Опыт нейропротекторной терапии первичной открытоугольной глаукомы на основе применения различных форм Мексидола

Статьи

Опубликовано в журнале:
« Вестник офтальмологии » № 6, 2015

Е.С. Леонова^1,2, С.В. Поляков^1,2, М.А. Позднякова², Е.П. Ярыгина³, С.О. Семисынов^2
1НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Горький ОАО «РЖД», Междорожный центр офтальмологии, пр-т Ленина, 18, Нижний Новгород, Российская Федерация, 603140;
²ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», пл. Минина и Пожарского, 10/1, Нижний Новгород, Российская Федерация, 603950;
³ГБУЗ НО «Городская больница №35», Городской глаукомный центр, ул. Ошарская, 15, Нижний Новгород, Российская Федерация, 603005

---

Цель - разработать алгоритм нейропротекторного лечения при диспансерном наблюдении работников железнодорожного транспорта с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на основе оценки эффективности поэтапного применения внутривенной и таблетированной форм препарата «Мексидол».
Материал и методы. В исследование включали пациентов - работников разных профессий Компании «Российские железные дороги» с ПОУГ I-III стадии с компенсированным уровнем внутриглазного давления (ВГД). Мексидол назначали по 250 мг внутривенно капельно в течение 5 дней в режиме дневного стационара, затем амбулаторно по 125 мг 3 раза в день перорально в течение 3 мес. При первом, втором и третьем визитах пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование с применением высокотехнологичных методик контроля.
Результаты. Анализировали данные 58 пациентов (96 глаз). Достоверное улучшение показателей периметрии, оптической когерентной томографии получено только на третьем визите, по окончании курса лечения таблетированной формой Мексидола. У пациентов с I-II стадией заболевания отмечался наибольший эффект от проведенной нейропротекторной терапии.
Заключение. Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют рекомендовать назначение пациентам с ПОУГ как сочетанной терапии Мексидолом - инъекционной и таблетированной форм, так и длительного (3 мес) изолированного применения таблетированной формы препарата. Нейропротекторная терапия Мексидолом наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания.

Ключевые слова: глаукома, нейропротекторная терапия, Мексидол, диспансерное наблюдение.

---

An experience with neuroprotective therapy of primary open-angle glaucoma based on the use of different dosage forms of Mexidol E.S. Leonova^1,2, S.V. Polyakov^1,2, М.А. Pozdnyakova², E.P. Yarygina³, Б.О. Semisynov^2
1Railway Clinical Hospital on the Station Gor'kiy, JSC Russian Railways, Inter Railway Center of Ophthalmology, 18 Lenina prospect, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603140;
²Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minina i Pozharskogo Sq., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603950;
³Nizhny Novgorod City Hospital No. 35, City Center of Glaucoma, 15 Osharskaya St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005

Aim - to develop an algorithm to guide neuroprotective therapy in railway workers undergoing long-term follow-up for primary open-angle glaucoma (POAG) judging from the efficacy of sequential administration of intravenous dosage form of Mexidol and oral tablets.
Material and methods. All sorts of JSC Russian Railways employees with stage I-III POAG and well-controlled intraocular pressure were enrolled. Mexidol was first to be administered intravenously by a dropper in a day hospital (250 mg daily for 5 days) and then taken orally at home (125 mg t.i.d. for 3 months). A comprehensive ophthalmic examination with high-technology control was performed in all patients at their first, second, and third follow-up visits.
Results. Data from 58 patients (96 eyes) were analyzed. Statistically significant improvements in perimetry and optical coherence tomography results were only obtained at a third visit, i.e. at the end of the course of Mexidol tablets. The treatment effect was most pronounced in stage I-II patients.
Conclusion. The results suggest that combination therapy with intravenous and oral Mexidol received sequentially as well as long-term (3-month) administration of Mexidol tablets can both be recommended in POAG patients. It has been also found that neuroprotective therapy with Mexidol performs best for early stages of the disease.
Keywords: glaucoma, neuroprotective therapy, Mexidol, long-term follow-up.

---

В связи с неуклонной тенденцией роста числа вновь выявленных пациентов с глаукомой, общей распространенностью заболевания в России и, как следствие, снижением трудоспособности, увеличением инвалидности вследствие глаукомы [1], перед практической офтальмологией стоит задача разработки оптимальных методов и схем лечения заболевания, в том числе консервативной стабилизирующей терапии при компенсированном уровне внутриглазного давления (ВГД) у экономически активного населения.

Особая значимость проблемы для железнодорожников обусловлена имеющимися профессиональными ограничениями для работников с глаукомой.

Немаловажным аспектом лечения наряду с клинической эффективностью является его экономическая и организационная доступность, что облегчает врачу выбор лечебной тактики с учетом необходимости обеспечения комплаентности пациента.

Этиопатогенез глаукомы сложен и, несмотря на многочисленные исследования, до конца не изучен. Есть основания считать, что он имеет мультифакторный характер [2]. Однако некоторые механизмы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), благодаря многочисленным исследованиям, выявлены и достаточно изучены, что позволяет воздействовать на глаукомный процесс патогенетически обоснованно и добиваться хороших результатов в лечении.

В глаукомном процессе выделяют три основных звена - механическое (повышение уровня ВГД), дисциркуляторное (нарушение кровообращения) и метаболическое. Они определяют выбор направления лечения глаукомы [3].

Развитие глаукомной оптической нейропатии обусловлено влиянием различных факторов, приводящих к апоптозу ганглиозных клеток сетчатки (сдавление аксонов зрительного нерва в отверстиях решетчатой пластинки, смещенной кзади вследствие повышенного ВГД; нарушение кровоснабжения головки зрительного нерва; избыток свободных радикалов вследствие ишемии и усиление перекисного окисления липидов). При ишемии в нервной ткани происходят торможение белкового синтеза и активация анаэробного гликолиза, далее нарушается работа К-Na-помпы и возникает деполяризация мембран клеток. В ответ на это происходит выброс глутамата, который активизирует нейроны через NMDA-рецепторы, приводя к поступлению в клетку избыточного количества ионов кальция. Чрезмерно высокая концентрация Ca²⁺ в клетках запускает активацию сложных каскадов нуклеаз, протеаз и липаз [4]. Они непосредственно воздействуют на внутриклеточные белки и липиды, в результате чего образуются активные свободные радикалы, а также чрезмерное количество оксида азота (NO), который может способствовать развитию глаукомной оптической нейропатии. Образуются различные активные формы кислорода, которые оказывают цитотоксическое действие на сетчатку, зрительный нерв, приводят к деструктивным изменениям в дренажной системе [5]. Таким образом, сосудистые и механические факторы реализуют свои эффекты посредством метаболических процессов. Выбор оптимальных вариантов нейропротекторной терапии был и остается актуальной задачей практического здравоохранения.

К одному из наиболее изученных метаболических препаратов относится Мексидол [6-8]. Противоишемическое действие Мексидола реализуется за счет сочетания антиоксидантного, антигипоксантного и мембраностабилизирующего эффектов [9, 10]. При этом если инъекционная форма Мексидола рекомендована к применению при глаукоме, что отражено в инструкции к препарату, то относительно таблетированной формы таких рекомендаций нет. Между тем применение именно таблетированных форм эффективных препаратов обеспечивает наибольшую доступность курсового лечения для работающих лиц, в том числе с ПОУГ.

В настоящее время не существует единого рационального подхода к проведению нейропротекторной терапии работников железнодорожного транспорта с ПОУГ при их диспансерном наблюдении. Мы не обнаружили литературных источников, в которых бы говорилось о проведении аналогичных исследований в данной профессиональной группе.

Эти положения и определили цель исследования - оценить эффективность применения таблетированной формы Мексидола при диспансерном ведении работников железнодорожного транспорта с компенсированной ПОУГ и разработать алгоритм нейропротекторной терапии на основе поэтапного применения разных форм препарата.

Материал и методы

В исследовании участвовали 58 пациентов (96 глаз) - работников железнодорожного транспорта с ПОУГ I-III стадии с компенсированным уровнем ВГД. Мексидол вводили всем пациентам внутривенно капельно по 250 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 5 дней, затем следовал курс перорального приема препарата по 125 мг 3 раза в день в течение 3 мес. Протокол исследования предусматривал контрольные осмотры: при поступлении пациента в дневной стационар, при выписке из стационара и через 3 мес амбулаторного лечения. Во время осмотров пациентов проводили их полное комплексное обследование, включавшее определение остроты зрения, тонометрию по методу Маклакова с грузом 10 г, офтальмоскопию, периметрию на аппарате HUMPHREY MODEL 745i (Германия) с оценкой суммарной световой чувствительности и показателя MD по стандартной пороговой программе 30-2, оптическую когерентную томографию (ОКТ) на аппарате OPTOVUERT100 (США) с исследованием средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) перипапиллярной области (по программе RNFL).

Значимость различия показателей остроты зрения, ВГД, полей зрения в 4 квадрантах, данных ОКТ в динамике оценивали с помощью дисперсионного анализа [11].

Результаты и обсуждение

Диагноз ПОУГ начальной и развитой стадий выявлен на подавляющем большинстве глаз, что косвенно подтверждает эффективность обязательной диспансеризации работающих: I стадия заболевания установлена на 40 (41,7%) глазах, II - на 48 (50%), III стадия - на 8 (8,3%) глазах (рис. 1).
Достоверного улучшения изучаемых показателей между 1-м и 2-м визитом не зафиксировано.

Рис. 1. Распределение (в %) больных с ПОУГ по стадиям глаукомного процесса.

В ходе сравнительного анализа данных полученных во время 1-го и 3-го визитов была выявлена тенденция к улучшению показателей остроты дневного центрального зрения. Так, при 1-м визите она составила 0,66±0,04, при 3-м - 0,68±0,04. По результатам периметрии установлено достоверное увеличение суммы показателей световой чувствительности (в дБ) во всех полях (p<0,001). При 1-м визите сумма составила 1505,43±76,66 дБ (1778,06 - I стадия, 1383,25 - II стадия, 1016,69 - III стадия), во время 3-го визита - 1628,41±74,19 дБ (1877,85 - I стадия, 1545,46 - II стадия, 1092,12 - III стадия) (рис. 2). Данные показателя MD (с1В) распределились следующим образом: при 1-м визите 2,25±1,4 - I стадия, 7,54±1,2 - II стадия, 16,30±1,5 - III стадия, во время 3-го визита 2,00±1,2 - I стадия, 6,75±1,5 - II стадия, 15,90±1,3 - III стадия. При анализе значений периметрии в зависимости от стадии ПОУГ отмечено их повышение у пациентов с I и II стадией заболевания (1580,66±65,7 при 1-м визите и 1711,66±68,3 - при 3-м). У пациентов с III стадией глаукомы достоверного увеличения периметрических показателей не наблюдалось, однако выявлена тенденция к стабилизации.

Рис. 2. Распределение показателей световой чувствительности сетчатки (в дБ) в зависимости от стадии глаукомы и визита.

При проведении ОКТ оценивали среднюю толщину СНВС перипапиллярной области. По результатам анализа данных наблюдалось повышение показателей. При 1-м визите сумма толщины СНВС составляла 82,50±17,93 (96,75 - I стадия, 74,62 - II стадия, 71,35 - III стадия), при 3-м визите - 84,69±18,29 (99,22 - I стадия, 76,22 - II стадия, 75,70 - III стадия) (р<0,001). Увеличение данного показателя было достоверным по каждой изучаемой стадии глаукомного процесса (р<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Распределение показателей средней толщины СНВС (в мкм) в зависимости от стадии глаукомы и визита.

Анализируя результаты исследования, мы установили, что использование препарата «Мексидол» с включением его таблетированной формы (в течение 3 мес) в лечении больных с ПОУГ - работников железнодорожного транспорта:

• стабилизирует (с тенденцией к улучшению) центральное дневное зрение;
• достоверно улучшает световую чувствительность сетчатки;
• достоверно улучшает показатели толщины СНВС.

Заключение

Длительное применение Мексидола эффективно с целью нейропротекции у пациентов с I-II стадией ПОУГ и позволяет предполагать стабилизацию процесса у пациентов с III стадией заболевания. Именно добавление к лечению таблетированной формы препарата, акцент на длительность амбулаторного курса обеспечили указанный эффект.

Включение в комплексное консервативное лечение больных глаукомой таблетированной формы Мексидола позволяет максимально реализовать мембранопротекторное, ноотропное, антигипоксическое и антиоксидантное действие препарата, препятствующее прогрессированию патологического процесса. Мексидол в таблетированной форме хорошо переносится пациентами и практически не вызывает нежелательных реакций при приеме.

В организационный алгоритм диспансерного наблюдения работников железнодорожного транспорта с первичной открытоугольной глаукомой целесообразно включать в качестве стандартного длительный амбулаторный прием препарата «Мексидол» с целью достижения значимого нейропротекторного эффекта.

Комментарии