Опыт применения метаболических препаратов в интервенционной кардиологии

Опубликовано в журнале:
« Кардионьюс » сентябрь, 2016

А.А. Спасский, А.А. Михайлов

А.А. Спасский

А.А. Михайлов

Особое внимание клиницистов привлекают вопросы цитопротекции, то есть повышения устойчивости клетки к ишемии. Данное направление активно изучается в кардиологии в последние годы из-за очевидной потребности в новых лечебных подходах, позволяющих предотвратить наступление необратимого повреждения миокарда при ишемии. Внедрение в клиническую практику современных методов экстренной реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме привело к значительному улучшению прогноза у данной категории пациентов. В то же время выполнение реваскуляризации миокарда в течение 1-2 часов после возникновения симптомов инфаркта миокарда во многих случаях остается недостижимой задачей. Именно у данной категории пациентов требуется проведение дополнительных вмешательств, замедляющих или предотвращающих ишемическое повреждение миокарда либо уменьшающих неблагоприятные последствия ишемии реперфузии.

Результаты многочисленных экспериментальных исследований указывают на перспективность новых подходов к защите миокарда от ишемии реперфузии. Прежде всего имеются в виду профилактические кардиопротективные воздействия (различные варианты прекондиционирования миокарда) и терапевтические подходы, осуществляемые после наступления ишемии миокарда и особенно эффективные в раннем реперфузионном периоде (пре- и посткондиционирование миокарда). Следует отметить, что современная медицина практически исчерпала свой лечебный потенциал, поэтому клиницисты всё чаще используют средства, обладающие меньшим количеством осложнений и являющиеся универсальными. На сегодняшний день это метаболические препараты, одним из которых является этилметилгидроксипиридина сукцинат (референтный препарат - мексидол).

Приоритет применения метаболических препаратов в отечественной интервенционной кардиологии относится только к нескольким ученым (Д.Г. Иоселиани, 2008; А.А. Спасский, 2010).

Д.Г. Иоселиани и соавтор. (2008) посвятили свое исследование изучению кардиопротективного действия метаболических цитопротекторов неотона (фосфокреатин) и этилметилгидроксипиридина сукцината, введенных внутрикоронарно в инфаркт-ответственную коронарную артерию (ИОКА) после ее механической реканализации в первые часы развития острого крупноочагового инфаркта миокарда (ОИМ). Это стало новым этапом в исследовании по способам введения этилметилгидроксипиридина сукцината. В исследование вошли 147 пациентов (средний возраст - 56±7 лет) с острой окклюзией проксимального или среднего сегментов ПМЖВ и отсутствием антеградного кровотока (TIMI 0), которым в первые шесть часов от момента развития ОИМ была выполнена успешная реканализация ИОКА. До проведения ангиографии все пациенты были рандомизированы на три группы. Пациентам первой группы (n=43) неотон вводили в дозе 2 г непосредственно во время процедуры реканализации ИОКА. Больным второй группы (n=47) внутрикоронарно вводили 0,2 г этилметилгидроксипиридина сукцината. Третью группу (контрольная) составили 57 больных ОИМ с успешной реканализацией ИОКА, которым не проводилось внутрикоронарного лечения цитопротекторами. По исходным клинико-анамнестическим и ангиографическим данным пациенты в исследуемых группах достоверно не различались. Внутрикоронарное введение препаратов осуществляли в течение 10 мин. вместе с реперфузией миокарда. Забор крови на маркеры повреждения кардиомиоцитов (тропонин I, миоглобин) производили в момент реканализации ИОКА, на 12 и 24 час. после выполнения процедуры. Всем пациентам на 10-е сутки заболевания выполняли контрольную вентрикулографию, также через 6 мес. рекомендовали контрольное обследование в клинике. На госпитальном этапе течение заболевания было относительно гладким, отмечали 1 (1,7%) летальный исход в 3-й группе. Средние значения концентраций тропонина I на 12 час. после проведения процедуры в 1-й и 2-й группах составили 296±41 и 536±34 нг/ мл соответственно и были достоверно ниже, чем в 3-й группе (872±51 нг/мл). В отдаленные сроки после проведенного лечения, в среднем спустя 6,8±0,7 мес., выживаемость пациентов составила в первой группе 97,9%, во второй - 95,7%, в третьей - 92,9% (различия между группами недостоверны, р>0,05). ФВ ЛЖ в 1-й и 2-й группах составила 51,4±11,7% и 47,1±9,2% соответственно и была достоверно выше, чем в группе контроля 41,8±8,3% (р>0,05). Отмечена также достоверно лучшая динамика сократимости инфаркт-связанных сегментов левого желудочка по сравнению с контрольной группой. Авторы делают следующее заключение, что внутрикоронарное введение метаболических цитопротекторов неотона и этилметилгидроксипиридина сукцината ограничивает реперфузионное повреждение миокарда и способствует сохранению структурно-функциональной целостности кардиомиоцитов после восстановления антеградного кровотока в инфаркт-ответственной артерии в первые часы развития ОИМ (Д.Г. Иоселиани и соавтор., 2008).

А.А. Спасский (2010) в свое исследование включил 300 пациентов с острым коронарным синдромом, госпитализированных не позднее четырех часов от начала ангинозного приступа, из которых сформированы три группы. Первую составили 109 пациентов (средний возраст 53±8,1 года), которым на догоспитальном этапе осуществляли системную тромболитическую терапию (ТЛТ) в сочетании с внутривенным введением этилметилгидроксипиридина сукцината в дозе 200 мг. В стационаре им выполнена механическая реканализация и ангиопластика ИОА с внутрикоронарным введением этилметилгидроксипиридина сукцината (200 мг). Вторая группа - 101 пациент (сред. возраст - 54±9,1 года), которым этилметилгидроксипиридина сукцинат в дозе 200 мг первично внутрикоронарно вводили во время проведения эндоваскулярной процедуры. Пациентам третьей (контрольной) группы (90 человек, сред. возраст 58±11,1 года) осуществляли ангиопластику ИОА. На основании полученных результатов ученым сделан ряд выводов, что наилучший эффект восстановления коронарного кровообращения выражен после проведенной тромболитической терапии при внутрикоронарном введении ЭМГПС непосредственно после успешной ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии, что позволяет своевременно восстановить адекватный кровоток, предотвратить развитие рецидивов, расширение зоны некроза и переход стенокардии в более высокие функциональные классы.

Метаболическая терапия является одной из составляющей комплексного лечения больных с острым коронарным синдромом, она эффективна на раннем этапе лечения (догоспитальный период) и после проведения ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии, что способствует профилактике реперфузионного повреждения миокарда и положительно влияет на ишемизированный миокард. При использовании препаратов метаболической терапии отмечается благоприятное течение заболевания: уменьшение риска развития острых коронарных атак (на 8,5%), повторного инфаркта миокарда (на 2,8%) и смерти (на 2,2%).

Хотелось привести только несколько наиболее интересных фактов использования метаболических препаратов в различных областях медицины. В своем обзоре, касающемся спектра фармакологических эффектов референтного (оригинального) препарата этилметилгидроксипиридина сукцината - мексидола, Т.А. Воронина (2012) указывает на его высокую клиническую эффективность при лечении сосудистых и нейродегенеративных заболеваний за счет антиоксидантного и мембранопротекторного действия, его способности восстанавливать энергетический баланс клетки, что объясняет малые побочные эффекты препарата и способность потенцировать действие других веществ.

А.А. Еременко и др. (2008) показано, что мексидол снижает выраженность синдрома системного воспалительного ответа после операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у 20 больных и оказывает органопротекторное действие.

Группа исследователей под руководством В.И. Скворцовой (2006) получила достоверное клиническое подтверждение эффективности мексидола в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе атеротромботического или кардиоэмболического патогенетического типа, особенно при раннем (до 6 час.) его назначении; уточнены механизмы действия препарата (антигипоксические, антиоксидантные) в клинических условиях.

Наряду с совершенствованием и развитием высокотехнологичных медицинских методов исследования одним из ключевых направлений научного поиска остается разработка подходов к проведению рациональной фармакологической терапии, направленной на снижение риска развития осложнений и сокращение периода реабилитации после выполнения экстренных и плановых рентгенэндоваскулярных пособий на этапах пред-, пери- и послеоперационного лечения.

Этот аспект актуализирует задачу изучения влияния лекарственных препаратов, обладающих универсальными и множественными цитопротективными свойствами, на процессы клеточной репарации и снижение уровня развития оксидативного стресса, лежащего в основе некроза при развитии ишемических и гипоксических состояний.

Применение лекарственных препаратов с указанными точками приложения направлено на оптимизацию биохимических процессов работы клеток и повышение их резистентности к гипоксии, таким образом, сведению к минимуму повреждающего эффекта ишемии и гипоксии.

Комментарии