Проблемы фармакотерапии пациентов пожилого возраста

Опубликовано в журнале:
« Невроньюс » № 4 (42) апрель, 2018

Е.А. Ушкалова
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Е.А.Ушкалова

К началу 2013 года доля лиц в возрасте 65 лет и старше составила в среднем по России около 13%, а в некоторых регионах - 28% [1]. Прогнозируют, что в глобальной структуре населения к 2050 году она составит 22% [2]. В России к началу 2021 года ожидается увеличение числа людей в возрасте 65 лет и старше до 22,9 млн человек, 80 лет и старше - 5,5 млн человек; 100 лет и старше - 7266 человек [1]. Самой быстро растущей группой населения в экономически развитых странах являются лица 80 лет и старше [3, 4]. Данные доказательной медицины об эффективности и безопасности лекарственных средств (ЛС) у пожилых крайне ограничены, так как возраст >65 лет до сих остается одним из основных критериев невключения в рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) [5]. Между тем эффективность и безопасность терапии у пожилых больных может существенно отличаться от таковой у лиц среднего и молодого возраста, что связано с возрастными изменениями физиологии, приводящими к изменениям фармакокинетики и фармакодинамики многих лекарственных средств.

Другие факторы, осложняющие фармакотерапию у лиц пожилого возраста, включают в себя: «хрупкость» (frailty), соматическую и психическую коморбидность и связанную с нею полипрагмазию, социальные факторы (одиночество, беспомощность, бедность), низкую обучаемость и низкую приверженность лечению [6, 7].

«Хрупкость» и коморбидность

«Хрупкость», представляющая собой «биологический синдром снижения резерва и сопротивляемости стрессорным факторам, являющийся результатом кумулятивного снижения функций множественных физиологических систем и приводящий к уязвимости в отношении неблагоприятных исходов, включая падения, госпитализацию, инвалидность и смерть» [8], наблюдается у 6,9% лиц >65 лет, у 9,5% лиц 75-79 лет, у 16,3% лиц 80-84 лет и у 25% лиц >85 лет [8, 9]. Наряду с физической выделяют ментальную хрупкость (нарушение мышления, тревога, снижение доверия и памяти) [10].

Для «хрупких» пациентов характерна более частая коморбидность, которая влечет за собой назначение ЛС несколькими врачами и является одним из основных факторов риска полипрагмазии, которая, в свою очередь, ассоциируется с повышенным риском развития нежелательных реакций (НР), включая неблагоприятные последствия лекарственных взаимодействий.

Некоторые сопутствующие заболевания, характерные для пациентов пожилого возраста, например, когнитивные расстройства, нарушения слуха и зрения, артриты мелких суставов, могут значительно снижать приверженность лечению из-за затруднений с пониманием рекомендаций врача и из-за инструкций по медицинскому применению ЛС, из-за сложностей с открытием флаконов со специальной защитой от детей и применения технических устройств для доставки ЛС (например, турбохалеров и небулайзеров).

Наиболее распространенная хроническая коморбидность у пожилых пациентов включает в себя артериальную гипертонию, другие сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, артриты, злокачественные новообразования, когнитивные нарушения и депрессию [12].

Полипрагмазия

В настоящее время пожилые пациенты, составляющие 13% населения, потребляют 33% всех рецептурных препаратов [13, 14]. Согласно данным зарубежных исследований, примерно 40-50% амбулаторных пациентов пожилого возраста одновременно получают не менее пяти рецептурных препаратов [15, 16, 17], а около половины из них - дополнительно безрецептурные ЛС и/или БАДы [17]. Среднее число ЛС, ежедневно принимаемых пациентами пожилого и старческого возраста в РФ, представлено в таблице 1. В период госпитализации число одновременно принимаемых препаратов увеличивается [18].

Таблица 1. Среднее число ЛС, ежедневно принимаемых пациентами пожилого и старческого возраста в РФ [11]

Основными причинами полипрагмазии у пациентов пожилого возраста является хроническая коморбидность, влекущая за собой назначения ЛС врачами разных специальностей, а также сложные режимы фармакотерапии, рекомендуемые в руководствах по лечению различных заболеваний.

Полипрагмазия у пожилых приводит к серьезным негативным последствиям, включающим в себя:

• повышение частоты НР, развитие гериатрических синдромов;
• повышение частоты лекарственных взаимодействий;
• снижение приверженности лечению;
• снижение эффективности лечения;
• снижение качества жизни пациента;
• повышение частоты госпитализации;
• повышение смертности вследствие снижения эффективности и безопасности терапии;
• повышение стоимости лечения.

Результаты хемореактомного моделирования мексидола [33]

Наиболее часто лекарственно-обусловленные проблемы у пожилых возникают при применении сердечно-сосудистых ЛС и ЛС, влияющих на ЦНС [23]. Результаты трех больших метаанализов свидетельствуют, что препараты этих групп наиболее часто ассоциируются с повышенным риском падений у лиц пожилого возраста, что сопряжено с повышенным риском переломов и их неблагоприятными последствиями, включая летальные исходы [24, 25, 26].

Таблица 2. Основные области применения различных лекарственных форм мексидола

Меры, направленные на повышение эффективности и безопасности фармакотерапии у пожилых пациентов

Для повышения эффективности и безопасности фармакотерапии у пожилых пациентов разработано большое количество инструментов, облегчающих выбор ЛС пожилым и их рациональное использование, наиболее широкое распространение среди которых получили критерии Beers [27] и критерии START/STOPP [28].

Другие рекомендации по оптимизации фармакотерапии у пожилых прежде всего направлены на сокращение числа ЛС и предупреждение негативных последствий полипрагмазии:

• выбирать приоритеты в лечении, избегать назначения «таблетки для каждого заболевания» (a pill for every ill), всегда рассматривать возможность нефармакологического лечения;
• ограничивать общее число применяемых ЛС;
• упрощать режимы фармакотерапии - по возможности использовать одно ЛС для лечения двух или большего числа патологических состояний, уменьшать количество таблеток на прием за счет применения новых лекарственных дозировок;
• применять ЛС в минимальной эффективной дозе, начинать лечение с более низкой (например, 50%) дозы, чем у лиц молодого и среднего возраста, с последующей ее титрацией до получения четкого терапевтического ответа (Start low and go slow);
• ограничивать использование антипсихотиков, антидепрессантов, бензодиазепинов и седативных/снотворных ЛС с целью снижения риска переломов;
• тщательно инструктировать пациентов и их родственников по приему ЛС [6, 7, 29, 30].

Мексидол^® в терапии пожилых пациентов

Помочь решить многие задачи, связанные с оптимизацией фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста, может отечественный препарат «Мексидол^®» (этилметилгидроксипиридина сукцинат). Препарат оказывает антигипоксическое, мембранопротекторное, ноотропное, противосудорожное и анксиолитическое действие, повышает устойчивость организма к стрессу, оказывает антиатерогенное и сахароснижающее действие, нормализует метаболические процессы в ишемизированном миокарде, способствует сохранению ганглиозных клеток сетчатки и волокон зрительного нерва при прогрессирующей невропатии, улучшает функциональную активность сетчатки и зрительного нерва, увеличивая остроту зрения.

Основными механизмами действия Мексидола принято считать повышение активности антиоксидантной системы и активацию синтеза АТФ, однако эти механизмы не могут в полной мере объяснить все терапевтические эффекты препарата, в том числе ноотропный, противосудорожный, анксиолитический, которые играют важную роль в терапии пациентов пожилого и старческого возраста. Недавно опубликованные результаты хемореактомного анализа показали, что Мексидол^® может обладать множественными механизмами действия, обусловливающими разнообразие его фармакологических эффектов (рис.) [33]. В свою очередь, множественные эффекты препарата позволяют использовать его в различных областях медицины (таблица 2), в том числе у больных с сопутствующей патологией, что позволяет сократить количество ЛС, одновременно получаемых больным, и снизить риск развития лекарственных взаимодействий и других НР. Сам Мексидол^®, по результатам хемореактомного анализа, отличается от молекул со сходным действием на ЦНС (холина альфосцерат, пирацетам, глицин, семакс) более благоприятным профилем безопасности и более низким потенциалом лекарственных взаимодействий, что обусловлено его меньшим влиянием на серотониновые, дофаминовые и адренергические рецепторы, меньшей степенью взаимодействия с калиевыми каналами сердца, ферментами МАО и цитохромами Р450 [33].

Мексидол^® относится к хорошо изученным препаратам как с точки зрения эффективности, так и с точки зрения безопасности. За 10 лет его присутствия на фармацевтическом рынке опубликовано более 350 научных работ, изучавших препарат у пациентов разного возраста с болезнью Паркинсона, черепно-мозговой травмой, эпилепсией, инфекциями, сердечно-сосудистыми, офтальмологическими, хирургическими, психическими и другими заболеваниями. В частности, в мультицентровом, рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании «ЭПИКА» включение последовательного применения Мексидола^® в длительную базисную терапию пациентов с полушарным ишемическим инсультом (средний возраст около 64 лет) в остром и раннем восстановительном периодах способствовало значительно более выраженному уменьшению неврологических симптомов и функциональных нарушений к 9-10-й неделе терапии [34]. При этом уже к первой неделе лечения у пациентов, получавших Мексидол^®, наблюдалась не только положительная динамика в отношении разрешения неврологической симптоматики, но и симптомов депрессии. Доля пациентов, достигших удовлетворительного и хорошего восстановления к концу лечения в группе Мексидола^®, в том числе среди пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, приближалась к 100%. У 86,9% пациентов отсутствовали проблемы с передвижением; у 78,7% - не было проблем с самообслуживанием; у 70,5% - с выполнением повседневных дел (работа, учеба, домашние дела, семейные обязанности, проведение досуга); у 85,2% - отсутствовали боль и чувство дискомфорта; 88,5% пациентов не испытывали тревогу и депрессию. Достоверное улучшение качества жизни пациентов в группе Мексидола^® отмечалось, начиная с первой недели лечения, с сохранением преимущества к окончанию лечения и показало преимущество его включения в базисную терапию. Безопасность и переносимость последовательной терапии Мексидолом^® не отличалась от таковой плацебо.

Таким образом, результаты этого и других исследований свидетельствуют о том, что Мексидол^® является перспективным препаратом для терапии пожилых пациентов, что обусловлено:

• многообразием фармакологических эффектов, позволяющих применять его у больных с коморбидностью для лечения нескольких патологий и, таким образом, предотвращать полипрагмазию и ее негативные последствия;
• благоприятными центральными эффектами, позволяющими избежать или ограничить применение антипсихотиков, антидепрессантов, бензодиазепинов и других препаратов, способных вызывать серьезные НР у пожилых, в том числе повышать риск падений и связанных с ними переломов;
• благоприятным профилем безопасности и хорошей переносимостью больными пожилого возраста;
• низким риском лекарственных взаимодействий;
• благоприятным влиянием на качество жизни пациентов.

^{За списком литературы обращайтесь в редакцию}

Комментарии