Возрастная специфика метаболической терапии алкогольной зависимости у пациентов пожилого возраста с учетом их акмеологических особенностей

Опубликовано в журнале:
«Успехи геронтологии», 2015, ТОМ №28, № 2, с. 374-380

В. А. Заплутанов¹, А. А. Спикина², В. Г. Белов², Ю. А. Парфёнов², Е. В. Ермишин^2
1Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия, 197376 Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, 14;
²Санкт-Петербургский государственный институт психологии и социальной работы, 199178 Санкт-Петербург, В. О., 12-я линия, 13.

Алкоголизм у лиц пожилого возраста определяет протрагированный характер патологического влечения к этанолу в постабстинентном периоде, ограничивает арсенал активной психофармакотерапии и актуализирует поиск новых медикаментозных терапевтических стратегий. Результаты исследования показали, что включение препарата «Ремаксол» в комплексную терапию клинических проявлений патологического влечения к этанолу в постабстинентный период при ассоциированных формах алкоголизма в пожилом возрасте обеспечивает лучшую по отношению к традиционной терапии динамику редукции соматовегетативных и неврологических проявлений алкогольного абстинентного синдрома, а также основных компонентов патологического влечения к алкоголю, позволяя повысить эффективность амбулаторного лечения на этапе формирования ремиссии заболевания. Длительность ремиссии психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением алкоголя у пациентов пожилого возраста, помимо психофармакотерапии, обусловлена такими социально-психологическими факторами и акмеологическими особенностями, как уровень образования, лидерский потенциал, выраженная социальная активность, высокий уровень социального интеллекта и его реализация, отсутствие напряженного внутриличностного конфликта, высокий уровень пластичности и активности.
Ключевые слова: зависимое поведение, алкоголизм, Ремаксол, психопатологические проявления, акмеологические особенности, пожилой возраст, эффективность терапии алкоголизма

Age-specific Metabolic Therapy For Alcohol Dependence In Elderly Patients With Regard To Their Akmeological Features

V. A. Zaplutanov¹, A. A. Spikina², V. G. Belov², U. A. Parfyonov², Ye . V. Ermishin^2
1 Saint-Petersburg State Chemical Pharmaceutical Academy, 14, ul. Prof. Popova, St. Petersburg 197376;
²St. Petersburg State Institute of Psychology and Social Work, 13, 12th line, St. Petersburg 199178.

Alcoholism in the elderly determines the protracted nature of the pathological craving for ethanol in post-abstinence syndrome period, restricts arsenal of active pharmacotherapy and updates the search for new pharmacological therapeutic strategies. The results showed that the inclusion of the drug «Remaxol» in the treatment of clinical manifestations of craving for ethanol in post-abstinence syndrome period of associated forms of alcoholism in the elderly provides better in relation to conventional therapy dynamics of reduction of somatovegetative and neurological manifestations of alcohol withdrawal syndrome, as well as the main components of craving for alcohol, will increase the effi ciency of outpatient treatment at the stage of remission. The duration of remission of mental and behavioral disorders caused by alcohol use in elderly patients is, apart from pharmacotherapy, due to such social and psychological factors and akmeological features as education, leadership potential, high social activity, a high level of social intelligence and its implementation, lack of intense intrapersonal confl ict, high ductility and activity.
Key words: addictive behavior, alcoholism, Remaxol, psychopathological manifestations, akmeological features, advanced age, the effectiveness of therapy for alcoholism

Старение и ассоциированные с возрастом болезни в последние годы вызывают бурную дискуссию [1–6, 11–13]. Многочисленным социальным последствиям различных заболеваний пожилых посвящено значительное количество исследований. Прогрессирующий процесс постарения населения приводит к нарастанию абсолютного количества злоупотребляющих алкоголем в данной возрастной группе. Распространенность бытового пьянства и синдрома зависимости от алкоголя у лиц старше 60 лет в разных странах составляет от 2 до 10– 20 % [5, 11–13]. Алкоголизм в пожилом возрасте является третьим по распространенности психиатрическим диагнозом [1, 5, 12, 13]. В качестве необходимых условий, способствующих становлению, формированию и малигнизации патологического синдрома алкогольной зависимости, чаще всего способны выступать комплексы взаимосвязанных и взаимообусловленных факторов психологического, социального и биологического (включая генетически обусловленные) порядка, детерминирующих возникновение на биохимической, нейрофизиологической, психологической и социальной платформе индивида непреодолимого влечения к алкогольсодержащим субстанциям [1–6, 13].

Развитие алкогольной зависимости предопределено некоторыми медико-социальными и психологическими особенностями, связанными с изменением положения в обществе, социального функционирования после выхода на пенсию. Проблема самореализации в старости является не только научно актуальной, но и жизненно значимой, поскольку традиционно старость воспринимается как возраст печали, потерь, тоски и одиночества. В то же время, геронтопсихология рассматривает старость как возраст развития. Пожилой возраст отличает особое предназначение, специфическая роль в системе жизненного цикла человека: именно старость обеспечивает связь времен и поколений, очерчивает общую линию развития личности. Анализ литературных источников показал существование целого ряда вопросов, касающихся как клинико-социальных, так и терапевтических особенностей алкогольной зависимости у лиц пожилого возраста, которые нуждаются в специальном изучении [5, 7, 9, 11, 12]. Недостаточная освещенность особенностей метаболической терапии у лиц пожилого возраста с учетом их акмеологических особенностей и предопределила цель настоящего исследования.

Материалы и методы

В исследование были включены пациенты, у которых в соответствии с МКБ-10 выявлены алкогольная зависимость, алкогольный абстинентный синдром (ААС), психические и поведенческие расстройства, связанные с алкогольной зависимостью. Из обследования были исключены больные с явным наследственным отягощением, перенесшие экзогенно-органические воздействия и заболевания, с сопутствующей психической и соматической патологией, не являющейся следствием длительной хронической алкогольной интоксикации, а также при выраженном ухудшении состояния или отказе больного от терапии.

Критерии включения:

• общая длительность наблюдения не менее 3 лет, акмеологические особенности и их динамика; в среднем конечная длительность исследования больных составила 3 мес;
• однородность контрольной и опытной групп по полу и возрасту; в задачи исследования не входило изучение особенностей женского алкоголизма, поскольку это, как известно, самостоятельная большая проблема;
• однородность выборок по этапам развития болезни;
• соответствие клинических проявлений диагностическим критериям МКБ-10 — «синдрому зависимости» (F10.2), в том числе с абстиненцией, то есть «состоянием отмены» (F10.3).

Комплексное исследование включало клинико-психопатологическое обследование 87 мужчин (средний возраст 60,2±5,4 года), проходящих лечение в дневном стационаре наркологического отделения Городской поликлиники № 91. Длительность заболевания у пациентов — 10– 20 лет. У большинства из них темп прогредиентности заболевания квалифицировали как средний. Тяжесть заболевания у пациентов была диагностирована как переходная (II–III) стадия заболевания. Клинические проявления алкогольной зависимости у больных характеризовались тенденцией к снижению толерантности, употреблением алкоголя в форме перемежающегося или постоянного пьянства, выраженным патологическим влечением к алкоголю, развернутым ААС с преобладанием соматоневрологических и психических нарушений.

Первый этап исследования включал анализ медицинской документации и результатов психодиагностического обследования пациентов пожилого возраста наркологического отделения в период с 2011 по 2014 г. по материалам отчетов Городской поликлиники № 91.

Наряду с клиническим методом исследования, для количественного измерения состояния пациентов и результатов терапии использовали следующие методики [10–13]:

• Шкалы количественной оценки структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом В. В. Альтшулера, Н. В. Чередниченко;
• Шкала астенического состояния (ШАС) Л. Д. Майкова, Т. Г. Чертова;
• Самоактуализационный тест (CAT) Л. Я. Гозмача;
• Методика определения ценностных ориентаций М. Рокича;
• Шкала депрессии Бека;
• Опросник «СУПОС-8», анкета оценки психоэмоционального состояния О. Микшека.

На втором этапе исследования все пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от акмеологических особенностей и проводимой терапии: 1-я (n=21, средний возраст 65,1±3,4 года) и 2-я (n=22, средний возраст 61,2±3,3 года) — пациенты с высоким уровнем акмеологического развития; 3-я (n=19, средний возраст 66,1±2,4 года) и 4-я (n=25, средний возраст 63,3±2,1 года) — с низким уровнем.

Пациенты 1-й и 3-й групп получали стандартную метаболическую терапию ААС и постабстинентных расстройств, которая включала:

• коррекцию водно-электролитных нарушений;
• инфузионную терапию кристаллоидными растворами;
• витаминотерапию и симптоматическую терапию, направленную на коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений;
• профилактическую терапию больных с повышенной судорожной готовностью (сосудистой энцефалопатией в анамнезе).

Пациенты 2-й и 4-й групп получали метаболическую терапию препаратом «Ремаксол».

На всем протяжении клинического исследования с больными проводили индивидуальную рациональную психотерапию.

Обследование больных с изучением динамики купирования психопатологической и соматоневрологической абстинентной симптоматики осуществляли в день поступления, в дальнейшем — на 4-й, 7-й и 10-й дни лечения в дневном стационаре.

Третий этап исследования предполагал оценку отсроченных результатов терапии синдрома зависимости от алкоголя у пациентов пожилого возраста с учетом их акмеологических особенностей через 3 мес после метаболической терапии.

Клинико-психопатологическое изучение больных, включая субъективный и объективный анамнезы, метод экспертных оценок, особенности развития и динамики болезни, проводили в соответствии с принципами, разработанными А. В. Снежневским (1999), H. I. Kaplanet, В. J. Sadok (1996) и другими исследователями клинического метода в психиатрии. Экспериментальные материалы, полученные в ходе исследования, подвергали статистической обработке по стандартным программам для персональных компьютеров (SPSS, Statistica-6) [8].

Результаты и обсуждение

Диапазон терапевтической эффективности препарата «Ремаксол» анализировали с учетом динамики всех структурных составляющих ААС — психопатологических, соматовегетативных и неврологических расстройств у пациентов пожилого возраста с учетом их акмеологических особенностей. При оценке эффективности терапии препаратом «Ремаксол» учитывали, что его назначение происходило в комплексе с психотропными препаратами (транквилизаторами и антиконвульсантами), а также что наиболее важной задачей терапии ААС является быстрое проведение детоксикационных мер, включающих, наряду с купированием прямого токсического воздействия алкоголя на различные органы и системы, редукцию когнитивных, соматовегетативных и неврологических нарушений, возникающих при хронической интоксикации этанолом.

Сравнительный анализ использования терапевтической схемы с применением препарата «Ремаксол» и стандартной фармакотерапии ААС показал большую эффективность инфузионного введения «Ремаксола» в рамках проводившихся дезинтоксикационных мер в обеих исследуемых группах.

По критериям экспертных оценок эффективности терапии ААС (рис. 1), во 2-й и 4-й группах, принимающих «Ремаксол», улучшение психофизического состояния наступало значительно быстрее — уже с 3–4-го дня терапии, в то время как в контрольной группе — к 7–8-му дню лечения.

Рис. 1. Динамика рейтинга баллов шкалы экспертных оценок эффективности терапии алкогольного абстинентного синдрома у пациентов пожилого возраста с учетом их акмеологических особенностей

В группах пациентов, получающих «Ремаксол», положительная динамика показателей соматовегетативных расстройств в структуре ААС достоверно различалась от динамики данной симптоматики у пациентов, получающих стандартную терапию, уже на 4-й день: нормализовался сон, выровнялся фон настроения, уменьшилось влечение к алкоголю. На 10-й день терапии препаратом «Ремаксол» по результатам проведенного обследования отмечали значительно лучший терапевтический ответ, чем у пациентов 1-й и 3-й групп. Все пациенты были более активны, контактны, менее эмоционально лабильны и раздражительны, отмечали улучшение настроения, повышение энергетического потенциала, принимали активное участие в процессе лечения, охотно посещали психотерапевтические сессии. Наилучшие результаты были отмечены во 2-й группе пациентов с высоким уровнем акмеологического развития.

В процессе клинического исследования при терапии Ремаксолом у пациентов не было обнаружено его влияния на психопатологическую симптоматику в структуре ААС. Редукция таких расстройств, как влечение к алкоголю (осознанное), психомоторное возбуждение (легкой или средней степени выраженности), тревога, идеомоторная заторможенность (связанная как с постинтоксикационным состоянием, так и с приёмом психотропных препаратов), происходила, в большинстве случаев, к 7–10-му дню терапии.

Неврологические расстройства под влиянием Ремаксола купировались медленнее, чем вегетативные нарушения, но их редукция также происходила достаточно быстро — к 7-му дню терапии. Достоверные различия между группами отмечали лишь в отношении таких симптомов, как нарушение выполнения координационных проб и атаксия. Во всех группах эта симптоматика подвергалась значительной редукции уже к 10-му дню терапии. При клинической оценке влияния Ремаксола на динамику компонентов патологического влечения к этанолу в постабстинентном периоде по шкале количественной оценки структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у обследованных пациентов установлено, что, в первую очередь, достигается значимое снижение выраженности аффективных проявлений, особенно у пациентов с высоким уровнем акмеологического развития. В 1-й день терапии выраженность аффективного компонента патологического влечения составила 10,4 балла в 1-й группе и 10,3 балла — во 2-й, 10,6 — в 3-й, 10,4 — в 4-й; на 4-й день терапии — соответственно, 7,3; 7,1; 7,5; 7,4 балла; на 7-й день терапии зафиксировано снижение выраженности аффективных проявлений: в 1-й группе — до 6,2; во 2-й — до 5,1; в 3-й — до 6,4; в 4-й — до 6,2 балла (достоверность различий при рРис. 2. Терапевтическая динамика выраженности компонентов синдрома патологического влечения к этанолу у пациентов пожилого возраста с высоким (а) и низким (б) уровнем акмеологического развития по шкале В. Б. Альтшулера

Следует отметить, что во всех группах пациентов вслед за снижением уровня аффективной патологии плавно редуцировались и другие симптомы патологического влечения к этанолу (нарушения сна, аппетит, мимические реакции), однако у пациентов, в состав метаболической терапии которых входил препарат «Ремаксол», к 10-му дню темпы редукции компонентов патологического влечения значительно опережали группы со стандартной терапией. Больные становились двигательно более активными, выравнивалось настроение, но сохранялись жалобы на ангедонию, сниженную работоспособность, плохую концентрацию внимания, общесоматические расстройства.

Таким образом, коррекция психопатологических проявлений с использованием препарата «Ремаксол» позволяет достичь редукции как вегетативных проявлений синдрома зависимости от алкоголя, так и аффективной патологии, сопряженной с аддиктивным поведением, у обследуемых пациентов пожилого возраста с учетом их акмеологических особенностей. Наилучшие результаты терапии алкогольной зависимости были получены у пациентов с высоким уровнем акмеологического развития на фоне применения препарата «Ремаксол».

Анализ катамнестических данных 87 пациентов позволил выявить долгосрочные закономерности результатов разных терапевтических подходов в лечении синдрома зависимости от алкоголя у пациентов пожилого возраста во II–III стадии зависимости (рис. 3).

Рис. 3. Отсроченные результаты терапии синдрома зависимости от алкоголя у пациентов пожилого возраста с высоким (а) и низким (б) уровнем акмеологического развития

При получении сопоставимых результатов осуществлен корреляционный анализ для оценки взаимосвязи длительности ремиссии и психологических особенностей у пациентов пожилого возраста с синдромом зависимости от алкоголя и с учетом их акмеологических особенностей (рис. 4).

Рис. 4. Взаимосвязь длительности ремиссии с психологическими особенностями у пациентов пожилого возраста с синдромом зависимости от алкоголя и с учетом их акмеологических особенностей

В рамках исследования выявлено, что длительность ремиссии достоверно положительно коррелирует с параметром социальной эргичности (r=0,47), предметной эргичности (r=0,51), социальной эмоциональности (r=0,36), социального интеллекта (r=0,53), общего интеллекта (r=0,59) и средним рангом абстрактных ценностей (r=0,43). Длительность ремиссии имеет достоверную обратную корреляцию с выраженностью ригидности (r= –0,55) и астенической симптоматикой (r= –0,52).

Таким образом, при анализе результатов психодиагностического обследования пациентов пожилого возраста с синдромом зависимости от алкоголя установлено, что длительность ремиссии тесно связана с активностью человека, выраженностью потребности в освоении предметного мира, наличием стремления к деятельности, к напряженному умственному и физическому труду, а также с уровнем тонуса и вовлеченности в процесс деятельности.

Достоверный вклад в профилактику рецидива алкогольной зависимости вносит стремление к лидерству, общению, широкий круг знакомств, ощущение уверенности в процессе общения, низкий уровень тревоги по поводу неудач в общении, способность правильно понимать поведение людей.

Полученные результаты согласуются с теорией развития возрастных кризисов М. В. Ермолаевой, согласно которой во время старческого кризиса у человека осознанно или неосознанно происходит выбор своей конкретной стратегии старения [2]. Первая стратегия подразумевает возможность прогрессивного развития личности человека, подошедшего к этапу перехода на уровень старости. Она осуществляется при тенденции человека к сохранению старых и новых сфер социальных связей, которые дают пожилому человеку почувствовать себя полезным в обществе. Вторая стратегия заключается в стремлении человека сохранить себя, в первую очередь, как индивида и осуществить переход к деятельности при активном проявлении своих возможностей на фоне угасания психофизиологических функций.

Избегание представленных стратегий приводит к развитию внутриличностного конфликта и провоцирует развитие рецидива алкогольной зависимости при напряжении классических стрессогенных факторов пожилого возраста [9]:

• сужение сферы общения;
• отсутствие определенного жизненного ритма;
• уход от активной деятельности;
• уход в себя и нежелание контактировать с обществом;
• синдром «опустошения гнезда» (уход из семьи детей, смерть близких или супругов);
• состояние дискомфорта от замкнутого пространства и т. д.

В личностном плане данные стрессоры опосредуются такими качествами, как инертность, негибкость мышления, избегание ситуаций, в которых нужно искать новые решения, приверженность к шаблонным оценкам, повышенная утомляемость и истощаемость с крайней неустойчивостью настроения, ослабление самообладания, нетерпеливость, неусидчивость, утрата способности к длительному умственному и физическому напряжению.

Заключение

Включение препарата «Ремаксол» в комплексную терапию клинических проявлений патологического влечения к этанолу в постабстинентный период при ассоциированных формах алкоголизма в пожилом возрасте обеспечивает лучшую по отношению к традиционной терапии динамику редукции соматовегетативных и неврологических проявлений алкогольного абстинентного синдрома, а также основных компонентов патологического влечения к алкоголю, позволяя повысить эффективность амбулаторного лечения на этапе формирования ремиссии заболевания.

Анализ катамнестических данных позволил выявить сопоставимую долгосрочную эффективность результатов разных терапевтических подходов (с использованием препарата «Ремаксол» и без него) в лечении синдрома зависимости от алкоголя у пациентов пожилого возраста с учетом их акмеологических особенностей в переходной (II– III) стадии зависимости.

Длительность ремиссии психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением алкоголя у пациентов пожилого возраста, помимо психофармакотерапии, обусловлена такими социально-психологическими факторами, как уровень образования, лидерский потенциал, выраженная социальная активность, высокий уровень социального интеллекта и его реализация, отсутствие напряженного внутриличностного конфликта, высокий уровень пластичности и стеничности.

ЛИТЕРАТУРА
1. Белов В. Г., Шахов Д. В., Ельшибаева К. Г. Возрастная специфика зависимого поведения человека // Власть и управление на Востоке России. 2012. № 4. С. 100–105.
2. Белов В. Г., Парфёнов Ю. А., Заплутанов В. А. Особенности психофармакотерапевтической коррекции алко-гольной зависимости у лиц пожилого возраста // Успехи геронтол. 2013. Т. 26. № 4. С. 702–706.
3. Белов В. Г., Парфёнов Ю. А., Заплутанов В. А., Хайрутдинов Д. Р. Структура психопатологической симптоматики, ассоциированной с аддиктивной патологией на фоне алкогольной зависимости, и возможности ее нейрометаболической коррекции у лиц пожилого возраста // Успехи геронтол. 2014. Т. 27. № 1. С. 172–178.
4. Белов В. Г., Парфёнов Ю. А., Заплутанов В. А., Хайрутдинов Д. Р. Структура и динамика психопатологической симптоматики, ассоциированной с аддиктивной патологией, на фоне коррекции алкогольной зависимости у лиц пожилого возраста // Успехи геронтол. 2013. Т. 26. № 4. С. 696–701.
5. Заплутанов В. А., Шахов Д. В., Парфенов Ю. А. Цито флавин в комплексной терапии больных пожилого возраст с синдромом алкогольной зависимости // Журн. неврол. и пси хиатр. 2014. № 5 (2). С. 83–88.
6. Белов В. Г., Парфёнов Ю. А., Нестеренко М. Ю., Володина К. И. Использование антиоксиданта/антигипоксант в терапии астенического синдрома у пожилых пациентов / Успехи геронтол. 2013. Т. 26. № 2. С. 379–382.
7. Никитин Е. А., Шкленник С. М. Эмоциональное истощение как проявление синдрома алкогольной зависимости / Вестн. психотер. 2009. № 24 (30). С. 44–49.
8. Наследов А. Д. Математические методы психологического исследования. СПб.: Речь, 2008. С. 230–236.
9. Парфёнов Ю. А., Белов В. Г., Цой В. С. и др. Зло употребление алкоголем как фактор психической дезадаптаци у лиц пожилого возраста // Фундаментальные исследования. 2012. № 10. С. 91–95.
10. Посохова С. Т. Психодиагностика: Конспект лекций. М.: Изд-во АСТ, 2007. С. 48–54.
11. Чередниченко Н. В., Альтшулер В. Б. Коли чест венная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом // Вопр. наркол. 2008. № 2. С. 74–78.
12. Шамрей В. К. Структура и динамика психических рас-стройств при лечении алкогольной зависимостью в период абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств // Вестн. РВМА. 2012. № 3. С. 55–63.
13. Независимая психиатрическая ассоциация России [Электронный ресурс]. URL: npar.ru/pub/psi/po.htm (дата обращения 10.01.2014).

Комментарии