Комплексное лечение больных с механической желтухой при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

Малков Игорь Сергеевич, докт. мед. наук, зав. кафедрой хирургии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 36.
Насруллаев Магомед Нухкадиевич, докт. мед. наук, профессор кафедры хирургии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 36,
Закирова Гузелия Рависевна, ргии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 36
Хамзин Ильдар Илдусович, зав. эндоскопическим отделением ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» Россия, 420103, Казань, ул. Чуйкова, 54

Вестник современной клинической медицины, vol. 11, no. 5, 2018, pp. 58-62.

Реферат.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с механической желтухой путем сочетания эндоскопических и консервативных методов лечения.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 928 больных с механической желтухой опухолевого и неопухолевого генеза.
Результаты и их обсуждение. Выявлено, что применение эндоскопических методов с целью декомпрессии билиарной системы позволяет улучшить результаты лечения. Наши наблюдения пациентов с механической желтухой опухолевого и неопухолевого генеза с различной степенью печеночной недостаточности позволяют отметить, что приоритетным и важнейшим звеном комплексного лечения этой группы является максимально ранняя декомпрессия желчных путей -один из малоинвазивных методов декомпрессии, включая эндоскопическую папиллотомию и стентирование желчных путей. Степень печеночной недостаточности - важный критерий, определяющий тактику и подход в ведении пациентов с механической желтухой. Основой лечения эндотоксикоза и печеночной недостаточности при механической желтухе являются медикаментозная коррекция и адекватная по составу и объему инфузионная терапия, проводимая на фоне одного из видов декомпрессии желчных путей, что соответствует современным взглядам на проблемы лечения механической желтухи.
Выводы. При острой рецидивирующей и хронической непроходимости большого дуоденального соска, проявляющейся клинической симптоматикой гипертензии протоков органов гепатопанкреатобилиарной зоны, показаны эндоскопические вмешательства. Декомпрессия билиарной системы путем применения транспапиллярного протезирования является эффективным малоинвазивным оперативным вмешательством, которое применяется как временное - при доброкачественном и злокачественном поражении органов гепатопанкреатобилиарной зоны, либо как постоянное - при неоперабельных опухолях органов гепатопанкреатобилиарной зоны, для восстановления оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Для нормализации показателей гомеостаза у больных с механической желтухой и предупреждения печеночной недостаточности необходимо проведение адекватной инфузионной терапии, включающей в себя препараты антигипоксантного и гепатопротекторного действия.

Ключевые слова: механическая желтуха, эндоскопические вмешательства, инфузионная и трансфузионная терапия.
Для ссылки: Комплексное лечение больных с механической желтухой при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / И.С. Малков, М.Н. Насруллаев, Г.Р Закирова, И.И. Хамзин // Вестник современной клинической медицины. - 2018. - Т 11, вып. 5. - С.58-62. DOI: 10.20969/VSKM.2018.11(5).58-62.

Complex treatment in patients with obstructive jaundice in diseases of hepatic, pancreatic and duodenal zone

Malkov Igor S., D. Med. Sci., Head of the Department of surgery of Kazan State Medical Academy - the branch of Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Russia, 420012, Kazan, Butlerov str., 36.
Nasrullaev Magomed N., D. Med. Sci., professor of the Department of surgery of Kazan State Medical Academy -the branch of Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Russia, 420012, Kazan, Butlerov str., 36.
Zakirova Guzelia R., C. Med. Sci., assistant of professor of the Department of surgery of Kazan State Medical Academy - the branch of Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Russia, 420012, Kazan, Butlerov str., 36
Khamzin Ildar I., Head of the Department of endoscopy of City Clinical Hospital № 7, Russia, 420103, Kazan, Chuikov str., 54

Abstract.
Aim. The aim of the study is to improve the results of treatment in patients with obstructive jaundice through a combination of endoscopic and conservative treatment methods.
Material and methods. A retrospective analysis of the results of treatment of 928 patients with obstructive jaundice of tumor and non-tumor genesis was performed.
Results and discussion. It has been revealed that the application of endoscopic methods for biliary system decompression allows improving the results of treatment. Our observations of patients with mechanical jaundice of tumor and non-tumor origin with varying degrees of liver failure suggest that the earliest and the most important component of complex treatment for this group is the earliest decompression of the biliary tract by one of the minimally invasive decompression methods, including endoscopic papillotomy and biliary stenting. The degree of liver failure is an important criterion that determines the strategy and approach in management of patients with obstructive jaundice. Drug tretment and infusion therapy adequate in composition and volume, carried out against the background of one of the types of biliary tract decompression stands for the basic treatment of endotoxemia and hepatic insufficiency in obstructive jaundice, which corresponds to modern views on the problems of treatment of obstructive jaundice.
Conclusion. Endoscopic interventions are indicated in acute, recurrent and chronic obstruction of the large duodenal papilla, manifested by clinical symptoms of the hypertension in hepatic, pancreatic and biliary zone ducts. Biliary system decompression with the use of transpapillary prosthetics is an effective minimally invasive surgical intervention, which is used as temporary for benign and malignant lesions of hepatic, pancreatic and biliary zone organs. It can be permanent in inoperable tumors of hepatic, pancreatic and biliary zone organs, performed to restore the bile outflow to duodenum. It is necessary to carry out adequate infusion therapy, including solutions with antihypoxic and hepatoprotective action, to restore homeostasis in patients with obstructive jaundice and for liver failure prevention.

Key words: obstructive jaundice, endoscopic interventions, infusion and transfusion therapy.
For reference: Malkov IS, Nasrullaev MN, Zakirova GR, Khamzin II. Complete treatment of painful mechanical jellies with hepatopenetic regeneration zones. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2018; 11 (5): 58-62. DOI: 10.20969/ VSKM.2018.11(5).58-62.

Проблема лечения пациентов с механической желтухой при патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) являлась актуальной в клинической хирургии в течение многих десятилетий и остается таковой по настоящее время [1, 2, 3, 4]. Этому способствует неуклонный рост данной патологии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

По данным различных авторов, наиболее частой причиной механической желтухи являются желчнокаменная болезнь (15-40%) и новообразования (65-68%). Наиболее частым симптомом злокачественных опухолей данной локализации является механическая желтуха, которая обнаруживается у 86-95% пациентов и в 65-70% случаев становится первым проявлением заболевания [5, 6].

Хирургические вмешательства, выполненные при выраженных симптомах желтухи, способствуют увеличению количества больных с различными послеоперационными осложнениями, а летальность, по данным отдельных авторов, достигает 15-30% [7, 8].

В последнее десятилетие благодаря внедрению для декомпрессии билиарной системы малоинвазивных эндоскопических и малоинвазивных навигационных вмешательств достигнуты значительные успехи в лечении пациентов с различной патологией гепатопанкреатодуодеональной зоны, осложненной механической желтухой [9, 10, 11, 12].

Эндоскопические методы включают ретроградную холангиопанкреатографию с эндоскопической папиллосфинктеротомией, а также транспапиллярную (стентирование) - при стриктуре и опухолях гепатопанкреатобилиарной зоны [13, 14, 15, 16].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении пациентов с механической желтухой эндоскопическими и малоинвазивными навигационными вмешательствами, в ряде случаев они могут оказаться недостаточными для предупреждения печеночной недостаточности, по данным отдельных авторов у 54% пациентов [7, 17], и ряда других осложнений, при которых летальность достигает 27% [1, 18].

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с механической желтухой путем сочетания эндоскопических и консервативных методов лечения.

Материал и методы. Был проведен анализ результатов эффективности эндоскопического лечения 928 больных с механической желтухой, находившихся на лечении в отделениях хирургии ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани с января 2004 г. по июнь 2018 г, из них 683 (73,6%) - женщины, 245 (26,4%) - мужчин.

Причиной механической желтухи в 77 случаях стали опухолевые заболевания ГПБЗ, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), изолированный и/или сочетанный с холедохолитиазом, в 603 случаях, рестеноз БДС в 29 случаях, стриктуры терминального отдела интрадуоденальной части холедоха в 87 случаях, стриктуры интрадуоденальной части холедоха на всем протяжении в 12 случаях, стриктура общего печеночного протока в 9 случаях, холедохолитиаз, в том числе с ущемленным камнем большого дуоденального сосочка (БДС), в 127 случаях, фатериальный дивертикул в 51 случае, парафатериальный дивертикул в 82 случаях. При этом 79,57% случаев носили сочетанный характер патологии (табл. 1). Сопутствующие заболевания различной степени тяжести наблюдались в 89,7%, значительный процент из выявленной патологии составили заболевания сердечно-сосудистой системы (35,9%), имеющие также сочетанный характер.

Таблица 1

Нозологическая характеристика механической желтухи

Результаты и их обсуждение. В основе лечения больных с механической желтухой лежит устранение холестаза и профилактика печеночной недостаточности. На современном этапе утвердился этапный подход к лечению больных с механической желтухой. Декомпрессия желчных путей, проводимая в ближайшие 2-3 дня с момента поступления пациента, в ряде случаев (10-30%) является окончательным методом лечения. Оперативное вмешательство как второй этап лечения проводится по мере разрешения желтухи и наступления благоприятных условий.

Для уточнения диагноза и ликвидации механической желтухи нами выполнены транспапиллярные эндоскопические вмешательства: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - в 814 (40,56%) случаях; «типичная» (канюляционная) эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - в 670 (33,88%); «атипичная» (неканюляционная) игольчатым папиллотомом - в 37 (1,84%); смешанная - в 34 (1,69%); интраоперационная атипичная ЭПСТ на антеградно проведенном зонде как компонент одноэтапного лечения - в 35 (2,79%); интраоперационная холедохоскопическая литоэкстракция - в 63 (3,14%); литоэкстракция, в том числе баллонная, в 125 (6,23%), литотрипсия с литоэкстракцией - в 49 (2,45%), эндоскопическая холедоходуоденостомия - в 5 (0,25%), чресфистульная холецистохолангиоскопия - в 2 (0,10%), эндоскопическая резекция БДС - в 1 (0,05%), транспапиллярное эндопротезирование холедоха и панкреатического протока, включая раздельное стентирование вирсунгова протока и желчевыводящих путей, - в 151 (7,52%) случае (табл. 2).

Таблица 2

Эндоскопические вмешательства при механической желтухе

Основой лечения эндотоксикоза и печеночной недостаточности у пациентов с механической желтухой являются медикаментозная коррекция и адекватная по составу и объему инфузионная терапия, проводимая на фоне одного из видов декомпрессии желчных путей, что соответствует современным взглядам на проблемы лечения механической желтухи.

Активность цитолитического синдрома оценивали по уровню аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Показатели протромбинового индекса (ПТИ), общего белка и альбумина крови отражали состояние синтетических функций печени. Коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений при механической желтухе проводилась с использованием растворов кристаллоидов (изотонический раствор натрия хлорида, рингера, рингера-локка, 5% раствора глюкозы), а также раствора с антигипоксантным и гепатопротекторным действием -ремаксола. В составе комплексной инфузионной терапии вводилось 800 мл раствора ремаксола в сутки в течение 7 дней наряду с растворами кристаллоидов. По показаниям и учитывая сопутствующую патологию вводились лазикс, антибиотики, кардиальные препараты, проводилась витаминотерапия. В послеоперационном периоде на фоне проводимой инфузионной терапии и декомпрессии желчных путей оценивалась динамика клинических симптомов печеночной недостаточности и биохимических показателей холестаза, цитолиза и синтетических функций печени.

В исследуемой группе больных на 4-6-й день лечения отмечалось улучшение состояния и субъективного самочувствия пациентов, устранение клинических симптомов желтухи. Отмечено достижение показателей билирубина, щелочной фосфатазы, нормальных значений гамма-глютамилтранспептидазы.

Показатели АСТ и АЛТ достигали нормального уровня на 3-5-й день от начала инфузионной терапии. Показатели общего белка плазмы крови, альбумина и ПТИ нормализовались на 5-8-й день комплексной терапии.

Наши наблюдения пациентов с механической желтухой опухолевого и неопухолевого генеза с различной степенью печеночной недостаточности позволяют отметить, что приоритетным и важнейшим звеном комплексного лечения этой группы является максимально ранняя декомпрессия желчных путей одним из малоинвазивных методов декомпрессии, включая эндоскопическую папиллотомию и стентирование желчных путей. Если при поступлении имеется 3-я степень печеночной недостаточности, лечение следует проводить в отделении реанимации. Для уменьшения всасывания аммиака из кишечника и снижения интоксикации показаны общепринятое ограничение суточного рациона белка, очистительные клизмы, антибактериальная деконтаминация кишечника, пероральное применение лактулозы. Внутривенное введение растворов глюкозы и кристаллоидов с витаминами, раствора гепамерц наряду с форсированным диурезом позволяют добиться значительного эффекта при 1-й и 2-й степени печеночной недостаточности и непродолжительной желтухе. Однако при выраженной интоксикации у больных с длительной желтухой и 3-й степенью печеночной недостаточности часто отмечается отсутствие быстрого эффекта от консервативной терапии, что может быть показанием к применению экстракорпоральных методов детоксикации. Предпочтение отдается плазмаферезу как способу с минимальными побочными действиями. Лимфатикостомия и лимфосорбция могут рассматриваться как вариант детоксикации при длительной (4-6 нед) механической желтухе опухолевого происхождения, когда вероятность развития фатальной печеночной недостаточности особенно велика. Показанием к использованию гемодиализа должны служить состояния с явлениями печеночно-почечной недостаточности.

Особое значение в комплексном лечении указанной группы больных имеют антибактериальная терапия, назначение ингибиторов протонной помпы и препаратов, обволакивающих слизистую желудка для профилактики эрозий, язв и кровотечений, а также реабилитация полученной по дренажам желчи и своевременный возврат в кишечник на этапе подготовки больного к последующему оперативному вмешательству.

Среди осложнений после эндоскопических вмешательств мы отмечали легкие формы течения острого панкреатита, а также асептического и инфицированного панкреонекроза (3,4%), также имело место кровотечение после ЭПСТ в одном случае (0,01%), которое было остановлено с помощью эндоскопического гемостаза. Летальность, отмеченная в связи с развитием острого панкреатита с исходом в панкреонекроз, составила 1,6%. Осложнений, связанных с выполнением транспапиллярного эндопротезирования, не отмечено.

Выводы.
При острой рецидивирующей и хронической непроходимости большого дуоденального соска, проявляющейся клинической симптоматикой гипертензии протоков органов ГПБЗ показаны эндоскопические вмешательства. При желтухе неопухолевого генеза ЭРХПГ и ЭПСТ позволяют отказаться от хирургических вмешательств либо сократить их объем и травматичность. Декомпрессия билиарной системы путем применения транспапиллярного протезирования является эффективным малоинвазивным оперативным вмешательством, которое применяется как временное (доброкачественные и злокачественные поражения органов ГПБЗ) либо постоянное (неоперабельные опухоли органов ГПБЗ) для восстановления оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Для нормализации показателей гомеостаза у больных с механической желтухой и предупреждения печеночной недостаточности необходимо проведение адекватной инфузионной терапии, включающей препараты антигипоксантного и гепатопротекторного действия.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Комментарии