Опыт применения таурина на этапе реабилитации больных после кардиохирургических вмешательств

Опубликовано в журнале:
«Сердечная Недостаточность» Том 15, №4 (85), 2014 г.

Аверин Е. Е.
ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Резюме
Актуальность. Возрастающая доступность такой высокотехнологичной помощи, как кардиохирургические вмешательства, обостряет проблемы реабилитации больных после операции. Поиск новых лекарственных средств и методик успешной реабилитации больных является перспективным направлением развития восстановительной медицины.
Цель. Определить влияние таурина на основные клинические, инструментальные, лабораторные и психологические показатели у пациентов после кардио хирургических вмешательств на этапе реабилитации.
Материалы и методы. В исследование включено 48 пациентов с ХСН в возрасте от 21 года до 62 лет. В группы больных ХСН ишемической этиологии, принимавших и не принимавших после операции коронарного шунтирования (КШ) таурин, было включено по 12 мужчин. В группы больных ХСН, обусловленной приобретенными пороками сердца, которым после протезирования клапанов сердца был назначен или не назначен таурин, вошло также по 12 пациентов. Таурин (Дибикор, ООО «ПИК-ФАРМА», Россия) назначался в дозе 250 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев. Всем больным проводилось клиническое обследование, оценивались самочувствие, активность и настроение с помощью опросника «Самочувствие–Активность–Настроение» (САН) и качество жизни (КЖ) с помощью Миннесотского опросника «Жизнь с СН», выполнялись ЭКГ, ЭхоКГ, исследования крови.
Результаты. В группах пациентов после протезирования клапанов сердца и КШ, принимавших таурин, достоверно возросла ФВ ЛЖ и уменьшились индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) и уровень ТГ в крови. В обеих группах пациентов, принимавших таурин, достоверно улучшилось КЖ. По результатам теста САН в группах больных, использовавших в терапии таурин, возрастали показатели самочувствия, активности и настроения.
Ключевые слова: коронарное шунтирование, протезирование клапанов, таурин, ХСН

Summary
Background. Increasing availability of high-tech treatments, such as cardiac surgery, heightens issues of postoperative rehabilitation. Searching for new medications and methods for successful rehabilitation of patients is a promising direction in development of reparative medicine.
Aim. To determine the efect of taurine on major clinical, instrumental, laboratory, and psychological indices in patients afer cardiac surgery at the rehabilitation stage.
Materials and methods. Te study included 48 patients with CHF aged 21 to 62 years. Groups of CHF patients receiving or not receiving taurine afer a coronary bypass (CB) surgery consisted of 12 males each. Groups of CHF patients with underlying acquired valvular disease who were treated or not with taurine afer the heart valve replacement also consisted of 12 patients each. Taurine (Dibicor, Limited Liability Company “PIK-FARMA”, Russia) was administered at a dose of 250 mg twice daily for three months. For all patients, clinical examination was performed; well-being, activity and mood were evaluated using the Well-Being-Activity-Mood (WBAM) Questionnaire; quality of life (QoL) was evaluated using the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; ECG, EchoCG, and blood tests were performed.
Results. In groups of patients treated with taurine afer the heart valve prosthetic replacement and CB, LV EF was signifcantly increased, LV myocardial mass index was decreased, and blood triglyceride levels were decreased. Te QoL signifcantly improved in both groups of patients treated with taurine. Te WBAM Questionnaire showed that indices of well-being, activity and mood increased in groups of taurine-treated patients.
Keywords: coronary bypass surgery, heart valve prosthetic replacement, taurin, CHF

В настоящее время в России активно развивается кар диохирургическая служба.
Все большему числу пациентов становится доступно высокотехнологичное кардиохирургическое лечение. Однако не всегда проведенное оперативное лечение гарантирует возврат больного к трудовой деятельности и активной социальной роли.

В связи с этим следует уделять внимание не только успешности проведения самой операции, но и процессу реабилитации больных как в условиях санатория, так и на амбулаторном этапе.

Известно, что после проведения кардиохирургических вмешательств с искусственным кровообращением нарушается метаболический статус миокарда. Так, Suleiman M. S. с соавт. показали снижение концентрации таурина в биоптатах миокарда после кардиоплегии [1]. Они высказали предположение, что использование препаратов, содержащих таурин, до, во время и после операции поможет снизить повреждение сердечной мышцы от ишемии. В исследовании Doddakula K. K. с соавт. [2] был показан в послеоперационном периоде противовоспалительный и противоаритмический эффект применения тауринсодержащих растворов для кардиоплегии. В экспериментальной работе Sahin М. А. с соавт. [3] была показана роль таурина как агента, снижающего ишемическое поражение клеток, вероятно, за счет антиоксидантного механизма.

В доступной нам литературе мы не нашли исследований по применению таурина в восстановительном периоде после кардиохирургических вмешательств. Целью нашего исследования было определение влияния таурина на основные клинические, инструментальные, лабораторные и психологические показатели у пациентов после кардиохирургических вмешательств на этапе реабилитации.

Материалы и методы

В исследование было включено 48 пациентов с ХСН в возрасте от 21 года до 62 лет, перенесших операцию на сердце с искусственным кровообращением. Все пациенты проходили обследование и лечение в Волгоградском областном кардиологическом центре. Из них 24 пациента принимали препарат кардиотонического действия Дибикор (ООО «ПИК-ФАРМА», Россия), среди которых было 18 (75 %) мужчин и 6 (25 %) женщин. Остальные 24 пациента составили группу контроля.

Критериями исключения из исследования были: СД, прогрессирующая?стенокардия,?декомпенсированная ХСН, неконтролируемая злокачественная АГ, клинически выраженная печеночная и почечная недостаточность, ХОБЛ среднего и тяжелого течения, анемия, онкологическая патология. Протокол исследования одобрен региональным этическим комитетом.

Сравнительные характеристики больных ХСН в группах активного лечения и плацебо в послеоперационном периоде приведены в таблице 1. В группу больных ХСН ишемической этиологии, принимавших таурин, было включено 12 мужчин с ИБС после операции коронарного шунтирования (КШ). Возраст больных колебался от 47 до 62 лет (средний возраст составил 55,9±1,4 лет). Среди них работающих было 50 % пациентов. ФК СН по NYHA до операции был 1,9±0,1. ФК стенокардии до операции был 3,1±0,1. Инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 66,6 % больных. Среднее количество поставленных шунтов составило 3,2±0,3. В группу больных ХСН с ишемической этиологией, принимавших плацебо, также вошло 12 мужчин с ИБС после операции КШ. У них возраст колебался от 47 до 62 лет (средний возраст составил 54,6±1,5 года). Среди них работающих было 50 % пациентов. ФК СН по NYHA до операции составил 1,9±0,1. ФК стенокардии до операции был 3,0±0,1. Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 66,6 % больных. Среднее количество поставленных шунтов составило 3,1±0,3. От постановки диагноза ИБС и до оперативного лечения в двух группах в среднем прошло 5,3±2,2 и 5,1±2,0 года.

Таблица 1.
Сравнительная характеристика обследуемых больных ХСН

В группу больных ХСН, обусловленной приобретенными пороками сердца, которым был назначен таурин, вошло 12 пациентов после протезирования клапанов сердца. 50 % пациентов группы были женщины и 50 % мужчины (по 6 человек). Возраст обследуемых больных находился в пределах от 29 лет до 61 года (средний возраст по группе составил 43,5±1,3 года, для мужчин – 42,1±0,8 года, для женщин – 45,4±1,2 лет). Работающих было 50 % пациентов. ФК СН по NYHA до операции был 2,0±0,1. Одноклапанное поражение встречалось в 9 (75 %), а двухклапанное – в 3 (25 %) случаях. 12 пациентам с ХСН после выполнения операций по поводу приобретенных пороков сердца назначалось плацебо. Мужчин и женщин в данной группе было поровну (по 6 человек). Возраст обследуемых больных находился в пределах от 29 лет до 61 года (средний возраст по группе составил 42,7±1,5 года, для мужчин – 42,0±1,1 года, для женщин – 44,7±1,7 года). Работающих было 50 % пациентов. ФК СН по NYHA до операции был 2,1±0,1. Одноклапанное поражение встречалось в 9 (75 %), а двухклапанное – в 3 (25 %) случаях. У пациентов с пороками сердца от постановки диагноза до операции в двух группах в среднем прошло 10,7±3,3 и 10,3±3,1 года.

В целом во всей группе больных ХСН, принимавших таурин и плацебо, отмечалось сопоставимое число пациентов с А Г. В двух группах больных в равной степени встречались посткардиотомный синдром и постгеморрагическая анемия, а также отмечался ларингит после интубации.

Таурин назначался в дозе 250 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев. Начало приема препарата осуществляли на стационарном этапе через 3 недели после операции (после стабилизации состояния пациентов с ХСН). Затем пациенты с ХСН принимали препарат на санаторном и амбулаторном этапах лечения. Терапия ХСН проводилась в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН [4].

Начало наблюдения и обследование больных проводилось в условиях кардиохирургического стационара (1 визит) через 3 недели после проведенного хирургического вмешательства на сердце: КШ или протезирования клапанов сердца. После стационарного этапа больные направлялись на долечивание в санаторий «Волгоград». После санаторного этапа реабилитации больные переходили на амбулаторное наблюдение кардиологов и терапевтов по месту жительства. Через 3 месяца после выписки из стационара (кардиоцентра) пациенты приезжали на консультативный прием в отделении реабилитации кардиоцентра (2 визит).

Распределение больных по группам представлено на рис. 1.

Рисунок 1. Распределения больных по группам

На первом визите оценивалось состояние больных. Во время первого и второго визитов проводилось клиническое обследование, измерялось АД, оценивались самочувствие, активность и настроение с помощью опросника «Самочувствие–Активность–Настроение» (САН) и качество жизни (КЖ) с помощью Миннесотского опросника «Жизнь с СН» (Minnesota living with heart failure questionnaire). Всем больным регистрировалась ЭКГ в 12 отведениях, выполнялись лабораторные исследования крови.

В рамках оценки безопасности исследования отслеживались любые нежелательные явления, а также серьезные нежелательные явления (смерть больного; угроза жизни больного; явление, требующее госпитализации или продления текущей госпитализации; приводящее к стойкой и значительной нетрудоспособности и / или инвалидности). Нежелательным считался любой негативный признак, симптом или медицинское состояние (заболевание), развивающееся после начала приема исследуемого препарата и не обязательно имеющее причинно-следственную связь с лечением (препаратом).

Для изучения морфофункциональных параметров сердца всем пациентам проводилась количественная двухмерная Эхо КГ по общепринятой методике [1] на аппаратах ACUSON X128P / 10m (США) с использованием датчика V4C и определением морфологических показателей: линейные размеры полостей сердца (переднезаднего размера левого предсердия (ЛП), ПЖ, конечно-систолического (КСР) и конечно-диастолического размера (КДР) ЛЖ), конечно-систолического (КСО) и конечно-диастолического объемов (КДО) ЛЖ, ФВ ЛЖ по формулам L. E. Teicholz с соавт., толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и ее индекса по формуле Devereux R. B. (1986).

Определяли тип гипертрофии ЛЖ: нормальная геометрия (НГ) констатировалась, если у больного имелся нормальный индекс ММЛЖ ( ИММЛЖ, рассчитанный как отношение ММЛЖ к площади тела, определенной по номограмме de Bois) и относительная толщина стенок ЛЖ (ОТС), рассчитываемая по формуле: (МЖП+ЗСЛЖ)х.100 % / КДР45 %; концентрическое ремоделирование (КР) ЛЖ - нормальный ИММЛЖ, ОТС>45 %. А также функциональные показатели: ударный объем (УО) ЛЖ, ударный индекс (УИ), как отношение УО к площади тела, сердечный индекс (СИ), как произведение УИ на ЧСС, ФВ.

Для определения КЖ пациентов применялся Минессотский опросник «Жизнь с СН». Опросник состоит из 21 подвопроса. Задается один основной вопрос: «Мешала ли Вам СН жить так, как хотелось бы, в течение последнего месяца из-за...» и далее идут уточняющие подвопросы. Пациенту предлагалось оценить все подвопросы по 6-балльной шкале от 0 до 5. В нижней части бланка располагалось уточнение распределения баллов: 0 - нет; 1 - очень мало; 2 - мало; 3 - умеренно; 4 - много; 5 - очень много. Больной зачеркивал выбранную цифру.
Обработка результатов проводилось в баллах. Выводилась общая оценка всего опросника.

Тест САН применялся для оперативной дифференцированной самооценки обследуемыми своего функционального состояния по трем категориям признаков: самочувствие, активность, настроение. Обследуемый должен был соотнести свое текущее состояние с рядом признаков, характеризующих каждую категорию, и оценить степень выраженности каждого из них по 7-балльной шкале на специальном бланке.
Вычислялись средние показатели по трем категориям признаков в баллах.

Компьютерный анализ результатов настоящего исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением параметрических и непараметрических алгоритмов вариационной статистики, учитывающих шкалы измерений каждого показателя. Для показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали средние значения, стандартные отклонения, ошибки среднего значения, медианы, интерквартильные расстояния и т. п. Для показателей, измеряемых по номинальной («наличие / отсутствие») или ранговой шкале, определяли частоту регистрации разных порядковых оценок показателя в процентах.

При анализе межгрупповых различий для показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок по соответствующим формулам – в трех различных модификациях, учитывающих особенности статистического распределения конкретных показателей. Значимость внутригрупповой динамики таких показателей за период лечения оценивали по соответствующим критериям для парных измерений.

В случае бинарных показателей достоверность различия частоты выявления некоторого фактора в двух сравниваемых группах больных оценивали также по t-критерию, но с учетом arcsin-преобразования Фишера.

Результаты

Группа протезирования пороков сердца

При включении в исследование пациенты группы пороков сердца имели сходные клинические проявления ХСН, как попавшие в группу активного, так и стандартного лечения. Исходно ФК СН по Нью-Йоркской классификации в группе активного лечения был 2,0±0,1, а в группе стандартного лечения 2,1±0,1. По результатам теста 6-мин ходьбы достоверных различий между группами активного и стандартного лечения выявлено не было (362,7±63,4 м против 367,3±98,1 м соответственно).
Морфофункциональные параметры сердца у пациентов с протезированием клапанов по поводу пороков сердца представлены в таблице 2.

В группе пациентов активного лечения ФК ХСН по NYHA снизился на 16,5 % (p В группе пациентов активного лечения ФВ возросла на 7,6 % (pВ группе пациентов активного лечения ИММЛЖ снизился на 5,9 % (pВ группе пациентов активного лечения уровень ТГ достоверно снизился на 12,5 % (p Таблица 2.
Морфофункциональные параметры сердца у пациентов с протезированием клапанов по поводу пороков сердца

УО - ударный объем; ФУ - фракция укорочения; КДР ЛЖ - конечный диастолический размер ЛЖ; КСРЛЖ - конечный систолический размер ЛЖ;
МЖП - межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ -задняя стенка ЛЖ; ЛА - легочная артерия; ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие; ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ.
’’ - р# - р

Таблица 3.
Уровни липидов в крови у пациентов с протезированием клапанов по поводу пороков сердца

* - р

Группа коронарного шунтирования

При включении в исследование пациенты группы КШ имели сходные клинические проявления ХСН, как попавшие в группу активного, так и стандартного лечения.
Исходно ФК СН в обеих группах был 1,9±0,1. По результатам теста 6-мин ходьбы достоверных различий между группами активного и стандартного лечения выявлено не было (407,7±71,9 м против 406,1±73,4 м соответственно).
Морфофункциональные параметры сердца у пациентов с протезированием клапанов по поводу пороков сердца представлены в таблице 4.

Таблица 4.
Морфофункциональные параметры сердца у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию

’ - р ° - р

В группе пациентов активного лечения снижение ФК ХСН составило 15,8 % (p Таблица 5.
Уровни липидов в крови у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию

* - р " - р

В группе пациентов активного лечения уровень ТГ достоверно снизился на 13,6 % (p Влияние таурина на качество жизни и психологический статус пациентов с ХСН, перенесших операции с искусственным кровообращением

Качество жизни у всех пациентов с ХСН улучшилось в среднем на 22,6 % (p Таблица 6.
Динамика качества жизни пациентов с ХСН, принимавших таурин

* - р ** - р

Качество жизни в среднем в группе пороков сердца улучшилось на 23,5 % (p Динамика результатов теста «Самочувствие–Активность–Настроение»

В среднем по группе после окончания курса терапии таурином отмечался рост показателя «Самочувствие» по тесту САН на 10,6 % (p Таблица 7.
Показатель «Самочувствие» теста САН у пациентов с ХСН, принимавших таурин

В среднем в группе пороков сердца после окончания курса терапии таурином отмечался рост показателя «Самочувствие» на 6,5 % (p Величина показателя «Самочувствие» в группе КШ до терапии таурином был таким же, как в группе пороков сердца. Однако увеличение данного показателя в группе КШ после курса лечения таурином было выше на 6,1 %, чем в группе пороков сердца (р Таблица 8.
Показатель «Активность» теста САН пациентов с ХСН, принимавших таурин

По шкале «Активность» у пациентов, принимавших таурин, отмечено увеличение баллов на 10,9 % (рУ пациентов с пороками сердца показатель «Активность» как до лечения таурином, так и после был выше на 4,4 %, чем в группе больных ИБС (прирост после лечения таурином составил 11,1 %), а в группе плацебо на 4,4 % до лечения и на 4,1 % после него (прирост равнялся 8,9 %).
Показатель «Настроение» в среднем по группе больных ХСН после 3-месячного лечения таурином увеличился на 7,7 % (р Таблица 9.
Показатель «Настроение» теста САН пациентов с ХСН, принимавших таурин

В группе пациентов с ХСН после КШ, принимавших таурин, прирост показателя «Активность» был 7,8 %, а в группе плацебо – 3,9 %. Установлено, что у пациентов с пороками сердца показатель «Активность» как до лечения таурином, так и после был выше на 3,9 %, чем в группе больных ИБС.

Итак, в среднем по группе произошел достоверный рост всех показателей теста САН. У пациентов с ХСН, перенесших КШ, после курса терапии таури-ном в бoльшей степени происходит прирост показателя «Самочувствие», чем у пациентов после операций по поводу пороков сердца. Также у мужчин наблюдался бoльший прирост показателя «Самочувствие», чем у женщин. Показатель «Активность» у женщин был выше, чем у мужчин. У пациентов с пороками сердца показатели «Активность» и «Настроение» как до лечения таурином, так и после были выше, чем в группе пациентов с ИБС.

Таким образом, в группах пациентов после протезирования клапанов сердца и после КШ, принимавших таурин, достоверно выросла ФВ ЛЖ и уменьшились ИММЛЖ и уровень ТГ. В обеих группах пациентов, принимавших таурин, произошло достоверное улучшение КЖ. По результатам теста САН, в группах больных, использовавших в терапии таурин, возрастали показатели самочувствия, активности и настроения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Suleiman MS, Fernando HC, Dihmis WC et al. A loss of taurine and other amino acids from ventricles of patients undergoing bypass surgery. Br Heart J. 1993 Mar;69 (3):241–245.
2. Doddakula KK, Neary PM, Wang JH et al. Te antiendotoxin agent taurolidine potentially reduces ischemia / reperfusion injury through its metabolite taurine. Surgery. 2010 Sep;148 (3):567–72.
3. Sahin MA, Yucel O, Guler A et al. Is there any cardioprotective role of Taurine during cold ischemic period fllowing global myocardial ischemia? J Cardiothorac Surg. 2011 Mar 18;6:31.
4. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Арутюнов Г. П., Агеев Ф. Т. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. Журнал Сердечная недостаточность 2003;4 (6):276–297.

Комментарии