.9 | 13.0±1.8 | 10.2±0.8 |
| В-лимфоциты, кл/мкл | 190±15 | 173±49 | 292±75 | 124±24 | 226.4±32.0 | 105±19 | 331±49 | 187.0±54.9 | 157±10 |
| Большие ЦИК, усл. ед/мл | 26±1 | 24.5±5.7 | 33±2* | 17.8±4.6 | 20.0±3.7* | 33.4±7.6 | 23.6±4.5 | 32.1±8.3 | 30.7±6.0 |
| Средние ЦИК, усл. ед/мл | 43±1 | 85.0±8.8 | 83.0±4.5* | 54.8±8.9 | 60.0±3.5* | 86.0±19.7 | 64.8±4.3 | 103.7±22.3 | 113±13 |
| Малые ЦИК, усл. ед/мл | 7.6±2.0 | 247±49 | 175±19* | 146±37 | 139±8* | 173±31 | 149±15* | 213.0±39.8 | 237±15* |
| Общий ЦИК, усл. ед/мл | 145±4 | 357±60 | 291±12* | 218±50 | 213±31 | 292±56 | 238±50 | 349±68 | 379±47* |
| Латекс-тест, % | 45±3 | 47.5±4.7 | 40.0±2.1 | 55.5±3.0* | 44.0±2.9 | 53.5±3.5 | 49.0±2.4 | 45.4±2.9 | 46.2±4.4 |
| НСТ-тест, % | 8.6±0.3 | 18.3±3.6* | 9.3±0.9 | 32.3±3.3* | 19.8±2.8* | 29.8±5.8* | 29.9±2.2* | 22.0±4.4 | 15.3±2.7 |
На 1-е сутки в иммунограммах больных увеличивалось содержание лейкоцитов на 22%, на 27.5% снижалось содержание иммуноглобулинов за счет равномерного уменьшения на 1/3 концентраций IgA, IgM, IgG, на 31% уменьшилось относительное количество В-лимфоцитов, более чем на 30% сократилось содержание в крови ЦИК, но сохранялся выраженный дисбаланс их фракций.
Активизировался фагоцитоз: спонтанная поглотительная способность нейтрофилов увеличилась на 16.8%, а кислородозависимый метаболизм нейтрофилов достиг 32.3±3.3%, при этом на 22.8% снизился их бактерицидный резерв.
Через 3 сут наметилась тенденция к уменьшению лимфоцитопении, восстановлению уровня содержания IgM до начального значения, улучшилось соотношение фракций ЦИК вследствие усиления комплексообразования больших и снижения количества малых ЦИК.
К 7-м суткам содержание в крови иммуноглобулинов, показатели Т- и В-лимфоцитов и абсолютное количество лейкоцитов достоверно значимо не отличались от таковых в норме. Однако сохранились умеренная лимфоцитопения и повышенная активация кислородозависимого метаболизма нейтрофильных фагоцитов при меньшем их резервном бактерицидном потенциале.
На фоне лейкоцитоза и относительной лимфоцитопении, относительное и абсолютное количество Т- и В-лимфоцитов достоверно значимо не отличалось от нормы. Латекс- и НСТ-тесты были в пределах нормы.
Через 1 сут после начала лечения мексидолом в среднем на 25% уменьшился лейкоцитоз, тогда как при традиционном лечении отмечали его увеличение. Относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов обнаруживало тенденцию к повышению, а содержание В-лимфоцитов достоверно значимо не отличалось от такового в норме.
На 3-и сутки лечения мексидолом количество лейкоцитов снизилось по сравнению с исходным в 2 раза. По данным НСТ-теста в этот период у пациентов наблюдалось увеличение метаболической активности нейтрофилов. Почти на 1/3 увеличилась концентрация IgA, что свидетельствовало о восстановлении иммунитета слизистых дыхательных путей.
На 7-е сутки исследования большинство показателей иммунограмм значимо не отличалось от таковых в норме, а сохраняющиеся нарушения были менее выражены, чем в контрольной группе.
Таким образом, применение мексидола в комплексном лечении пациентов с острыми отравлениями, осложненными пневмонией, способствует ускорению процессов иммунореабилитации, снижению летальности на 7.3% (в контрольной группе скончались 11 из 30 больных (36.6%), в основной - 17 из 58 пациентов (29.3%) и сокращению сроков лечения пневмонии в среднем на 3.2 дня (от 14.1±1.1 в контрольной группе до 10.9±1.2 дня в основной).
Получены результаты местного применения мексидола в сочетании с ЭЛФС у больных с язвенно-некротическим ожогом желудка (табл. 3). Было прооперировано 16.6% больных в основной группе, тогда как в контрольной - 58.3%. При сравнении показателей по подгруппам неоперированных больных при применении мексидола потребовалось меньше сеансов эндоскопического лечения и времени ЭЛФС на каждого больного для достижения хорошего клинического результата.
Таблица 3. Сравнительная характеристика результатов лечения больных с язвенно-некротическим ожогом желудка по данным эндоскопического и рентгенологического исследований (M±m)
| Показатель | Контрольная группа (традиционное лечение) | Основная группа (применение мексидола) | ||
| неоперированные (n=5) | оперированные (n=7) | неоперированные (n=10) | оперированные (n=2) | |
| Количество минут ЭЛФС на курс лечения одного больного | 112.3±11.6 | 87.8±10.5 | 81.3±9.4 | 104.0 |
| Количество сеансов ЭЛФС на курс лечения одного больного | 25.3±3.4 | 10.4±3.2 | 12.1±4.3 | 13.0 |
| Количество инъекций мексидола на курс лечения одного больного | - | - | 13.6±5.2 | 7.0 |
| Отхождение некротических масс со дна дефекта, количество сеансов | 5.2±0.9 | 5.2±1.3 | 3.7±1.1 | 4.0 |
| Койко-дни | 53.0±4.1 | 59.8±7.4 | 40.4±7.1 | 67.0 |
| Рубцовая деформация желудка | 2 | - | 6 | - |
| Компенсированный рубцовый стеноз желудка | - | - | 4 | - |
| Субкомпенсированный рубцовый стеноз желудка | 2 | - | - | - |
| Декомпенсированный рубцовый стеноз желудка, операция | - | 7 | - | 2 |
У 6 пациентов (50%) основной группы при эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях определяли умеренную рубцовую деформацию желудка без нарушения его проходимости. В 4 случаях (33.3%) развился компенсированный рубцовый стеноз выходного отдела желудка. Всем 4 больным эндоскопическое лечение было начато поздно, через 7-10 дней после химической травмы, что было связано с тяжестью состояния 3 пациентов, требовавшего их пребывания в реанимационном отделении, и с поздним обращением одного больного. Только двое больных (16.7%) из этой группы из-за развития декомпенсированного ожогового рубцового стеноза были прооперированы. При этом проходимость желудка сохранялась у них на 7 дней дольше, чем у пациентов из контрольной группы.
У больных контрольной группы рубцовая деформация желудка без нарушения его проходимости выявлена лишь в 16.7% случаев. Столько же было пациентов с субкомпенсированным рубцовым стенозом желудка. В 58.3% случаев сформировался декомпенсированный рубцовый стеноз желудка, потребовавший оперативного вмешательства.
Одним из показателей темпов регенерации является длительность фиксации некротических масс на дне дефекта: чем быстрее язва очищается от некротических тканей, тем быстрее в ней идет процесс регенерации. При лечении мексидолом ожоговый струп отходил значительно быстрее, что способствовало уменьшению длительности пребывания в стационаре неоперированных больных основной группы в среднем на 13 дней. Лазерное воздействие на область инъекций усиливало медикаментозный эффект мексидола как за счет ускорения его диффузии, так и благодаря более активному включению его в метаболизм пораженных тканей, поскольку одним из основных механизмов лазерного облучения является усиление местного капиллярного кровотока [22].
Об улучшении капиллярного кровотока при данном способе лечения свидетельствуют и данные лабораторного исследования. Оценка гемореологических показателей (табл. 4) у пациентов сравниваемых групп показала напряженность гемореологического статуса больных, выражающуюся в активации вязкостных характеристик крови и плазмы, повышении агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов. Наибольшие нарушения выявлены в тромбоцитарном звене гемостаза. Кажущаяся вязкость крови у больных контрольной группы на всех этапах исследования превышала норму почти в 1.5 раза, в то время как в основной группе уже в 1-е сутки применения мексидола произошла ее нормализация. Удельная вязкость крови при скорости сдвига 10 с-1 на фоне лечения мексидолом с 1-х суток имела тенденцию к нормализации. Также у этих больных выявлена более ранняя нормализация относительной вязкости плазмы (на всех этапах исследования этот показатель был значительно ниже, чем в контрольной группе). Агрегационная активность тромбоцитов, повышенная изначально, при традиционном лечении имела тенденцию к повышению, а при применении мексидола - к снижению. Время свертывания крови, увеличенное в 2.4 раза по сравнению с нормой при первом исследовании, приближалось к ней в опытной группе на 3-и сутки лечения, а в контрольной группе - только к 7-м суткам. Таким образом, динамика клеточных и вязкостных характеристик гемореологии под влиянием мексидола указывает на улучшение текучести крови на уровне микроциркуляции.
Таблица 4. Динамика лабораторных показателей у больных с язвенно-некротическим ожогом желудка (M±m)
| Показатель | Норма | Исходные значения | Через 1 сут лечения | Через 3 сут лечения | Через 7 сут лечения | ||||
| контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | ||
| Диеновые конъюгаты, ΔD233/мл*мг | 0.62±0.03 | 1.82±0.42* | 3.69±0.31* | 1.69±0.48 | 3.96±0.55* | 1.46±0.35 | 3.7±0.5* | 2.30±0.85 | 4.08±0.63* |
| МДА, нмоль/мл | 1.24±0.07 | 2.39±0.42* | 2.12±0.20* | 2.86±0.47* | 2.05±0.18* | 3.0±0.6* | 1.9±0.2* | 3.13±0.26* | 2.01±0.26* |
| α-Токоферол, мкг/мл*мг | 3.24±0.15 | 5.20±0.49* | 7.47±0.74* | 5.73±0.70* | 7.00±0.57* | 4.67±0.62* | 8.44±0.90* | 4.11±0.56 | 7.35±0.85* |
| Церулоплазмин, мг/100 мл | 31.80±2.15 | 31.5±3.2 | 25.40±3.03 | 29.1±4.4 | 26.9±2.9 | 38.9±6.8 | 29.0±4.3 | 30.8±6.8 | 31.9±4.1 |
| К, усл. ед. | 1.12±0.10 | 3.38±0.94* | 6.32±1.03* | 4.07±1.19* | 6.15±1.25* | 3.54±1.18* | 3.7±0.9 | 5.04±1.30* | 6.29±1.56* |
| Кажущаяся вязкость крови, 10 с-1 СП | 9.50±0.05 | 14.9±0.7* | 13.6±1.6* | 13.5±1.0* | 9.6±0.7 | 13.6±0.8* | 7.6±1.5 | 14.4±1.5 | 10.6±2.0 |
| Удельная вязкость крови СП/Ht, 10 с-1 | 0.215±0.001 | 0.321±0.003* | 0.302±0.030* | 0.295±0.020* | 0.232±0.016 | 0.295±0.020* | 0.289±0.060 | 0.268±0.020* | 0.265±0.005 |
| Удельная вязкость крови СП/Ht, 250 с-1 | 0.102±0.001 | 0.139±0.005* | 0.123±0.005* | 0.127±0.001* | 0.121±0.003* | 0.120±0.013 | 0.134±0.011* | 0.121±0.003* | 0.121±0.008 |
| Гематокрит, % | 43.0±0.6 | 41.7±1.9 | 46.2±0.2* | 42.8±1.2 | 40.2±1.2 | 42.0±1.8 | 41±4 | 46.2±3.7 | 38.8±2.0 |
| Агрегационная активность эритроцитов, % опт. плотн. | 9.5±0.2 | 12.8±1.1* | 10.2±0.8 | 11.3±0.7 | 10.3±1.1 | 11.30±0.65 | 12.4±1.1 | 9.54±0.30 | 10.00±1.08 |
| Агрегационная активность тромбоцитов, % опт. плотн. | 29.5±2.0 | 42.7±4.6* | 40.4±1.1* | 47.1±6.2* | 34.0±4.7 | 47.1±6.2* | 33±10 | 47.5±8.6* | 37.8±6.9 |
| Фибриноген, г/л | 316.0±15.2 | 666±12* | 386±60 | 567±60* | 431±43 | 567±60* | 498±97 | 612±80* | 534±95* |
| Время свертывания крови, мин | 6.5±0.2 | 9.5±1.3* | 15.5±2.0* | 10.3±0.8* | 13.1±1.0* | 9.7±0.8* | 8.3±2.8 | 7.90±0.99 | 8.6±1.8 |
Применение мексидола способствовало стабилизации в крови содержания МДА на исходном уровне. Повышенное содержание в крови диеновых конъюгатов поддерживало высокий выброс α-токоферола и способствовало нормализации уровня содержания в крови церулоплазмина, предотвращало увеличение дисбаланса в системе ПОЛ-АОС, о чем свидетельствовала динамика К с его значительным снижением на 3-и сутки лечения. Вероятно, мексидол способствовал стимуляции эндогенных антиоксидантов.
У лиц контрольной группы имела место тенденция к увеличению в крови уровня содержания МДА, что указывало на увеличение интенсивности и скорости процессов ПОЛ. При этом уровень α-токоферола был значительно ниже, чем в основной группе и имел тенденцию к снижению на 3-и и 7-е сутки лечения. Эта ситуация приводила к увеличению дисбаланса в системе ПОЛ-АОС за счет роста продуктов ПОЛ, что, в свою очередь, вело к развитию окислительного стресса и создавало предпосылки к нарушению целостности клеточных мембран и гибели клеток.
Проведенные исследования показали, что использование мексидола в комплексном лечении пневмоний, осложняющих течение острых отравлений препаратами нейротоксического действия, и при местном применении у пациентов с язвенно-некротическим ожогом желудка позволило получить положительные клинические результаты. Удалось добиться улучшения микроциркуляции и стабилизации клеточных мембран, что было подтверждено лабораторными исследованиями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бажора Ю.И., Тимошевский В.Н., Пропгченко П.З. и др. // Лаб. дело. 1981. № 4. С. 198-199.
2. Басина Ю.И., Стаховский Е.В. // Материалы IX Республиканской конференции по переливанию крови. Тезисы докладов. Минск, 1964. С. 32-34.
3. Бе
Опубликовано в журнале:
Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1
Е.А.Лужников, К.К.Ильяшенко, Т.П.Пинчук, Т.В.Ермохина
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва
Показана эффективность применения 5% раствора "Мексидола" при комплексном лечении пневмоний, осложняющих течение острых отравлений препаратами нейротоксического действия, и при местном его использовании в сочетании с эндоскопической лазерной фотостимуляцией у больных с язвенно-некротическими ожогами желудка. Разработана методика введения препарата "Мексидол". Представлены данные клинико-лабораторных исследований, характеризующие лечебную эффективность данного препарта.
Ключевые слова: мексидол, острые отравления, пневмонии, химический ожог желудка
В структуре заболеваний химической этиологии ведущее место занимают острые отравления веществами нейротоксического и прижигающего действия [15], сопровождающиеся рядом осложнений, возникающих в соматогенной стадии заболевания, которые приводят к высокой летальности и инвалидизации пострадавших. Так, прием веществ прижигающего действия сопровождается поражением желудка в 32.5% случаев, которое у 67.7% больных осложняется развитием грубой рубцовой деформации органа и сужением его просвета, требующего оперативного вмешательства [8].
Основным осложнением острых отравлений препаратами нейротоксического действия являются пневмонии, диагностируемые в 3-45% случаев [4,27,32], c летальностью, достигающей 3040% [12,14]. В патогенезе данных осложнений большое значение имеют повреждения органов и систем организма, в том числе ПОЛ и антиоксидантной системы (АОС) крови [17,18,20], т.к. накопление первичных, промежуточных и конечных продуктов ПОЛ (гидроперекиси жирных кислот, кетоны, альдегиды, особенно МДА, основания Шиффа) приводит к необратимой инактивации ферментов, структурной и функциональной перестройке клеточных мембран, изменению их проницаемости вплоть до разрыва и, соответственно, к гибели клеток [5].
В последние годы в клинической токсикологии при комплексном лечении пневмоний применяют методы физиогемотерапии (лазерное и ультрафиолетовое облучение крови), которые оказывают положительное влияние на окислительный стресс [3].
Современным способом лечения химических ожогов желудка является эндоскопическая лазерная фотостимуляция (ЭЛФС), которая заключается в облучении ожоговой поверхности низкоэнергетическим лазером. Этот способ позволил снизить развитие декомпенсированных стенозов желудка с 67.7 до 37.2% от общего числа случаев химических ожогов данного органа [7]. Однако высокая частота развития постожоговых стенозов и высокая летальность от пневмоний требуют совершенствования их лечения, разработки новых методов терапии и создания более эффективных медикаментозных средств. Перспективным является применение сравнительно новых препаратов, обладающих антиоксидантным, антигипоксическим и мембраностабилизирующим действием, одним из которых является "Мексидол" [6,13,19,21].
Целью данной работы явилась оценка эффективности использования 5% раствора мексидола в комплексном лечении больных с острыми отравлениями веществами нейротоксического и прижигающего действия.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Наблюдения проводились за больными (88 человек) с пневмониями, осложнившими течение острых отравлений препаратами нейротоксического действия, включая психотропные препараты и наркотики, и за пациентами (24 человека) с язвенно-некротическим ожогом желудка вследствие приема едких веществ.
Больные основной группы (58 человек) с отравлениями препаратами нейротоксического действия, течение которых осложнилось рентгенологически подтвержденной пневмонией, в комплексе стандартной терапии получали мексидол. Пациенты контрольной группы, получали только стандартное лечение (30 человек).
Всем пациентам с химическим ожогом желудка на фоне общей медикаментозной терапии проводили ЭЛФС низкоэнергетическим лазером "Мустанг" (инфракрасный диапазон, сила тока - 10 мА, частота - 2500-3000 Гц, экспозиция воздействия на орган составляла не более 10 мин).
В обоих случаях пациенты контрольной и основной групп были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести заболевания.
В контрольной и основной группах больных с химическим ожогом желудка для более детального анализа полученных результатов были выделены подгруппы неоперированных и оперированных пациентов.
Для лечения пневмонии назначали 5% раствор мексидола в разовой дозе 300 мг, который разводили в 400 мл 5% раствора глюкозы и вводили внутривенно капельно 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч в течение 3-4 сут. В следующие 3-4 дня суточную дозу мексидола снижали до 400 мг и вводили в 2 приема. Средний курс лечения мексидолом составлял 7-8 сут.
Решение о местном введении мексидола принимали при обнаружении ожоговой язвы в желудке, оценивали ее глубину, локализацию, риск развития рубцового стеноза. При некротическом поражении данного органа в зоне физиологических сужений (антральный отдел желудка, кардия), а также циркулярном поражении тела желудка вводили 100 мг 5% раствора мексидола в края язвы. Перед введением препарата определяли зону, наиболее опасную для развития рубцового стеноза. Так, при циркулярном поражении тела желудка и поражении его антрального отдела мексидол вводили в дистальный край язвы, а при локализации ожога в области кардии - в проксимальный край ожоговой язвы. Инъекционную иглу вкалывали, отступя 1.0-1.5 см от края ожоговой язвы, в визуально неизмененную слизистую оболочку, т.к. плотный инфильтрированный край дефекта затруднял последующую диффузию препарата из места введения в окружающую слизистую оболочку и кровеносные сосуды. Показателем правильного выбора места инъекции являлось образование подслизистого инфильтрата до 1.0 см в диаметре после введения 1.0 мл препарата. Мексидол вводили в две точки по 1.0 мл в каждую, расстояние между ними определяли, учитывая площадь поражения (не менее 2 см), что обеспечивало более равномерное распределение препарата в слизистой оболочке. После введения мексидола инъекционную иглу извлекали из канала эндоскопа и вводили лазерный световод. Лазерную фотостимуляцию проводили по принятой методике [7]. Облучение начинали с того края язвы, в который мексидол ввели ранее.
Результаты лечения оценивали по динамике клинико-лабораторных, рентгенологических и эндоскопических показателей. Лабораторные исследования проводили до начала лечения, а также на 1, 3, 7-е сутки лечения. Исследовали время свертывания крови на электрокоагулографе "Н-334", содержание в крови фибриногена [23], гематокрит, кажущуюся вязкость крови при скорости сдвига 10 обратных секунд и вязкость плазмы на ротационном вискозиметре "АКР-2", рассчитывали удельную и относительную вязкость крови [24], изучали агрегационную активность эритроцитов [25] и АДФ-индуцированную агрегационную активность тромбоцитов [26].
Иммунологические исследования включали определение в крови абсолютного и относительного содержания Т- и В-лимфоцитов [30], концентрации в сыворотке крови IgA, IgM, IgG [31], уровень содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [29], в том числе больших, средних и малых ЦИК [10], а также оценивали состояние фагоцитоза по латекс- и НСТ-тестам [1,2].
Изменение ПОЛ и АОС выявляли путем измерения содержания диеновых конъюгатов и МДА [9,16], a-токоферола и церулоплазмина [27,32]. Коэффициент дисбаланса К в системе ПОЛ-АОС определяли по формуле [11].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Применение мексидола при пневмониях, осложняющих течение острых отравлений, у 49 больных (84.5%) сопровождалось улучшением самочувствия на 3-4-е сутки после начала лечения: пациентов меньше беспокоила слабость, повышался аппетит. В контрольной группе больных улучшение субъективного состояния отмечалось к 10-12-му дню.
Представлена динамика лабораторных показателей у больных с пневмониями, осложнившими отравления препаратами нейротоксического действия (табл. 1). У пациентов обеих групп при поступлении в стационар в большинстве случаев достоверных значимых различий не наблюдалось. Имели место увеличение вязкостных характеристик крови и плазмы, повышение агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов. Наибольшие нарушения выявлены в тромбоцитарном звене гемостаза: АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов превышала норму почти в 2 раза, одновременно была увеличена концентрация фибриногена, что могло служить фактором тромбогенной опасности. Нарушения как клеточного, так и плазменного звеньев гемореологии сопровождались повышением вязкостного потенциала крови. Увеличение удельной вязкости крови при скорости сдвига 10 с-1 в среднем на 28% от нормы указывало на нарушение кровотока на уровне микрососудов.
Таблица 1. Динамика показателей гемореологии, ПОЛ, АОС у больных с пневмонией, осложнившей течение острых отравлений веществами нейротропного действия (M±m)
| Показатель | Норма | Исходное значение | Через 1 сут лечения | Через 3 сут лечения | Через 7 сут лечения | ||||
| контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | ||
| Гематокрит, общий % | 43.0±0.6 | 47.0±6.7 | 40.4±1.6 | 43.0±2.2 | 38.3±1.8 | 42.2±4.1 | 42.4±1.8 | 41.0±2.5 | 39.3±1.1 |
| Агрегационная активность эритроцитов, % опт. плотн. | 10.5±0.2 | 18.0±1.1* | 11.0±0.5* | 13.0±1.3* | 10.0±1.0 | 13.3±0.3* | 11.9±0.6* | 11.0±1.3 | 11.0±1.0 |
| Агрегационная активность тромбоцитов, % опт. плотн. | 29.5±2.0 | 62.2±0.2* | 58.0±10.6* | 52.6±10.9* | 39.4±6.4 | 66.2±3.0* | 37.3±7.1 | 61.8±7.3* | 37.4±8.0 |
| Фибриноген, г/л | 3.2±0.1 | 3.6±0.3 | 6.6±0.6* | 4.6±0.4* | 3.7±0.4 | 6.7±0.8* | 6.1±0.5* | 5.1±0.5* | 5.1±1.1 |
| Вязкость плазмы, СП | 1.80±0.02 | 2.2±0.1 | 2.20±0.08* | 2.50±0.05 | 2.10±0.08* | 2.50±0.01* | 2.7±0.2* | 2.50±0.05* | 2.2±0.1* |
| Относительная вязкость крови, СП | 5.3±0.1 | 9.0±2.6 | 4.6±0.5 | 9.3±1.5 | 4.7±0.4 | 8.0±1.4 | 4.7±0.4 | 8.2±1.4 | 4.47±0.80 |
| Удельная вязкость крови, СП/Ht 10 с-1 | 0.210±0.004 | 0.27±0.03* | 0.27±0.01* | 0.31±0.02* | 0.25±0.03 | 0.20±0.01* | 0.26±0.02* | 0.28±0.01* | 0.24±0.03 |
| Время свертывания крови, мин | 6.5±0.2 | 8.9±1.3 | 6.0±0.7 | 8.0±0.8 | 10.7±1.8* | 9.2±1.9 | 9.8±1.6* | 9.1±0.9* | 7.4±1.9 |
| Диеновые конъюгаты, ДР233/мл*мг | 0.62±0.03 | 1.18±0.19 | 1.14±0.13 | 1.16±0.23 | 1.99±0.40* | 1.00±0.12 | 2.71±0.27* | 1.06±0.25 | 2.75±0.31* |
| МДА, нмоль/мл | 1.24±0.07 | 2.01±0.21 | 1.96±0.24 | 2.33±0.34* | 1.13±0.14 | 2.34±0.24* | 1.35±0.15 | 2.67±0.37* | 1.41±0.15 |
| α-Токоферол, мкг/мл*мг | 3.24±0.15 | 5.56±0.30 | 5.12±0.5 | 6.08±0.50* | 6.42±0.97* | 5.80±0.47* | 8.86±0.73* | 6.09±0.85* | 6.29±0.85* |
| Церулоплазмин, мг/100 мл | 31.80±2.15 | 28.4±2.7 | 28.9±3.1 | 28.0±3.0 | 31.2±3.8 | 26.20±1.89 | 35.1±2.7 | 38.60±3.59 | 42.0±3.0* |
| К, усл. ед. | 1.12±0.10 | 3.11±0.52* | 2.31±0.33* | 3.09±0.78 | 1.44±0.37 | 3.27±0.80 | 1.37±0.29 | 2.33±0.69 | 1.68±0.29 |
На фоне применения стандартной терапии в легких существенных изменений гемореологии выявлено не было. Вязкость плазмы и крови, агрегационная активность эритроцитов и тромбоцитов достоверно значимо превышали уровень показателей в норме. Уровень содержания фибриногена, увеличивавшийся с 1-х суток лечения, достигал максимальных значений к 3-м суткам. К 7-м суткам сохранялась напряженность реологического статуса, способная вызвать вторичные нарушения микрогемодинамики.
В крови больных, получавших мексидол, выявлены положительные изменения по всем реологическим показателям. Наиболее эффективное действие препарата проявилось на 1-е сутки лечения. Выраженное снижение агрегационной активности тромбоцитов (на 47.8% от исходной величины), вероятно, обусловлено дезагрегационным и мембраностабилизирующим действием мексидола. Наблюдалась нормализация агрегационной активности эритроцитов, в 1.8 раза снизилась концентрация фибриногена, в 1.8 раза увеличилось время свертывания крови. Удельная вязкость крови снизилась на 7.4%, что указывало на улучшение текучести крови на уровне микроциркуляции.
На 3-и сутки отмечали деструктивные изменения ряда показателей (фибриноген, вязкость плазмы, удельная вязкость крови), что, вероятно, обусловлено активным вымыванием в кровоток метаболитов и токсинов из депо и периферического русла в результате улучшения кровотока на уровне микроциркуляции, которые могли привести к повторным нарушениям вязкостных характеристик крови.
К 7-м суткам у больных контрольной группы сохранялась гипервискозность крови, сопровождавшаяся достоверно значимым увеличением (в 1.6 раза по сравнению с нормой) уровня содержания в крови фибриногена, тогда как у пациентов основной группы показатели гемореологии достоверно не отличались от таковых в норме.
Исходные показатели ПОЛ и АОС в обеих группах больных характеризовались активацией как процессов пероксидации, так и АОС. Тем не менее, в соотношении систем преобладали продукты ПОЛ. У больных в контрольной группе на этапах исследования не отмечено достоверно значимых различий данных показателей. Сохранялись высокие значения К, превышающие норму в 3 и 2 раза, что было обусловлено высоким уровнем содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ. У пациентов основной группы через 1 сут лечения мексидолом содержание в крови диеновых конъюгатов увеличилось на 74.5% и дальнейший рост продолжался на 3-и и 7-е сутки исследования. Отмечалась нормализация уровня содержания в сыворотке крови МДА, который на последующих этапах исследования также достоверно не отличался от нормы. На 3-и сутки лечения мексидолом уровень содержания α-токоферола в крови увеличился по сравнению с нормой в 2.7 раза, а максимальные значения церулоплазмина, достоверно значимо превышающие норму на 32%, были обнаружены на 7-е сутки.
На всех этапах исследования К не имел достоверно значимых отличий от нормы, что свидетельствовало о стабилизации соотношения в системе ПОЛ-АОС.
В момент диагностирования пневмонии у пациентов контрольной группы были выявлены лейкоцитоз, склонность к лимфоцитопении и пониженный уровень концентрации IgM в сыворотке крови при отсутствии дефицита относительного количества В-лимфоцитов (табл. 2).
Таблица 2. Динамика показателей иммунитета у больных пневмонией, осложнившей течение острых отравлений веществами нейротропного действия (M±m)
| Показатель | Норма | Исходное значение | Через 1 сут лечения | Через 3 сут лечения | Через 7 сут лечения | ||||
| контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | ||
| Лейкоциты, тыс/мкл | 6.5±2.5 | 10.5±2.3 | 19.9±3.4* | 12.8±0.8* | 15.2±1.2* | 10.6±2.1 | 11.6±2.0 | 8.5±0.8 | 9.0±1.2 |
| Лимфоциты, % | 28±9 | 16.2±5.3 | 8.6±2.7 | 9.3±1.4 | 14.8±2.3 | 13.4±3.7 | 21.0±2.3 | 15.7±3.4 | 22.2±1.7 |
| IgA, г/л | 2.2±0.2 | 2.2±0.9 | 2.2±0.3 | 1.37±0.20 | 2.5±0.2 | 1.71±0.20 | 2.8±0.3 | 2.12±0.28 | 3.1±0.5 |
| IgM, г/л | 1.5±0.1 | 1.3±0.2 | 1.3±0.1 | 0.91±0.10* | 1.02±0.10 | 1.46±0.36 | 1.3±0.2 | 1.91±0.33 | 2.5±0.2* |
| IgG, г/л | 12.0±1.2 | 16.4±1.2 | 13.4±1.3 | 12.2±1.2 | 10.3±0.6 | 12.3±1.15 | 12.5±1.2 | 14.31±1.30 | 12.5±1.2 |
| Т-лимфоциты, % | 55±2 | 61±7 | 82.0±3.4* | 65.0±4.7 | 75.8±2.6 | 68.0±3.5 | 80.6±2.3 | 63.8±3.3 | 69.2±5.2 |
| Т-лимфоциты, кл/мкл | 920±25 | 719±142 | 1384±125 | 749±94 | 1453±138 | 764±106 | 1908±167 | 877±212 | 2041±354 |
| В-лимфоциты, % | 15.0±1.5 | 15.2±3.9 | 16.0±1.2 | 10.5±2.6 | 12.1±1.2 | 10.7±2.6 | 10.0±0.9 | 13.0±1.8 | 10.2±0.8 |
| В-лимфоциты, кл/мкл | 190±15 | 173±49 | 292±75 | 124±24 | 226.4±32.0 | 105±19 | 331±49 | 187.0±54.9 | 157±10 |
| Большие ЦИК, усл. ед/мл | 26±1 | 24.5±5.7 | 33±2* | 17.8±4.6 | 20.0±3.7* | 33.4±7.6 | 23.6±4.5 | 32.1±8.3 | 30.7±6.0 |
| Средние ЦИК, усл. ед/мл | 43±1 | 85.0±8.8 | 83.0±4.5* | 54.8±8.9 | 60.0±3.5* | 86.0±19.7 | 64.8±4.3 | 103.7±22.3 | 113±13 |
| Малые ЦИК, усл. ед/мл | 7.6±2.0 | 247±49 | 175±19* | 146±37 | 139±8* | 173±31 | 149±15* | 213.0±39.8 | 237±15* |
| Общий ЦИК, усл. ед/мл | 145±4 | 357±60 | 291±12* | 218±50 | 213±31 | 292±56 | 238±50 | 349±68 | 379±47* |
| Латекс-тест, % | 45±3 | 47.5±4.7 | 40.0±2.1 | 55.5±3.0* | 44.0±2.9 | 53.5±3.5 | 49.0±2.4 | 45.4±2.9 | 46.2±4.4 |
| НСТ-тест, % | 8.6±0.3 | 18.3±3.6* | 9.3±0.9 | 32.3±3.3* | 19.8±2.8* | 29.8±5.8* | 29.9±2.2* | 22.0±4.4 | 15.3±2.7 |
На 1-е сутки в иммунограммах больных увеличивалось содержание лейкоцитов на 22%, на 27.5% снижалось содержание иммуноглобулинов за счет равномерного уменьшения на 1/3 концентраций IgA, IgM, IgG, на 31% уменьшилось относительное количество В-лимфоцитов, более чем на 30% сократилось содержание в крови ЦИК, но сохранялся выраженный дисбаланс их фракций.
Активизировался фагоцитоз: спонтанная поглотительная способность нейтрофилов увеличилась на 16.8%, а кислородозависимый метаболизм нейтрофилов достиг 32.3±3.3%, при этом на 22.8% снизился их бактерицидный резерв.
Через 3 сут наметилась тенденция к уменьшению лимфоцитопении, восстановлению уровня содержания IgM до начального значения, улучшилось соотношение фракций ЦИК вследствие усиления комплексообразования больших и снижения количества малых ЦИК.
К 7-м суткам содержание в крови иммуноглобулинов, показатели Т- и В-лимфоцитов и абсолютное количество лейкоцитов достоверно значимо не отличались от таковых в норме. Однако сохранились умеренная лимфоцитопения и повышенная активация кислородозависимого метаболизма нейтрофильных фагоцитов при меньшем их резервном бактерицидном потенциале.
На фоне лейкоцитоза и относительной лимфоцитопении, относительное и абсолютное количество Т- и В-лимфоцитов достоверно значимо не отличалось от нормы. Латекс- и НСТ-тесты были в пределах нормы.
Через 1 сут после начала лечения мексидолом в среднем на 25% уменьшился лейкоцитоз, тогда как при традиционном лечении отмечали его увеличение. Относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов обнаруживало тенденцию к повышению, а содержание В-лимфоцитов достоверно значимо не отличалось от такового в норме.
На 3-и сутки лечения мексидолом количество лейкоцитов снизилось по сравнению с исходным в 2 раза. По данным НСТ-теста в этот период у пациентов наблюдалось увеличение метаболической активности нейтрофилов. Почти на 1/3 увеличилась концентрация IgA, что свидетельствовало о восстановлении иммунитета слизистых дыхательных путей.
На 7-е сутки исследования большинство показателей иммунограмм значимо не отличалось от таковых в норме, а сохраняющиеся нарушения были менее выражены, чем в контрольной группе.
Таким образом, применение мексидола в комплексном лечении пациентов с острыми отравлениями, осложненными пневмонией, способствует ускорению процессов иммунореабилитации, снижению летальности на 7.3% (в контрольной группе скончались 11 из 30 больных (36.6%), в основной - 17 из 58 пациентов (29.3%) и сокращению сроков лечения пневмонии в среднем на 3.2 дня (от 14.1±1.1 в контрольной группе до 10.9±1.2 дня в основной).
Получены результаты местного применения мексидола в сочетании с ЭЛФС у больных с язвенно-некротическим ожогом желудка (табл. 3). Было прооперировано 16.6% больных в основной группе, тогда как в контрольной - 58.3%. При сравнении показателей по подгруппам неоперированных больных при применении мексидола потребовалось меньше сеансов эндоскопического лечения и времени ЭЛФС на каждого больного для достижения хорошего клинического результата.
Таблица 3. Сравнительная характеристика результатов лечения больных с язвенно-некротическим ожогом желудка по данным эндоскопического и рентгенологического исследований (M±m)
| Показатель | Контрольная группа (традиционное лечение) | Основная группа (применение мексидола) | ||
| неоперированные (n=5) | оперированные (n=7) | неоперированные (n=10) | оперированные (n=2) | |
| Количество минут ЭЛФС на курс лечения одного больного | 112.3±11.6 | 87.8±10.5 | 81.3±9.4 | 104.0 |
| Количество сеансов ЭЛФС на курс лечения одного больного | 25.3±3.4 | 10.4±3.2 | 12.1±4.3 | 13.0 |
| Количество инъекций мексидола на курс лечения одного больного | - | - | 13.6±5.2 | 7.0 |
| Отхождение некротических масс со дна дефекта, количество сеансов | 5.2±0.9 | 5.2±1.3 | 3.7±1.1 | 4.0 |
| Койко-дни | 53.0±4.1 | 59.8±7.4 | 40.4±7.1 | 67.0 |
| Рубцовая деформация желудка | 2 | - | 6 | - |
| Компенсированный рубцовый стеноз желудка | - | - | 4 | - |
| Субкомпенсированный рубцовый стеноз желудка | 2 | - | - | - |
| Декомпенсированный рубцовый стеноз желудка, операция | - | 7 | - | 2 |
У 6 пациентов (50%) основной группы при эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях определяли умеренную рубцовую деформацию желудка без нарушения его проходимости. В 4 случаях (33.3%) развился компенсированный рубцовый стеноз выходного отдела желудка. Всем 4 больным эндоскопическое лечение было начато поздно, через 7-10 дней после химической травмы, что было связано с тяжестью состояния 3 пациентов, требовавшего их пребывания в реанимационном отделении, и с поздним обращением одного больного. Только двое больных (16.7%) из этой группы из-за развития декомпенсированного ожогового рубцового стеноза были прооперированы. При этом проходимость желудка сохранялась у них на 7 дней дольше, чем у пациентов из контрольной группы.
У больных контрольной группы рубцовая деформация желудка без нарушения его проходимости выявлена лишь в 16.7% случаев. Столько же было пациентов с субкомпенсированным рубцовым стенозом желудка. В 58.3% случаев сформировался декомпенсированный рубцовый стеноз желудка, потребовавший оперативного вмешательства.
Одним из показателей темпов регенерации является длительность фиксации некротических масс на дне дефекта: чем быстрее язва очищается от некротических тканей, тем быстрее в ней идет процесс регенерации. При лечении мексидолом ожоговый струп отходил значительно быстрее, что способствовало уменьшению длительности пребывания в стационаре неоперированных больных основной группы в среднем на 13 дней. Лазерное воздействие на область инъекций усиливало медикаментозный эффект мексидола как за счет ускорения его диффузии, так и благодаря более активному включению его в метаболизм пораженных тканей, поскольку одним из основных механизмов лазерного облучения является усиление местного капиллярного кровотока [22].
Об улучшении капиллярного кровотока при данном способе лечения свидетельствуют и данные лабораторного исследования. Оценка гемореологических показателей (табл. 4) у пациентов сравниваемых групп показала напряженность гемореологического статуса больных, выражающуюся в активации вязкостных характеристик крови и плазмы, повышении агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов. Наибольшие нарушения выявлены в тромбоцитарном звене гемостаза. Кажущаяся вязкость крови у больных контрольной группы на всех этапах исследования превышала норму почти в 1.5 раза, в то время как в основной группе уже в 1-е сутки применения мексидола произошла ее нормализация. Удельная вязкость крови при скорости сдвига 10 с-1 на фоне лечения мексидолом с 1-х суток имела тенденцию к нормализации. Также у этих больных выявлена более ранняя нормализация относительной вязкости плазмы (на всех этапах исследования этот показатель был значительно ниже, чем в контрольной группе). Агрегационная активность тромбоцитов, повышенная изначально, при традиционном лечении имела тенденцию к повышению, а при применении мексидола - к снижению. Время свертывания крови, увеличенное в 2.4 раза по сравнению с нормой при первом исследовании, приближалось к ней в опытной группе на 3-и сутки лечения, а в контрольной группе - только к 7-м суткам. Таким образом, динамика клеточных и вязкостных характеристик гемореологии под влиянием мексидола указывает на улучшение текучести крови на уровне микроциркуляции.
Таблица 4. Динамика лабораторных показателей у больных с язвенно-некротическим ожогом желудка (M±m)
| Показатель | Норма | Исходные значения | Через 1 сут лечения | Через 3 сут лечения | Через 7 сут лечения | ||||
| контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | ||
| Диеновые конъюгаты, ΔD233/мл*мг | 0.62±0.03 | 1.82±0.42* | 3.69±0.31* | 1.69±0.48 | 3.96±0.55* | 1.46±0.35 | 3.7±0.5* | 2.30±0.85 | 4.08±0.63* |
| МДА, нмоль/мл | 1.24±0.07 | 2.39±0.42* | 2.12±0.20* | 2.86±0.47* | 2.05±0.18* | 3.0±0.6* | 1.9±0.2* | 3.13±0.26* | 2.01±0.26* |
| α-Токоферол, мкг/мл*мг | 3.24±0.15 | 5.20±0.49* | 7.47±0.74* | 5.73±0.70* | 7.00±0.57* | 4.67±0.62* | 8.44±0.90* | 4.11±0.56 | 7.35±0.85* |
| Церулоплазмин, мг/100 мл | 31.80±2.15 | 31.5±3.2 | 25.40±3.03 | 29.1±4.4 | 26.9±2.9 | 38.9±6.8 | 29.0±4.3 | 30.8±6.8 | 31.9±4.1 |
| К, усл. ед. | 1.12±0.10 | 3.38±0.94* | 6.32±1.03* | 4.07±1.19* | 6.15±1.25* | 3.54±1.18* | 3.7±0.9 | 5.04±1.30* | 6.29±1.56* |
| Кажущаяся вязкость крови, 10 с-1 СП | 9.50±0.05 | 14.9±0.7* | 13.6±1.6* | 13.5±1.0* | 9.6±0.7 | 13.6±0.8* | 7.6±1.5 | 14.4±1.5 | 10.6±2.0 |
| Удельная вязкость крови СП/Ht, 10 с-1 | 0.215±0.001 | 0.321±0.003* | 0.302±0.030* | 0.295±0.020* | 0.232±0.016 | 0.295±0.020* | 0.289±0.060 | 0.268±0.020* | 0.265±0.005 |
| Удельная вязкость крови СП/Ht, 250 с-1 | 0.102±0.001 | 0.139±0.005* | 0.123±0.005* | 0.127±0.001* | 0.121±0.003* | 0.120±0.013 | 0.134±0.011* | 0.121±0.003* | 0.121±0.008 |
| Гематокрит, % | 43.0±0.6 | 41.7±1.9 | 46.2±0.2* | 42.8±1.2 | 40.2±1.2 | 42.0±1.8 | 41±4 | 46.2±3.7 | 38.8±2.0 |
| Агрегационная активность эритроцитов, % опт. плотн. | 9.5±0.2 | 12.8±1.1* | 10.2±0.8 | 11.3±0.7 | 10.3±1.1 | 11.30±0.65 | 12.4±1.1 | 9.54±0.30 | 10.00±1.08 |
| Агрегационная активность тромбоцитов, % опт. плотн. | 29.5±2.0 | 42.7±4.6* | 40.4±1.1* | 47.1±6.2* | 34.0±4.7 | 47.1±6.2* | 33±10 | 47.5±8.6* | 37.8±6.9 |
| Фибриноген, г/л | 316.0±15.2 | 666±12* | 386±60 | 567±60* | 431±43 | 567±60* | 498±97 | 612±80* | 534±95* |
| Время свертывания крови, мин | 6.5±0.2 | 9.5±1.3* | 15.5±2.0* | 10.3±0.8* | 13.1±1.0* | 9.7±0.8* | 8.3±2.8 | 7.90±0.99 | 8.6±1.8 |
Применение мексидола способствовало стабилизации в крови содержания МДА на исходном уровне. Повышенное содержание в крови диеновых конъюгатов поддерживало высокий выброс α-токоферола и способствовало нормализации уровня содержания в крови церулоплазмина, предотвращало увеличение дисбаланса в системе ПОЛ-АОС, о чем свидетельствовала динамика К с его значительным снижением на 3-и сутки лечения. Вероятно, мексидол способствовал стимуляции эндогенных антиоксидантов.
У лиц контрольной группы имела место тенденция к увеличению в крови уровня содержания МДА, что указывало на увеличение интенсивности и скорости процессов ПОЛ. При этом уровень α-токоферола был значительно ниже, чем в основной группе и имел тенденцию к снижению на 3-и и 7-е сутки лечения. Эта ситуация приводила к увеличению дисбаланса в системе ПОЛ-АОС за счет роста продуктов ПОЛ, что, в свою очередь, вело к развитию окислительного стресса и создавало предпосылки к нарушению целостности клеточных мембран и гибели клеток.
Проведенные исследования показали, что использование мексидола в комплексном лечении пневмоний, осложняющих течение острых отравлений препаратами нейротоксического действия, и при местном применении у пациентов с язвенно-некротическим ожогом желудка позволило получить положительные клинические результаты. Удалось добиться улучшения микроциркуляции и стабилизации клеточных мембран, что было подтверждено лабораторными исследованиями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бажора Ю.И., Тимошевский В.Н., Пропгченко П.З. и др. // Лаб. дело. 1981. № 4. С. 198-199.
2. Басина Ю.И., Стаховский Е.В. // Материалы IX Республиканской конференции по переливанию крови. Тезисы докладов. Минск, 1964. С. 32-34.
3. Белова М.В., Давыдов Б.В., Илъяшенко К.К. и др. // Сборник трудов IV национальной научно-практической конференции с международным участием. Смоленск, 2005. С. 256-257.
4. Белоногов М.А., Иванов В.Б., Алехнович А.В. и др. // Тезисы докладов II съезда токсикологов России. М., 2003. С. 313-314.
5. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов: молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечение. М., 1989.
6. Василъев И.Т., Мумуладзе Р.Б., Марков И.Н. и др. // Тезисы докладов IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М., 1997. С. 249.
7. Волков С.В. Эзофагогастроскопия в диагностике и комплексном лечении химических ожогов пищевода и желудка. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1997.
8. Волоцков В.И. Эзофагогастродуоденоскопия при химических ожогах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1988.
9. Гаврилов В.Б., Гаврилова А.Р., Мажулъ Л.М. // Вопр. мед. хим. 1987. Т. 33, № 1. С. 122-188.
10. Горячева Н.В., Булава Г.В., Ветошкин А.Н., Годков М.А. // Клин. и лаб. диагн. 1997. № 5. С. 77-79.
11. Давыдов Б.В., Полумисков В.Ю., Голиков П.П. и др. // Клиническая и лабораторная диагностика. Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда специалистов по лабораторной диагностике. М., 1991. С. 48-49.
12. Елъков А.Н. Алгоритмы прогноза развития пневмонии при острых отравлениях психотропными и снотворными средствами. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.
13. Игонин А.Л., Кривченко А.Н. // Тезисы докладов IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М., 1997. С. 263.
14. Илъяшенко К.К., Елъков А.Н. //Актуальные проблемы клинической токсикологии. Материалы городской научно-практической конференции. М., 1997. С. 9-10.
15. Илъяшенко К.К., Лужников Е.А. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях. М., 2004.
16. Каган В.Е., Орлов В.Н., Прилипко Л.И. Проблема анализа эндогенных продуктов перекисного окисления липидов. М., 1986.
17. Калянова Н.А. // Материалы I Российского съезда токсикологов. М., 1988. С. 175.
18. Канус И.И., Олецкий В.Э. // Здравоохр. Белорус. 1998. № 12. С. 22-24.
19. Кошелев В.В., Краснов В.Н., Телешова Е.С. и др. // Тезисы докладов IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М., 1997. С. 67.
20. Лужников Е.А., Илъяшенко К.К., Голиков П.П. и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2002. № 2. С. 21-23.
21. Миронов Н.В., Горяйнова И.И., Миронов И.Н. // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство". 2002. С. 298.
22. ПлетневСД Лазеры в кинической медицине. М., 1996.
23. Рутберг Р.А. // Лаб. дело. 1961. № 6. С. 6-9.
24. Селезнев С.А., Мазуркевич Т.С. Комплексная оценка кровообращения в экспериментальной патологии. Л., 1976.
25. Шестаков В.А., Александрова К.П. // Кардиология. 1974. № 4. С. 19-24.
26. Born Y.V.R.// J. Phisiol. (Lond.). 1962. Vol. 162. P. 67.
27. Duggan D.E. // Arch. Biochem. Biophis. 1959. Vol. 84, N 1. P. 116-122.
28. Furst S., Habscheid W. // Dtsch. Med. Wochenschr. 1993. Vol. 118, N 23. Р. 849-853.
29. Haskova V., Kaslek I., Matl I. et al. // Cas. Lek. Ces. 1974. Vol. 116, N 14. P. 436-441.
30. Joudal M., Holm C., Wigsell H. // J. Exp. Med. 1972. Vol. 136. P. 207-215.
31. Manchini G., CarbonaraA.O., Haremans J.F.// Immunochem. 1965. Vol. 2, N 3. P. 235-254.
32. Ravin H.A. // J. Lab. Clin. Med. 1961. Vol. 58, N 1. P. 161-168.
33. Todorovic V., Dragovic T., Randelovic S. et al. // Vojnosanit Pregl. 1995. Vol. 52, N 4. Р. 341-348.
4. Белоногов М.А., Иванов В.Б., Алехнович А.В. и др. // Тезисы докладов II съезда токсикологов России. М., 2003. С. 313-314.
5. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов: молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечение. М., 1989.
6. Василъев И.Т., Мумуладзе Р.Б., Марков И.Н. и др. // Тезисы докладов IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М., 1997. С. 249.
7. Волков С.В. Эзофагогастроскопия в диагностике и комплексном лечении химических ожогов пищевода и желудка. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1997.
8. Волоцков В.И. Эзофагогастродуоденоскопия при химических ожогах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1988.
9. Гаврилов В.Б., Гаврилова А.Р., Мажулъ Л.М. // Вопр. мед. хим. 1987. Т. 33, № 1. С. 122-188.
10. Горячева Н.В., Булава Г.В., Ветошкин А.Н., Годков М.А. // Клин. и лаб. диагн. 1997. № 5. С. 77-79.
11. Давыдов Б.В., Полумисков В.Ю., Голиков П.П. и др. // Клиническая и лабораторная диагностика. Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда специалистов по лабораторной диагностике. М., 1991. С. 48-49.
12. Елъков А.Н. Алгоритмы прогноза развития пневмонии при острых отравлениях психотропными и снотворными средствами. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.
13. Игонин А.Л., Кривченко А.Н. // Тезисы докладов IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М., 1997. С. 263.
14. Илъяшенко К.К., Елъков А.Н. //Актуальные проблемы клинической токсикологии. Материалы городской научно-практической конференции. М., 1997. С. 9-10.
15. Илъяшенко К.К., Лужников Е.А. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях. М., 2004.
16. Каган В.Е., Орлов В.Н., Прилипко Л.И. Проблема анализа эндогенных продуктов перекисного окисления липидов. М., 1986.
17. Калянова Н.А. // Материалы I Российского съезда токсикологов. М., 1988. С. 175.
18. Канус И.И., Олецкий В.Э. // Здравоохр. Белорус. 1998. № 12. С. 22-24.
19. Кошелев В.В., Краснов В.Н., Телешова Е.С. и др. // Тезисы докладов IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М., 1997. С. 67.
20. Лужников Е.А., Илъяшенко К.К., Голиков П.П. и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2002. № 2. С. 21-23.
21. Миронов Н.В., Горяйнова И.И., Миронов И.Н. // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство". 2002. С. 298.
22. ПлетневСД Лазеры в кинической медицине. М., 1996.
23. Рутберг Р.А. // Лаб. дело. 1961. № 6. С. 6-9.
24. Селезнев С.А., Мазуркевич Т.С. Комплексная оценка кровообращения в экспериментальной патологии. Л., 1976.
25. Шестаков В.А., Александрова К.П. // Кардиология. 1974. № 4. С. 19-24.
26. Born Y.V.R.// J. Phisiol. (Lond.). 1962. Vol. 162. P. 67.
27. Duggan D.E. // Arch. Biochem. Biophis. 1959. Vol. 84, N 1. P. 116-122.
28. Furst S., Habscheid W. // Dtsch. Med. Wochenschr. 1993. Vol. 118, N 23. Р. 849-853.
29. Haskova V., Kaslek I., Matl I. et al. // Cas. Lek. Ces. 1974. Vol. 116, N 14. P. 436-441.
30. Joudal M., Holm C., Wigsell H. // J. Exp. Med. 1972. Vol. 136. P. 207-215.
31. Manchini G., CarbonaraA.O., Haremans J.F.// Immunochem. 1965. Vol. 2, N 3. P. 235-254.
32. Ravin H.A. // J. Lab. Clin. Med. 1961. Vol. 58, N 1. P. 161-168.
33. Todorovic V., Dragovic T., Randelovic S. et al. // Vojnosanit Pregl. 1995. Vol. 52, N 4. Р. 341-348.
