Лечение и профилактика ишемической болезни сердца

– В настоящее время вклад ишемической болезни сердца в структуру смертности в России составляет около 30%. Скажите, пожалуйста, какие медикаментозные средства имеются в наличии у практикующего врача для снижения этих показателей?

– Вы совершенно правильно сказали: ишемическая болезнь сердца – это причина смерти номер один. Протекает заболевание по-разному. И когда мы говорим о медикаментозных средствах, то, безусловно, должны говорить о том, какую фазу и стадию ишемической болезни сердца мы лечим. Для каждой стадии есть свои лекарства, и я думаю, что сегодня мы будем говорить о той стадии болезни, которая называется хроническая или стабильно протекающая ишемическая болезнь сердца. Она также вносит существенный вклад в показатели смертности, и можно сказать, что для лечения этой стадии существует достаточное количество лекарственных средств с доказанным действием, которые способны улучшить прогноз заболевания. Не нужно забывать, что сейчас появилось много нелекарственных, в частности хирургических методов лечения болезни, и у врача возникает большой соблазн отдать предпочтение именно этим методам. Следует обратить особое внимание на то, что назначение хирургических методов должно быть строго дифференцированным, т. е. только тем пациентам, которые реально в них нуждаются. А большая часть больных хронической ишемической болезнью сердца, безусловно, может быть лечена именно лекарственными препаратами.

Таких групп лекарственных препаратов несколько, причем большинство из них были созданы несколько десятилетий назад. И каких-то радикально новых средств в последнее время не появилось, но самое главное – другое: те средства, которые есть, в большинстве случаев позволяют достаточно четко контролировать течение болезни. Вкратце основные группы препаратов можно представить так: первая – влияющие на исходы заболевания, т. е. улучшающие прогноз жизни: антиагреганты, в первую очередь ацетилсалициловая кислота; статины – большая группа препаратов, нормализующих липидный обмен, и в некоторых случаях рассматривается применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Вторая – большая группа так называемых антиангинальных препаратов, которые облегчают симптомы стабильно протекающей ишемической болезни сердца. Таков в целом состав лекарственных средств.

– Расскажите, какова главная задача врача при лечении стабильно протекающей ишемической болезни сердца?

Врач должен помнить, что цели лечения две и их надо четко разделять. Первая цель, она более абстрактна, поэтому может быть и не очень понятна больному, – продлить жизнь человеку, предотвратить инфаркт, сердечную недостаточность. И для этого есть препараты, которые доказали свое влияние на исходы заболевания, что очень важно, потому что часто данные средства могут не оказывать никакого явного действия. Больной не ощущает напрямую их влияния, поэтому здесь задача врача – объяснить пациенту для чего они нужны. А вторая цель – она более понятна больному, и касается борьбы с теми симптомами, которыми проявляется ишемическая болезнь сердца. Здесь в первую очередь мы вспоминаем о стенокардии, ее приступах и о том, что больные ишемической болезнью сердца, как правило, если это выраженное заболевание, сильно лимитированы в физической активности. Приступы лишают больного полноценной жизни, они проявляются характерными болями при физической нагрузке, т. е. даже дойти до автобусной остановки, просто выйти из дома для больного стенокардией чревато возникновением приступа. Некоторые пациенты не могут подняться по лестнице, других болезнь лишает возможности проявить обычную повседневную физическую активность. И именно антиангинальные средства преследуют вторую цель лечения – помочь больному либо избавиться от приступов стенокардии, либо сократить их до минимума. Следствием этого является возвращение или хотя бы улучшение трудоспособности; все зависит от того, насколько грамотно врач назначает лекарства и насколько выражены симптомы болезни.

– Какие антиангинальные препараты имеют достоверные доказательства по влиянию на исходы больных со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца?

– Это достаточно сложный вопрос, потому что антиангинальные препараты создавались для купирования приступов стенокардии, и первоначально никто не рассчитывал на то, что они еще будут влиять на исход болезни. Классическая группа антиангинальных препаратов – это нитраты, их применяют уже более 100 лет. Любой больной стенокардией хорошо знает, как помогает нитроглицерин, препараты быстрого действия, а есть препараты продленного действия, но важно, что нитраты абсолютно не доказали своего влияния на исходы заболевания, т. е. это чисто симптоматическое лечение.

β-блокаторы – другая группа достаточно эффективных препаратов, они считаются препаратами первого ряда, в т. ч. в качестве антиангинальных, но их влияние на исходы доказано только у двух категорий больных. Это больные, которые перенесли инфаркт миокарда, и больные, имеющие признаки сердечной недостаточности.

С антагонистами кальция примерно то же самое – хорошие антиангинальные препараты, но минимум или вообще никаких доказательств влияния на отдаленные исходы заболевания.

И, наконец, группа, которую можно назвать разные препараты, – там достаточно разнородный набор. Для них тоже делались попытки доказать влияние на исходы заболевания. Важно отметить, что далеко не все эти попытки увенчались успехом: так, стоит сказать, что на последнем конгрессе кардиологов в Барселоне (Испания) были представлены результаты исследования, на которое очень рассчитывали специалисты. Изучался классический относительно новый антиангинальный препарат ивабрадин, ожидалось, что он докажет благоприятное влияние на исход заболевания, но результат оказался абсолютно отрицательным. Ивабрадин не оказал никакого влияния на исходы заболевания, но то, что цитопротекторы не влияют на исходы, было доказано уже достаточно давно.

Еще один препарат, обладающий многообразным механизмом действия: он в чем-то похож на органические нитраты, поскольку его молекула содержит нитрогруппу, но при длительном приеме не вызывает толерантности, т. к. у него есть и другой, отличающийся от остальных препаратов, уникальный механизм действия – активация калиевых каналов, это препарат никорандил. Следует отметить, что препарат не новый, но по ряду причин он долго не был представлен в России, хотя исследования с ним были проведены достаточно давно. И именно этот препарат в настоящее время – фактически единственный из антиангинальных средств, который доказал свое влияние на исходы ишемической болезни сердца. Причем важно, что его эффективность была доказана уже более 10 лет назад в достаточно крупном продолжительном международном рандомизированном исследовании IONA, которое до сих пор является основным по этому препарату.

– Скажите, какое практическое значение имеют регистры?

Регистры в медицине, и в кардиологии в частности, имеют огромное значение. Следует упомянуть, что российское медицинское сообщество достаточно поздно подошло к пониманию того, насколько важны регистры. Я не буду подробно рассказывать о том, что такое регистры и как они строятся. Замечу лишь, что регистры ни в коем случае нельзя противопоставлять рандомизированным исследованиям. Первое преимущество регистров в том, что они позволяют включать намного более разнородные группы больных, типичные группы больных, с которыми практические врачи имеют дело в повседневной практике, а в исследование включаются все-таки отобранные больные. Второе преимущество – возможность включать достаточно большое число больных и наблюдать их в течение длительного срока, чего чаще всего не позволяют обычные рандомизированные исследования. И третье, о чем обязательно следует упомянуть, – регистры позволяют оценивать действие лекарственных средств. Подчеркну еще раз, что ни в коем случае нельзя регистры противопоставлять рандомизированным исследованиям, но в рамках регистров часто можно оценить то действие лекарств, которое не было оценено в исследованиях. И если брать в качестве примера никорандил, то как раз в ряде регистров, в основном это регистры зарубежные, была показана роль этого препарата уже после того, как с ним были проведены исследования, и он был разрешен к клиническому применению. В основном этот препарат применяется в странах Юго-Восточной Азии и в некоторых европейских государствах, там его назначают достаточно широко. В целом ряде регистров, в частности проведенных в Японии, было показано, что никорандил способен оказывать благоприятное влияние на исходы ишемической болезни сердца: снижать вероятность осложнений заболевания, в т. ч. и показатели смертности, а также улучшать показатели, отражающие качество жизни. В этом плане регистры очень ценны.

– Расскажите, какова частота использования никорандила практикующими врачами в России?

– Интересный вопрос, я уже вскользь упоминал ранее о том, что никорандил был создан в 1980-е гг., в конце 1990-х гг. с ним было проведено крупное исследование IONA, и с конца 1990-х гг. во многих странах он стал стандартным препаратом. Никорандил обладает и антиангинальным действием и положительно влияет на исходы заболевания. В рекомендациях Общества доказательной фармакотерапии мы всегда упоминали никорандил как достаточно перспективный препарат, но всегда были вынуждены делать приписку, что в РФ препарат не зарегистрирован. Несколько лет назад мы с радостью узнали, что препарат наконец-то стал производиться в России российской компанией, и у российского врача, соответственно, появилась возможность назначать данное средство. Но по ряду причин никорандил медленно внедрялся в нашу реальную клиническую практику. И до сих пор, несмотря на имеющуюся информацию, некоторые врачи мало знают об этом препарате и незаслуженно мало его назначают. Тем более непонятно, почему часто отдают предпочтение препаратам, не имеющим какой-то строгой доказательной базы, и странно, что частота их назначения в несколько раз превышает частоту назначения никорандила. Это заставляет нас делать соответствующие выводы.

– Скажите, какие основания имеет практикующий врач для назначения никорандила больному со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца?

– Каждый врач, безусловно, должен индивидуализировать терапию, при том, что существует определенный стандарт назначения лекарственных средств таким больным. Это обязательно должны быть антиагреганты, статины, антиангинальные препараты. По сути, практический врач имеет достаточно большой выбор лекарственных средств, и здесь никорандил может оказать очень большую пользу, поскольку он: положительно влияет и на исходы, и хорошо предотвращает приступы стенокардии. И вот этот типичный больной ишемической болезнью сердца, предъявляющий жалобы на приступы стенокардии, а таких пациентов, надо сказать, очень много в практике любого врача, который лечит хроническую ишемическую болезнь сердца, вот это как раз тот больной, которому показан никорандил.

Огромное Вам спасибо за интервью!

Комментарии