Важность выявления и диагностики признаков поражения головного мозга при артериальной гипертензии

Татьяна Максимовна Остроумова, врач-невролог, к.м.н., ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Ольга Дмитриевна Остроумова, врач-кардиолог, д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), зав. кафедрой терапии и полиморбидной патологии, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

Артериальная гипертензия (АГ) является важной медицинской и социальной проблемой во всем мире. Заболевание часто называют «молчаливым убийцей» (англ. silent killer), поскольку у большинства пациентов довольно тяжело заподозрить самые ранние симптомы поражения органов-мишеней, опосредованных АГ [1]. При этом у пациентов с уровнем систолического артериального давления (САД) > 130 мм рт. ст. в среднем возрасте риск развития деменции в пожилом возрасте увеличивается на 34% [2]. Согласно текущим клиническим рекомендациям [1] проявлениями поражения головного мозга при АГ принято считать так называемые немые (бессимптомные) лакунарные инфаркты, гиперинтенсивные изменения белого вещества головного мозга и церебральные микрокровоизлияния, которые выявляет магнитно-резонансная томография (МРТ) [1]. Клиническим проявлением поражения головного мозга как органа-мишени АГ являются когнитивные нарушения (КН). В рекомендациях по лечению больных с АГ 2018 года [1] подчеркивается, что МРТ - достаточно дорогой метод обследования, что не позволяет применять его для рутинного скрининга. Однако нейровизуализация, то есть МРТ, необходима пациентам с клиническими признаками нарушений когнитивных функций (КФ) [1]. Следовательно, грамотное и своевременное выявление жалоб когнитивного характера, признаков КН и их коррекция у пациентов с АГ - крайне важная задача для врача любой специальности.

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ АГ
Основные КФ суммированы в таблице 1. У пациентов с АГ чаще всего страдают так называемые управляющие функции (син. исполнительные, от англ.- executive functions) [3]. Под ними подразумевается достаточно большое количество познавательных процессов, которые необходимы для планирования и осуществления контроля над текущей деятельностью человека. Например, контроль реакций на определенный стимул: если вы на диете и вам хочется кусочек торта, вы можете (не всегда, но в большинстве случаев) подавить желание. Также к ним относят способность к переключению с одного вида деятельности на другой для достижения цели, навык планирования повседневной деятельности, когнитивную гибкость (способность к быстрой адаптации при меняющихся обстоятельствах) и др. [4]. Также довольно часто пациенты с АГ могут страдать от снижения концентрации внимания, зрительно-пространственных дисгнозий (трудности при рисовании объемных изображений), замедленности при выполнении когнитивных задач. Память (например, имена и даты рождения детей) у пациентов с АГ обычно не нарушена, что отличает их от пациентов с болезнью Альцгеймера [5].

Таблица. Классификация когнитивных функций

КН при АГ также можно оценить в зависимости от степени тяжести [6]. Алгоритм диагностики и классификация КН представлены на рисунке. К сожалению, не существует единой рекомендованной шкалы для оценки КФ у пациентов с АГ, поскольку проявления КН у них довольно многообразны. Для точной диагностики субъективных и легких КН будет необходима консультация невролога. Однако существуют скрининговые шкалы, например Монреальская шкала оценки когнитивного статуса (приложение 1) [7], которые достаточно быстро позволят оценить наличие у пациента с АГ умеренных и тяжелых КН.

Рисунок. Алгоритм диагностики и классификация КН

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С АГ И КН

Основной метод лечения пациента с АГ и КН -достижение целевых уровней АД. В метаанализе 2020 г. выявлена способность антигипертензивной терапии уменьшать риск развития деменции и предотвращать прогрессирование КН [8]. Есть данные, что при тяжелых КН применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы (до-непезил, ривастигмин, галантамин) и блокатор глутаматных рецепторов (мемантин). Однако следует отметить, что эти препараты более эффективны при болезни Альцгеймера или ее сочетании с сосудистой деменцией [9]. В связи с этим особенно интересным представляется применение средств, способных влиять на механизмы повреждения белого вещества головного мозга. Наиболее эффективными при этом считаются препараты с мультимодальным механизмом действия, способные влиять на различные звенья патогенеза поражения головного мозга как органа-мишени АГ. Одно из таких средств - Мексидол® (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат), состоящий из двух соединений: 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина и янтарной кислоты. За счет такого сочетания препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает нейропротекторное, противогипоксическое, ноотропное, антистрессорное и антиоксидантное действия, приводя к улучшению КФ, в том числе и у пациентов с АГ [9].

В приведенном ниже клиническом случае действие препарата Мексидол® рассмотрено более подробно.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

С 54 лет у пациента диагностирована АГ II стадии, 2-й степени. Пациент регулярно принимает комбинацию блокатора рецепторов ангиотензина II и тиазидного диуретика, утром и вечером контролирует уровень АД. По результатам самоизмерения АД в течение последних 2 недель составляло 127/73 мм рт. ст.

Хронические заболевания помимо АГ пациент отрицает. При осмотре: рост - 170 см, вес - 72 кг, индекс массы тела - 24,6 (нормальный вес), окружность талии - 87 см. АД -125/75 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 81 удар в минуту.

В неврологическом статусе: пациент в сознании, контактен, ориентирован в месте и времени. Менингеальные симптомы отсутствуют. Черепно-мозговая иннервация - без патологии. Выявляются рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный с двух сторон. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, S = D. Патологические рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус не изменен. Походка - без особенностей. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив, проба Ромберга отрицательная. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Тазовые функции контролирует.

Оценка состояния когнитивных функций Тест рисования часов (приложение 1): 10 баллов (норма), краткая шкала оценки психического статуса (приложение 2): 30 баллов (норма), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (приложение 3): 28 баллов (норма). Нарушений праксиса, речи, памяти не выявлено. Единственное отклонение от возрастной нормы выявляется в тесте литеральных ассоциаций (пациенту за 1 минуту нужно было назвать как можно больше слов, начинающихся с буквы «С»): пациент назвал 6 слов (норма больше 11). Также отмечается замедленность при выполнении заданий (брадифрения).

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS): часть I (оценка уровня тревоги) -1 балл (норма), часть II (оценка уровня депрессии) - 0 баллов (норма).

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови - без патологии.

Электрокардиография: синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца влево.

Эхокардиографическое исследование: незначительная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена (фракция выброса - 71%). Признаков легочной гипертензии не выявлено.

Дуплексное ультразвуковое исследование общих сонных артерий: утолщение комплекса интима-медиа левой сонной артерии. Неокклюзирующая атеросклеротическая бляшка в системе правой сонной артерии на экстракраниальном уровне (15%). Кровоток по каротидным артериям на экстракраниальном уровне сохранен. Гемодинамически значимых препятствий кровотоку по общим сонным артериям не обнаружено.

МРТ головного мозга: единичные гиперинтенсивные изменения белого вещества, лейкоареоз по типу «шапочек». Фазекас - 1.

Учитывая наличие у пациента жалоб на трудности концентрации внимания, планирования и переключаемости, отсутствие сопутствующих заболеваний, способных повлиять на состояние КФ, наличие АГ II стадии, 2-й степени, наличие в неврологическом статусе рефлексов орального автоматизма (положительный ладонно-подбородочный рефлекс с двух сторон), отклонение от возрастной нормы лишь в тесте литеральных ассоциаций, наличие признаков поражения головного мозга как органа мишени АГ (Фазекас - 1), пациенту можно поставить диагноз: синдром легких когнитивных нарушений на фоне АГ 2-й ст., II ст.

Рекомендовано: продолжить прием антигипертензивной терапии, к лечению добавить Мексидол 500 мг/сут в/м в течение 14 дней, затем перейти на пероральный прием Мекси-дола Форте 250 по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3 месяцев.

На повторном осмотре: пациент отмечает положительную динамику - улучшилось общее состояние, стало легче концентрироваться на работе, пропали проблемы с планированием своего дня.

При осмотре: АД - 120/70 мм рт. ст., ЧСС -78 ударов в минуту.

В неврологическом статусе: симптомы отсутствуют. Черепно-мозговая иннервация -без патологии. Выявляются рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный с двух сторон. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, S = D. Патологические рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус не изменен. Походка - без особенностей. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив, проба Ромберга отрицательная. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Тазовые функции контролирует.

Оценка состояния когнитивных функций Тест рисования часов (приложение 1): 10 баллов (норма), краткая шкала оценки психического статуса (приложение 2): 30 баллов (норма), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (приложение 3): 28 баллов (норма). Нарушений праксиса, речи, памяти не выявлено. Отмечается положительная динамика в тесте литеральных ассоциаций: 15 слов (норма больше 11).

Рекомендовано: продолжить прием антигипертензивной терапии, ведение дневника АД, повторный курс последовательной терапии Мексидолом через полгода (сначала инъекции, с последующим переходом на таблетированную форму Мексидола Форте 250).

В описанном клиническом случае представлено улучшение КФ у пациента с АГ и легкими КН на фоне терапии Мексидолом (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат). Учитывая, что КН у пациента не были связаны с эмоциональными расстройствами, отсутствие других заболеваний, кроме АГ, нормализацию состояния КФ на фоне стабильного уровня АД, наиболее вероятным представляется положительное влияние Мексидола.

У пациентов с АГ развивается эндотелиальная дисфункция, способная приводить к церебральной микроангиопатии и, соответственно, к ишемии, проявляющейся характерными повреждениями белого вещества головного мозга и КН [3]. Мексидол обладает множеством механизмов действия, которые оказывают положительное влияние на состояние КФ при АГ. Мексидол проявляет выраженную антиоксидантную и антигипоксическую активность. В экспериментальных исследованиях, на модели ишемии головного мозга, Мексидол подавлял перекисное окисление липидов, а также повышал экспрессию факторов, обеспечивающих адаптацию клеток к ишемическому стрессу и гипоксии. В исследованиях in vitro антиоксидантная активность Мексидола была выше, чем у других нейропротекторов [11]. Помимо этого, препарат обладает мембранопротекторным действием, снижает выраженность эндотелиальной дисфункции и способен активировать энергообмен в нейронах на фоне ишемии [10].

Улучшение состояния КФ у нашего пациента произошло на фоне последовательной терапии Мексидолом: сначала в течение 14 дней применялась инъекционная форма (фаза насыщения), затем пациент перешел на таблетированную форму препарата - Мексидол Форте 250 в течение 3 месяцев (фаза максимизации терапевтического эффекта). Подобная схема последовательной терапии Мексидолом позволяет максимально раскрыть терапевтический потенциал препарата в терапии КН. Так, в работе Ю. В. Абраменко [12] дана оценка эффективности и безопасности Мексидола у пациентов с диагнозом «Хроническая ишемия головного мозга» на фоне АГ и атеросклероза брахиоцефальных артерий (52 пациента, средний возраст - 65,1 ± 1,1 года, АГ - у 34,6% участников). На 74-й день приема Мексидола Форте 250 отмечалось статистически значимое улучшение среднего балла по Монреальской шкале оценки когнитивных функций, улучшение зрительно-пространственных навыков -на 17%, беглости речи - на 21% и концентрации внимания - на 26%. При этом в группе приема Мексидола в меньшей дозировке состояние КФ по сравнению с исходным не изменилось. У пациентов с АГ и легкими КН курсовое последовательное назначение Мексидола также показало положительное влияние на КФ. В работе Е. В. Болотовой и соавт. [13], в которой сравнивалось состояние КФ у пациентов с АГ, получавших только антигипертензивную терапию (n = 21), и у пациентов, получавших антигипертензивные препараты и Мексидол (n = 21), число пациентов с отсутствием жалоб после курса лечения Мексидолом увеличилось в 3 раза. У 55% отмечалось улучшение памяти, а у 55% - улучшение концентрации внимания. Кроме того, отмечалось статистически значимое увеличение среднего балла по КШОПС и МоСА, по сравнению с исходным уровнем (p < 0,001).

Особенно важным в терапии КН у пациента с АГ является безопасность применяемого препарата и отсутствие нежелательных межлекарственных взаимодействий с антигипертензивными препаратами. Имеются данные о хорошей переносимости и отсутствии побочных эффектов на фоне применения Мексидола с большим количеством наиболее часто используемых лекарственных средств, включая антитромботическую, гиполипидемическую, сахароснижающую и антигипертензивную терапию [14].

Приведенный пример - яркая иллюстрация положительного влияния Мексидола на когнитивные функции. Особенностью данного клинического случая является относительно молодой возраст пациента, небольшая длительность АГ, тем не менее у него уже имелись признаки поражения головного мозга: КН и изменения на МРТ. Особенно важным является тот факт, что КН имелись даже на фоне достижения целевых уровней артериального давления и хорошей приверженности пациента к лечению, что потребовало их коррекции с помощью специального препарата. Нами был выбран Мексидол, референтный (оригинальный) препарат, в связи с наличием обширной доказательной базы, продемонстрировавшей его эффективность в коррекции КН у пациентов с АГ, его мультимодальным действием и отсутствием нежелательных межлекарственных взаимодействий с антигипертензивными средствами.

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ

• 1. Больному дают лист нелинованной бумаги.
• 2. Врач дает инструкцию: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы и циферблат со всеми цифрами. Добавьте стрелки так, чтобы часы показывали время - без пятнадцати два».

Результат теста оценивается по 10-балльной шкале:

• 10 баллов - норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время;
• 9 баллов - незначительные неточности расположения стрелок;
• 8 баллов - ошибки в расположении стрелок более заметны (одна из стрелок отклоняется больше чем на час);
• 7 баллов - обе стрелки показывают неправильное время;
• 6 баллов - стрелки не показывают время (время обведено кружком);
• 5 баллов - неправильное расположение чисел на циферблате (цифры следуют в обратном порядке, то есть против часовой стрелки, либо расстояние между ними неодинаковое);
• 4 балла - утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга;
• 3 балла - циферблат и числа более не связаны друг с другом;
• 2 балла - пациент предпринимает попытки выполнить задание, но безуспешно;
• 1 балл - пациент не делает попытки выполнить инструкцию врача.

Если результат менее 9 баллов, следует говорить о наличии выраженных когнитивных нарушений.

КРАТКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (MINI-MENTAL STATE EXAMINATION - MMSE)

Краткое исследование психического состояния является наиболее широко распространенной методикой для скрининга и оценки тяжести деменции

ОЦЕНКА КОГНИТИВНОЙ СФЕРЫ (баллы)

• 1. Ориентировка во времени: 0-5

Назовите дату (число, месяц, год, день недели)

• 2. Ориентировка в месте: 0-5

Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, комната)

• 3. Восприятие: 0-3

Повторите три слова: карандаш, дом, копейка

• 4. Концентрация внимания: 0-5

Серийный счет («от 100 отнять 7») - пять раз

Либо: «Произнесите слово «земля» наоборот»

• 5. Память 0-3

Припомните 3 слова (см. п. 3)

• 6. Речь 0-2

Называние (ручка и часы)

Повторите предложение: «Никаких если, и или но»

• 7. 3-этапная команда: 0-1

«Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол»

• 8. Чтение: «Прочтите и выполните» 0-3

• а) Закройте глаза
• б) Напишите предложение

ОБЩИЙ БАЛЛ: 0 - 30

МОНРЕАЛЬСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ

Комментарии