Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. ESC 2013
СтатьиОпубликовано в:
«Российский кардиологический журнал» №7(111) 2014 Рабочая группа по лечению стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ESC).
Авторы/члены рабочей группы: Gilles Montalescot* (Председатель) (Франция), Udo Sechtem* (Председатель) (Германия), Stephan Achenbach (Германия), Felicita Andreotti (Италия), Chris Arden (Великобритания), Andrzej Budaj (Польша), Raffaele Bugiardini (Италия), Filippo Crea (Италия), Thomas Cuisset (Франция), Carlo Di Mario (Великобритания), J. Rafael Ferreira (Португалия), Bernard J. Gersh (США), Anselm K. Gitt (Германия), Jean-Sebastien Hulot (Франция), Nikolaus Marx (Германия), Lionel H. Opie (Южная Африка), Matthias Pfisterer (Швейцария), Eva Prescott (Дания), Frank Ruschitzka (Швейцария), Manel Sabate (Испания), Roxy Senior (Великобритания), David Paul Taggart (Великобритания), Ernst E. van der Wall (Нидерланды), Christiaan J. M. Vrints (Бельгия).
Комитет ESC по подготовке рекомендаций: Jose Luis Zamorano (Председатель) (Испания), Stephan Achenbach (Германия), Helmut Baumgartner (Германия), Jeroen J. Bax (Нидерланды), Hector Bueno (Испания), Veronica Dean (Франция), Christi Deaton (Великобритания), Cetin Erol (Турция), Robert Fagard (Бельгия), Roberto Ferrari (Италия), David Hasdai (Израиль), Arno W. Hoes (Нидерланды), Paulus Kirchhof (Германия/ Великобритания), Juhani Knuuti (Финляндия), Philippe Kolh (Бельгия), Patrizio Lancellotti (Бельгия), Ales Linhart (Чешская республика), Petros Nihoyannopoulos (Великобритания), Massimo F. Piepoli (Италия), Piotr Ponikowski (Польша), Per Anton Sirnes (Норвегия), Juan Luis Tamargo (Испания), Michal Tendera (Польша), Adam Torbicki (Польша), William Wijns (Бельгия), Stephan Windecker (Швейцария).
Рецензенты: Juhani Knuuti (Координатор рецензирования Комитета CPG) (Финляндия), Marco Valgimigli (Координатор рецензирования) (Италия), Hector Bueno (Испания), Marc J. Claeys (Бельгия), Norbert Donner-Banzhoff (Германия), Cetin Erol (Турция), Herbert Frank (Австрия), Christian Funck-Brentano (Франция), Oliver Gaemperli (Швейцария), Jose R. Gonzalez-Juanatey (Испания), Michalis Hamilos (Греция), David Hasdai (Израиль), Steen Husted (Дания), Stefan K. James (Швеция), Kari Kervinen (Финляндия), Philippe Kolh (Бельгия), Steen Dalby Kristensen (Дания), Patrizio Lancellotti (Бельгия), Aldo Pietro Maggioni (Италия), Massimo F. Piepoli (Италия), Axel R. Pries (Германия), Francesco Romeo (Италия), Lars Ryden (Швеция), Maarten L. Simoons (Нидерланды), Per Anton Sirnes (Норвегия), Ph. Gabriel Steg (Франция), Adam Timmis (Великобритания), William Wijns (Бельгия), Stephan Windecker (Швейцария), Aylin Yildirir (Турция), Jose Luis Zamorano (Испания).
*Оба председателя приняли равное участие в подготовке документа.
Адрес для переписки: Председатель, Франция: Professor Gilles Montalescot, Institut de Cardiologie, Pitie-Salpetriere University Hospital, Bureau 2-236,47-83, Boulevard de I'Hopital, 75013 Paris, France.
Председатель, Германия: Professor Udo Sechtem, Abteilung fiir Kardiologie, Robert Bosch Krankenhaus, Auerbachstr. 110, DE-70376 Stuttgart, Germany.
В подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразделения ESC:
Ассоциации ESC: Ассоциация специалистов по острой сердечно-сосудистой помощи (Acute Cardiovascular Care Association; ACCA), Европейская ассоциация специалистов по методам визуализации сердечно-сосудистой системы (European Association of Cardiovascular Imaging; EACVI), Европейская ассоциация специалистов по сердечно-сосудистой профилактике и реабилитации (European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation; EACPR), Европейская ассоциация специалистов по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions; EAPCI), Ассоциация специалистов по сердечной недостаточности (Heart Failure Association; HFA).
Рабочие группы ESC: Сердечно-сосудистая фармакология и медикаментозная терапия, Сердечно-сосудистая хирургия, Коронарная патофизиология и микроциркуляция, Ядерная кардиология и КТ сердца, Тромбоз, Магнитная резонансная томография сердечно-сосудистой системы.
Советы ESC: Кардиологическая практика, Первичная сердечно-сосудистая помощь.
Содержание данных рекомендаций, подготовленных Европейским Обществом Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) опубликовано исключительно для использования в личных и образовательных целях. Не допускается коммерческое использование содержания рекомендаций. Рекомендации ESC не могут быть переведены на другие языки либо воспроизведены, полностью или частично, без письменного согласия ESC. Для получения данного согласия письменная заявка должна быть направлена в Oxford University Press - организацию, издающую European Heart Journal и официально уполномоченную ESC, рассматривать подобные заявки.
Отказ от ответственности. Рекомендации ESC отражают взгляды ESH и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время подготовки данных рекомендаций. Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости, предпочтений их опекунов и попечителей. Медицинские работники также несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежащих требований и правил перед назначением лекарственных средств и использованием медицинского оборудования.
© Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC).
Ключевые слова: рекомендации, стенокардия, ишемия миокарда, стабильная ишемическая болезнь сердца, факторы риска, антиишемические препараты, реваскуляризация миокарда.
Оригинальная публикация: European Heart Journal (2013) 34, 2949-3003, doi: 10.1093/eurheartj/eht296, Online publish-ahead-of-print 30 August 2013
Таблица 28. Фармакологическое лечение пациентов со стабильной ИБС
| Показание | Классa | Уровеньb | Ссылкаc |
| Общие принципы | |||
| Оптимальная медикаментозная терапия означает как минимум 1 препарат для устранения стенокардии/ишемии плюс препараты для профилактики событий. | I | С | - |
| Рекомендуется проводить обучение пациентов по заболеванию, факторам риска и стратегии лечения. | I | С | - |
| Целесообразно проводить оценку ответа пациента на лечение вскоре после начала терапии. | I | С | - |
| Устранение стенокардии/ишемииd | |||
| Рекомендуются короткодействующие нитраты. | I | В | 3,329 |
| Показана терапия 1 -й линии с назначением ß-адреноблокаторов или антагонистов кальция для контроля ЧСС и симптомов. | I | А | 3,331 |
| Для терапии 2-й линии рекомендуется добавить пролонгированные нитраты или ивабрадин или никорандил или ранолазин, в зависимости от частоты сердечных сокращений, артериального давления и переносимости. | IIа | В | 177, 307, 3,199, 284, 286, 308, 3I9-32I, 328, |
| Для терапии 2-й линии, можно рассмотреть назначение триметазидина. | IIb | В | 313, 315 |
| В зависимости от сопутствующих заболеваний и переносимости показано использование препаратов 2-й линии в качестве препаратов 1 -й линии у отдельных пациентов. | I | С | - |
| У бессимптомных пациентов с большими зонами ишемии (>10%) следует рассмотреть назначение ß-адреноблокаторов. | IIа | C | - |
| У пациентов с вазоспастической стенокардией следует рассмотреть назначение антагонистов кальция и нитратов, тогда как применения ß-адреноблокаторов необходимо избегать. | IIа | В | 3,365 |
| Профилактика событий | |||
| Аспирин ежедневно в низкой дозе рекомендуется всем пациентам с СИБС. | I | А | 333, 334, 366 |
| Клопидогрел показан в качестве альтернативного препарата в случае непереносимости аспирина. | I | В | 335 |
| Статины рекомендуются всем пациентам с СИБС. | I | А | 62 |
| Рекомендуется использовать ингибиторы АПФ (или АРА) при наличии других состояний (например, сердечной недостаточности, артериальной гипертонии или сахарного диабета). | I | А | 348, 349, 351, 352 |
Сокращения: АПФ - ангиотензин-превращающий фермент, СИБС - стабильная ишемическая болезнь сердца.
7.1.3.3.2. ß-адреноблокаторы. Бета-адреноблокаторы действуют напрямую на сердце и уменьшают ЧСС, сократимость миокарда, атриовентрикулярную проводимость и эктопическую активность. Кроме того, они могут увеличить перфузию областей ишемии путем удлинения диастолы и увеличения сосудистого сопротивления и неишемизированных областях миокарда. У пациентов с ИМ в анамнезе (ß-адреноблокаторы привели к снижению риска смерти от ССЗ и развития ИМ на 30% [287]. Таким образом, (ß-адреноблокаторы также могут оказывать защитное действие у пациентов с СИБС, однако доказательства из плацебо контролируемых клинических исследований отсутствуют. Тем не менее, недавно проведенный ретроспективный анализ данных из регистра REACH показал, что у пациентов только с факторами риска развития ИБС, либо с установленным ИМ в анамнезе, либо с известной ИБС без ИМ в анамнезе использование (ß-адреноблокаторов не ассоциировалось с меньшим риском сердечнососудистых событий [288]. Хотя при анализе использовали метод с сопоставлением по мерам вероятности, результаты не имеют достаточной мощности рандомизированной оценки. Из других недостатков, большинство исследований с (ß-адреноблокаторами у пациентов с ИМ в анамнезе проводили до внедрения в практику других препаратов для вторичной.
Примечание:a - данные для пациентов с диабетом, b - при непереносимости рассмотреть назначение клопидогрела.
Сокращения: ИАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, КШ - коронарное шунтирование, АК - антагонисты кальция, CCS - Канадское сердечно-сосудистое общество (Canadian Cardiovascular Society), 4KB - чрескожное коронарное вмешательство.
7.2.3. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) уменьшают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и сердечной недостаточности в отдельных подгруппах пациентов, в том числе у пациентов с сердечной недостаточностью [348-350], только сосудистым заболеванием в анамнезе [351-353] или с высокими риском развития сахарного диабета [354]. В связи с этим, целесообразно рассматривать ингибиторы АПФ к назначению для лечения пациентов с СИБС, особенно при сопутствующей артериальной гипертонии, ФВЛЖ<40%, сахарном диабете или ХБП, при отсутствии к ним противопоказаний.
Тем не менее, не во всех клинических исследованиях было продемонстрировано, что у пациентов с атеросклерозом и сохранной функцией ЛЖ ингибиторы АПФ уменьшают общую смертность, сердечно-сосудистую смертность, риск нефатального ИМ, инсульта и сердечной недостаточности [351, 352, 355]. У пациентов с СИБС и АГ предпочтительна комбинированная терапия ингибитором АПФ и дигидропиридиновым АК, например, перидоприлом и амлодипином, как в исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), или беназеприлом и амлодипином, как в исследовании ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension) [356, 357]. В отличие от этого, добавление антагониста рецепторов ангиотензина II (АРА) к ингибитору АПФ ассоциировалось с большим числом нежелательных явлений без увеличения эффективности [358, 359].
В связи с этим, терапия АРА может быть альтернативой для пациентов с СИБС, если ингибиторы АПФ не показаны или не переносятся. Тем не менее, нет клинических исследований с оценкой исходов, которые бы подтвердили благоприятное действие АРА при стабильной ИБС.
Блокада альдостероновых рецепторов с помощью спиронолактона или эплеренона рекомендуется к использованию у пациентов с ИМ в анамнезе без значимой дисфункции почек или гиперкалиемии, уже получающих терапевтические дозы ингибитора АПФ и (ß-адреноблокатора, имеющих ФВЛЖ<40%, а также сахарный диабет или сердечную недостаточность [360].
7.3. Другие препараты 7.3.1. Анальгетики
Использование селективных ингибиторов цикло-оксигеназы-2 (ЦОГ-2) и традиционных неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) ассоциировалось с повышенным риском сердечно-сосудистых событий в недавно проведенных клинических исследованиях по профилактике артрита и рака, в связи с чем их применять не рекомендуется [361-363]. В связи с этим, у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском, нуждающихся в облегчении боли, рекомендуется назначить ацетаминофен или аспирин в наименьшей эффективной дозе, особенно при краткосрочной потребности.
Если для адекватного облегчения боли требуется использование НПВС, эти препараты следует назначать в наименьших эффективных дозах и на как можно более короткий период. У пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов и, в частности, у пациентов с ИБС, терапию НПВС следует, если это показано по другим причинам, комбинировать с аспирином в низкой дозе для обеспечения эффективного подавления тромбоцитов.
7.4. Стратегия
На рисунке 4 суммарно приводится схема медикаментозного лечения пациентов со стабильной ИБС. Эта общая стратегия может быть скорректирована в соответствии с сопутствующими заболеваниями у пациента, противопоказаниями, личными предпочтениями и стоимостью лекарств. Медикаментозное лечение заключается в приеме комбинации как минимум одного препарата для устранения ангинозной боли в сочетании с препаратами для улучшения прогноза, а также в использовании нитроглицерина сублингвально для купирования приступов стенокардии. Для контроля ЧСС и симптомов в качестве лечения первой линии рекомендуется добавлять к короткодействующему нитрату (ß-адреноблокатор или АК. Если симптомы не контролируются, рекомендуется перейти на другой препарат (АК или (ß-адреноблокатор) или комбинировать (ß-адреноблокатор и дигидропиридиновый АК. Комбинация брадикардитического АК с (ß-адреноблокатором не рекомендуется. Если симптомы удовлетворительно не контролируются, в качестве лечения второй линии можно использовать другие антиангинальные препараты. У отдельных пациентов с непереносимостью как (ß-адреноблокаторов, так и АК, либо противопоказаниями к их применению в качестве лечения первой линии можно использовать препараты второй линии. Профилактика событий оптимально обеспечивается посредством назначения антитромбоцитарных средств и статинов. У отдельных пациентов можно рассмотреть назначение ингибиторов АПФ или АРА.
7.5. Лечение особых форм СИБС
7.5.1. Микрососудистая стенокардия
У всех пациентов с микрососудистой стенокардией должен быть обеспечен оптимальный контроль факторов коронарного риска. Симптоматическое лечение является эмпирическим, в связи с недостаточным знанием причин этого состояния. Более того, результаты доступных терапевтических исследований нельзя принимать как убедительные, по причине неодинакового отбора пациентов, малых размеров выборки, неадекватного дизайна и отсутствия подтверждения клинического улучшения микрососудистого заболевания.
Традиционные антиишемические препараты являются первым шагом в медикаментозном лечении [52]. Короткодействующие нитраты можно использовать для купирования приступов стенокардии, однако часто они лишь частично эффективны. Бета-адрено-блокаторы представляются рациональным подходом, поскольку доминирующим симптомом является стенокардия, связанная с нагрузкой. В нескольких исследованиях было обнаружено, что они улучшают симптомы и должны составлять лечение первого выбора, особенно у пациентов с признаками повышенной адренергической активности (т.е. высокой ЧСС в покое или во время физической нагрузки низкого уровня).
Антагонисты кальция и пролонгированные нитраты продемонстрировали разнящиеся результаты в клинических исследованиях, и они более полезны, когда их добавляют к (ß-адреноблокаторам в случае недостаточного контроля симптомов. Антагонист кальция, однако, может быть лечением первой линии у пациентов со значительно варьирующим порогом развития стенокардии напряжения [367]. Для пациентов о сохраняющимися симптомами, несмотря на оптимальную антиишемическую лекарственную терапию, предлагается несколько других препаратов. Ингибиторы АПФ (и, возможно, АРА) могут улучшить микрососудистую функцию за счет противодействия вазоконстрикторным эффектам ангиотензина II; по данным небольших исследований они улучшают симптомы и результаты нагрузочной пробы и могут быть полезными, особенно у пациентов с АГ или сахарным диабетом. Антагонисты α-адренергических рецепторов могут уменьшить опосредованную симпатической активацией вазоконстрикцию, и их можно обсуждать у отдельных пациентов, хотя их клинические благоприятные эффекты обычно приводили в разочарование. В небольшом исследовании с никорандилом наблюдалось улучшение переносимости физической нагрузки [368]. Улучшение симптомов стенокардии, возможно опосредуемое, главным образом, через улучшение эндотелиальной функции, отмечалось при лечении статинами и эстроген-заместительными препаратами [369, 371]. Пациентам со стенокардией, рефрактерной к разным комбинациям ранее назначенных препаратов, могут быть предложены другие формы лечения. Ксантиновые производные (аминофиллин, бамифиллин) можно добавлять к антиишемическому лечению с целью уменьшения стенокардии за счет блокады аденозиновых рецепторов, поскольку известно, что аденозин является одним из основных медиаторов боли в сердце ишемического генеза (табл. 29). Новые антиишемические препараты, такие как ранолазин или ивабрадин, продемонстрировали благоприятное действие у некоторых пациентов с микрососудистой стенокардией. Наконец, в случае рефрактерной стенокардии могут обсуждаться дополнительные вмешательства (см. раздел 9. по рефрактерной стенокардии).Таблица 29. Лечение пациентов с микрососудистой стенокардией
| Рекомендации | Классa | Уровеньb | Ссылкаc |
| Рекомендуется назначать всем пациентам препараты для вторичной профилактики, включая аспирин и статины. | I | В | 371 |
| Бета-адреноблокаторы рекомендуются в качестве лечения первой линии. | I | В | 372 |
| Антагонисты кальция рекомендуются, если ß-адреноблокаторы не обеспечивают достаточной симптоматической пользы или не переносятся. | I | В | 367 |
| У пациентов с рефрактерными симптомами можно рассматривать к назначению ингибиторы АПФ или никорандил. | IIb | В | 368 |
| Ксантиновые производные или нелекарственные методы лечения, такие как методы нейростимуляции, можно рассматривать у пациентов с симптомами, рефрактерными к перечисленным выше препаратам. | IIb | В | 373-375 |
Сокращение: АПФ - ангиотензин-превращающий фермент.
У пациентов с микрососудистой стенокардией восприимчивость симптомов к медикаментозному лечению крайне широко варьирует, и для достижения удовлетворительного контроля симптомов требуется пробное назначение разных лекарственных комбинаций.
7.5.2. Лечение вазоспастической стенокардии
У всех пациентов с вазоспастической стенокардией должен быть достигнут оптимальный контроль факторов коронарного риска, в частности, путем приема аспирина и отказа от курения. Необходимо систематически исследовать и, в случае обнаружения, корректировать другие, химические причины (например, применение кокаина или амфетаминов). Хроническое профилактическое лечение вазоспастической стенокардии основывается, главным образом, на использовании АК [376]. Средние дозы этих препаратов (240-360 мг/сут верапамила или дилтиазема, 40-60 мг/сут нифедипина) обычно предотвращают спазм приблизительно у 90% пациентов. У некоторых пациентов с целью улучшения эффективности лечения могут быть добавлены пролонгированные нитраты, и режим их приема должен охватывать период суток, в котором чаще всего возникают эпизоды ишемии, чтобы избежать развития толерантности к нитратам. Назначения (ß-адреноблокаторов следует избегать, поскольку они могут способствовать спазму в результате устранения (ß-опосредованной вазодилатации и проявления α-опосредованной вазоконстрикции.
Приблизительно в 10% случаев спазм коронарной артерии устойчив к стандартной терапии вазодилататором, хотя у большинства пациентов рефрактерность обычно ограничена короткими периодами. Очень высокие дозы антагонистов кальция и нитратов обычно предотвращают транзиторные эпизоды ишемии в эти критические периоды. У очень редких пациентов, у которых даже такое лечение оказывается недостаточным, может быть полезным добавить антиадренергический препарат (симпатолитик), например, гуанетидин или клонидин [377]. Имеются также сообщения о проведении 4KB с имплантацией стента в месте спазма (даже при отсутствии значимого стеноза) [378], а также химической или хирургической симпатэктомии [379], однако такие методы не рекомендуются. В связи с высокой распространенностью бессимптомных эпизодов ишемии и возможными аритмиями, для подтверждения эффективности лечения можно провести 24-часовое амбулаторное мониторирование ЭКГ.
Имплантация автоматического кардиовертера-дефибриллятора или водителя ритма показана пациентам со связанными с ишемией жизнеугрожающими тахи- или брадиаритмиями, соответственно, когда в связи с коронарным спазмом наблюдается плохой или неопределенный ответ на медикаментозную терапию.
8. Реваскуляризация
8.1. Чрескожное коронарное вмешательство
Достижения в разработке техник, оборудования, стентов и адъювантной терапии привели к тому, что чрескожное коронарное вмешательство (4KB, или чрескожная транслюминальная ангиопластика - ТЛАП) стала рутинной и безопасной процедурой у пациентов с СИБС и подходящей коронарной анатомией. Риск смерти, связанный с этой процедурой при СИБС, составляет <0,5% [380-382]. Эффективность 4KB при СИБС, по сравнению с медикаментозной терапией и КШ, была всесторонне изучена.
