Кординик

Эффективно снижает выраженность симптомов стенокардии.
Улучшает прогноз ИБС, далее...


    Инструкции:

    Подготовка пациента к коронарному шунтированию. Роль эффективной медикаментозной терапии

    Статьи

    Опубликовано в журнале:
    Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2021, Т. 14, №3, с. 139-145
    doi.org/10.17116/kardio202114031139

    Ю.А. Аргунова, В.А. Шалева, Н.В. Федорова, О.Л. Барбараш
    ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

    Резюме
    Цель исследования. Оценить клиническую эффективность и влияние на качество жизни и исходы операции медикаментозной терапии с включением никорандила в дозе 20 мг/сут в предоперационном периоде коронарного шунтирования (КШ) у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС).
    Материал и методы. Обследованы 60 пациентов в возрасте 62,4 [58; 67] года со стабильной стенокардией напряжения перед плановым изолированным КШ в условиях искусственного кровообращения. После оценки критериев включения/исключения пациенты были рандомизированы на две группы. В основной группе (n=30) в дополнение к медикаментозной терапии ИБС был назначен никорандил (Кординик, компания «ПИК-ФАРМА») в дозе 20 мг/сут в течение 1-2 мес вплоть до дня операции. Пациентам группы контроля (n=30) в предоперационном периоде никорандил не назначался. Оценка целевых параметров осуществлялась при первичном посещении кардиолога, через 1-2 мес при поступлении пациента в клинику для КШ и на 7-10-е сутки после операции. Перед операцией оценивали функциональный класс (ФК) стенокардии в динамике по сравнению с таковым при первичном осмотре кардиолога. Оценка показателей качества жизни выполнялась при первичном осмотре кардиологом и на 7-10-е сутки после КШ с помощью опросника SF-36. Анализировали частоту и структуру послеоперационных госпитальных осложнений. Статистический анализ выполняли с помощью пакета программ Statistica 10.0 («Statsoft», США).
    Результаты. В предоперационном периоде при первичном посещении кардиолога пациенты не различались по основным клинико-анамнестическим характеристикам, возрасту, соотношению мужчин и женщин в изучаемых группах. Не было выявлено различий и по показателям качества жизни. Через 1-2 мес показано, что в группе никорандила 20% пациентов имели 0-I ФК стенокардии, что было значимо больше исходного (p=0,02), и только 13,3% не отмечали клинического улучшения и остались в группе стенокардии III ФК. В группе контроля выраженность клиники стенокардии статистически значимо не изменилась по сравнению с исходной. В раннем послеоперационном периоде продемонстрирована меньшая частота послеоперационных осложнений в группе никорандила (36%) по сравнению с контрольной (50%) (p>0,05). В послеоперационном периоде КШ значимо снизились показатели качества жизни в группе контроля по параметру физического компонента здоровья по сравнению с исходными данными (p=0,003). В группе никорандила параметры качества жизни изменились незначимо.
    Вывод. Результаты проведенного пилотного исследования демонстрируют улучшение клинического течения ИБС у пациентов со стабильной стенокардией в предоперационном периоде КШ на фоне терапии никорандилом. Добавление никорандила в предоперационном периоде способствует оптимизации показателей качества жизни и течения раннего послеоперационного периода.

    Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, преабилитация, никорандил, качество жизни.

    Информация об авторах:
    Аргунова Ю.А. – orcid.org/0000-0002-8079-5397
    Шалева В.А. – orcid.org/0000-0002-3221-659X
    Федорова Н.В. – orcid.org/0000-0002-3841-8539
    Барбараш О.Л. – orcid.org/0000-0002-4642-3610
    Автор, ответственный за переписку: Аргунова Ю.А.

    Как цитировать:
    Аргунова Ю.А., Шалева В.А., Федорова Н.В., Барбараш О.Л. Подготовка пациента к коронарному шунтированию. Роль эффективной медикаментозной терапии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2021;14(3):139-145. doi.org/10.17116/kardio202114031139

    Preoperative management in coronary artery bypass surgery. The role of effective therapy

    Yu.A. Argunova, V.A. Shaleva, N.V. Fedorova, O.L. Barbarash
    Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia

    Abstract
    Objective. To assess clinical efficacy of nicorandil at a dose of 20 mg daily in preoperative period and its impact on the quality of life and postoperative outcomes in patients with stable coronary artery disease (CAD) scheduled for coronary artery bypass grafting (CABG).
    Material and methods. We examined 60 patients aged 62.4 [58; 67] years with stable exertional angina before elective isolated on-pump CABG. Patients were randomized into 2 groups. In the main group (n=30), nicorandil (Kordinik, PIK-PHARMA) was prescribed at a dose of 20 mg per day for 1-2 months until the day of surgery in addition to standard therapy of CAD. In the control group (n=30), nicorandil was not prescribed in preoperative period. Target parameters were assessed at initial visit to the cardiologist, 1-2 months later at admission to the hospital for CABG and after 7-10 postoperative days. Class of angina pectoris was also assessed prior to surgery in comparison with that at initial examination. Quality of life was were estimated at initial examination and after 7-10 postoperative days using SF-36 questionnaire. Incidence and structure of postoperative in-hospital complications were analyzed. Statistical analysis was performed using Statistica 10.0 software package («Statsoft», USA).
    Results. At initial visit, patients of both groups were similar by clinical and anamnestic characteristics, age and men-to-women ratio. No differences were found in quality of life. After 1-2 months, 20% of patients in the main group had angina class 0-I that was significantly more compared to baseline data (p=0.02). Only 13.3% of patients had no clinical improvement (angina class III). In the control group, severity of angina pectoris was the same compared to initial class. There was lower incidence of early postoperative complications in the main group (36%) compared to the control group (50%) (p>0.05). In the control group, postoperative physical health was significantly worse compared to baseline data (p=0.003). In the main group, there were no significant changes in quality of life.
    Conclusion. We observed better preoperative course of CAD in patients who received nicorandil. Addition of nicorandil in preoperative period is valuable to optimize the quality of life and course of early postoperative period.

    Keywords: coronary artery disease, coronary artery bypass grafting, pre-rehabilitation, nicorandil, quality of life.

    Information about the authors:
    Argunova Yu.A. – orcid.org/0000-0002-8079-5397
    Shaleva V.A. – orcid.org/0000-0002-3221-659X
    Fedorova N.V. – orcid.org/0000-0002-3841-8539
    Barbarash O.L. – orcid.org/0000-0002-4642-3610
    Corresponding author: Argunova Yu.A.

    To cite this article:
    Argunova YuA, Shaleva VA, Fedorova NV, Barbarash OL. Preoperative management in coronary artery bypass surgery. The role of effective therapy. Russ. Jour. of Card. and Cardiovasc. Surg. = Kard. i serd.-sosud. khir. 2021;14(3):139-145. (In Russ.). doi.org/10.17n6/kardio20211403n39

    Введение

    Любое кардиохирургическое вмешательство сопряжено с риском периоперационных осложнений, частота которых остается достаточно высокой [1]. Такие грозные осложнения, как повреждение и инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, способны нивелировать позитивные эффекты хирургического лечения. Одним из механизмов развития этих неблагоприятных событий выступает ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда, неизбежно сопровождающее операции с использованием искусственного кровообращения (ИК), в том числе коронарное шунтирование (КШ) [2].

    Вопросам периоперационной защиты миокарда в настоящее время уделяется большое внимание. С точки зрения кардиолога, целесообразным представляется запуск механизмов кардиопротекции, начиная с этапа подготовки пациента к хирургическому вмешательству (преабилитации) [3]. С этой позиции возможно использование физической преабилитации в виде физических тренировок и респираторной гимнастики, которые имеют потенциал в отношении улучшения качества жизни и исходов оперативного вмешательства [4, 5]. Безусловным звеном в этом процессе выступает компенсация коморбидной патологии с целью коррекции факторов риска послеоперационных осложнений. Однако возможности реализации данного пути ограничены. В последние годы хирургическим вмешательствам на сердце и сосудах подвергается все более «тяжелая» категория пациентов: растет число больных старшей возрастной группы со значимой коморбидностью [6].

    Еще одним инструментом кардиопротекции может выступать оптимизация медикаментозной терапии на предоперационном этапе. На современном этапе кардиолог располагает большим спектром препаратов с доказанной эффективностью с позиции улучшения прогноза и снижения риска послеоперационных осложнений [7]. Тем не менее продолжается поиск дополнительных рычагов воздействия на метаболические процессы в кардиомиоцитах с целью обеспечения защиты миокарда от интраоперационных повреждающих факторов.

    Никорандил – вазодилататор с двойным механизмом действия. С одной стороны, препарат активирует открытие АТФ-зависимых калиевых каналов, а с другой – осуществляет донацию оксида азота, что обусловливает повышение концентрации циклического гуанозинмонофосфата внутри клеток и соответственно развитие нитратоподобного эффекта. В результате действия каждого из этих механизмов снижается поступление внутрь клетки Ca2+, закрываются зависимые от потенциала кальциевые каналы, а также уменьшается выход Ca2+ через саркоплазматическую мембрану. На фоне снижения концентрации внутриклеточного Ca2+ развивается вазодилатация. При низкой концентрации никорандила в крови расширяются преимущественно крупные коронарные артерии, а при более высоком уровне препарата снижается сосудистое сопротивление мелких коронарных артерий, что связывают с увеличением открытия АТФ-зависимых калиевых каналов [8]. Таким образом, описанные механизмы проявляются в сбалансированном снижении пред- и постнагрузки, обеспечивающем кардиопротективный эффект при развитии ишемии и хорошую переносимость препарата. Кроме того, имеются данные, что прием никорандила в условиях ишемии миокарда обеспечивает защитное действие на кардиомиоциты за счет фармакологического прекондиционирования – эффекта, обеспечивающего повышение устойчивости миокарда к ишемии.

    В ходе экспериментальных исследований было установлено, что активаторы АТФ-зависимых калиевых каналов предотвращают развитие патологически повышенной сократимости кардиомиоцитов, которая представляет собой важный компонент реперфузионного повреждения миокарда [9]. Активаторы АТФ-зависимых калиевых каналов митохондрий обусловливают ток ионов K+, который приводит к деполяризации мембран митохондрий и соответственно уменьшению перегрузки митохондрий ионами Ca2+ и их набухания в период ишемии миокарда. Вследствие этого образуются активные формы кислорода в сублетальных концентрациях. В свою очередь такие сублетальные уровни активных форм кислорода в отсутствие ишемии миокарда имитируют эффект прекондиционирования [10, 11].

    Имеются доказательства протективного эффекта никорандила при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) [12, 13], а также данные в пользу значимого снижения количества неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов со стабильной стенокардией напряжения [14, 15]. Однако данных в когорте пациентов, планируемых для КШ, недостаточно. Тем не менее фармакологическое действие данного препарата позволяет рассматривать его как потенциальный дополнительный инструмент кардиопротекции при прямой реваскуляризации миокарда.

    Цель настоящего исследования – оценка клинической эффективности медикаментозной терапии с включением никорандила в дозе 20 мг/сут в предоперационном периоде КШ, а также влияния терапии на качество жизни и исходы операции у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС).

    Материал и методы

    В рамках проспективного одноцентрового рандомизированного исследования на базе НИИ КПССЗ включены 60 пациентов в возрасте 18-70 лет со стабильной стенокардией напряжения перед изолированным КШ в условиях ИК (медиана возраста 62,4 [58; 67] года). Критериями исключения из исследования явились известная повышенная чувствительность к никорандилу, острый инфаркт миокарда (ИМ) в течение предшествующих 3 мес, нестабильная стенокардия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III или IV функционального класса (ФК) по NYHA, выраженная брадикардия (частота сердечных сокращений <50 уд/мин в покое), атриовентрикулярная блокада II-III ст., фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40%, артериальная гипотензия (систолическое АД <100 мм рт.ст.), одновременный прием ингибиторов ФДЭ-5 (силденафил, варденафил, тадалафил). После оценки критериев включения/исключения на этапе первого посещения кардиолога в клинико-диагностическом отделении пациенты были рандомизированы на две группы. В основной группе (n=30) в дополнение к медикаментозной терапии ИБС первой линии, назначенной в соответствии с действующими национальными клиническими рекомендациями (бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/антагонисты рецепторов ангиотензина II, антиагреганты, статины, блокаторы кальциевых каналов) [16], в рамках предоперационной подготовки был назначен никорандил (Кординик, компания «ПИК-ФАРМА») в дозе 20 мг/сут в два приема в течение 1-2 мес вплоть до дня операции. Пациентам группы контроля (n=30) в предоперационном периоде никорандил не назначался. Медиана продолжительности лечения никорандилом составила 40 [37; 46] сут.

    При поступлении пациентов обеих групп в клинику для КШ оценивали ФК стенокардии в динамике по сравнению с таковым при первичном осмотре кардиологом.

    Оценка показателей качества жизни выполнялась при первичном осмотре кардиологом и в послеоперационном периоде на 7-10-е сутки после КШ с помощью опросника SF-36. Анализировали физический (physical health – PH) и психологический компоненты здоровья (mental health – MH).

    В послеоперационном периоде на госпитальном этапе также анализировали частоту и структуру послеоперационных осложнений. В структуре осложнений учитывали наиболее грозные состояния: периоперационный ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), нарушения ритма сердца и проводимости, сердечную недостаточность, потребовавшую длительной инотропной поддержки, гидроторакс и гидроперикард, потребовавшие пункции, пневмонию, синдром полиорганной недостаточности (СПОН). Кроме того, оценивали комбинированную конечную точку (общее число осложнений).

    Статистический анализ выполняли с помощью пакета программ Statistica 10.0 («Statsoft», США). Оценка нормальности распределения данных проводилась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Распределение данных отличалось от нормального, поэтому анализ проводился с использованием непараметрических критериев. Вычисляли абсолютные значения и их доли в процентах, а также медианы и интерквартильный размах (Me [Q25; Q75]). Межгрупповые различия оценивали по следующим критериям: точный критерий Фишера для сравнения двух групп по качественному признаку, критерий Манна-Уитни для сравнения двух независимых групп по количественному признаку. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался <0,05.

    Результаты

    Пациенты изучаемых групп не различались по исходным клинико-анамнестическим характеристикам, а также основным параметрам интраоперационного периода (табл. 1).

    Таблица 1. Сравнительная характеристика изучаемых групп по клинико-анамнестическим и интраоперационным параметрам
    Table 1. Clinical-anamnestic and intraoperative parameters of both groups

    ПоказательГруппа никорандила (n=30)Группа контроля (n=30)p-критерий
    Возраст, годы61,5 [60; 63]63,0 [56; 66]>0,05
    Пол, n (%): >0,05
    мужской25 (83)26 (86,6)
    женский5 (16,6)4 (13,3)
    ИМТ, кг/м²29,9 [24,3; 32,8]28,6 [26,4; 31,6]>0,05
    Курение, n (%)10 (33)9 (30)>0,05
    EuroScore, баллы0,79 [0,6; 0,81]0,84 [0,68; 0,9]>0,05
    Длительность ИБС, годы2,0 [0,5; 7,0]1,0 [0,5; 6,0]>0,05
    Наличие АГ, n (%)29 (96,6)30 (100)>0,05
    ФП, n (%)2 (6,6)3 (10)>0,05
    ФК стенокардии, n (%): >0,05
    II21 (70)22 (73)
    III9 (30)8 (26,6)
    ФК ХСН (NYHA), n (%): >0,05
    0-I1 (3)0
    II29 (96,6)30 (100)
    Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)18 (60)19 (63)>0,05
    ОНМК в анамнезе, n (%)1 (3,3)1 (3,3)>0,05
    СД в анамнезе, n (%)6 (20)7 (16,6)>0,05
    ФВ ЛЖ, %64 [56; 65]64 [60; 66]>0,05
    Общее время операции, мин195,0 [175,0; 220,0]205 [180,0; 230,0]>0,05
    Время пережатия аорты, мин49,5 [43,0; 51,0]51,0 [46,0; 60,0]>0,05
    Длительность ИК, мин81,0 [76,0; 87,0]82,0 [73,0; 95]>0,05
    Количество шунтов, n2,0 [2,0; 3,0]2,0 [2,0; 3,0]>0,05
    Количество койко-дней в КХО, сут8 [7; 9]10 [8; 11]>0,05

    Примечание. ИМТ – индекс массы тела, АГ – артериальная гипертензия, ФП – фибрилляция предсердий, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, СД – сахарный диабет, КХО – кардиохирургическое отделение.

    Пациенты мужского пола составили 85% исследуемой выборки, большинство больных имели артериальную гипертензию (АГ), избыточную массу тела, 1/3 пациентов курили, около 20% имели сахарный диабет 2-го типа.

    Параметры качества жизни, оцененные до операции и до начала терапии никорандилом, также не имели значимых межгрупповых различий (табл. 2).

    Таблица 2. Предоперационные показатели качества жизни до начала терапии никорандилом
    Table 2. Preoperative indicators of quality of life before nicorandil therapy

    Параметры качества жизниГруппа никорандила (n=30)Группа контроля (n=30)p-критерий
    PF, баллы70 [60; 80]65 [45; 90]>0,05
    RP, баллы50 [0; 75]40 [0; 100]>0,05
    BP, баллы51 [41; 54]59 [41; 74]>0,05
    GH, баллы42 [35; 50]57 [45; 70]>0,05
    VT, баллы45 [40; 50]55 [45; 65]>0,05
    SF, баллы50 [50; 100]50 [38; 100]>0,05
    RE, баллы66 [20; 100]50,5 [0; 67]>0,05
    MH, баллы60 [56; 60]68 [52; 84]>0,05
    Интегральные показатели качества жизни
    физический компонент здоровья (PH), баллы38 [34; 56]39,5 [32; 64]>0,05
    психический компонент здоровья (MH), баллы42 [36; 49]43 [38; 53]>0,05

    Примечание. BP – bodily pain (интенсивность боли), GH – general health (общее состояние здоровья), MH – mental health (психическое здоровье), PF – physical functioning (физическое функционирование), PH – physical health (физический компонент здоровья), RE – role emotional functioning (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием), RP – role physical functioning (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием), SF – social functioning (социальное функционирование), VT – vitality (жизненная активность).

    При оценке исходной выраженности стенокардии при первичном посещении кардиолога в группе никорандила 70% пациентов имели II ФК стенокардии, 30% – III ФК стенокардии. В группе контроля это соотношение составило 73 и 27% соответственно. При оценке выраженности клиники стенокардии при поступлении в клинику НИИ КПССЗ (через 1-2 мес после первичного посещения кардиолога) оказалось, что в группе с никорандилом 20% пациентов отметили улучшение и имели 0-I ФК стенокардии, что было значимо больше исходного (p=0,02), и только 13,3% не отмечали клинического улучшения и остались в группе стенокардии III ФК. Оставшиеся 66,6% пациентов имели II ФК стенокардии. В группе без никорандила выраженность клиники стенокардии статистически значимо не изменилась (см. рисунок).

    Динамика выраженности клиники стенокардии в изучаемых группах.
    Severity of angina pectoris in both groups.

    Оценка осложнений раннего послеоперационного периода продемонстрировала тенденцию в уменьшении их частоты (11 случаев в группе никорандила против 15 случаев в контрольной группе) (табл. 3). Отсутствие статистической достоверности межгрупповых различий по частоте послеоперационных осложнений, возможно, обусловлено малым объемом выборки.

    Таблица 3. Госпитальные послеоперационные осложнения после КШ в обеих группах
    Table 3. In-hospital postoperative complications after CABG in both groups

    ПоказательГруппа никорандила (n=30)Группа контроля (n=30)p-критерий
    Комбинированная конечная точка, n (%)11 (36)15 (50)>0,05
    Инфаркт миокарда, n (%)00
    ОНМК, n (%)00
    Нарушения ритма сердца, n (%)4 (13,3)3 (10)>0,05
    Сердечная недостаточность, n (%)02 (6,6)>0,05
    Гидроторакс, n (%)02 (6,6)>0,05
    Гидроперикард, n (%)00
    Пневмония, n (%)7 (23)8 (26)>0,05
    СПОН, n (%)00

    Анализ динамики показателей качества жизни продемонстрировал, что в раннем послеоперационном периоде в обеих группах снизились показатели качества жизни по сравнению с дооперационными данными (табл. 4).

    Таблица 4. Динамика интегральных показателей качества жизни до и после КШ в изучаемых группах
    Table 4. Integral indicators of quality of life before and after CABG in both groups

    Параметры качества жизниДо КШПосле КШp-критерий
    Физический компонент здоровья (PH), баллы
    группа никорандила (n=30)38 [34; 56]37,5 [32; 48]>0,05
    группа контроля (n=30)39,5 [32; 64]35 [26,5; 35]0,003
    Психический компонент здоровья (MH), баллы
    группа никорандила (n=30)42 [36; 49]38,5 [34; 48]>0,05
    группа контроля (n=30)43 [38; 53]39 [35; 48]>0,05


    Однако эта отрицательная динамика оказалась статистически значимой только в группе без никорандила по параметру физического компонента здоровья (PH) (р=0,003). В группе с никорандилом параметры качества жизни в раннем послеоперационном периоде изменились незначимо по сравнению с дооперационными данными, а также отсутствовали статистически значимые межгрупповые различия по данным показателям.

    Обсуждение

    Повреждение миокарда, способное привести к ухудшению его восстановления и развитию сердечной недостаточности после реваскуляризации, остается нерешенной проблемой, сопровождающей как КШ, так и ЧКВ [17]. Важнейшими патогенетическими механизмами интраоперационного повреждения миокарда являются ишемическое повреждение и развитие метаболических изменений в клетке при реперфузии, запускающие постишемичекую дисфункцию миокарда, которая может сохраняться, несмотря на реваскуляризацию. Эти процессы потенцируются влиянием различных факторов, снижающих устойчивость клеток к ишемически-реперфузионному повреждению, основными из которых, с позиции кардиолога, выступают возраст пациента и коморбидная патология [2].

    Компенсация коморбидной патологии и адекватная медикаментозная терапия являются основными инструментами кардиопротекции на предоперационном этапе перед КШ. Препаратами с доказанной эффективностью в этом направлении являются бета-адреноблокаторы, статины и ацетилсалициловая кислота, снижающие госпитальную летальность, риск интраоперационной ишемии и инфаркта миокарда, частоту развития аритмии и церебральных осложнений в послеоперационном периоде [7, 18, 19]. Кроме того, перспективной в отношении улучшения исходов хирургического лечения представляется физическая преабилитация, включающая, прежде всего, физические тренировки и респираторную гимнастику. Данное направление предоперационной подготовки эффективно с позиции снижения частоты послеоперационных осложнений, повышения качества жизни и сокращения времени пребывания пациента в стационаре [5, 20].

    Продолжается поиск новых фармакологических подходов с целью улучшения исходов реваскуляризации миокарда. Результаты, продемонстрированные в ходе настоящего исследования, свидетельствуют, что назначение оптимальной медикаментозной терапии в предоперационном периоде, включающей использование никорандила в дозе 20 мг/сут, может способствовать оптимизации течения периоперационного периода при плановом КШ у пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Это проявляется в уменьшении выраженности клиники стенокардии до операции, лучшими показателями качества жизни в раннем послеоперационном периоде, а также тенденцией к снижению количества госпитальных послеоперационных осложнений.

    Полученные данные находят подтверждение в ранее проведенных исследованиях. Кардиопротективная эффективность никорандила в когорте пациентов, подвергшихся ЧКВ, показана многими авторами. Так, по результатам исследования S. Wang и соавт. [12], длительный прием никорандила у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, перенесших первичное ЧКВ, способствовал уменьшению размера зоны инфаркта, а также улучшал сократительную способность миокарда и переносимость физических нагрузок в послеоперационном периоде. В работе Z. Wang и соавт. [21] также показана эффективность внутривенного введения никорандила в периоперационном периоде ЧКВ в отношении уменьшения зоны инфаркта без развития неблагоприятных гемодинамических эффектов и провокации жизнеугрожающих нарушений ритма и других осложнений. Согласно результатам проведенного метаанализа, использование никорандила в дополнение к чрескожной реваскуляризации миокарда значимо снижало частоту феномена no-reflow и последующих неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, тем самым улучшая реперфузию миокарда и клинические исходы у пациентов с острым ИМ [22].

    Эффективность в отношении повышения качества жизни также продемонстрирована у пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Выявлено значительное повышение всех показателей качества жизни, оцененных по Сиэтлскому опроснику, на фоне дополнительного назначения никорандила к основной антиангинальной терапии в течение 3 мес [23].

    Механизмы описанных эффектов могут быть объяснены воспроизведением эффекта ишемического прекондиционирования и защитой кардиомиоцита в отношении последующих эпизодов ишемии [12, 22]. Кроме того, имеются экспериментальные данные, демонстрирующие положительный эффект никорандила в отношении стабилизации атеросклеротической бляшки и уменьшения выраженности апоптоза [14].

    На фоне имеющихся результатов у пациентов с ЧКВ исследования в когорте пациентов с КШ единичны [24, 25]. Тем не менее механизмы ишемически-реперфузионного повреждения при данных видах реваскуляризации во многом схожи, что позволяет предположить возможность экстраполирования результатов, полученных у пациентов с ЧКВ, на когорту пациентов, подвергаемых КШ. Таким образом, принимая во внимание механизм действия никорандила, представляется перспективным дальнейшее изучение возможностей данного препарата именно при КШ.

    Заключение

    Результаты проведенного пилотного исследования свидетельствуют об улучшении клинического течения ИБС у пациентов со стабильной стенокардией в предоперационном периоде КШ, проявляющегося в уменьшении выраженности клиники стенокардии на фоне терапии никорандилом. Показано, что добавление никорандила (Кординик, компания «ПИК-ФАРМА») к стандартной терапии в предоперационном периоде способствует оптимизации показателей качества жизни и течения раннего послеоперационного периода. Полученные данные позволяют рассматривать такой подход к предоперационной подготовке как возможный дополнительный инструмент, позволяющий улучшить исходы проводимых вмешательств. Однако, принимая во внимание ограниченные данные литературы, вопрос требует дальнейшего изучения.

    Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
    The authors declare no conflicts of interest.

    Литература/References

    1. Giacinto O, Satriano U, Nenna A, Spadaccio C, Lusini M, Mastroianni C, Nappi F, Chello M. Inflammatory Response and Endothelial Dysfunction Following Cardiopulmonary Bypass: Pathophysiology and Pharmacological Targets. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2019;13(2):158-173.
      doi.org/10.2r74/1872213X13666190724H2644
    2. Davidson SM, Ferdinandy P, Andreadou I. Multitarget strategies to reduce myocardial ischemia/reperfusion injury: JACC review topic of the week. JAm Coll Cardiol. 2019;73(1):89-99.
      doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.086
    3. Abreu A. Prehabilitation: expanding the concept of cardiac rehabilitation. Eur JPrev Cardiol. 2018;25(9):970-973.
      doi.org/10.1177/2047487318763666
    4. Myers J, Niebauer J, Humphrey R. Prehabilitation Coming of Age: implications for cardiac and pulmonary rehabilitation. J Cardio-pulm RehabilPrev. 2021 Jan 25.
      doi.org/10.1097/HCR.0000000000000574
    5. Аргунова Ю.А., Помешкина С.А., Иноземцева А.А., и др. Клиническая эффективность преабилитации у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2018;7(4S):15-23. Argunova YuA, Pomeshkina SA, Inozemtseva AA, et al. Clinical efficiency of prehabilitation program in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2018;7(4S):15-23. (In Russ.).
      doi.org/10.17802/2306-1278-2018-7-4S-15-23
    6. Барбараш О.Л., Семенов В.Ю., Самородская И.В. и др. Коморбидная патология у больных ишемической болезнью сердца при коронарном шунтировании: опыт двух кардиохирургических центров. Российский кардиологический журнал. 2017;3:6-13.
      Barbarash OL, Semjonov VYu, Samorodskaya IV, et al. Comorbidity in coronary artery disease patients undergoing coronary artery bypass grafting: an experience of two surgical centers. Russian Journal of Cardiology. 2017;3:6-13. (In Russ.).
      doi.org/10.15829/1560-4071-2017-3-6-13
    7. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.
      doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
    8. Escande D, Cavero I. K+ channel openers and ‘natural’ cardio-protection. Trends Pharmacol Sci. 1992;13(7):269-272.
      doi.org/10.1016/0165-6147(92)90083-i
    9. Abdallah Y, Wolf C, Meuter K, Piper HM, Reusch HP, Ladilov Y. Preconditioning with diazoxide prevents reoxygenation-induced rigor-type hypercontracture. J Mol Cell Cardiol. 2010;48(1):270-276.
      doi.org/10.1016/j.yjmcc.2009.04.013
    10. Tritto I, D’Andrea D, Eramo N, Scognamiglio A, De Simone C, Violante A, Esposito A, Chiariello M, Ambrosio G. Oxygen radicals can induce preconditioning in rabbit hearts. Circ Res. 1997;80(5):743-748.
      doi.org/10.1161/01.res.80.5.743
    11. Baines CP, Goto M, Downey JM. Oxygen radicals released during ischemic preconditioning contribute to cardioprotection in the rabbit myocardium. J Mol Cell Cardiol. 1997;29(1):207-216.
      doi.org/10.1006/jmcc.1996.0265
    12. Wang S, Duan Y, Feng X, et al. Sustained nicorandil administration reduces the infarct size in ST-segment elevation myocardial infarction patients with primary percutaneous coronary intervention. Anatol J Cardiol. 2019;21(3):163-171.
      doi.org/10.14744/AnatolJCardiol.2018.57383
    13. Соболева Г.Н., Гостищев Р.В., Рогоза А.Н., Коткина Т.И., Самко А.Н. Никорандил в предупреждении повреждения и инфаркта миокарда 4А типа при плановом чрескожном коронарном вмешательстве у больных с атеросклерозом коронарных артерий. Российский кардиологический журнал. 2019;24(5):44-51.
      Soboleva GN, Gostishchev RV, Rogoza AN, Kotkina TI, Samko AN. Nicorandil in prevention of cardiac damage and type 4A myocardial infarction in elective percutaneous coronary intervention in patients with atherosclerosis of coronary arteries. Russian Journal of Cardiology. 2019;24(5):44-51. (In Russ.).
      doi.org/10.15829/1560-4071-2019-5-44-51
    14. Lenz M, Kaun C, Krychtiuk KA, et al. Effects of Nicorandil on Inflammation, Apoptosis and Atherosclerotic Plaque Progression.
      Biomedicines. 2021;9(2):120. doi.org/10.3390/biomedicines9020120
    15. Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В., Кутишенко Н.П. и др. Первые результаты оценки влияния длительного применения никорандила на вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильной ишемической болезнью сердца (данные наблюдательного исследования НИКЕЯ). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2019;15(3):335-342.
      Martsevich SYu, Lukina YuV, Kutishenko NP, et al. Initial Results of Long-Term Nicorandil Treatment Effect on the Probability of Cardiovascular Complications in Patients with Stable Coronary Artery Disease (Data of Observational NIKEA Study). Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2019;15(3):335-342. (In Russ.).
      doi.org/10.20996/1819-6446-2019-15-3-335-342
    16. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4076.
      2020 Clinical practice guidelines for Stable coronary artery disease. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4076. (In Russ.).
      doi.org/10.15829/29/1560-4071-2020-4076
    17. Crea F. Coronary microvascular obstruction – a puzzle with many pieces. N Engl J Med. 2015;372:1464-1465.
      doi.org/10.1056/NEJMe1501882
    18. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2011;124:652-735.
      doi.org/10.1161/CIR.0b013e31823c074e
    19. Бокерия Л.А., Аронов Д.М. и др. Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика. КардиоСоматика. 2016;7(3-4):5-71.
      Bokeriya LA, Aronov DM, et al. Russian clinical guidelines. Coronary artery bypass grafting in patients with coronary artery disease: rehabilitation and secondary prevention. Cardiosomatics. 2016;7(3-4):5-71. (In Russ.).
    20. Steinmetz C, Bjarnason-Wehrens B, Baumgarten H, Walther T, Mengden T, Walther C. Prehabilitation in patients awaiting elective coronary artery bypass graft surgery – effects on functional capacity and quality of life: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2020;34(10):1256-1267.
      doi.org/10.1177/0269215520933950
    21. Wang ZD, Li H, Liu M, et al. Effect of intravenous application of nicorandil on area of myocardial infarction in patients with STEMI during the perioperative stage of PCI. Clin Hemorheol Microcirc. 2020 Dec 25.
      doi.org/10.3233/CH-200998
    22. Zhou J, Xu J, Cheng A, Li P, Chen B, Sun S. Effect of nicorandil treatment adjunctive to percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. J Int Med Res. 2020;48(11):300060520967856.
      doi.org/10.1177/0300060520967856
    23. Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В., Кутишенко Н.П. и др. Приверженность к лечению и качество жизни больных стабильной ишемической болезнью сердца при лечении никорандилом: взаимосвязь и взаимовлияние (по результатам наблюдательного исследования НИКЕЯ). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2018;14(3):409-417.
      Martsevich SYu, Lukina YuV, Kutishenko NP, et al. Treatment Adherence and Quality of Life of Patients with Stable Ischemic Heart Disease in Treatment with Nicorandil: Interrelation and Interaction (According to the Results of the Observational Study NIKEA). Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2018;14(3):409-417. (In Russ.).
      doi.org/10.20996/1819-6446-2018-14-3-408-417
    24. Kimura N, Kawahito K, Adachi K, et al. Effects of intra-coronary and intra-graft administration of nicorandil for coronary spasm after coronary artery bypass grafting. Kyobu Geka. 2006;59(1):71-77.
    25. Okada K, Higami T, Ogawa K, et al. Efficacy of nicorandil on myocardial protection during coronary artery bypass grafting – a comparison with diltiazem. Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1992;40(8):1225-1232.
    15 декабря 2021 г.

    Комментарии

    (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
    Если Вы медицинский специалист, или зарегистрируйтесь
Связанные темы:
Инвазивная кардиология и кардиохирургия
Научно-практический журнал
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА
Подписаться »

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика