Оптимизация подготовки пациента к кардиохирургическому вмешательству

Опубликовано в журнале:
Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия
2023, Т. 16, №2, с. 171-177
doi.org/10.17116/kardio202316021171

Ю.А. Аргунова, О.Л. Барбараш

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Резюме
На современном этапе развития кардиологии и кардиохирургии четко сформулированы принципы и клинические рекомендации по реабилитации пациентов после прямой реваскуляризации миокарда. Тем не менее, вопросы профилактики послеоперационных осложнений остаются актуальными, а фокус внимания исследователей смещается на предоперационный этап ведения пациента как наиболее оптимальный с позиции инициации механизмов органопротекции. Все больше доказательств эффективности приобретает концепция преабилитации как комплексной меры подготовки пациента к хирургическому вмешательству с целью улучшения его результатов. В статье изложены данные исследований по ключевым направлениям преабилитации, которые могут использоваться кардиологом для снижения риска послеоперационных осложнений и повышения качества жизни пациентов.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, преабилитация, реабилитация, физические тренировки, прекондиционирование.
Информация об авторах:
Аргунова Ю.А. – orcid.org/0000-0002-8079-5397
Барбараш О.Л. – orcid.org/0000-0002-4642-3610
Автор, ответственный за переписку: Аргунова Ю.А.
Как цитировать:
Аргунова Ю.А., Барбараш О.Л. Оптимизация подготовки пациента к кардиохирургическому вмешательству. Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2023;16(2): 171-177. doi.org/10.17116/kardio202316021171

Optimizing patient preparation prior to cardiac surgery

Yu.A. Argunova, O.L. Barbarash

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia

Abstract
At the present stage of development of cardiology and cardiac surgery, the principles and recommendations on rehabilitation of patients undergoing direct myocardial revascularization are clearly formulated. Nevertheless, prevention of postoperative complications is still relevant, and the focus of researchers' attention have shifted to preoperative management as the most optimal period for initiation of organ protection mechanisms. The concept of prehabilitation as a comprehensive measure of preparation for surgical intervention and improvement of outcomes, is gaining more evidence of own effectiveness. The authors present the studies devoted to key fields of prehabilitation, which can be used to reduce the risk of postoperative complications and improve the quality of life.
Keywords: coronary artery disease, coronary artery bypass grafting, prehabilitation, rehabilitation, physical training, preconditioning.
Information about the authors:
Argunova Yu.A. – orcid.org/0000-0002-8079-5397
Barbarash O.L. – orcid.org/0000-0002-4642-3610
Corresponding author: Argunova Yu.A.
To cite this article:
Argunova YuA, Barbarash OL. Optimizing patient preparation prior to cardiac surgery. Russ. Jour. of Card. and Cardiovasc. Surg. = Kard. i serd.- sosud. khir. 2023;16(2):171 – 177. (In Russ.). doi.org/10.17116/kardio202316021171

Преабилитация пациентов кардиохирургического профиля

Современная мировая тенденция характеризуется увеличением числа пациентов старшей возрастной группы со значимым коморбидным фоном, направляемых на открытую хирургию сердца, что ведет к увеличению периоперационных рисков и не способствует снижению числа осложнений [1]. Наиболее значимыми осложнениями являются повреждение и инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, неврологические и бронхолегочные осложнения. Плановое коронарное шунтирование (КШ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) является самой частой процедурой в кардиохирургической практике [2], залогом успеха которой выступает эффективная предоперационная оценка и управление рисками развития осложнений. Роль кардиолога в этом процессе сложно переоценить. Она сводится не только к назначению адекватной медикаментозной терапии, но и обоснованию программы немедикаментозной подготовки пациента к хирургическому вмешательству, в том числе использованию физических тренировок [3]. На сегодняшний день оптимальным видится использование периода «ожидания» пациентом хирургического вмешательства для инициации механизмов, оказывающих органопротективный эффект после операции [4]. Такой подход получил название «преабилитация» и в последние годы привлекает все большее внимание исследователей. Преабилитация – комплекс мероприятий по подготовке пациента к хирургическому вмешательству, основной целью которых является улучшение исходов операции. Все большее подтверждение находит целесообразность комплексного подхода к преабилитации, включающего программы обучения пациентов, методики психодиагностики и психокоррекции, респираторной реабилитации и физических тренировок [5].

Основные компоненты преабилитации

Психологическая преабилитация

Кардиохирургическая операция представляет собой серьезный этап в жизни пациента, исходы которого во многом определяются его психологическим настроем, информированностью и поведением на раннем этапе реабилитации. Известны ассоциации между психологическими факторами и интенсивностью болевых ощущений в послеоперационном периоде, качеством жизни, исходами хирургического вмешательства [6]. Одним из ключевых моментов, определяющих благоприятное течение послеоперационного периода и прогноз, является приверженность терапии. В нашей стране особенностями пациентов являются высокий процент отказа от участия в программах кардиореабилитации, образовательных школах, предпочтение щадящего режима. В связи с этим обучение пациента на этапе подготовки к операции позволит ему использовать эти знания уже в первые сутки после операции, а коррекция психоэмоциональных расстройств даст возможность для управления психоэмоциональным состоянием, повышения приверженности и улучшения прогноза.

Проведенные ранее исследования демонстрируют достоверное уменьшение выраженности тревожного, ипохондрического и сенситивного типов отношения к болезни, а также уменьшение выраженности непродуктивных копинг-стратегий и снижение уровня депрессии у пациентов после КШ на фоне периоперационного психологического сопровождения и раннего начала физической реабилитации [7]. Согласно имеющимся данным, именно преобладание продуктивных копинг-стратегий ассоциируется с лучшей приверженностью терапии пациентов с ИБС при КШ, в то время как непродуктивный копинг характерен для пациентов с низкой комплаентностью [8]. В работе J.A. Sawatzky и соавт. [9] у пациентов с КШ продемонстрировано не только улучшение показателей качества жизни и приверженности терапии на фоне преабилитации, но и высокие показатели вовлеченности в программу послеоперационной кардиореабилитации, в то время как среди пациентов без преабилитации эта цифра составила лишь 43%. В то же время исследований по данному аспекту недостаточно, их результаты противоречивы, а большинство работ посвящены пациентам онкологического профиля.

Респираторная преабилитация

Бронхолегочные осложнения занимают одну из лидирующих позиций в ряду осложнений кардиохирургических вмешательств, прежде всего, по причине технических особенностей операции: стернотомии и искусственного кровообращения [10]. Использование респираторной преабилитации позволяет достичь эффекта профилактики бронхолегочных осложнений за счет улучшения показателей легочной вентиляции и перфузии, увеличения легочного объема, улучшения мукоцилиарного клиренса и тренировки дыхательной мускулатуры [11]. Результаты исследований демонстрируют двукратное сокращение числа пневмоний в послеоперационном периоде КШ у пациентов, использовавших тренажер Threshold IMT перед операцией для тренировки инспираторных мышц по сравнению с пациентами без респираторной преабилитации [12]. Помимо этого, имеются доказательства эффективности даже короткого (10-дневного) курса респираторных тренировок перед КШ в отношении увеличения дистанции теста шестиминутной ходьбы, улучшения показателей качества жизни и снижения уровня тревожности [13].

Физическая преабилитация

Одним из основных компонентов преабилитации являются физические тренировки, ведущим механизмом реализации эффектов которых выступает инициация протективного феномена ишемического прекондиционирования [14]. Однократный эпизод физической нагрузки проявляется не только локальным воздействием на соответствующие группы мышц, но и системным влиянием за счет индукции ишемии миокарда. Тем не менее, потенциал использования физических тренировок на этапе преабилитации до недавнего времени был неизвестен. Предполагается, что такой подход имеет кардиопротективный эффект с позиции профилактики ишемически-реперфузионного повреждения миокарда. В экспериментальных работах доказано преимущество нагрузок высокой интенсивности, при этом имеются данные в пользу короткого курса тренировок и даже единичного их эпизода [15].

D. Santa Mina и соавт. [16] в систематическом обзоре, включавшем 1 371 пациента, перенесших хирургическое вмешательство, установили снижение частоты осложнений и выраженности болевого синдрома после операции, а также сокращение периода пребывания пациента в стационаре на фоне физической преабилитации продолжительностью 6 нед. Среди пациентов, подвергшихся КШ, показана эффективность пятидневного курса физической и респираторной преабилитации с ее продолжением в послеоперационном периоде в отношении исходов операции. Такой подход ассоциировался с ранней экстубацией, сокращением сроков госпитализации, снижением риска бронхолегочных осложнений и фибрилляции предсердий (ФП) на 80% [17]. В работе C. Steinmetz и соавт. [18] отмечены улучшение параметров функционального статуса, повышение качества жизни и улучшение результативности послеоперационной реабилитации пациентов старше 65 лет, выполнявших двухнедельный курс тренировок высокой интенсивности перед КШ. Продемонстрирована эффективность аэробных тренировок в комбинации с обучением в отношении физической работоспособности и срока госпитализации у пациентов перед кардиохирургическим вмешательством [19]. Опубликованный в 2018 г. метаанализ F. Marmelo и соавт. [20] включал исследования, посвященные оценке влияния преабилитации на риск послеоперационных осложнений у пациентов с плановым кардиохирургическим вмешательством. Было установлено, что преабилитация снижала риск послеоперационных осложнений в 2,4 раза и ассоциировалась с увеличением силы инспираторных мышц.

Следует отметить, что имеющиеся данные противоречивы и разнородны. Так, другой систематический обзор не выявил значимого положительного эффекта преабилитации на клинические исходы операции, а установил только улучшение показателей физической работоспособности и тенденцию к сокращению сроков госпитализации [21]. В работе H.M. Arthur и соавт. [22], напротив, помимо сокращения сроков пребывания в стационаре продемонстрировано улучшение показателей качества жизни пациентов, прошедших курс физических тренировок перед КШ. Продолжительность курса тренировок в данной работе составляла 8 нед с кратностью сессий дважды в неделю по 30 мин и интенсивностью нагрузок до 40-70% от пикового потребления кислорода.

По результатам проведенных в НИИ КПССЗ исследований эффективности преабилитации с включением физических тренировок у пациентов с КШ было выявлено, что курс контролируемых тредмил-тренировок продолжительность 5-10 дней и интенсивностью 80% от пикового потребления кислорода способствует снижению частоты послеоперационных осложнений в госпитальном периоде [23], улучшению параметров ремоделирования и перфузии миокарда [24], снижает выраженность миокардиальной и эндотелиальной дисфункции [25], риск ранней послеоперационной когнитивной дисфункции [26].

Многие авторы подчеркивают имеющиеся противоречия при интерпретации полученных данных по данной проблематике. Тем не менее, имеющийся научный задел и результаты актуализируют необходимость продолжения исследований по этому направлению [21].

Медикаментозная преабилитация

С точки зрения кардиолога оптимальная медикаментозная терапия при подготовке пациента к операции на сердце играет ключевую роль в обеспечении органопротекции. Доказанной эффективностью с позиции снижения риска периоперационного повреждения и инфаркта миокарда обладают бета-адреноблокаторы (БАБ), ацетилсалициловая кислота (АСК) и статины [27, 28]. Роль этих препаратов в подготовке пациента к реваскуляризации миокарда определена в национальных и зарубежных клинических рекомендациях. Периоперационное назначение БАБ снижает госпитальную летальность и риск интраоперационной ишемии миокарда. Доказан протективный эффект БАБ в аспекте снижения риска послеоперационной ФП на 50% [3, 29]. Эксперты EACTS рекомендуют продолжение терапии БАБ в предоперационном периоде КШ (класс рекомендаций IIA, уровень доказательности B) [30]. Применение АСК в пределах 5-7 дней до КШ снижает операционную и 30-дневную смертность, частоту церебральных осложнений, поздних инфарктов миокарда и повторных реваскуляризаций без достоверного увеличения частоты кровотечений и потребности в гемотрансфузии. АСК рекомендована к применению Европейским обществом кардиологов (2018) [31] и Российским кардиологическим обществом с классом рекомендаций IA [3].

Использование в периоперационном периоде КШ статинов в последнее время активно обсуждается. Согласно обновленным рекомендациям EACTS (2017) опровергнуто прежнее положение о пользе предоперационного назначения статинов при кардиохирургических вмешательствах: инициация терапии статинами в предоперационном периоде не рекомендуется (III, А), но следует продолжить ранее начатую терапию. «Агрессивная» же терапия статинами в максимально переносимых дозировках в послеоперационном периоде способствует снижению риска наступления кардиоваскулярных событий на 27% и повторных реваскуляризаций на 30% по сравнению с низкодозовой терапией [30].

Наиболее опасным периодом в отношении повреждения кардиомиоцитов является интраоперационный период КШ, когда миокард подвергается наибольшему воздействию факторов, приводящих к ишемическому и реперфузионному повреждению. Меры обеспечения кардиопротекции на данном этапе в большей степени относятся к компетенции анестезиолога и активно обсуждаются в современной литературе [32, 33]. Рассматриваются вопросы оптимального обеспечения анестезиологического пособия с целью кардиопротекции [34, 35], защиты миокарда в период реперфузии [36] и др.

В настоящее время исследователи уделяют большое внимание изучению механизмов адаптации к ишемии и поиску эндогенных медиаторов, обеспечивающих формирование толерантности к ишемии и реперфузии (прекондиционирование). Применение подобных медиаторов и их синтетических аналогов в клинической практике может существенно увеличить эффективность органопротекции, а также позволит избежать осложнений при кардиохирургических вмешательствах [27]. Одним из вариантов прекондиционирования является фармакологическое прекондиционирование, при котором в качестве прекондиционирующего стимула выступает фармакологический препарат, обеспечивающий защиту от патологических изменений в период ишемии и реперфузии. В этой связи изучается возможность использования в предоперационном периоде антиишемических препаратов второй линии контроля стенокардии, обладающих кардиопротективными свойствами [37].

Наибольший интерес представляют активаторы АТФ-зависимых калиевых каналов (никорандил) и препараты, влияющие на энергетический обмен в кардиомиоцитах. Никорандил обладает уникальным двойным механизмом действия. С одной стороны, препарат активирует открытие АТФ-зависимых калиевых каналов, уменьшая поступление Са²⁺ внутрь клетки, что приводит к вазодилатации и снижению постнагрузки. Активация АТФ-зависимых калиевых каналов митохондрий определяет кардиопротективные эффекты, моделируя феномен ишемического прекондиционирования за счет образования активных форм кислорода в сублетальных концентрациях. С другой стороны, никорандил имеет в составе нитратную группу и является донатором оксида азота, что обуславливает его нитратоподобный эффект, что приводит к уменьшению преднагрузки [38, 39]. Имеются данные о его противовоспалительном эффекте: продемонстрировано преимущество комбинации никорандила с метопрололом у пациентов с нестабильной стенокардией с позиции уменьшения числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и снижения концентрации маркеров воспаления [40].

Проведенные исследования демонстрируют кардиопротективные свойства никорандила у пациентов, подвергаемых чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ). Ряд исследователей установили ограничение зоны повреждения миокарда, улучшение его сократительной способности на фоне терапии никорандилом в периоперационном периоде ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда [41]. Назначение никорандила (Кординик, компания ПИК-ФАРМА) за двое суток до планового ЧКВ ассоциировалось с достоверным снижением частоты инфаркта миокарда 4а типа [42]. Имели место и отдаленные эффекты такой терапии: снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после ЧКВ [43]. Имеются сведения об уменьшении выраженности феномена no-reflow при ЧКВ [44]. Так, результаты метаанализа, включавшего 1105 пациентов, продемонстрировали, что при применении никорандила частота феномена no-reflow снижалась на 34,3%, а частота госпитальных событий – на 15,6% у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при выполнении первичного ЧКВ [45]. В когорте пациентов с КШ данные литературы по этому вопросу ограничены. Продемонстрировано купирование интраоперационного спазма коронарных артерий на фоне внутрикоронарного введения никорандила [46], имеются данные о кардиопротективном действии при интраоперационном введении никорандила внутривенно [47].

В ранее выполненном в НИИ КПССЗ исследовании никорандил (Кординик, компания ПИК-ФАРМА) в дозе 20 мг в сутки назначали пациентам, ожидавшим КШ, в дополнение к стандартной терапии ИБС. Согласно полученным результатам, через 1-2 мес приема никорандила имело место достоверное уменьшение выраженности клиники стенокардии. Только 13,3% пациентов с показаниями к хирургической реваскуляризации миокарда не отмечали клинического улучшения и имели клинику стенокардии III функционального класса. В группе пациентов, которые не принимали никорандил, выраженность клиники стенокардии значимо не изменилась. В раннем послеоперационном периоде продемонстрирована меньшая частота послеоперационных осложнений в группе никорандила (36%) по сравнению с контрольной группой (50%). Также отмечалось сохранение показателей качества жизни на уровне дооперационных [48].

Ряд авторов указывают на эффект коррекции ишемически-реперфузионного повреждения путем улучшения эндотелиальной функции и увеличения коронарного резерва, реализуемый при использовании еще одного препарата второй линии терапии ИБС – триметазидина. Показаны его кардиопротективные эффекты при ЧКВ [49], у пациентов с сахарным диабетом при КШ [50]. Также продемонстрировано снижение частоты острой сердечной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда после КШ [51]. Однако было установлено, что триметазидин у 65% пациентов со стабильной ИБС не вызывал эффекта ишемического прекондиционирования, а у 20% пациентов блокировал этот процесс [52].

В качестве кардиопротектора, используемого в практике кардиохирурга, может быть рассмотрен левосимендан – кардиотонический препарат с положительным инотропным действием и возможностью индукции эффекта прекондиционирования. Однако его применение лимитировано стационарными условиями и показаниями в виде сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Таким образом, в руках кардиолога имеются различные инструменты управления рисками при выполнении кардиохирургических вмешательств, начиная с этапа подготовки пациента к операции. Именно этот период представляется оптимальным рассматривать для реализации эффектов всех описанных мер, однако поиск наиболее эффективных и безопасных мероприятий, применяемых на предоперационном этапе, продолжается. Одной из возможностей снижения частоты послеоперационных осложнений при плановом КШ является применение никорандила (Кординик, компания ПИК-ФАРМА) в периоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Комментарии