Применение метаболического гепатотропного инфузионного препарата ремаксол в лечении больных алкогольной зависимостью

Гофман А.Г., Понизовский П.А.
Московский научно-исследовательский институт психиатрии — филиал Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского Минздрава России, Москва, Россия

Психиатрия. 2018. № 79 (3).

Цель: представить обобщенные результаты ряда отечественных исследований по применению гепатотропного инфузионного препарата ремаксол при лечении больных алкогольной зависимостью.
Метод: систематический обзор.
Результаты приведенных исследований свидетельствуют о положительной динамике состояния пациентов при включении ремаксола в комплексную терапию острого отравления алкоголем, синдрома отмены алкоголя и постабстинентных расстройств на фоне поражений печени как алкогольной, так и неалкогольной природы (хронические гепатиты В и С, неалкогольный стеатогепатит). При использовании ремаксола отмечается снижение частоты развития алкогольного делирия и сокращение срока лечения пациентов.
Вывод: приведенные данные могут служить рекомендациями для использования ремаксола врачами в рутинной клинической практике.

Ключевые слова: алкогольная зависимость; терапия алкогольной зависимости; алкогольные поражения печени; устранение метаболических нарушений; ремаксол
Для цитирования: Гофман А.Г., Понизовский П.А. Применение метаболического гепатотропного инфузионного препарата ремаксол в лечении больных алкогольной зависимостью // Психиатрия. 2018. № 79 (3). С.

The use of metabolic hepatoprotective infusion drug remaxol in the treatment of patients with alcohol dependence (literature review)

Gofman A.G., Ponizovskiy P.A.
Moscow Research Institute of Psychiatry — branch of «V.P. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Addiction», Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, Russia

Aim: to present the summary of the results of available Russian studies on the use of hepatotropic infusion drug remaxol in treatment of patients with alcohol dependence.
Method: systematic review.
Results: the positive changes were observed when remaxol was added to combination treatment of acute alcohol intoxication, alcohol withdrawal syndrome and post-withdrawal disorders complicated by hepatic lesions of both alcoholic and non-alcoholic etiology (chronic hepatitis B and C, non-alcoholic steatohepatitis). The use of remaxol results in reduction of incidence of delirium tremens and reduces the duration of the treatment course.
Conclusion: the represented data can be taken as recommendations to be used by physicians in routine clinical practice.

Keywords: alcohol dependence; alcohol dependence treatment; alcoholic liver damage; elimination of metabolic disorders; remaxol
For citation: Gofman A.G., Ponizovskiy P.A. The use of metabolic hepatoprotective infusion drug remaxol in the treatment of patients with alcohol dependence (literature review) // Psychiatry. 2018. № 79 (3). P.

Проблемы, связанные с зависимостью от алкоголя, остаются достаточно актуальными на протяжении многих лет как в России, так и во всем мире. Злоупотребление алкоголем всегда сопровождается ухудшением соматического состояния. Хроническая алкогольная интоксикация наиболее часто приводит к поражению желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической нервной системы. Нередко наблюдается полиорганная патология, что связано с прямым токсическим воздействием этанола и продуктов его метаболизма на обменные процессы в организме, а также с гиповитаминозом. В патогенезе соматических расстройств при алкогольной зависимости основную роль играет сочетанная гипоксия сосудистого (нарушение мозгового кровотока и работы сердечной мышцы) и метаболического (нарушение внутриклеточного окисления) генеза. В этой связи патогенетически оправданно включение в комплексную терапию алкогольной зависимости препаратов, уменьшающих степень метаболических расстройств. Улучшение состояния функции печени на фоне инфузионной терапии с использованием препаратов, обладающих антигипоксантными и антиоксидантными эффектами, определяет благоприятное клиническое течение тяжелых форм острых отравлений этанолом и позволяет существенно снизить риск развития психических расстройств, связанных с длительным употреблением алкоголя, в том числе алкогольного делирия.

Для устранения метаболических нарушений предлагались различные препараты, в том числе нормализующие внутриклеточное энергообразование. К этим препаратам относятся те, в состав которых входит янтарная кислота. Доказано, что продуктивность энергообразования при окислении янтарной кислоты во много раз превосходит продуктивность других систем [1].

Одним из препаратов, содержащих янтарную кислоту, является инфузионный гепатотропный препарат ремаксол. Этот препарат также содержит рибоксин, никотинамид, метионин, натрий хлорид, магний хлорид, калий хлорид. Активность компонентов, входящих в состав ремаксола, доказана в экспериментальных и клинических исследованиях [2-4]. Применение ремаксола увеличивает содержание адеметионина. Это приводит к повышению содержания в мозге норадреналина и серотонина. Положительные метаболические изменения отмечается не только в мозге, но и в клетках печени. Особое значение это приобретает при купировании синдрома отмены алкоголя, когда резко нарушается деятельность нервной системы и внутренних органов.

Сравнительное изучение включения ремаксола в схему комплексного лечения синдрома отмены алкоголя, предпринятое М.А. Винниковой с соавт., показало его эффективность [5]. В группе пациентов, получавших ремаксол (40 человек) на фоне стандартной терапии в течение 7 дней, в сравнении с группой контроля (40 человек, получавших физиологический раствор с 25% сульфатом магния и 4% хлоридом калия), авторы наблюдали более быстрое купирование астенического синдрома и редукцию таких явлений, как напряженность, дисфория, головная боль и нарушения при выполнении координационных проб. Также была выявлена тенденция к более быстрой редукции аффективного и поведенческого компонентов синдрома патологического влечения к алкоголю. Гепатопротективные и детоксикационные свойства препарата нашли подтверждение в достоверно значимом снижении показателей аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) к 20-му дню лечения; кроме того были выявлены достоверная положительная динамика показателей липидного обмена к 7-му дню лечения и нормализующее действие на процессы тканевого дыхания. Нежелательных явлений, связанных с исследуемым препаратом, авторами отмечено не было.

Весьма важной проблемой остается устранение последствий острого отравления алкоголем (употребление достаточно больших доз крепких спиртных напитков) у лиц, страдающих различными видами патологии печени. При систематическом злоупотреблении алкоголем достаточно часто возникает жировая дистрофия печени. Во многих случаях при продолжающемся пьянстве развиваются еще более тяжелые формы поражения печени — алкогольный гепатит и цирроз печени. Тяжесть состояния при отравлении алкоголем средней и тяжелой степени определяется не только количеством выпитого алкоголя, но, прежде всего, поражением различных внутренних органов, возникающим при хронической алкогольной интоксикации. Последствием алкогольного отравления в первые сутки после прекращения пьянства может быть возникновение алкогольного делирия. Почти всегда у умерших в результате острого отравления алкоголем обнаруживается поражение печени и сердца. С другой стороны, при прекращении потребления алкоголя или резком снижении его концентрации в крови возникает субстратная недостаточность энергетических путей клеток. При этом нарушается биосинтетическая и детоксикационная функция печени.

Н.А. Бохан с соавт. провели плацебо-контролируемое рандомизированное исследование, в котором оценивали применение ремаксола в комплексной терапии постабстинентных расстройств у больных алкогольной зависимостью с коморбидным поражением печени [6]. Авторы отметили, что под действием препарата происходили ускоренная редукция соматовегетативной симптоматики, снижение аффективной напряженности и проявлений тревоги с дезактуализацией идеаторного компонента патологического влечения к алкоголю. Быстро улучшались некоторые показатели функции печени у больных, получавших ремаксол: уровни общего и прямого билирубина снизились в 2 раза, кратность снижения активности АлАТ и АсАТ у больных, получавших ремаксол, составила 2,5 и 2,2 раза против 1,38 и 1,47 у больных, получавших плацебо. После завершения курса лечения в группе, получавшей ремаксол, выраженность симптоматики ангедонии уменьшилась в 5,2 раза, а во 2-й группе — лишь в 2,4 раза. Авторы делают вывод о том, что положительная динамика состояния больных при включении в комплексное лечение ремаксола обусловлена полимодальным действием препарата на механизмы обмена веществ как в нервной системе, так и в печени. Такое двойное действие способствует повышению эффективности лечения и созданию условий для формирования ремиссии.

В 2012 г. В.В. Шиловым с соавт. было проведено сравнительное рандомизированное клиническое исследование эффективности адеметионина и ремаксола у 130 больных с острым отравлением этанолом, развившимся на фоне алкогольной жировой болезни печени (АЖБП) [7]. Больные были разделены на две группы по 65 человек, сопоставимые по возрасту, полу и тяжести состояния. При проведении интенсивной терапии пациенты 1-й группы в качестве гепатопротекторного препарата получали ремаксол, а больные 2-й группы (группы сравнения) — адеметионин (гептрал). Было показано, что применение ремаксола приводило к более быстрому улучшению клинической картины, что проявлялось в уменьшении продолжительности периода токсической энцефалопатии и в снижении частоты развития и длительности алкогольного делирия. Клиническая эффективность ремаксола проявилась и в сокращении сроков пребывания больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также в уменьшении общей продолжительности лечения. Исследователями было зарегистрировано снижение цитолиза в 1,5 раза. Начиная с третьих суток применения, ремаксол способствовал снижению уровня лактата в 1,4 раза, малонового диальдегида — в 1,5 раза, а отсутствие кетоновых тел в моче при его применении было отмечено уже на 2-е сутки. При использовании ремаксола была получена значительная регрессия метаболических расстройств, что проявилось снижением уровня гипергликемии на фоне уменьшения уровня лактата, а также улучшением белковосинтетической функции печени (зарегистрировано повышение уровня альбумина, фибриногена) и липидного обмена (снижение уровня холестерина и триглицеридов). Кроме того, в группе пациентов, получавших ремаксол, наблюдали более значимое увеличение основных элементов системы антиоксидантной защиты — восстановленного глутатиона и глутатионпероксидазы, что подтвердило антиоксидантные свойства ремаксола.

Г.А. Ливанов с соавт. опубликовали результаты обследования 166 больных с острым отравлением этанолом на фоне алкогольной жировой дистрофии печени [8]. Пациенты были разделены на три группы, получавшие в течение 7 дней либо только базовую терапию, либо сочетание базовой терапии и адеметионина, либо сочетание базовой терапии и ремаксола. Проведенное исследование установило положительное влияние гепатопротекторов (в большей степени ремаксола, в меньшей — адеметионина) на многие звенья метаболизма, что подтверждалось динамикой биохимических показателей: отмечалась быстрая коррекция гиперлактатемии, эффективное снижение активности трансаминаз, отсутствие снижения уровня альбуминов и концентрации мочевины в соматогенный период отравления. На фоне положительной динамики лабораторных показателей у пациентов, получавших ремаксол, улучшалось клиническое течение заболевания: снижалась частота развития алкогольного делирия и осложнений, и как следствие — сокращались сроки лечения. У пациентов, получавших адеметионин, выраженного положительного влияния на клиническое течение заболевания зарегистрировано не было.

В исследовании И.Е. Гридчик с соавт., опубликованном в 2015 г., приводятся результаты лечения 29 пациентов с декомпенсированным циррозом печени (ЦП) алкогольной этиологии, находившихся в ОРИТ [9]. Дополнительно, помимо комплексной терапии, 12 пациентов (основная группа) в течение 3-9 дней получали ремаксол по 400-800 мл со скоростью 3 мл/мин, а 17 больных (контрольная группа) — эссенциале по 5,0 мл на 20,0 мл крови больного внутривенно струйно 1 раз в сутки. Авторы выявили достоверные различия в длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в зависимости от схемы терапии: в основной группе — 4,2 ± 0,7 дней против 6,4 ± 0,9 дней — в контрольной (р < 0,05). Это связано с более быстрым купированием проявлений гиповентиляционной пневмонии (на 33,2% в основной группе против 20,5% — в контрольной группе), а также с улучшением соматического состояния (38,3 ± 0,7 баллов по шкале SAPSII в основной группе, против 47,2 ± 2,5 баллов — в контрольной группе) и снижением тяжести проявлений полиорганной недостаточности.

А.В. Рудакова изучала фармакоэкономические аспекты коррекции токсических поражений печени у больных с синдромом зависимости от алкоголя и тяжелыми формами острых отравлений алкоголем [10]. Автор пришла к выводу, что комплексная терапия, включающая ремаксол, обеспечивает не только повышение клинической эффективности терапии (снижение частоты возникновения алкогольного делирия), но и снижение затрат в расчете на лечение одного пациента, в среднем на 11,47 тыс. рублей (по сравнению с адеметионином в соответствии с тарифами ОМС по Санкт-Петербургу на 2011 г.). Это позволило рекомендовать включение ремаксола в стандарт лечения больных при острых отравлениях алкоголем на фоне алкогольной болезни печени.

С целью интегральной количественной оценки величины клинической эффективности ремаксола при поражениях печени разного генеза Н.К. Мазиной с соавт. был проведен систематизированный обзор пяти опубликованных результатов рандомизированных клинических исследований при заболеваниях, сопряженных с поражениями печени (хронический гепатит В и С, тяжелое отравление этанолом на фоне алкогольной зависимости, лекарственное поражение печени при лечении туберкулеза, метаболический синдром) [11]. В обобщенную базу данных включена информация по 935 пациентам. Объединенная группа контроля (n = 447) получала препараты традиционной фармакотерапии (активное плацебо), группа лечения (n = 628) дополнительно — ремаксол. Метаанализ частотных характеристик позитивных исходов (процент исчезновения основных клинических симптомов и осложнений) и диапазона активности ферментов, характеризующих цитолиз гепатоцитов (АлАТ и АсАТ) и холестаз (щелочной фосфатазы и у-глутаматтранспептидазы) в сравниваемых группах позволил дать интегральную оценку клинической эффективности ремаксола, которая составила 1,57 по ферментативной активности и 1,78 — по частотным характеристикам исходов. Отношение шансов положительных исходов составило 2,9 (от 1,9 до 3,9), а число больных, которых необходимо лечить ремаксолом в течение времени наблюдения, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного, — 6 (от 4 до 8). На основании проведенного анализа авторы сделали вывод, что ремаксол обеспечивает статистически и клинически значимый высокий терапевтический эффект при медикаментозной коррекции поражений печени разного генеза.

Особой проблемой современной медицины, при увеличивающейся длительности жизни общей популяции, является лечение пожилых больных, страдающих алкогольной зависимостью. При лечении пожилых больных учитываются особенности психических и поведенческих расстройств как в процессе злоупотребления алкогольными напитками, так и во время синдрома отмены алкоголя. В соответствии с особенностями заболевания и конкретного состояния больные получают терапию, направленную на коррекцию водно-электролитных нарушений, включающую инфузионное введение кристаллоидных растворов, витаминотерапию. Анализ эффективности ремаксола в комплексной терапии алкогольной зависимости, синдрома отмены алкоголя, при устранении психических и поведенческих расстройств, связанных с алкогольной интоксикацией у лиц пожилого возраста (старше 60 лет), проведенный В.А. Заплутановым с соавт., выявил наличие антидепрессивного эффекта у препарата [12]. В группе пациентов, дополнительно принимавших ремаксол, отмечена более выраженная динамика редукции соматовегетативных и неврологических проявлений синдрома отмены алкоголя, основных компонентов патологического влечения к опьянению, установлено повышение эффективности формирования ремиссии заболевания на амбулаторном этапе лечения.

В эксперименте на животных Д.С. Сухановым с соавт. было установлено, что ремаксол и адеметеонин оказывают гепатопротективный эффект [13]. Это выражается в снижении уровня триглицеридов, билирубина и щелочной фосфатазы крови. Одновременно значительно снижаются проявления гиалиново-капельной и гидронической дистрофии гепатоцитов.

Таким образом, ремаксол — это инфузионный гепатотропный препарат, эффективный при устранении последствий острой и хронической интоксикации алкоголем, в том числе купирования синдрома отмены алкоголя. В результате применения ремаксола исчезают соматовегетативные нарушения, улучшаются биохимические показатели. Параллельно улучшению физического состояния повышается настроение, снижается уровень ангедонии, купируется астеновегетативный синдром, уменьшается или исчезает патологическое влечение к алкоголю. При сравнении эффективности адеметионина и ремаксола было установлено преимущество ремаксола, который, являясь комплексным гепатопротекторным препаратом, не только восстанавливает целостность печеночных структур, но и корригирует обменные процессы. В результате течение заболевания становится более благоприятным, существенно снижается вероятность развития осложнений (алкогольный делирий, вторичная пневмония) и сокращаются сроки лечения. Приведенные данные могут служить рекомендациями для использования ремаксола врачами в рутинной клинической практике.

Гофман Александр Генрихович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела терапии психических расстройств, осложненных болезнями зависимости, Московского научно-исследовательского института психиатрии — филиала ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ, Москва, Россия
Alexander G. Gofman, Dr. of Sci. (Med.), professor, head of the department for therapy of mental disorders complicated by addictions, Moscow Research Institute of Psychiatry — branch of «V.P. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Addiction», Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, Russia Pavel A.
Понизовский Павел Александрович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела терапии психических расстройств, осложненных болезнями зависимости, Московского научно-исследовательского института психиатрии — филиала ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ, Москва, Россия
Ponizovskiy, Cand. of Sci. (Med.), senior researcher of the department for therapy of mental disorders complicated by addictions, Moscow Research Institute of Psychiatry — branch of «V.P. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Addiction», Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, Russia

Комментарии