Стабильная стенокардия: оптимальная медикаментозная терапия

Опубликовано в журнале:
«Справочник поликлинического врача», 2014, №11, с. 60-65 Ю.А.Карпов
ФГБУ РКНПК Минздрава России, Москва

Российский национальный конгресс кардиологов, прошедший 24-26 сентября в Казани, стал крупным событием, собравшим ведущих специалистов России и авторитетных международных экспертов. Его мероприятия посетили около 4 тыс. зарегистрированных участников. Насыщенная программа включала симпозиумы, пленарные и секционные заседания, клинические разборы, научно-практические семинары, мастер-классы, продемонстрировавшие современные достижения в области диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердца и сосудов. В рамках конгресса прошел симпозиум «Проблема оптимизации лечения больных стабильной ишемической болезнью сердца», на котором с докладом выступил первый заместитель генерального директора ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» профессор Ю.А.Карпов.

В интервью, которое дала «Российской газете» министр здравоохранения Российской Федерации В.И.Скворцова в начале сентября 2014 г., были затронуты очень важные вопросы здравоохранения, в том числе приведены самые последние данные в сегменте сердечнососудистой заболеваемости и смертности. Из приведенных цифр четко прослеживаются две тенденции: в 2013 г. рост числа больных, у которых впервые установлен диагноз сердечно-сосудистого заболевания (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца - ИБС и др., что, по-видимому, связано с проводимой диспансеризацией), и снижение смертности от этих болезней. Анализ данных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями показывает, что основной прирост происходит за счет пациентов с ИБС. Почти вдвое выросли годовые показатели впервые выявляемых случаев ИБС (с 470 тыс. в 2000 г. до 738 тыс. в 2011 г.), что свидетельствует об улучшении диагностики, а с другой стороны - о наличии огромной проблемы, связанной с постоянно увеличивающимся числом пациентов с этим заболеванием. В настоящее время под наблюдением находятся 7 млн 411 тыс. больных с установленным диагнозом ИБС. Встает вопрос: каким образом решать проблему? Как при других нозологиях, для правильного ведения пациентов с ИБС существуют клинические рекомендации. В 2013 г. вышли европейские рекомендации, годом раньше - американские. В нашей стране несколько документов определяют стратегию ведения больного с ИБС:

1. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №918н).
2. В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» утвержден стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при хронической ИБС.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Российское кардиологическое общество (Всероссийское научное общество кардиологов), 2008 г.
4. Клинические рекомендации (протокол ведения больных) по диагностике и лечению хронической ИБС. Подготовлены по распоряжению Министерства здравоохранения Российской Федерации специалистами ФГБУ РКНПК Минздрава России, 2014 г. (проект на сайте www.cardioweb).

Существующая в настоящее время схема лечения больного с ИБС включает 2 блока: профилактика осложнений, предупреждение развития инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности и профилактики развития стенокардии (ишемии миокарда) или антиангинальная терапия (рис. 1). По сравнению с предыдущей схемой часть, относящаяся к антиангинальной терапии, увеличилась, появилось больше препаратов для лечения стенокардии.

Рис. 1. Медикаментозная терапия больных стабильной ИБС.

^aДанные для пациентов с СД.
^bЕсли непереносимость, обсудить клопидогрел.
Примечание. КАГ - коронарная ангиография.
ESC guidelines SIHD. Eur Heart J 2013.

К препаратам, улучшающим прогноз при хронической ИБС, относятся:

• антитромбоцитарные средства;
• статины;
• блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина - БРА).

В кратком варианте схема лечения пациента с ИБС, так называемая оптимальная медикаментозная терапия, выглядит следующим образом: прием по крайней мере одного препарата для лечения стенокардии/ишемии + препараты для предотвращения неблагоприятных исходов при ИБС. Эта схема была внедрена в клиническую практику после проведенного исследования, показавшего ее конкурентоспособность по сравнению с инвазивными методами (коронарная ангиопластика) терапии больных с ИБС в плане прогноза. Рекомендуется обучение пациентов: сведения о хронической ИБС, факторах риска и стратегии лечения. Важными моментами являются не только назначение лечения, но и контроль его эффективности.

С целью профилактики осложнений назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах: 75-100 мг/сут. При непереносимости АСК применяют клопидогрел. Прием статинов рекомендован всем больным с хронической ИБС, если они не противопоказаны, с достижением целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л. Прием ИАПФ (или БРА) наиболее эффективен при сопутствующих заболеваниях (хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет - СД).

Как уже отмечалось, перечень антиангинальных препаратов значительно расширился и включает 2 группы. К 1-й относятся препараты, оказывающие влияние на развитие ишемии через показатели гемодинамики: b-адреноблокаторы (b-АБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы If-каналов (ивабрадин), нитраты и нитратоподобные. Три- метазидин, активаторы калиевых каналов, ранолазин относятся к антиангинальным препаратам 2-й группы, не оказывающим влияния на гемодинамические показатели.

Приоритетными в лечении стенокардии становятся препараты, контролирующие частоту сердечных сокращений (ЧСС), что является новацией в рекомендациях 2013 г. (рис. 2). Препараты 2-й линии назначаются тогда, когда неэффективны препараты 1-й линии, либо в случае, когда 1-я линия неприменима. У больных с вазоспастической стенокардией иной алгоритм лечения - приоритет отдается АК или нитратам, а b-АБ следует избегать.

Рис. 2. Медикаментозное лечение больных хронической ИБС (2).

Препараты для лечения стенокардии

b-АБ. Класс препаратов, сохраняющий свое значение препаратов 1-й линии для лечения пациентов с ИБС.

Основное действие - снижение потребности в кислороде. Ахиллесовой пятой этой группы препаратов является отсутствие данных о влиянии на прогноз у больных без ИМ и хронической сердечной недостаточности. В американских рекомендациях указано: в случае отсутствия у пациента, перенесшего ИМ, в течение 3 лет сердечной недостаточности и низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка b-АБ как средство профилактики осложнений заболевания можно отменить, однако продолжать лечение без ограничения по времени при низкой ФВ.

АК, особенно ритмурежающие (верапамил, дилтиазем), переживают своеобразный «ренессанс» - подъем интереса к препаратам этой группы. В настоящее время много примеров прекрасного эффекта их применения, поскольку спазм коронарных артерий (КА) в той или иной степени присутствует у большой части больных с ИБС. Что касается влияния на прогноз, то в исследованиях DAVID-1, DAVID-2 был продемонстрирован благоприятный эффект. Если пациент перенес ИМ и у него нет сердечной недостаточности, то верапамил может быть альтернативой b-АБ.

Ингибиторы If-клеток синусового узла (ивабрадин). Механизм действия - селективное ингибирование If-каналов клеток синусового узла, может применяться совместно с b-АБ, в том числе у пациентов с низкой ФВ левого желудочка.

Нитраты также находятся в арсенале антиангинальных препаратов. Проблемой при их назначении являются непереносимость и развитие толерантности, также нет данных об эффективности этой группы при длительном применении.

Ранолазин. Не влияет на гемодинамику, применяется в комбинации с другими препаратами. Селективный ингибитор позднего натриевого тока, ослабляющий нарушения желудочковой реполяризации и сократимости, ассоциированные с ишемией. Есть данные, что он обладает лучшим антиангинальным эффектом при СД.

Метаболические (триметазидин). Не подтвердились данные, что длительное применение препарата может вызывать двигательные нарушения у пожилых больных, и Европейское регистрационное агентство продлило возможность его применения. Изучается эффективность препарата у пациентов после коронарной ангиопластики.

Никорандил. Обладает двояким действием: имеет свойства органических нитратов и активирует аденозинтрифосфат зависимые (АТФ-зависимые) калиевые каналы клеточных и митохондриальных мембран. Единственный препарат, кроме нитратов, используемый для купирования приступа стенокардии. Не оказывает влияния на артериальное давление (АД), ЧСС и проводимость миокарда и обладает хорошей переносимостью при длительном применении. Основное действие при ишемии: расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования.

Прекондиционирование - метаболическая адаптация миокарда на фоне коротких повторных приступов ишемии, с повышением устойчивости сердца к более длительным эпизодам ишемии. Никорандил обладает кардиопротективным действием, так как, открывая АТФ-зависимые калиевые каналы внутренней мембраны митохондрии, полностью воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования, подготавливает сердце к ишемии - содействует энергосбережению сердечной мышцы, предотвращает происходящие в ней необратимые клеточные изменения.

В крупном исследовании с ретроспективным анализом развития рисков смертности от ИБС в первые 7 дней после острого ИМ (ОИМ) обследовались около 10 тыс. пациентов без предшествующих ишемических симптомов; с предшествующими ишемическими симптомами - за 90 дней до ОИМ и диагнозом ИБС. Оказалось, что смертность в первые 7 дней после ИМ была ниже в группе, у которой ОИМ предшествовало несколько эпизодов ишемии миокарда, фактически это некое естественное кондиционирование, и последующий удар - ИМ - оказался более мягким. Прогноз в этой группе пациентов был лучше. Ишемическое прекондиционирование амортизирует последующую ишемию, что в свою очередь сказывается на снижении смертности.

Исследование IONA (The Impact Of Nicorandil in Angina) - единственное исследование, где было показано, что антиангинальный препарат никорандил улучшает прогноз у пациентов с ИБС: снижение на 17% риска смерти от ИБС, нефатального ИМ и внеплановой госпитализации в связи с сердечной болью у пациентов со стабильной стенокардией.

Применение никорандила показано при лечении пациентов с микрососудистой стенокардией - впервые эта форма стенокардии упоминается в новых рекомендациях 2013 г. (рис. 3)

Рис. 3. Лечение пациентов с микрососудистой стенокардией.

Клиническое наблюдение

Пациентка 58 лет, жалобы на давящие боли за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках, с частотой до 3,5 раза в неделю. Продолжительность заболевания около 6 лет, менопауза - около 7 лет. По результатам проведенного обследования выявлены интактные КА, ишемия миокарда верифицирована по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда в сочетании с велоэргометрической пробой.

Поставлен диагноз: ИБС при неизмененных КА; стенокардия напряжения II функционального класса - ФК (микрососудистая стенокардия).

Больной был назначен никорандил (Кординик) 30 мг/сут в течение 3 мес. По данным опросников, значительно улучшились самочувствие, толерантность к физической нагрузке: спустя 3 мес на фоне проводимого лечения пациентка смогла выполнить большой объем физических нагрузок (рис. 4), что позволило квалифицировать стенокардию I ФК только при экстраординарных обстоятельствах. Таким образом, был продемонстрирован эффект применения препарата в довольно сложной ситуации.

Рис. 4. Динамика толерантности к физическим нагрузкам на фоне терапии Кордиником 30 мг/сут в течение 3 мес.

Каким образом следует поступать в случае неэффективности антиангинальной терапии и сохраняющейся ишемии миокарда? На недавно прошедшем конгрессе кардиологов были представлены новые рекомендации по миокардиальной реваскуляризации, где отражена позиция по переводу больных на инвазивное лечение (рис. 5). Выбор метода (аортокоронарное шунтирование - АКШ, чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ) зависит от целого ряда обстоятельств, представленных на рис. 6.

Рис. 5. Показания к реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной стенокардией или немой ишемией.

Рис. 6. Выбор метода реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС с коронарной анатомией, подходящей для обоих методов и предполагаемой низкой хирургической смертностью.

Заключение

ИБС относится к часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеваниям; является основной причиной высокой сердечно-сосудистой смертности в России.

Схема лечения, получившая название «оптимальная медикаментозная терапия» (антиагреганты, статины, блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы + антиангинальные препараты), должна применяться у всех больных с диагнозом стабильной ИБС, протекающей с приступами стенокардии.

В настоящее время имеются хорошие возможности не только применения доказанной терапии, направленной на снижение риска осложнений, в том числе развития смертельного исхода, но и более эффективного медикаментозного лечения стенокардии (ишемии), улучшающей качество жизни.

Комментарии