Пожилой пациент с цереброваскулярной патологией: особенности обследования и ведения

Евгения Викторовна Екушева, врач-невролог, д.м.н., Академия постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
Элен Араиковна Мхитарян, врач-невролог, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, РГНКЦ

Место публикации: НОВЫЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ «NON NOCERE», СЕНТЯБРЬ, 2020

В последние десятилетия во всем мире произошли значительные изменения возрастной структуры населения: группа лиц от 60 лет растет более высокими темпами, в связи с чем профилактика и лечение заболеваний у пожилых людей являются одними из наиболее важных задач современной медицины.

С возрастом во всем организме, и особенно в нервной системе, происходят анатомофункциональные изменения и нарушения разнообразных биологических процессов, приводящие к ухудшению кровоснабжения головного мозга и последующему изменению мелких церебральных сосудов (микро- и макроангиопатии), приводящему к снижению микроциркуляторного кровотока, изменению сосудистой стенки [1-3].

НЕИЗБЕЖНЫЕ ПРОЦЕССЫ

При старении наблюдается широкий спектр негативных патофизиологических реакций в нейрональных структурах, что приводит к уменьшению объема и массы головного мозга, снижению плотности серого вещества головного и спинного мозга, истончению белого вещества в области сенсорных церебральных полей, уменьшению в размерах, повреждению и дегенерации нейронов различной степени выраженности, в первую очередь в лобной коре, гиппокампе и мозжечке, и к 90-летнему возрасту снижение общего количества нейронов в определенных церебральных областях достигает 45% [1-4]. Причем возрастной потере нейронов больше подвержены филогенетически более «новые» структуры головного мозга, связанные с познавательной функцией, чем филогенетически «старые» (ствол мозга), так, в возрастной период от 60 до 90 лет отмечается редукция гиппокампа на 35%, коры - на 15%, белого вещества мозга - на 25% [5]. С возрастом происходит снижение числа синаптических соединений и модулей нейронов, в том числе ответственных за контроль когнитивной деятельности, способности формировать новые синапсы, редукция синаптической пластичности и межнейронального взаимодействия в различных областях центральной нервной системы (ЦНС), преимущественно в лобной доле [5]. Все это негативно влияет на динамичность нейрональных сетей и процессы адаптивной нейропластичности и объясняет возрастные нарушения пространственной памяти [6]. Кроме того, физиологические возрастные изменения протекают на фоне снижения функциональной активности нейромедиаторных систем, увеличения секреции воспалительных цитокинов и нарушения экспрессии соответствующих рецепторов и связанных с ними протеинов, нейротрофических и ростовых факторов, что приводит к развитию разнообразных нейро-дегенеративных проявлений [5; 7-9].

Структурно-функциональные изменения, мультифакториальный патогенез определяют клинические особенности и течение большинства заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста, терапия которых затруднена особенностями фармакокинетики, фармакодинамики и многочисленными нежелательными лекарственными взаимодействиями на фоне одновременного применения нескольких лекарственных средств (таблица 1).

Таблица 1. Особенности пациентов пожилого и старческого возраста

СТАРЧЕСКАЯ АСТЕНИЯ (СА)

В начале 2000-х годов для описания состояния истощения внутренних резервов организма у людей пожилого и старческого возраста была предложена концепция старческой астении, позволяющая прогнозировать неблагоприятные исходы. Старческая астения - это ключевой гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем, приводящим к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, и высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти [10]. Старческая астения тесно связана с другими гериатрическими синдромами. Важно заметить, что при своевременном выявлении СА потенциально обратима и существенно влияет на тактику ведения пациента. Наличие заболевания помогает определить опросник «Возраст не помеха» (таблица 2). Старческая астения не является неотъемлемой частью процесса старения, а рассматривается как его неблагоприятный исход. При старении происходит постепенное снижение физиологического резерва организма. При развитии СА данный процесс значительно ускоряется. Этому способствуют различные заболевания, имеющиеся у пожилых пациентов.

При наличии 3 и более критериев диагностируется синдром СА, 1-2 критерия - преастения.

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЦВЗ)

ЦВЗ широко распространены у пациентов старшего возраста, причем у данной категории больных выявляется множество сосудистых факторов риска, каждый из которых может стать причиной развития разнообразной цереброваскулярной патологии. В связи с этим в данной возрастной группе трудно выделить один фактор риска развития ЦВЗ, поскольку в патологический процесс вовлечены несколько органов и систем, что проявляется широким спектром неврологических и соматических нарушений, способствующих развитию СА. Несмотря на многообразие причин, патогенез поражения церебральных структур при хронических цереброваскулярных расстройствах заключается преимущественно в комплексе патофизиологических и биохимических нарушений, обусловленных оксидантным стрессом, эндотелиальной дисфункцией, системным воспалением, глутаматной эксайтотоксичностью, нейротрансмиттерной недостаточностью, апоптозом.

Клиническая картина хронического цереброваскулярного поражения головного мозга представлена когнитивными, двигательными и психоэмоциональными расстройствами. Сосудистые когнитивные расстройства характеризуются снижением темпа когнитивных функций, проявляющемся медлительностью при умственной работе, нарушением внимания, снижением не только кратковременной, но и долговременной памяти. Двигательные расстройства чаще проявляются в изменении походки. Пациенты начинают ходить, широко расставляя ноги, мелкими шагами, отмечаются переступания при поворотах, вследствие чего резко повышается риск падений и переломов. Также характерным проявлением хронического сосудистого поражения головного мозга являются психоэмоциональные расстройства: снижение фона настроения разной степени выраженности - от субдепрессии до большого депрессивного расстройства, эмоциональной лабильности, часто в сочетании с повышенной раздражительностью, психической и соматизированной тревоги. Для выявления депрессивных нарушений в пожилом возрасте используется короткая гериатрическая шкала депрессии (таблица 3).

Таблица 3. Гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale, GDS-15)

1 балл зачисляется за ответ «нет» на вопросы 1, 5, 7, 11, 13 и за ответ «да» на вопросы 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15. Интерпретация результатов: 0-4 балла - нет депрессии, > 5 баллам - вероятная депрессия.

ТРЕВОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Особую сложность для диагностики представляют соматические (вегетативные) проявления тревожных расстройств, характеризующиеся приливами жара или холода, потливостью, приступами сердцебиения, вариабельностью артериального давления, одышкой, ощущением «кома» в горле, дрожью в теле, нарушением мочеиспускания или желудочно-кишечными проявлениями. К сожалению, данные симптомы чаще расцениваются докторами как обострение имеющихся соматических заболеваний и проводится коррекция сердечных, гипотензивных и других лекарств. Для выявления тревожных нарушений у пожилых пациентов необходимо применять опросник тревоги в гериатрии (таблица 4).

Таблица 4. Опросник тревоги в гериатрии

Интерпретация результатов: тревога присутствует при результате > 3 баллам.

Таким образом, при ведении больных пожилого и старческого возраста врачу приходится решать разнообразные клинические, а также психологические, деонтологические и другие проблемы пациентов, что, безусловно, требует профессиональных умений и навыков, учитывающих особенности лиц данного возраста. При этом важно учитывать наличие коморбидных состояний, высоко распространенных у пациентов старшего возраста с хронической цереброваскулярной патологией, что позволяет выбрать наиболее безопасную стратегию ведения, которую демонстрирует рассматриваемый клинический пример.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Со слов дочери, мама и раньше была рассеянной, но в последнее время забывает, куда положила свои вещи, изменилась в характере, стала требовать к себе повышенного внимания, стала излишне болтливой. В последний год 2 раза упала и резко похудела. Также дочь отмечает повышенную тревожность мамы. При этом З. считается прекрасным преподавателем на своей кафедре, припоминает все детали своей биографии без каких-либо затруднений. Нарушения памяти возникли приблизительно на одном и том же уровне в течение последних полутора лет; 7 месяцев назад З. проходила диспансеризацию в поликлинике по месту жительства, где ей была рекомендована терапия сосудистыми и ноотропными препаратами, через 2 месяца приема которой наблюдала положительный, но недолгий эффект.

Анамнез

Известно, что пациентка длительное время страдает артериальной гипертонией. Диагноз установлен в 47 лет, назначена гипотензивная терапия. В это же время впервые выявлена гиперлипидемия, в связи с чем старается соблюдать диету, статины принимает нерегулярно, считая, что это вредно для печени. В семейном анамнезе - артериальная гипертензия у мамы, тети и родной сестры.

Клинико-неврологический осмотр

Сознание ясное, при общении контактна, адекватна, критична, в месте и времени ориентирована правильно. Пониженного питания: масса тела - 48 кг при росте 165 см. Черепная иннервация интактна, за исключением оживления рефлексов орального автоматизма: хоботковый рефлекс, двусторонний симптом Маринеску - Радовичи. Выявляются нарушения походки в виде апраксии ходьбы (ходьба на широкой базе, мелкими шагами, нарушены повороты). Чувствительных, координаторных нарушений нет. Тазовые функции контролирует. Выявляется сниженный фон настроения, также повышенная тревожность. Оценка по гериатрической шкале депрессии - 8 баллов, по шкале тревоги -4 балла, по опроснику «Возраст не помеха» -3 балла (положительно ответила на вопросы о потере веса, нарушениях памяти и психоэмоциональном состоянии).

Нейропсихологическое тестирование

Согласно краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС - англ. MMSE) - 27 баллов из 30 возможных (не вспомнила 2 слова из трех и ошиблась при счете). По Монреальской шкале оценки когнитивных функций (МоСА-тест) -23 балла из 30 возможных. Тест рисования часов - 8 баллов (максимальный балл - 10), батарея лобной дисфункции - 15 баллов (максимальный балл - 18). В тесте «12 слов» самостоятельно вспомнила только 7, но с помощью подсказок припомнила остальные 5 слов. После отвлечения внимания на 3-4 минуты: самостоятельно вспомнила 3 слова, с помощью подсказок - остальные 9 слов.

Методы исследования

МРТ головного мозга (1,5 Тесла): умеренное расширение боковых желудочков и субарахноидальных пространств, умеренный субкортикальный и перивентрикулярный лейкоареоз.

Биохимический анализ крови: повышение показателей холестерина, липопротеинов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и коэффициента атерогенности. Иные исследования (клинические анализы крови и мочи, гормоны щитовидной железы, витамин В₁₂, фолиевая кислота, коагулограмма, серологические обследования, электрокардиография) значимой патологии не выявили.

Дуплексное исследование брахиоцефальных артерий: утолщение комплекса интима-медиа. S-образная извитость сонных артерий с двух сторон. Нестенозирующий атеросклероз (30% просвета) левой сонной артерии в области бифуркации на внутреннюю и наружную сонные артерии.

Таким образом, у больной выявляются умеренные когнитивные расстройства, двигательные, психоэмоциональные нарушения и саркопения. Отмечается также артериальная гипертензия, атеросклероз церебральных артерий и гиперлипидемия. Выявление множественных гериатрических синдромов у данной пациентки (когнитивные нарушения, синдром падений, депрессия и саркопения) свидетельствует о наличии у пациентки СА.

Рекомендовано

Сбалансированное питание, регулярная физическая активность не менее 150 минут в неделю, ношение трости для предупреждения последующих падений, ежедневный прием гипотензивной терапии и статинов. С целью улучшения церебрального кровотока и одновременного воздействия на астеническую симптоматику и тревожные нарушения З. была назначена последовательная терапия препаратами Мекcидол® и Мексидол^® ФОРТЕ 250: сначала внутримышечные инъекции Мексидола по 5 мл в течение 14 дней (фаза насыщения), затем пероральный прием препарата Мексидол^® ФОРТЕ 250 по 250 мг 3 раза в сутки в течение 8 недель (фаза максимизации терапевтического эффекта).

Выбор оригинального отечественного препарата Мексидол^® определялся наличием у данного лекарственного средства широкого спектра клинических эффектов, продемонстрированных у большого количества пациентов с ЦВЗ [11-14], в частности, антиоксидантного, мембранопро-тективного, антигипоксического, противоише-мического. Однако решающим в выборе препарата стало его хорошее анксиолитическое (противотревожное), вегетостабилизирующее и гиполипидемическое действие [12-14]. Наличие большого количества мультимодальных воздействий у препарата Мексидол® особенно важно в терапии пациентов с хронической цереброваскулярной патологией и разнообразными коморбидными заболеваниями, в свою очередь являющимися факторами риска развития и прогрессирования цереброваскулярной патологии. При этом назначение одного препарата с мультимодальным действием поможет избежать полипрагмазии у пожилых.

З. сообщила, что правильно питается, регулярно совершает пешие прогулки и плавает в бассейне. Повторные лабораторные исследования подтвердили достижение целевых значений и нормализацию суточного профиля артериального давления и липидограммы. При нейропсихологическом тестировании также выявлялась положительная динамика (таблица 5). Таким образом, соблюдение рекомендаций по нелекарственной терапии (питанию, физической активности), как и регулярный прием антигипертензивной, гипо-липидемической терапии вместе с лекарственным средством Мексидол^®, обладающим плейотропным и мультимодальным воздействием, продемонстрировали существенный эффект проводимой терапии и улучшение качества жизни больной З. Было рекомендовано: продолжить соблюдение данных рекомендаций.

При повторной консультации через 2,5 месяца пациентка отметила улучшение общего состояния, настроения, концентрации внимания и повышение работоспособности, реже забывает, куда положила важную для нее вещь.

Представленный клинический пример показывает важность диагностики всех имеющихся патологических состояний и заболеваний у пациентов старшей возрастной группы и дальнейшей рациональной терапии имеющихся нарушений лекарственными средствами с доказанной эффективностью и мультимодальным воздействием, что позволит избежать полипрагмазии, улучшить самочувствие, повысить качество жизни и комплаентность данных пациентов.

Таблица 5. Нейропсихологические показатели пациентки З. до и после лечения

Комментарии