Комплексная патогенетическая терапия головных болей, обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника с явлениями венозного застоя

Опубликовано в журнале:
« Журнал неврологии и психиатрии » № 11, 2007

Л.А. Медведева, Е.Ф. Дутикова, Н.Е. Щербакова, О.И. Загорулько, А.В. Гнездилов, В.А. Сандриков
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Ключевые слова:дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, головная боль, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и вен, венозный отток, лечение, мексидол.

L.A. Medvedeva, E.F. Dutikova, N.E. Shcherbakova, O.I. Zagorulko, A.V. Gnezdilov, V.A. Sandrikov

Thirty-six patients were divided into 2 groups – an index group (18 patients) and a control one (18 patients).
Patients of the control group received the complex therapy using pharmacological compounds (dehydration and restorative venous therapy, non-steroid anti-inflammatory medications) as well as the non-medication therapy with the use of acupuncture, manual acupressure, post-isometric relaxation techniques and therapeutic massage. Patients of the index group additionally received mexidol. A clinical and neurophysiological study, including a duplex scan of brachiocephal arteries and veins on the extracranial level, was conducted. The study revealed that difficulties in venous drainage in spinal arteries played a role in the development of headache. The results obtained showed that the inclusion of mexidol in complex therapy increased the efficacy of treatment.

Key words: dystrophic changes of the cervical spine, headache, duplex scan of brachiocephal arteries and veins, treatment, mexidol.

Одной из важных проблем неврологии и нейрохирургии являются гемодинамические нарушения при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника, так как компрессия экстравазальной части вертебробазилярной системы приводит к расстройствам гемодинамики в полости черепа различной степени выраженности [1-3]. На сегодняшний день наиболее изученным является синдром позвоночной артерии, встречающийся в 42,5-50% случаев [6]. Роль расстройств венозного мозгового кровообращения в происхождении, течении и клиническом определении сосудистой патологии головного мозга длительное время недооценивалась и до настоящего времени эти расстройства часто не распознаются.

Венозная дисциркуляция в полости черепа обычно является не самостоятельным заболеванием, а осложнением других заболеваний, связанных с нарушением экстракраниального и интракраниального венозного оттока. При этом ее проявления подчас бывают более выраженными и тягостными, чем основное заболевание. Что касается нарушений венозного оттока в вертебробазилярной системе, то они чаще всего обусловлены дегенеративно-дистрофическими изменениями на уровне шейного отдела позвоночника. Это связано с тем, что большая часть экстракраниального отдела позвоночной артерии в сопровождении вегетативного сплетения и позвоночных вен проходит в подвижном узком костном канале, образованном отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков. Поэтому даже незначительные разрастания крючковидных отростков могут травмировать сосудисто-нервный пучок, непосредственно сдавливая или раздражая симпатическое сплетение. Точное определение источника боли при рассматриваемой патологии является весьма сложным, поскольку она может быть обусловлена патологией различных структур - межпозвонковых дисков, передней и задней продольных связок, твердой мозговой оболочки и др. Основными процессами, определяющими эту патологию, являются остеохондроз, деформирующий спондилез, деформирующий спондилоартроз, первичный деформирующий остеоартроз позвоночника и оссифицирующий лигаментоз позвоночника (фиксирующий лигаментоз, болезнь Форестье). При дегенеративных изменениях на уровне шейного отдела позвоночника наиболее частыми непосредственными причинами патологического воздействия на позвоночные артерии и вены являются унковертебральный артроз, а также патологическая подвижность в позвоночном сегменте [4]. Нарастающий венозный застой сопряжен с нарушением церебрального метаболизма, развитием гипоксии и гиперкапнии, повышением венозного и внутричерепного давления.

Следует также подчеркнуть, что мышечно-тонические и миофасциальные расстройства на уровне шейного отдела позвоночника оказывают рефлекторные и непосредственные физические влияния на экстра- и интракраниальные сосуды брахиоцефальной системы и являются одной из возможных причин формирования дисциркуляторной венозной энцефалопатии [7]. Длительно существующие функциональные биомеханические нарушения на уровне шейного отдела позвоночника ведут к нарушению кровообращения в вертебробазилярной системе, затруднению венозного оттока из полости черепа и формированию синдрома внутричерепной гипертензии. Это обусловлено, во-первых, вазомоторными изменениями в стволе позвоночной артерии или дистальных сосудах вертебробазилярного бассейна, а, во-вторых, компрессией позвоночной артерии в результате тонического сокращения нижней косой мышцы головы и передней лестничной мышцы. Оба эти фактора вызывают гемодинамические нарушения в ворсинчатых артериях, образующих сосудистые сплетения III и IV желудочков. Кроме того, биомеханические нарушения на уровне шейного отдела позвоночника с гемодинамическими изменениями в вертебробазилярной системе вызывают ирритативные изменения в вегетативных ядрах ствола мозга, изменения в гипоталамической области и активацию парасимпатической системы (структуры ствола мозга), что в свою очередь вызывает дезорганизацию надсегментарных вегетативных аппаратов и, как следствие, усиление секреции спинномозговой жидкости. Функциональные биомеханические нарушения на уровне шейного отдела позвоночника обусловливают постуральный дисбаланс мышц шейно-плечевой области, что также способствует затруднению венозного оттока из полости черепа.

Таким образом, болевой синдром при дегенеративно-дистрофических изменениях на уровне шейного отдела позвоночника является патогенетически и клинически полиморфным, складываясь из миофасциального, корешкового и сосудистого компонентов.

Целью настоящей работы была разработка комплексной патогенетической терапии головных болей, обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника с явлениями венозного застоя.

Материал и методы

Наблюдали 36 пациентов - 23 (63,9%) женщины и 13 (36,1%) мужчин в возрасте от 18 до 45 лет (в среднем 37±7 лет). Пациенты обращались к врачам с жалобами на головные боли. Во всех этих случаях были выявлены дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника с клиническими проявлениями венозного застоя в полости черепа.

Критерием включения больных в исследование было наличие у них дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника с клиническими проявлениями венозной дисциркуляции в полости черепа.

Критериями исключения являлись: хроническая легочно-сердечная недостаточность, декомпенсированная гипертоническая болезнь, врожденные сосудистые мальформации брахиоцефальных сосудов, наличие посттравматических костных дефектов черепа, декомпенсированный гипертензионно-гидроцефальный синдром и острая сосудистая дисциркуляция по брахиоцефальным сосудам.

После общеклинического обследования больные в зависимости от особенностей лечения были рандомизированы в 2 группы - основную и контрольную - по 18 человек каждая.

В контрольную группу вошли 13 женщин и 5 мужчин. В этих случаях проводилась комплексная терапия с использованием медикаментозных средств (дегидратационные, венотонизирующие, нестероидные противовоспалительные средства) в комбинации с немедикаментозным лечением (иглорефлексотерапия, мануальная акупрессура, приемы постизометрической релаксации, лечебный массаж) в течение 15-20 дней. Из методов рефлексотерапии применяли приемы корпоральной акупунктуры, прижиганий, аурикулярной терапии, а также малое кровопускание и прижигание.

Немедикаментозные воздействия осуществлялись в соответствии с основными меридианами, причем использовались как основные, так и дополнительные (отдаленные) точки меридианов. Также применялись методики «мягкой» мануальной терапии - мобилизация без импульса, точечный массаж (воздействие на активные точки надавливанием), нейромышечная терапия (постизометрическая миорелаксация), лечебная физкультура, массаж. Манипуляции проводились не только в области шейного отдела, но и в нижележащих сегментах.

Основную группу составили 10 женщин и 8 мужчин, которым в дополнение к вышеописанному лечению назначали препарат мексидол (антиоксидант, антигипоксант и нейропротектор). Он применялся в виде его 5% разведения в 16 мл изотонического раствора хлористого натрия в дозе 200 мг (4 мл) внутривенно струйно утром и 100 мг (2 мл) внутримышечно вечером в течение 10 дней.

Основная и контрольная группы больных были сопоставимы по демографическим показателям, анамнестическим данным, тяжести и длительности течения основного и сопутствующих заболеваний. Все пациенты были обследованы в соответствии с утвержденным этическим комитетом центра протоколом исследования.

Оценка состояния больных до и после курса лечения включала комплексное нейроортопедическое обследование, определение интенсивности головной боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценку эмоционального состояния пациентов. Всем больным проводилось рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника (стандартные проекции, в положении максимального сгибания, максимального разгибания и в двух крайних косых отведениях), магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника.

Для количественной оценки гемодинамических параметров всем пациентам было проведено дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и вен. Исследование проводилось на ультразвуковых сканерах экспертного уровня Logiq 7 и VIVID-7 фирмы GE (США). Оно осуществлялось на экстракраниальном уровне мультичастотными линейными датчиками частотой 7-14 МГц, в продольной и поперечной плоскостях с использованием В-режима, цветового и энергетического допплеровского картирования, «b-flow» и режима спектральной допплерографии. Транскраниальное дуплексное сканирование артерий виллизиева круга проводилось секторным датчиком частотой 2 МГц в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования и спектральной допплерографии.

При исследовании внутренней яремной и позвоночных вен использовался мультичастотный линейный датчик частотой 7-14 МГц. Оценивали проходимость вен, их диаметр, скоростные параметры и фазность кровотока.

Состояние пациентов оценивалось до лечения и по окончании курса лечения. Достоверность результатов оценивали методами вариационной статистики с помощью пакета программ Statgraphics 3.0.

Результаты и обсуждение

До начала лечения все пациенты предъявляли жалобы на тупые головные боли диффузного характера, более выраженные в утренние часы. Интенсивность головной боли по ВАШ в обеих группах была сопоставимой и составляла 4,2±0,3 и 4,5±0,4 балла в контрольной и основной группах соответственно. Головная боль усиливалась после длительного пребывания в горизонтальном положении, при наклоне головы, при кашле, натуживании. Нарастание головной боли при контрастных изменениях температуры окружающей среды отмечали 69,4% пациентов: при переходе из холодного помещения в теплое, при пребывании в жарком помещении. Головная боль носила длительный характер и описывалась как «распирающая», «давящая на глаза», сопровождалась чувством «тяжести», «неясности в голове». У 12 (33,3%) больных головные боли сопровождались умеренно выраженным «шумом в голове», у 28 (77,8%) было ощущение «заложенности ушей». Ухудшение зрения в виде «неясности зрения», «мушек» перед глазами отмечено у 10 (27%) больных. Наряду с головной болью 23 (64%) больных отмечали затруднение концентрации внимания, рассеянность. Практически все больные жаловались на нарушения сна (поверхностный сон, головные боли при пробуждении, снижение уровня дневного бодрствования). Тяжесть в голове и головная боль у 16 (44%) пациентов уменьшались после приема крепкого чая или кофе. На боли в шейном отделе позвоночника жаловались 23 (64%) пациента - 10 в основной и 13 в контрольной группе. Интенсивность боли в шейном отделе позвоночника оценивалась по ВАШ в 3,8±0,5 и 3,6±0,3 балла в основной и контрольной группах соответственно.

Клиническое обследование неврологического статуса позволило выявить следующие синдромы: мышечно-тонический на уровне шейного отдела позвоночника - у 32 (88,9%) пациентов; миофасциальный на уровне перикраниальной мускулатуры - у 34 (94,4%); вестибулярный - у 21 (58,3%); психоорганический - у 3 (8,3%); хронической энцефалопатии - у 17 (47,2%); астенический - в 100% случаев.

При рентгенологическом исследовании шейного отдела были установлены признаки дегенеративно-дистрофических изменений у 34 (94,4%) пациентов, деформирующего спондилеза - у 28 (77,8%), деформирующий спондилоартроз - у 27 (75%), нестабильность в шейном отделе позвоночника - у 12 (33,3%).

По данным магнитно-резонансной томографии, у 25 (69,4%) больных имелись грыжи дисков на уровне С_IV-С_VII позвонков, у всех пациентов имели место протрузии межпозвонковых дисков на уровне шейного отдела позвоночника, в 83,3% случаев имело место полисегментарное поражение.

Состояние кровотока по магистральным экстракраниальным артериям головы у обследуемых обеих групп характеризовалось относительно низкой частотой стенозирующего поражения. Только у 9 (25%) пациентов имелись признаки стенозирования сонных или позвоночных артерий, при этом преобладали проявления гемодинамически незначимых изолированных стенозов внутренних сонных артерий. Скорость кровотока по сосудам систем сонных артерий была в пределах нормальных значений (см. таблицу), а в артериях вертебробазилярной системы была несколько снижена.

При исследовании внутренней яремной и позвоночных вен выяснилось, что у всех пациентов вены были проходимы. У 30 (83,3%) пациентов было отмечено увеличение диаметров позвоночных вен - 3- 5 мм, ограниченное размером отверстий поперечных отростков позвонков и позвоночных сплетений. У 3 пациентов было выявлено расширение внутренней яремной вены до 17-23 мм.

Таблица. Скорость кровотока (V) в брахиоцефальных артериях на экстракраниальном уровне

Признаками затруднения венозного оттока по системе позвоночных вен считались увеличение диаметров позвоночных вен (больше диаметра сопутствующей артерии) и позвоночных сплетений и повышение скоростных параметров на интра- и экстракраниальном уровнях с повышением его фазности. Исследование венозного оттока по позвоночным венам выявило у 32 (88,9%) пациентов его затруднение, проявлявшееся расширением позвоночных вен (рис. 1) с ускорением кровотока.

У 19 (52,8%) пациентов выявлялась дилатация позвоночных вен примерно в равной степени с ускорением линейной скорости кровотока до 75-80 см/с (рис. 2).

Рис. 1. Расширенная позвоночная вена.

Рис. 2. Увеличение скоростных параметров в позвоночной вене.

У 9 (25%) пациентов выявлялся венозный застой, обусловленный экстравазальной компрессией левой позвоночной вены; у 4 (11,1%) отмечалось изменение гемодинамики по правой позвоночной вене. Было отмечено, что чаще имела место одновременная компрессия одноименных артерий и вен вертебробазилярной системы (у 29 пациентов, или в 80,6% случаев) (рис. 3).

Рис. 3. Снижение скоростных параметров в обеих позвоночных артериях с повышением периферического сопротивления слева.

После проведенного курса лечения в обеих исследуемых группах было отмечено клиническое улучшение у 80% пациентов, что выражалось в уменьшении выраженности болевого синдрома. Интенсивность головной боли по ВАШ в основной группе после курса лечения оценивалась в 1,0±0,5 балла, а в контрольной группе - в 2,0±0,4 балла. У 7 (38,9%) пациентов контрольной группы чаще сохранялись жалобы на чувство «тяжести» и «неясности в голове», тогда как в основной группе подобные жалобы практически не встречались. При пальпации перикраниальной мускулатуры, мышц шеи и плечевого пояса отмечалось уменьшение их напряжения и болезненности (примерно в равной степени в обеих исследуемых группах).

Помимо более выраженного снижения интенсивности болевого синдрома у пациентов основной группы отмечался отчетливый регресс вегетативных синдромов, улучшился ночной сон, повысился уровень дневного бодрствования, улучшилась способность к концентрации внимания и повысилась работоспособность.

У 64% больных с исходно высокой ситуационной тревожностью она отчетливо снижалась, менее выраженные изменения имели место у 28% и лишь у 8% больных тревога сохранялась на прежнем уровне.

У пациентов со средним (до лечения) уровнем тревожности улучшение было отмечено у подавляющего большинства (79%) больных этой группы, у 21% больных тревога осталась на прежнем уровне и ни у одного не было отмечено отрицательной динамики, т.е. повышения тревожности.

В контрольной группе сохраняющиеся эмоциональные и парасомнические расстройства препятствовали более скорому наступлению положительного клинического эффекта.

При проведении контрольного дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и вен на экстракраниальном уровне после проведенного курса лечения (через 2 нед) достоверных изменений количественных показателей гемодинамики выявлено не было, хотя отмечена тенденция к снижению высоких линейных скоростных показателей по позвоночным венам. Вероятнее всего, это было связано с более медленным (по сравнению с клиническими характеристиками) регрессом патологических изменений в вертебробазилярной системе.

Как указывалось в начале статьи, в данной работе была предпринята попытка выделения присущих дегенеративно-дистрофическим изменениям шейного отдела позвоночника расстройств венозного оттока по позвоночным венам и его участия в формировании головных болей с целью оптимизации их лечения.

Было установлено, что болевой синдром при рассматриваемой патологии является полиморфным, складываясь из миофасциального, корешкового и сосудистого компонентов. Для выбора адекватных методов лечения в этих случаях большую помощь оказывает такой неинвазивный метод обследования, как ультразвуковая допплерография, позволяющая установить состояние кровотока по позвоночным венам.

С учетом данных клинического и инструментального обследования пациентов было выявлено позитивное терапевтическое влияние на их состояние мексидола - препарата, обладающего антигипоксантными, антиоксидантными и нейропротективными свойствами. Включение мексидола в комплексную терапию головных болей, обусловленных дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника с вторичными нарушениями венозного оттока, позволило повысить эффективность лечения. Мягкий транквилизирующий, анксиолитический и вегетонормализующий эффекты препарата позволяют улучшить качество жизни пациентов во время лечения, а также провести более полный комплекс реабилитационных мероприятий.

Полученные результаты позволяют рекомендовать применение мексидола в комплексной терапии головных болей, обусловленных дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника с вторичными нарушениями венозного оттока. Рекомендуемый режим дозирования - по 200 мг 5% раствора мексидола (при его разведении в изотоническом растворе хлористого натрия) внутривенно струйно утром и 100 мг (2 мл) внутримышечно вечером в течение 10 дней.

Комментарии