Кординик

Кординик® (никорандил):

оказывает выраженное антиангинальное действие;

повышает толерантность к физической нагрузке;

обладает кардиопротективным действием;

улучшает эректильную функцию у больных ИБС.


    Инструкции:

    Стабильная стенокардия: оптимальная медикаментозная терапия

    Комментарии

    Опубликовано в журнале:
    «Справочник поликлинического врача», 2014, №11, с. 60-65 Ю.А.Карпов
    ФГБУ РКНПК Минздрава России, Москва

    Российский национальный конгресс кардиологов, прошедший 24-26 сентября в Казани, стал крупным событием, собравшим ведущих специалистов России и авторитетных международных экспертов. Его мероприятия посетили около 4 тыс. зарегистрированных участников. Насыщенная программа включала симпозиумы, пленарные и секционные заседания, клинические разборы, научно-практические семинары, мастер-классы, продемонстрировавшие современные достижения в области диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердца и сосудов. В рамках конгресса прошел симпозиум «Проблема оптимизации лечения больных стабильной ишемической болезнью сердца», на котором с докладом выступил первый заместитель генерального директора ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» профессор Ю.А.Карпов.


    В интервью, которое дала «Российской газете» министр здравоохранения Российской Федерации В.И.Скворцова в начале сентября 2014 г., были затронуты очень важные вопросы здравоохранения, в том числе приведены самые последние данные в сегменте сердечнососудистой заболеваемости и смертности. Из приведенных цифр четко прослеживаются две тенденции: в 2013 г. рост числа больных, у которых впервые установлен диагноз сердечно-сосудистого заболевания (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца - ИБС и др., что, по-видимому, связано с проводимой диспансеризацией), и снижение смертности от этих болезней. Анализ данных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями показывает, что основной прирост происходит за счет пациентов с ИБС. Почти вдвое выросли годовые показатели впервые выявляемых случаев ИБС (с 470 тыс. в 2000 г. до 738 тыс. в 2011 г.), что свидетельствует об улучшении диагностики, а с другой стороны - о наличии огромной проблемы, связанной с постоянно увеличивающимся числом пациентов с этим заболеванием. В настоящее время под наблюдением находятся 7 млн 411 тыс. больных с установленным диагнозом ИБС. Встает вопрос: каким образом решать проблему? Как при других нозологиях, для правильного ведения пациентов с ИБС существуют клинические рекомендации. В 2013 г. вышли европейские рекомендации, годом раньше - американские. В нашей стране несколько документов определяют стратегию ведения больного с ИБС:

    1. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №918н).
    2. В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» утвержден стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при хронической ИБС.
    3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Российское кардиологическое общество (Всероссийское научное общество кардиологов), 2008 г.
    4. Клинические рекомендации (протокол ведения больных) по диагностике и лечению хронической ИБС. Подготовлены по распоряжению Министерства здравоохранения Российской Федерации специалистами ФГБУ РКНПК Минздрава России, 2014 г. (проект на сайте www.cardioweb).

    Существующая в настоящее время схема лечения больного с ИБС включает 2 блока: профилактика осложнений, предупреждение развития инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности и профилактики развития стенокардии (ишемии миокарда) или антиангинальная терапия (рис. 1). По сравнению с предыдущей схемой часть, относящаяся к антиангинальной терапии, увеличилась, появилось больше препаратов для лечения стенокардии.

    Рис. 1. Медикаментозная терапия больных стабильной ИБС.


    aДанные для пациентов с СД.
    bЕсли непереносимость, обсудить клопидогрел.
    Примечание. КАГ - коронарная ангиография.
    ESC guidelines SIHD. Eur Heart J 2013.

    К препаратам, улучшающим прогноз при хронической ИБС, относятся:

    • антитромбоцитарные средства;
    • статины;
    • блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина - БРА).

    В кратком варианте схема лечения пациента с ИБС, так называемая оптимальная медикаментозная терапия, выглядит следующим образом: прием по крайней мере одного препарата для лечения стенокардии/ишемии + препараты для предотвращения неблагоприятных исходов при ИБС. Эта схема была внедрена в клиническую практику после проведенного исследования, показавшего ее конкурентоспособность по сравнению с инвазивными методами (коронарная ангиопластика) терапии больных с ИБС в плане прогноза. Рекомендуется обучение пациентов: сведения о хронической ИБС, факторах риска и стратегии лечения. Важными моментами являются не только назначение лечения, но и контроль его эффективности.

    С целью профилактики осложнений назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах: 75-100 мг/сут. При непереносимости АСК применяют клопидогрел. Прием статинов рекомендован всем больным с хронической ИБС, если они не противопоказаны, с достижением целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л. Прием ИАПФ (или БРА) наиболее эффективен при сопутствующих заболеваниях (хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет - СД).

    Как уже отмечалось, перечень антиангинальных препаратов значительно расширился и включает 2 группы. К 1-й относятся препараты, оказывающие влияние на развитие ишемии через показатели гемодинамики: b-адреноблокаторы (b-АБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы If-каналов (ивабрадин), нитраты и нитратоподобные. Три- метазидин, активаторы калиевых каналов, ранолазин относятся к антиангинальным препаратам 2-й группы, не оказывающим влияния на гемодинамические показатели.

    Приоритетными в лечении стенокардии становятся препараты, контролирующие частоту сердечных сокращений (ЧСС), что является новацией в рекомендациях 2013 г. (рис. 2). Препараты 2-й линии назначаются тогда, когда неэффективны препараты 1-й линии, либо в случае, когда 1-я линия неприменима. У больных с вазоспастической стенокардией иной алгоритм лечения - приоритет отдается АК или нитратам, а b-АБ следует избегать.

    Рис. 2. Медикаментозное лечение больных хронической ИБС (2).

    Уменьшение стенокардии/ишемии Классa Уровеньb
    Рекомендуется прием короткодействующих нитратов I В
    Препараты 1-й линии: b-АБ и/или АК для контроля ЧСС и симптомов I A
    Препараты 2-й линии: длительно действующие нитраты, или ивабрадин, или никорандил, или ранолазин с учетом ЧСС, АД и переносимости IIa В
    Использование в качестве препарата 2-й линии триметазидина IIb В
    С учетом сопутствующей патологии/переносимости использование препаратов 2-й линии в качестве препаратов 1-й линии у отдельных пациентов I С
    У бессимптомных больных с большой областью ишемии (>10%) необходимо назначение b-АБ IIa С
    У пациентов с вазоспастической стенокардией необходимо назначение АК и нитратов. Назначения b-АБ следует избегать IIa В

    ESC guidelines SIHD. Eur Heart J 2013.

    Препараты для лечения стенокардии

    b-АБ. Класс препаратов, сохраняющий свое значение препаратов 1-й линии для лечения пациентов с ИБС.

    Основное действие - снижение потребности в кислороде. Ахиллесовой пятой этой группы препаратов является отсутствие данных о влиянии на прогноз у больных без ИМ и хронической сердечной недостаточности. В американских рекомендациях указано: в случае отсутствия у пациента, перенесшего ИМ, в течение 3 лет сердечной недостаточности и низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка b-АБ как средство профилактики осложнений заболевания можно отменить, однако продолжать лечение без ограничения по времени при низкой ФВ.

    АК, особенно ритмурежающие (верапамил, дилтиазем), переживают своеобразный «ренессанс» - подъем интереса к препаратам этой группы. В настоящее время много примеров прекрасного эффекта их применения, поскольку спазм коронарных артерий (КА) в той или иной степени присутствует у большой части больных с ИБС. Что касается влияния на прогноз, то в исследованиях DAVID-1, DAVID-2 был продемонстрирован благоприятный эффект. Если пациент перенес ИМ и у него нет сердечной недостаточности, то верапамил может быть альтернативой b-АБ.

    Ингибиторы If-клеток синусового узла (ивабрадин). Механизм действия - селективное ингибирование If-каналов клеток синусового узла, может применяться совместно с b-АБ, в том числе у пациентов с низкой ФВ левого желудочка.

    Нитраты также находятся в арсенале антиангинальных препаратов. Проблемой при их назначении являются непереносимость и развитие толерантности, также нет данных об эффективности этой группы при длительном применении.

    Ранолазин. Не влияет на гемодинамику, применяется в комбинации с другими препаратами. Селективный ингибитор позднего натриевого тока, ослабляющий нарушения желудочковой реполяризации и сократимости, ассоциированные с ишемией. Есть данные, что он обладает лучшим антиангинальным эффектом при СД.

    Метаболические (триметазидин). Не подтвердились данные, что длительное применение препарата может вызывать двигательные нарушения у пожилых больных, и Европейское регистрационное агентство продлило возможность его применения. Изучается эффективность препарата у пациентов после коронарной ангиопластики.

    Никорандил. Обладает двояким действием: имеет свойства органических нитратов и активирует аденозинтрифосфат зависимые (АТФ-зависимые) калиевые каналы клеточных и митохондриальных мембран. Единственный препарат, кроме нитратов, используемый для купирования приступа стенокардии. Не оказывает влияния на артериальное давление (АД), ЧСС и проводимость миокарда и обладает хорошей переносимостью при длительном применении. Основное действие при ишемии: расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования.

    Прекондиционирование - метаболическая адаптация миокарда на фоне коротких повторных приступов ишемии, с повышением устойчивости сердца к более длительным эпизодам ишемии. Никорандил обладает кардиопротективным действием, так как, открывая АТФ-зависимые калиевые каналы внутренней мембраны митохондрии, полностью воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования, подготавливает сердце к ишемии - содействует энергосбережению сердечной мышцы, предотвращает происходящие в ней необратимые клеточные изменения.

    В крупном исследовании с ретроспективным анализом развития рисков смертности от ИБС в первые 7 дней после острого ИМ (ОИМ) обследовались около 10 тыс. пациентов без предшествующих ишемических симптомов; с предшествующими ишемическими симптомами - за 90 дней до ОИМ и диагнозом ИБС. Оказалось, что смертность в первые 7 дней после ИМ была ниже в группе, у которой ОИМ предшествовало несколько эпизодов ишемии миокарда, фактически это некое естественное кондиционирование, и последующий удар - ИМ - оказался более мягким. Прогноз в этой группе пациентов был лучше. Ишемическое прекондиционирование амортизирует последующую ишемию, что в свою очередь сказывается на снижении смертности.

    Исследование IONA (The Impact Of Nicorandil in Angina) - единственное исследование, где было показано, что антиангинальный препарат никорандил улучшает прогноз у пациентов с ИБС: снижение на 17% риска смерти от ИБС, нефатального ИМ и внеплановой госпитализации в связи с сердечной болью у пациентов со стабильной стенокардией.

    Применение никорандила показано при лечении пациентов с микрососудистой стенокардией - впервые эта форма стенокардии упоминается в новых рекомендациях 2013 г. (рис. 3)

    Рис. 3. Лечение пациентов с микрососудистой стенокардией.

    Рекомендации Классa Уровеньb
    Все пациенты должны принимать препараты вторичной профилактики, включая АСК и статины I В
    b-АБ являются препаратами 1-й линии I В
    В случае недостаточной эффективности от приема b-АБ или плохой переносимости рекомендуется применять АК I В
    В случае рефрактерной стенокардии возможно применение ИАПФ или никорандила IIb В
    В случае рефрактерности к перечисленным препаратам необходимо обсудить прием производных ксантина или нефармокологические методы лечения, например, нейростимуляция IIb В

    ESC guidelines SIHD. Eur Heart J 2013.

    Клиническое наблюдение

    Пациентка 58 лет, жалобы на давящие боли за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках, с частотой до 3,5 раза в неделю. Продолжительность заболевания около 6 лет, менопауза - около 7 лет. По результатам проведенного обследования выявлены интактные КА, ишемия миокарда верифицирована по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда в сочетании с велоэргометрической пробой.

    Поставлен диагноз: ИБС при неизмененных КА; стенокардия напряжения II функционального класса - ФК (микрососудистая стенокардия).

    Больной был назначен никорандил (Кординик) 30 мг/сут в течение 3 мес. По данным опросников, значительно улучшились самочувствие, толерантность к физической нагрузке: спустя 3 мес на фоне проводимого лечения пациентка смогла выполнить большой объем физических нагрузок (рис. 4), что позволило квалифицировать стенокардию I ФК только при экстраординарных обстоятельствах. Таким образом, был продемонстрирован эффект применения препарата в довольно сложной ситуации.

    Рис. 4. Динамика толерантности к физическим нагрузкам на фоне терапии Кордиником 30 мг/сут в течение 3 мес.

    Каким образом следует поступать в случае неэффективности антиангинальной терапии и сохраняющейся ишемии миокарда? На недавно прошедшем конгрессе кардиологов были представлены новые рекомендации по миокардиальной реваскуляризации, где отражена позиция по переводу больных на инвазивное лечение (рис. 5). Выбор метода (аортокоронарное шунтирование - АКШ, чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ) зависит от целого ряда обстоятельств, представленных на рис. 6.

    Рис. 5. Показания к реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной стенокардией или немой ишемией.

    Выраженность поражения КА (анатомическая или/функциональная) Класс Уровень
    Для улучшения прогноза
    Поражение СЛКА>50% I А
    Любой проксимальный стеноз ПНА>50% I А
    2-3-сосудистое поражение со стенозами >50% с ФВ<40% I А
    Большая зона ишемии (>10% левого желудочка) I В
    Единственный оставшийся проходимый сосуд со стенозом >50% I С
    Для устранения симптомов
    Любой коронарный стеноз >50% при лимитирующей стенокардии или ее эквивалентах, не отвечающих на терапию I А

    ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization 2014.

    Рис. 6. Выбор метода реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС с коронарной анатомией, подходящей для обоих методов и предполагаемой низкой хирургической смертностью.

    АКШ ЧКВ
    Рекомендации согласно выраженности поражения КА Класс Уровень Класс Уровень
    1-2-сосудистая болезнь без проксимального стеноза ПНА IIв С I С
    1-сосудистая болезнь с проксимальным стенозом ПНА I А I А
    2-сосудистая болезнь с проксимальным стенозом ПНА I В I С
    Поражение СЛКА с SYNTAX<22 I В I В
    Поражение СЛКА с SYNTAX 23-32 I В IIа В
    Поражение СЛКА с SYNTAX>32 I В III В
    З-сосудистая болезнь с SYNTAX<22 I А I В
    3-сосудистая болезнь с SYNTAX 23—32 I А III В
    З-сосудистая болезнь с SYNTAX>32 I А III В

    ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization 2014.

    Заключение

    ИБС относится к часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеваниям; является основной причиной высокой сердечно-сосудистой смертности в России.

    Схема лечения, получившая название «оптимальная медикаментозная терапия» (антиагреганты, статины, блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы + антиангинальные препараты), должна применяться у всех больных с диагнозом стабильной ИБС, протекающей с приступами стенокардии.

    В настоящее время имеются хорошие возможности не только применения доказанной терапии, направленной на снижение риска осложнений, в том числе развития смертельного исхода, но и более эффективного медикаментозного лечения стенокардии (ишемии), улучшающей качество жизни.

    РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ КОРДИНИК

    Внутрь. Запивая водой, принимать независимо от приема пищи.
    Доза препарата подбирается индивидуально в зависимости от степени тяжести и продолжительности заболевания.
    Купирование приступа стенокардии
    Препарат следует принять сразу при первых же признаках приступа стенокардии: препарат в дозе 20 мг кладут под язык и держат до полного растворения, не проглатывая.

    Профилактика приступов стабильной стенокардии (длительная терапия стабильной стенокардии)
    Препарат обычно назначается в дозе от 10 до 20 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 80 мг.
    При появлении головной боли начальная доза может быть уменьшена.

    Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственного средства.
    Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

    28 января 2015 г.
    Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
    Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика