На приеме пациент с ИБС. Возможности эффективной помощи
Статьи Опубликовано в журнале:«УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ»; № 3; 2016; стр. 4-5. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из наиболее частых состояний, с которым приходится встречаться терапевтам и кардиологам амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Большинство людей, как в России, так и в других экономически развитых странах, погибают именно от ИБС и ее осложнений. Качество жизни этих больных, как правило, низкое, со значительными ограничениями в повседневной жизни, главным образом из-за возникающих приступов стенокардии. В связи с этим лечение данной категории пациентов по-прежнему в центре внимания практических врачей. «Согласно эпидемиологическим исследованиям распространенность стенокардии среди населения увеличивается с возрастом. Однако если ежегодно общая смертность таких больных - 1,2-2,4%, то смертность от сердечных причин - 0,6-1,4%- т.е. при отсутствии осложнений прогноз этих пациентов в целом благоприятный», - считает Рафаэль Гегамович Оганов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, главный научный сотрудник ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, основоположник профилактического направления российской кардиологии.
- Уважаемый Рафаэль Гегамович, скажите, пожалуйста, появились ли какие-либо новые данные относительно патофизиологических механизмов ИБС, и по-прежнему ли стенозирующий атеросклероз коронарных артерий признается основной причиной этого заболевания?
- Результаты клинических исследований, проведенных в последние годы, показали, что не у всех больных с ИБС имеются признаки выраженного стенозирующего атеросклероза, но в то же время не у всех пациентов с коронарным атеросклерозом имеются и клинические признаки ИБС.
- О чем это говорит?
- О том, что стенозирующий коронарный атеросклероз - только один, скорее всего основной, элемент сложного патофизиологического механизма ИБС, но значимую патогенетическую роль играют и другие факторы - дисфункция эндотелия, спазм, воспаление, нарушение микроциркуляции, тромбообразование и ангиогенез.
- Что определяет выбор лекарственных средств для проведения оптимальной терапии стабильной ИБС?
- Начну с пояснения - оптимальной может считаться терапия, при которой происходят улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Так вот, в 2013 г. Европейским обществом кардиологов были изданы рекомендации по лечению стабильной коронарной болезни сердца, в которых были обобщены последние достижения в этой области. При терапии пациентов со стабильной ИБС определяющими признаны следующие цели -уменьшение боли, ишемии миокарда. Иными словами - улучшение качества жизни и предупреждение осложнений, улучшение прогноза и, соответственно, увеличение продолжительности жизни больных. И модификация образа жизни - отказ от курения, контроль массы тела, увеличение физической активности и уменьшение потребления алкоголя, мероприятия по нормализации уровня артериального давления и коррекция нарушений липидного обмена - необходимые компоненты этой стратегической линии.
- В арсенале кардиологов несколько групп базисных антиангинальных лекарственных средств: нитропрепараты, блокаторы Ь-адренорецепторов и антагонисты кальция - препараты, объективно влияющие на качество жизни пациентов с ИБС.
- Совершенно верно, но если для купирования болевого синдрома применяется нитроглицерин в форме таблеток или спрея, то для предупреждения симптомов используются антиангинальные, антиишемические препараты. Препараты 1-й линии (Ь-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов) можно использовать как в виде монотерапии, так и в комбинации, а препараты 2-й линии - к ним относятся пролонгированные нитраты, ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин - чаще всего добавляются к препаратам 1-й линии для усиления их эффективности. Однако при определенных клинических ситуациях и они могут стать препаратами 1-й линии. С этой точки зрения особого внимания заслуживает антиангинальной препарат никорандил, применение которого способно эффективно предупреждать приступы стенокардии и оказывать положительное влияние на прогноз больных с ИБС.
- Рафаэль Гегамович, в каких ситуациях терапевт или кардиолог поликлиники может рекомендовать назначение никорандила больному со стабильной ИБС?
- Применение никорандила как антиангинального, антиишемического лекарственного средства рекомендовано авторитетными руководствами по лечению стенокардии Европейского общества кардиологов, Национального института здоровья и клинического совершенства (Великобритания), Всероссийского научного общества кардиологов и др.
- Это продиктовано особенностями действия никорандила?
- Да, у никорандила имеется двойной механизм действия. Первый -уникальный: активация чувствительных к аденозинтрифосфату калиевых каналов гладкомышечных клеток сосудов, что приводит к дилатации преимущественно мелких артериальных сосудов и снижению постнагрузки на миокард и второй - нитратоподобный эффект, приводящий к расширению в основном крупных венозных сосудов со снижением преднагрузки. Доказательства этому получены, в частности, и в систематическом обзоре сравнительных клинических исследований, свидетельствующем о том, что антиангинальная, антиишемическая эффективность никорандила при лечении разных типов стабильной и нестабильной стенокардии не уступает таковой других антиангинальных средств, составляя в целом 71%.
- В чем это проявляется?
- Уменьшением или прекращением приступов стенокардии, снижением частоты и длительности эпизодов ишемии, улучшением переносимости физической нагрузки и качества жизни. Важно отметить и лучшую переносимость никорандила при длительном приеме, а также некоторые дополнительные преимущества по сравнению с другими препаратами. Они, кстати, выделены и в рекомендациях Европейского общества кардиологов. Так вот, применение никорандила не оказывает существенного влияния на уровень артериального давления, силу и частоту сердечных сокращений, автоматизм сердца и проводимость, не ухудшает липидный и углеводный обмен. Препарат может назначаться пациентам с хронической обструктивной болезнью легких и использоваться сублингвально для купирования приступов стенокардии.
Хочу отметить и то, что недавно было показано, что однократная оральная доза никорандила (10, 20 мг), принятая за 2 ч до внутрикожного коронарного вмешательства у больных с острым коронарным синдромом, снижала частоту повреждения миокарда. Авторы исследования объясняют этот кардиопротективный эффект способностью никорандила полностью воспроизводить эффект ишемического прекондиционирования -адаптации миокарда к повторным более длительным эпизодам ишемии, так как открытие чувствительных к аденозинтрифосфату калиевых каналов митохондрий является одним из его пусковых механизмов.
- Рафаэль Гегамович, а церебропротективный эффект никорандила тоже связан с его способностью вызывать ишемическое прекондиционирование?
- Вероятно, да. Есть данные, свидетельствующие о том, что включение никорандила в комплекс премедикационной подготовки перед операцией по пересадке печени улучшает у больных послеоперационные показатели когнитивных функций. Учитывая, что в клинической практике одновременные сосудистые поражения сердца и головного мозга встречаются часто, то выявленные церебропротективный эффект никорандила и его способность улучшать мозговое кровообращение - еще один аргумент целесообразности его применения при ИБС, в особенности у пациентов пожилого возраста.
- Большинство антиангинальных препаратов, воздействуя на симптомы заболевания, не оказывает влияния на прогноз пациентов с ИБС. Что можно сказать о никорандиле?
- Результаты клинических исследований (IONA - Impact Of Nicorandil in Angina, JCAD -Japanese Coronary Artery Disease), в которых изучалось влияние никорандила на осложнения и прогноз жизни у больных с ИБС, свидетельствовали о том, что прием никорандила снижал риск сердечно-сосудистых событий, возникновения острого коронарного синдрома, смерти от ИБС, нефатального инфаркта миокарда и госпитализаций по поводу ухудшения течения стенокардии. Причем максимальный эффект наблюдался у более тяжелых пациентов с наибольшим риском осложнений. Таким образом, никорандил соответствует критериям оптимального препарата для лечения больных со стабильной ИБС, так как эффективно облегчает симптомы, улучшает качество жизни и снижает частоту осложнений.
- Рафаэль Гегамович, возможно ли попросить Вас сравнить терапию нитратами и никорандилом? Есть ли у этого лекарственного средства какие-либо преимущества?
- Начнем с того, что длительное применение никорандила не вызывает привыкания и синдрома отмены, поэтому никорандил может заменять нитраты при развитии к ним толерантности, и у больного не возникнет отрицательного эффекта от пропуска приема очередной дозы препарата.
В зарубежных клинических исследованиях показано, что никорандил в отличие от нитратов улучшает функцию эндотелия и препятствует развитию атеросклероза.
Важно отметить, что рандомизированные клинические исследования с использованием препарата никорандила отечественного производства - Кординик (компания ПИК-ФАРМА) - выявили и дополнительные клинические эффекты у больных со стабильной ИБС по сравнению с пролонгированными нитратами. Так, добавление препарата к стандартной терапии стабильной стенокардии оказывало, безусловно, положительное влияние на процессы редуцирования оксидативного повреждения и системного воспаления. Применение этого препарата у пациентов со стабильной стенокардией III функционального класса, осложненной сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка, позволило не только получить более выраженный антиангинальный эффект, но и улучшить систолическую функцию сердца, уменьшить ремоделирование левого желудочка.
Важен вот еще какой аспект -длительный прием препарата не только увеличивал мозговое кровообращение, но и улучшал показатели эректильной функции, увеличивал прирост диаметра кавернозных артерий у мужчин. Положительное влияние Кординика на эректильную функцию особенно важно при лечении мужчин среднего возраста, так как некоторые эффективные антиангинальные и антигипертензивные препараты вызывают как раз эректильную дисфункцию, что, безусловно, снижает приверженность пациентов терапии.
- В заключение нашей беседы хочу попросить Вас акцентировать внимание читателей на показаниях к применению и режиме дозирования препарата Кординик при лечении больных со стабильной ИБС?
- В настоящее время в соответствии с результатами проведенных клинических исследований назначение препарата Кординик рекомендуется у пациентов со стабильной стенокардией для профилактики приступов в дозе 10-20 мг 2-3 раза в сутки как в комбинации с препаратами 1-й линии при их недостаточной эффективности, так и в качестве монотерапии -при наличии противопоказаний к назначению или в случаях непереносимости Ь-адреноблокаторов и антагонистов кальция. Суточная доза подбирается каждому больному индивидуально - титрованием. Препарат может также использоваться и для купирования приступов стенокардии. В этом случае рекомендуется сублингвальный прием 20 мг препарата. Этот вариант особенно важен для пациентов с непереносимостью нитратов короткого действия.
- Большое спасибо!
