Оптимизация лечения распространенного гнойного перитонита у детей

Опубликовано в журнале:
«Хирургия», 2015, № 7, с. 65-69

К.м.н. В Л. Завьялкин¹, д.м.н., проф. М.А. Барская¹, А.В. Варламов², Д.В. Быков², к.м.н., дои. А.И. Кузьмин¹, Р.В. Бородин², В.Г. Родионов², Ю.В. Фролова^2
1 Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия; ²Отделение детской хирургии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» Минздрава Самарской области, Россия

Цель исследования — совершенствование лечения распространенного гнойного перитонита с помощью применения в терапии антигипоксанта Реамберина и гепатопротектора Ремаксола, нутритивной поддержки, лапароскопической санации брюшной полости.

Материал и методы. Обследовано 232 ребенка в возрасте от 1 до 15 лет с распространенным гнойным перитонитом, находившихся на лечении в детских хирургических отделениях Самары с 2001 по 2014 г. Основную группу составили 148 пациентов, получавших оптимизированную патогенетическую терапию. В основной группе были выделены 2 подгруппы: в патогенетической терапии которых применяли антигипоксант Реамберин (64 пациента) и Реамберин плюс гепатопротектор Ремаксол (84 ребенка). Все дети основной группы получали нутритивную поддержку (трофическое питание), в хирургическом лечении использована лапороскопическая санация брюшной полости. В контрольную группу вошли 84 ребенка с распространенным гнойным перитонитом, получавших стандартную патогенетическую терапию. Комплексное обследование включало изучение динамики уровня лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу, скорости оседания эритроцитов, температуры, обшей концентрации альбумина, уровня трансаминаз. Результаты. Сравнение исследуемых показателей в основной и контрольной группах выявило более быстрое снижение динамики симптомов интоксикации (лейкоцитоз, ЛИИ, температура тела), купирование энтеральной недостаточности, восстановление белково-синтетической функции печени, уменьшение цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов в основной группе, особенно в той ее подгруппе, где в терапию был включен Ремаксол. Выводы. Лечение, предусматривающее применение комбинированных препаратов — антигипоксанта Реамберина, гепатопротектора Ремаксола, нутритивной поддержки и внедрение лапароскопической санации брюшной полости, позволило добиться улучшения результатов терапии распространенных гнойных перитонитов у детей.

Ключевые слова: распространенный перитонит, гепатопротектор, Ремаксол, Реамберин, нутритивная поллержка, лапароскопическая санаиия брюшной полости.

Treatment of diffuse peritonitis in children

V.A. Zavyalkin, M.A. Barskaya, A.V. Varlamov, D.V. Bykov, A.I. Kuzmin, R.V. Borodin, V.G. Rodionov, Y.V. Frolova
Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin

The purpose of the study. Improving the treatment of advanced peritonitis via use in therapy antihypoxant Reamberin and hepatoprotector Remaxol, nutritional support, sanitation laparoscopic abdominal cavity.

Subjects. A total of 232 children aged 1 to 15 years with generalized purulent peritonitis treated at the children's surgical departments of Samara from 2001 to 2014. A study group comprised 148 patients who used the optimized pathogenetic therapy. In the study group was allocated two groups: 64 patients in the pathogenetic therapy that used antihypoxant reamberin, and 84 children in the treatment of which reamberin and hepatoprotector remaxol. All the children of the main group received nutritional support (trophic feedings), used in the surgical treatment of abdominal laparoscopic sanitation. Comprehensive survey includes the study of the dynamics of the level of white blood cells, leukocyte index on Kalf-Caliph, erythrocyte sedimentation rate, temperature, total albumin concentration, transaminase levels. Results: Comparison of the studied parameters in the study and control groups, showed a more rapid decrease in the symptoms and signs of intoxication (leukocytosis, Lll, body temperature), relief of enteric disease, recovery of protein-synthetic function of the liver, a decrease of cytolytic and mesenchymal-inflammatory syndrome in the study group, especially in the subgroup in which therapy was included remaxol. Conclusions: optimization of treatment involving the application of the combined drugs — antihypoxant reamberin, hepatoprotector remaxol, nutritional support and implementation of laparoscopic abdominal sanitation led to improved results of therapy common purulent peritonitis in children.

Keywords: generalized peritonitis, hepatoprotector remaxol, reamberin, nutritional support, sanitation laparoscopic abdominal cavity.

Лечение тяжелых гнойно-септических осложнений заболеваний органов брюшной полости, несмотря на совершенствование хирургических методик, внедрение современных антибактериальных препаратов, остается одной из актуальных проблем современной медицины [1, 2, 4, 5]. Смертность при тяжелых формах распространенного перитонита составляет 25—30%, а при присоединении полиорганной недостаточности — 80—90% [4, 5, 7].

Эндогенная интоксикация при острых заболеваниях органов брюшной полости, развивающаяся в результате возникновения синдрома кишечной недостаточности (СКН), осложняет течение послеоперационного периода у 30—50% пациентов. Воспалительная реакция брюшной полости с болевым синдромом стимулирует гиперактивацию симпатического звена регуляции моторики кишки и выброс цитокинов, медиаторов воспаления, гормонов и метаболитов. В итоге возникает нарушение работы мигрирующего электрического комплекса кишки, развитие пареза кишечника с последующей ишемией стенки кишки, нарушением резорбтивной и барьерной функции тонкой кишки. В результате появляется последующая волна патологических механизмов с глубокими нарушениями белкового метаболизма и водно-элекгролитного баланса, захватывающая не только интерстициальный, но и клеточный сектор. Происходит транслокация эндотоксинов в брюшную полость, портальный и системный кровоток из просвета желудочно-кишечного тракта, который становится источником мощной эндогенной интоксикации бактериальной и дисметаболической природы [3,4].

Немаловажное значение при распространенном перитоните имеют процессы активизации перикисного окисления липидов с повышением фосфолипазы A₂ и последующим подавлением антиоксидантной защиты, что приводит к деструкции мембран клеток, нарушению гомеостаза с последующим метаболическим дисбалансом в различных органах и тканях, в том числе в печени и кишечнике [3,4, 7]. Распространенный перитонит — тяжелая гнойно-септическая патология, и в его лечении, кроме хирургического вмешательства и адекватной антибактериальной терапии, большое значение имеет современная патогенетическая терапия [3,4,6, 7].

Цель исследования — совершенствование лечения распространенного гнойного перитонита различного генеза с помощью комбинированных препаратов (антигипоксанта Реамберина и гепатопротектора Ремаксола), адекватной нутритивной поддержки (Пептомен, Альфаре, Изосур и др.) и лапароскопической санации брюшной полости.

Материал и методы

Материалом исследования послужил наш опыт лечения с 2001 по 2014 г. в детских хирургических отделениях СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и СОКБ им. В.Д. Сердавина 232 детей в возрасте от 1 до 15 лет с распространенным гнойным перитонитом, которые кроме стандартной хирургической тактики и современной антибактериальной терапии, получали оптимизированную патогенетическую терапию. В основной группе (148 пациентов), в которой применялась оптимизированная патогенетическая терапия, были выделены 2 подгруппы: в первой (64 пациента) получали антигипоксант Реамберин в дозировке 10 мл на 1 кг массы тела в сутки (внутривенно, капельно с распределением суточной дозы на 2 введения), во второй (84 ребенка) — Реамберин и гепатопротектор Ремаксол в суточных дозировках 5 мл на 1 кг массы тела (в одном введении использовали Реамберин, во втором, через 12 ч — Ремаксол). Препараты назначали в предоперационной подготовке и послеоперационной терапии в течение 4—5 дней (по стабилизации состояния ребенка). На применение гепатопротекгора Ремаксол у детей получено разрешение биоэтического комитета (решение НОУ ВПО «Медицинский институт «Реавиз» от 15.04.11).

Все дети основной группы получали нутритивную поддержку (трофическое питание) специализированными препаратами (Пептомен, Альфаре, Изосур и др.). В хирургическом лечении использована лапароскопическая санация брюшной полости. Комплексное обследование включало изучение динамики уровня лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), температуры, общей концентрации альбумина (ОКА), уровня трансаминаз.

Для лечения распространенного гнойного перитонита у 95 детей выполнялась средне-срединная лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. В 137 наблюдениях проведена лапароскопическая санация брюшной полости. После введения троакаров в типичных точках производилась ревизия брюшной полости. При выявлении аппендицита выполнялась аппендэктомия лигатурным способом.

Причиной распространенного перитонита у 8 пациентов явились деструктивные изменения дивертикула Меккеля (выполнена видеоассистированная клиновидная резекция тонкой кишки), у 3 — перфорация тонкой кишки инородными телами (магниты), у них были удалены инородные тела и ушиты перфорации. После устранения причины распространенного гнойного перитонита проводили санацию брюшной полости с последующим ее дренированием через надлобковый троакар. В 47 случаях дополнительно дренировались правый или левый боковые каналы через контрапертуру.

В группе сравнения (контроля) 84 ребенка с распространенным гнойным перитонитом получали стандартную патогенетическую терапию — применение в инфузионном лечении растворов кристаллоидов и коллоидов: глюкозы (5 и 10%), натрия хлорида (0,9%), альбумина (10%), волювена (6%).

Результаты

При оценке уровня лейкоцитов у больных при поступлении их в стационар выявлено его увеличение во всех группах сравнения (р≤0,5). Изучение динамики уровня лейкоцитов показало статистически достоверное снижение этого показателя на 3-й сутки в основной группе пациентов (10,3х10⁹±1,2) по сравнению с контрольной (16,4х10⁹±1,5) при p=0,006 (рис. 1) и на 5-е сутки в основной группе (до нормы: 6,3х10⁹±0,6) по сравнению с контрольной (13,6 х 10⁹±1,1) при p=0,001.

Рис. 1. Динамика лейкоцитоза у детей с распространенным гнойным перитонитом.

Результаты анализа динамики показателя ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу у детей с распространенным гнойным перитонитом показали значимое увеличение как в основной (до 3,8±0,4), так и в контрольной (3,7±0,3) группах, p≤0,5. Через 1 и 3 дня обнаружено более значимое достоверное снижение ЛИИ у пациентов основной группы (до 2,1±0,2, p=0,01, и 1,52±0,3 соответственно) по сравнению детьми контрольной группы (до 2,2±0,3 и 3,23±0,2 соответственно). Через 5 дней результаты сравнения ЛИИ у больных основной группы достоверно подтвердили снижение данного показателя практически до нормы (1,13±0,2) в отличие от ЛИИ (1,83±0,2) у детей контрольной группы (p≤0,5) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика ЛИИ с распространенным гнойным перитонитом.

При изучении изменений СОЭ через 1 и 3 дня обнаружено достоверное значимое снижение данного показателя у детей основной группы (до 15,3±1,2 и 12,7±0,9 мм/ч соответственно) по сравнению с детьми контрольной группы (до 21,7±0,9 и 16,4±1,1 мм/ч соответственно), p≤0,5. Через 5 суток результаты анализа СОЭ выявили достоверное уменьшение практически до нормы у детей основной (5,4±0,7 мм/ч), в контрольной группе до (13,4±0,9 мм/ч), p=0,01 (рис. 3).

Рис. 3. Динамика СОЭ у детей с распространенным перитонитом.

По динамике температурной реакции определена достоверная нормализация в основной группе по сравнению с контрольной при распространенном перитоните через 3 дня (p≤0,5). Статистическое исследование динамики регрессии СКН (парез кишечника) обнаружило достоверно значимое его купирование у пациентов основной группы на 2-е сутки, по сравнению с контрольной группой (на 3—5-е сутки), в среднем на 1,5 дня (p≤0,5) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика восстановления перистальтики кишечника у детей с перитонитом.

Анализируя динамику показателя ОКА, мы определили статистически достоверное (p≤0,5) восстановление данного показателя у детей 2-й подгруппы (Реамберин + Ремаксол) основной группы через 1 и 3 дня (до 38,4±2,3 и 41,3±1,5 г/л соответственно) и на 5-е сутки (до 44,3±1,9 г/л) по сравнению с контрольной группой (рис. 5).

Данные исследования динамики трансаминаз (аспартат- и аланинаминотрансфераза — АсАТ и АлАТ) показали статистически достоверное (p≤0,5) снижение уровня АсАТ и АлАТ через 3 дня у пациентов 2-й подгруппы основной группы (терапия Реамберином + Ремаксолом) по сравнению с детьми контрольной группы.

Результаты сравнения исследуемых показателей в основной и контрольной группах больных выявили более быстрое снижение в динамике симптомов интоксикации (лейкоцитоза, ЛИИ, температуры тела), купирование энтеральной недостаточности, восстановление белково-синтетической функции печени, уменьшение цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов в основной группе, особенно в подгруппе больных, в терапию которых был включен Ремаксол.

Таким образом, оптимизация лечения, предусматривающая применение комбинированных препаратов (антигипоксанта Реамберина, гепатопротектора Ремаксола), нутритивной поддержки (Пептомен, Альфаре, Изосур и др.) и внедрение лапароскопической санации брюшной полости, позволяет добиться лучших результатов терапии распространенных перитонитов различного генеза.

ЛИТЕРАТУРА
1. Барская М.А., Завьялкин В.А., Варламов А.В., Быков Д.В., Кузьмин А.И. Совершенствование патогенетической терапии распространенного перитонита в детском возрасте. Тольяттинский медицинский консилиум. 2013;3-4:11-17.
2. Дронов А.Ф., Подцубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. Практическое руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф. М.: ГЭОТАР-МЕД; 2002.
3. Петухов B.A., Семенов Ж.С. Перитонит и эндотелиальная дисфункция: руководство для врачей. М.: Макс Пресс; 2011.
4. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. Практическое руководство. М.: Литтерра; 2006.
5. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348:138-150.
6. Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, Sawyer RG, Nathens AB, DiPiro JT, Buchman T, Dellinger EP, Jernigan J, Gorbach S, Chow AW, Bartlett J, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis. 2003;37(8):997-1005.
7. Zavyalkin VA, Barskaya MA, Kuzmin AI, Varlamov AV, Borodin RV, Bykov DV, Frolova JV, Rodionov VG, Osipov NL, Sidorkina GN, Shukhina MI, Maznova AV, Artiushkina AA. Pathogenetic Therapy in diffuse peritonitis in children.£«r J Natural History. 2014;6:6-7.

Комментарии