Современная медикаментозная терапия постинфекционной астении. С новыми силами

Автор:

Вероника Николаевна Шишкова, врач-эндокринолог, к.м.н., ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации»

Острые респираторные заболевания или, как сейчас их принято назвать, острые респираторные инфекции (ОРИ) - актуальная проблема современной медицины, особенно в периоды резкого колебания температуры и влажности окружающей среды, когда традиционно ожидаемая заболеваемость гриппом и другими вирусными или микст-инфекциями резко возрастает.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире гриппом и ОРИ заболевают до 100 млн человек [1]. В зоне риска развития тяжелых состояний и осложнений находятся дети, беременные, пожилые люди или пациенты с сопутствующей патологией -коморбидными состояниями, т. е. самая распространенная диспансерная группа у врача-терапевта или врача общей практики. При любом типе ОРИ и гриппа могут развиться осложнения - поражение сердца, воспаление легких, обострение хронических болезней верхних дыхательных путей и постинфекционная астения [1, 2]. Опасная тенденция современности - отношение пациентов к развивающемуся заболеванию: почти 75% населения считают ОРИ банальной инфекцией и не обращаются к врачу при первых симптомах, занимаясь самолечением. Также обстоит дело и в период выздоровления.

НЕРЕДКИЙ СЛУЧАЙ

Одно из наиболее частых последствий перенесенного ОРИ - астения, что в переводе с древнегреческого означает бессилие [3]. «Большая медицинская энциклопедия» определяет ее как «болезненное состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью и истощаемостью с крайней неустойчивостью настроения, ослаблением самообладания, нетерпеливостью, неусидчивостью, нарушением сна, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, непереносимостью громких звуков, яркого света, резких запахов» [4]. В классификации заболеваний МКБ-10 это состояние обозначено как «синдром усталости после перенесенной вирусной инфекции» (G93.3 по МКБ-10).

Как правило, астения проявляется сильной утомляемостью, головной болью, головокружением, нарушением сна, утратой способности к умственному и физическому напряжению, вегетативной дисфункцией - сердцебиением, усилением суточных колебаний артериального давления, повышенной потливостью и похолоданием конечностей. У пациентов снижается темп мыслительных процессов, становится трудно концентрировать внимание, усиливаются или появляются рассеянность, раздражительность и плаксивость. Также может отмечаться появление жалоб на головную боль, боли в мышцах, суставах и животе [4].

В ЧЕМ ПРИЧИНА

Причины постинфекционной астении - возникшие в результате вирусной интоксикации тканевая гипоксия и метаболический ацидоз с дальнейшим нарушением процессов образования и расходования энергии.

Формирующийся внутриклеточный ацидоз приводит к снижению активности ключевых ферментов гликолиза и развитию оксидантного стресса - дисбаланса между продукцией производных свободнорадикального окисления (ПОЛ - перекисного окисления липидов) и их нейтрализацией [4, 5]. Недостаток кислорода нарушает энергетический обмен в клетках и ведет к накоплению продуктов окисления, что в свою очередь снижает способность ткани усваивать кислород, еще больше усугубляя метаболический ацидоз [5, 6]. Возникает «порочный круг», который и формирует основу постинфекционной астении - состояния, сопровождающегося дефицитом энергии, необходимой для нормальной жизнедеятельности.

ПРИНЯТЬ КАК ДОЛЖНОЕ

Лечение астенического синдрома включает применение адаптогенов, поливитаминов, вегетостабилизирующих препаратов и корректоров клеточного метаболизма. Учитывая развивающиеся при астении метаболические нарушения, наиболее широкое применение в клинической практике нашел отечественный препарат Мексидол - антиоксидант и антигипоксант с широким спектром клинических эффектов, производное 3-оксипиридина и янтарной кислоты [7]. В основе защитного действия оксипиридинов лежит их способность подавлять процессы ПОЛ, а также в силу структурной близости к витаминам группы B6 оказывать влияние на ряд важных ферментных систем [7, 8]. Мембранопротективный эффект производных 3-оксипиридинов обусловлен как непосредственным модифицирующим действием на физико-химическую характеристику липидного компонента мембран, так и ингибирующим действием на процессы ПОЛ, ограничивая, таким образом, деструктивное влияние СР на биологические мембраны клеток и тканей. Важным положительным свойством препарата является способность проникать через гематоэнцефалический барьер и стимулировать энергосинтезирующие функции митохондрий, повышая устойчивость клеток к гипоксии.

Согласно современным представлениям [7, 8], при решении вопроса о защите организма от гипоксии и ишемии на первый план выступает проблема коррекции функции митохондрий и устранения или предупреждения нарушений аэробного энергетического обмена. За счет входящего в состав сукцината, Мексидол способствует стабилизации мембраны, активирует сукцинатоксидазный путь окисления и обратного переноса электронов (характерного для окисления янтарной кислоты), сопутствующего восстановлению, увеличивает мембранный и энергетический потенциал митохондрий [9].

Благодаря ему повышается устойчивость организма к стрессу, при этом отмечается анксиолитическое действие, не сопровождающееся сонливостью и миорелаксирующим эффектом. Препарат также обладает ноотропными свойствами, предупреждает и уменьшает нарушения обучения и памяти, возникающие при старении и воздействии различных патогенных факторов, повышает концентрацию внимания и работоспособность [10], улучшает мозговой метаболизм, микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов, стабилизирует мембранные структуры клеток крови (эритроцитов и тромбоцитов) [11] и снижает содержание общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, оказывая антиатерогенное действие [9, 11].

Важно! Для раскрытия максимального терапевтического потенциала препарата необходимо соблюдать:

• последовательность терапии: начинать лечение следует с инъекций и затем продолжать терапию таблетированными формами;
• дозировку: 250-500 мг (5-10 мл) в/в капельно или в/м в течение14 дней с переходом на таблетированную форму Мексидол ФОРТЕ по 1 таблетке 250 мг 3 раза в сутки в течение 1,5 месяцев.

Все вышеперечисленные эффекты не только могут оказать благоприятное воздействие на состояние постинфекционной астении, но и содействовать компенсации большого числа коморбидных состояний, часто встречающихся в практике терапевта, например сердечно-сосудистых. Рассмотрим клинический пример подобного пациента.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

На прием амбулаторно в поликлинику обратилась пациентка К.М.Г., 1965 г. р.

Дата осмотра: 27.02.19.

Жалобы: слабость, выраженная утомляемость при незначительных ежедневных нагрузках, сонливость в течение дня и плохой сон ночью, головная боль, «болезненность» в мышцах ног и рук, а также спины. Пациентка считает себя недообследованной и предполагает, что у нее «тяжелый» невыявленный недуг, с которым связывает все вышеперечисленные жалобы.
Наследственность: отец - инсульт, ОКС в возрасте 50 лет; мать - АГ, ИБС, сахарный диабет 2-го типа.

Анамнез: в течение нескольких лет в осеннезимний и весенний периоды часто болеет ОРИ, после которых долго не может восстановить силы; большую часть времени пациентку сопровождает состояние усталости. Сонливость днем мешает сосредоточиться на выполнении рабочих обязанностей. Отдых в выходные дни не приносит полноценного восстановления сил, фон настроения несколько подавленный (связан с переживанием по поводу предполагаемого «тяжелого» заболевания). Также отмечает несколько эпизодов повышения артериального давления до max 150/90 мм рт. ст., антигипертензивную терапию в настоящий момент не получает, давление не контролирует, так как всегда была гипотоником. Несколько лет назад во время диспансеризации обнаружена гипергликемия натощак (уровень глюкозы в биохимическом анализе был 6,7 ммоль/л), при проведении теста с 75 г глюкозы - выявлена нарушенная толерантность к глюкозе. С тех пор пациентка соблюдает диету, за весом следит (масса тела стабильная, но не худеет).
Перенесенные заболевания: частые простудные ОРИ, эрозивный гастрит.

Эпиданамнез: туберкулез, вирусные гепатиты, сахарный диабет отрицает.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: капли пиносол - чиханье, сыпь.

Настоящее состояние: общее состояние удовлетворительное.

При физическом исследовании: рост пациентки 175 см, масса тела 95 кг, индекс массы тела 31 кг/м2, окружность талии 112 см, бедер -100 см, соотношение объема талии к объему бедер >0,95, что свидетельствует об абдоминальном типе ожирения, который, как правило, сочетается с метаболическими нарушениями. Гиперстенического телосложения. Кожные покровы нормальной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76 в 1 мин. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

По результатам лабораторно-инструментального обследования изменений в результатах клинических анализов крови и мочи не выявлено. Биохимический анализ представлен на бланке 1.

По данным эхокардиографии: признаки гипертрофии левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка 61%.

Результаты проведенного суточного мониторирования АД подтвердили наличие артериальной гипертензии. Среднее систолическое АД (САД) за сут составило 154 мм рт. ст. (дневное САД 157 мм рт. ст.), диастолическое АД (ДАД) -95 мм рт. ст., что превысило нормальные значения. Отмечено нарушение суточного ритма САД по типу non-dipper, т. е. отсутствие достаточного снижения АД в ночное время, особенно неблагоприятное в отношении развития осложнений в виде инсульта, инфаркта, хронической ишемии мозга и когнитивных нарушений.

Диагноз: артериальная гипертензия, ст. I, риск IV. НК 0. Гиперлипидемия IIb. Ожирение 1 ст. Висцеральный тип ожирения. Предиабет: нарушенная толерантность к глюкозе. Нарушенная гликемия натощак. Хронический эрозивный гастрит вне обострения. Астения после перенесенной вирусной инфекции.

Была назначена следующая терапия:

1. Учитывая недостаточный контроль уровня АД, было произведено назначение дозы эналаприла по 5 мг утром и вечером;
2. Для коррекции дислипидемии к терапии был добавлен питавастатин 1 мг 1 раз в день, вечером, после ужина;
3. Для лечения состояния астении был назначен препарат Мексидол по 5 мл в/м, в течение 14 дней, с последующим назначением таблеток Мексидол по 250 мг 3 раза в сутки в течение 1,5 мес.

При повторном осмотре через 1,5 мес на фоне проводимой терапии состояние пациентки значительно улучшилось: головная боль регрессировала, повысилась работоспособность, исчезло ощущение постоянной сонливости, нормализовались сон и настроение. Для оценки эффективности терапии было проведено повторное суточное мониторирование АД, результаты подтвердили достижение целевых значений - до 125/80 мм рт. ст. и нормализацию суточного профиля АД. Биохимический анализ показал достижение целевых значений уровней ЛНП и ОХ (см. бланк 2). Отмечено отсутствие ухудшения углеводных нарушений на фоне проводимой терапии.

Пациентке рекомендовано продолжить прием таблетированных препаратов. Контроль уровня липидов и АД необходимо проводить через 6 мес.

Таким образом, назначенная рациональная комбинированная терапия, сочетающая антигипертензивные и гиполипидемические препараты с энергокорректором и антиоксидантом Мексидолом, показала высокую эффективность в короткие сроки.

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Данный случай иллюстрирует возможность комплексного подхода к коррекции астенических проявлений на фоне перенесенной вирусной инфекции и имеющихся сердечно-сосудистых факторов риска, также являющихся вероятной причиной поражения центральной нервной системы с исходом в астеническое состояние. Применение препарата Мексидол на сегодняшний день хорошо изучено у пациентов с различными факторами риска развития астении, в том числе у пожилых, после перенесенных вирусных инфекций [12, 13]. Показана высокая эффективность и безопасность данной терапии.

БЛАНК 1
Биохимический анализ

БЛАНК 2
Биохимический анализ

Комментарии