Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний
СтатьиОпубликовано:
«Рекомендации ВНОК», 2011
Цереброваскулярные заболевания. В ряде контролируемых исследований доказано, что назначение антигипертензивных препаратов больным, перенесшим мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), существенно снижает вероятность повторного мозгового инсульта и других ССО. Такое действие было продемонстрировано для тиазидоподобного диуретика индапамида (исследование PATS) и комбинации ингибитора АПФ периндоприла с индапамидом (исследование PROGRESS) [75, 76]. В исследовании НОРЕ в подгруппе больных, перенесших мозговой инсульт, назначение ингибитора АПФ рамиприла снижало вероятность повторного инсульта.
Использование АРА для вторичной профилактики мозгового инсульта дало неоднозначные результаты. В исследовании MOSES назначение эпросартана больным АГ и цереброваскулярными событиями в анамнезе (мозговым инсультом или ТИА) приводило к снижению вероятности всех сердечно-сосудистых событий (в сравнении с АК нитрендипином), но не влияло на вероятность повторного инсульта [77]. В исследовании SCOPE дополнительный анализ показал, что применение кандесартана у больных, перенесших мозговой инсульт, достоверно снижает вероятность повторного мозгового инсульта (по сравнению с плацебо)[78].
Заболевания периферических артерий. Доказанная способность современных дигидропиридиновых АК тормозить рост атеросклеротических бляшек делает эти препараты основными для лечения АГ у больных с признаками атеросклероза периферических артерий (перемежающейся хромотой, атеросклерозом сонных артерий) (Таблица 4).
Стабильная стенокардия напряжения
Больные с хронически протекающей ИБС, не имеющей осложнений в виде перенесенного ИМ, составляют значительную долю от всех больных ИБС. Основным (и практически единственным) проявлением ИБС у них является стабильная стенокардия напряжения. Задачей практического врача в этом случае является оценка прогноза заболевания, он в значительной степени зависит от наличия и выраженности факторов риска, а также от наличия сопутствующих заболеваний и состояний [79]. О тяжести изменений в коронарных артериях и в определенной степени о прогнозе заболевания позволяет судить выраженность стенокардии, которая оценивается ее классом [79].
Антиангинальные препараты
Длительное время считалось, что препараты, способные купировать или предупреждать приступы стенокардии (так называемые антиангинальные, или антиишемические препараты), способны и улучшать прогноз жизни таких больных, однако доказательств этого до сих пор нет. В немногочисленных РКИ, в которых ставилась задача оценить влияние антиангинальных препаратов на прогноз ИБС, отчетливого результата получено не было. Наиболее крупным из таких РКИ является исследование ACTION, не продемонстрировавшее влияния добавления нифедипина пролонгированного действия (нифедипин-ГИТС) у 7665 больных стабильно протекающей ИБС (средний срок наблюдения 4,9 лет) на вероятность достижения первичной конечной точки - смерти, ИМ, рефрактерной к лечению стенокардии, инсульта, сердечной недостаточности. Лишь при оценке вторичных конечных точек было выявлено положительное влияние нифедипина на потребность в проведении операции аорто-коронарного шунтирования [80].
В исследовании IONA [81], в которое были включены 5126 больных со стабильно протекающей ИБС (часть ранее перенесла ИМ), к стандартной терапии добавляли либо активатор калиевых каналов никорандил, либо плацебо. Средний срок наблюдения составил 1,6 лет. Было показано, что вероятность первичной конечной точки (смерть от ИБС, нефатальный ИМ или незапланированная госпитализация по поводу стенокардии) достоверно снижалась в группе никорандила (13,1% в группе никорандила и 15,5% в группе плацебо, коэффициент риска 0,83, р=0,014). Однако этот результат был в основном связан со снижением частоты госпитализаций по поводу стенокардии, в то время как снижение риска нефатального ИМ или смерти от ИБС в течение 1,6 лет оказалось недостоверным. Тем не менее, исследование IONA на сегодняшний день является единственным, в котором удалось доказать, что антиангиналный препарат способен положительно повлиять на течение ИБС.
Современные КР не включают в список препаратов, влияющих на прогноз стабильно протекающей ИБС, ни один из существующих антиангинальных препаратов, за исключением БАБ, признавая, однако, что у больных, не переносивших ИМ и не имеющих сердечной недостаточности, доказательств положительного влияния бета-блокаторов на прогноз жизни больных не существует. Большинство БАБ изучалось в качестве антиангинальных препаратов и может использоваться в этом качестве (Таблица 6). Известен ряд относительно коротких КИ, в которых сравнивали эффективность различных БАБ между собой, однако ни в одном из них не было выявлено достоверных различий между ними в выраженности антиангинального эффекта.
